黄帝内经讲解

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中医教育学，是一门古老而崭新的科学。
中医教育的历史，若从师徒授受和医籍编纂算起，已有两千余年。
近代史上的中医教育，首推一八八五年浙江陈虬创立的利济医学堂。

新中国诞生不久，创办了北京、上海、广州和成都四所中医学院，从而揭开了当代中医教育的序幕，至现在，全国已发展到二十三所。
但是，如果把我国中医教育的实践经验加以分析、研究、总结和提炼，升华，揭示它的规律，使之成为一门专门的学科——中医教育学的话，那么，它还处在再创阶段。
这就是说，中医教育及其规律存在的历史是悠久的，但论述中医教育及其规律的学科却是崭新的。

因此，中医教育工作需要进行探索和研究。
在探索和创建适合我国国情的中医教育的时候，我们必须植根于我们民族文化的肥沃土壤之中，充分重视中医典籍在培育和造就历代医家中的伟大作用。
事实上，在长期的历史发展中，逐渐形成了具有中华民族特色的中医药理论体系，它既有丰富临床经验，又有高深的理论基础。

历代医学家就是把这些道理传授给他们的弟子，其中部分人经过刻苦自学和临床实践，成为医术高超的医学家，这是我国历代医学家成才之路，亦是中医教育史上培养人才的宝贵经验。
这就是我们民族中医教育事业的光辉历史。
在新的历史时期，作为中医教育工作来说，既要给学生打好传统医学的基本功，又要使他们掌握一些新兴的科学知识，使继承与发展得到统一。

根据这种认识，我们十分认真地研究和设计了光明中医函授大学的教学计划、教材内容、教学方法与教学手段。
归结起来即是：
导言


能，着力培养辨证论治的思维方法，竭诚发挥中医在防病治病中的特长。

并在这个基础上，扩大学员知识面。
我们把这些要求与思想，全面体现在本校的教材建设中。
其目的是使中医人才的知识结构更加合理，以便能担负起继承和发扬祖国医药学防病治病的光荣任务。

在回顾中华医学教育历史，展望现代医学教育的发展趋势以及总结三十多年正反两方面经验的基础上，我们认为，要培养出适合四化需要的合格中医人才，对中医教育的课程设置和教材内容，就要进行必要的改革，建立起为新形势所需要的中医教材。
我们正在朝这一方向努力。
在认真研究高等中医院校教材和广泛征询中医专家、学者和医务人员意见的基础上，新编了这套较为完整的中医教材，定名为《高等中医函授教材》（包括了二十八门课程）教材的编写人员，由本校选聘知名教授、学者和学有专长者担任，编写时，我们力求各门教材要有鲜明的针对性，在内容上富有实用性，在文字表达上深入浅出、简明易懂，以利便于自学或函授，此外，我们还将根据需要，选编一些辅导材料，以帮助学员（读者）理解教材内容，更好地学取中医知识。

由于教材编写时间仓促，又竭力于继承与创新,不足之处在所难免，敬希学员和广大读者惠赐宝贵意见，以便在再版时修订。
光明中医函授大学教育研究室
一九八五年十月四日
编者
光明中医函授大学 主编
郭仲夫 主编
郑守曾 副主编
陈刚 胡显宜 协编
方药中 白永波 审阅
编者的话


《黄帝内经讲解》一书，是从指导临床的角度选材类编并在忠实于《内经》原文的基础上采用讲解方式编纂而成。
在“高等中医函授教材”中，它是中医学的基础课，又是《中医药学概论》的提高课，是深入理解和掌握中医学理论原则和学术思想的必修课。

其内容包括总论、人与自然、阴阳五行学说、藏象学说、经络学说、病因病机学说、病证学说、诊法学说、治则学说、养生学说、运气学说等十一篇。
根据函授教育的特点，为了便于自学，我们将分散在原文中的有关内容节选分类作了编排，注意反映《内经》理论的整体性和完整性。
在参照历代著名注家的有关注解的基础上，采取了与以往不同的注释方法，对所选原文逐词、逐句用通俗易懂的语言进行讲解，较为详细的阐述了原文所包含的主要医学理论。

希望通过这样的方式，在有利于学生掌握分散在《内经》有关内容中的主要理论原则和学术观点的同时，提高学员阅读古典医学著作并透过文理分析掌握《内经》医理的能力。
为了使学员能将《内经》理论应用于临床实践，贯彻理论联系实际的精神，达到学以致用的目的，本讲义设了“临证意义”一项，有选择地就《内经》理论对后世中医理论发展的指导意义，后世医家对《内经》理论的发展，以及《内经》理论在医疗实践中的具体指导意义等方面进行了讨论，这对理论联系实际是有帮助的。
本讲义原文，《素问》主要据明.顾从德刻本，《灵枢》主要据赵府居敬堂刻本，并与其他版本作了校订，其明显脱误处已据现今通行的校勘本刊正，一般不再另作说明，而涉及对原文理解的重要出入之处，则在讲解中予以说明。

所采撷《素问》、《灵枢》原文，均注出篇名，以供查考。
通过本课程的学习，要求学员能系统的掌握中医学的理论，以及《内经》理论的临床应用。
具体要求则按教材各章节内容统一划分为三级：

第一级“掌握”为重点内容。
第二级“熟悉”为次要重点内容；
第三级“了解”为非重点内容。

学员在自学过程中，可按照此三级要求，运用唯物论和辩证法的观点，充分发挥独立思考能力，尽可能的理论联系实际，做到分别主次，循序渐进，在此基础上，结合复习思考题进行自我练习和测试，以巩固已经掌握的学习内容，提高自学效果。
本课程计划安排自学250学时，面授50学时，详见各章学习进度安排项内。
本讲义在编写中，一直得到方药中、白永波两位老师的支持与帮助，谨致谢忱。

由于编者水平所限，编写过程中的缺点和错误在所难免，希望各地在使用过程中，提出宝贵意见，以便于今后进一步修订提高。
编者〔自学时数〕12学时〔面授时数〕2学时〔自的要求〕1．学习总论时，参阅《素问》、《灵枢》篇名及原文，了解《内经》的概貌。
2．了解《内经》的基本内容、学术思想、理论体系。

3．熟悉《内经》主要参考书的简介。
4．掌握学习《内经》的方法。
第一章 总论


一、《内经》的成书年代、沿革及其基本内容


《内经》又名《黄帝内经》，但并非黄帝所著。

根据《汉书·艺文志》
记载：
以神农黄帝命名成书的，不下数十种，而且卷帙浩繁，涉及面广，如军事有《神农兵法》，农业有《神农》，天文有《黄帝杂子气》，历法有《黄帝五家历》，阴阳家有《黄帝太素》，五行家有《神农大幽五行》等，都是托名神农、黄帝所著的。
其实黄帝不是指一人，而是代表一个强大的氏族。

黄帝族原先居住在西北方，过着迁徙无常的游牧生活，后来打败炎帝族，逐渐在中部地区定居下来。
黄帝氏族处于原始社会末期的生产发展阶段。
继黄帝之后，历代都尊黄帝为始祖，于是整个中华民族都属于炎黄子孙，并引以为荣。

可见后之学者在自己的书名冠以“黄帝”二字，无非为了溯本思源，以示学有所本罢了。
如《淮南子》所说：
“世俗之人，多尊古而贱今，故为道者，必托之于神农、黄帝而后方能入说。”

说明托名神农、黄帝所作，在当时是普遍存在的现象。
那么，《内经》究竟是什么时代的作品？
这个问题，历史上和现在都有过不同的说法，根据多数学者的考证，一般认为《内经》的基本内容，出于战国，秦汉以来，代有补充。

为什么说它的基本内容出自战国呢？
主要有三点根据；
一是历代诸家的论证，二是与同期作品的比较，三是文字气象的分析。

从历代诸家论证来看。
例如：
宋代的百源学派宗师邵雍说：

“《素问》、《阴符》，七国时书也。”
（《经世·心学第十二》）又宋代的理学大师朱熹说：
“至于战国之时，方术之士，遂笔之于书，以相传授，以列子之所引，与夫《素问》、《握奇》之属，盖必有粗得其遗言（指黄帝）之仿佛者，如许行所道神农之言耳。”

（一）《内经》成书的年代


史余论》）明人方孝儒也说:“世之伪书众矣，如《内经》称黄帝，《汲冢书》（汲群人不准盗发魏五墓，得竹书数十车，皆蝌蚪字，称为《汲冢古文》）称周，皆出于战国、秦、汉之人。”
（《逊志斋集·读三故书》）清人崔述说：
“世所传《素问》一书，载黄帝与岐伯问答之言，而《灵枢》、《阴符经》，亦称为黄帝所作。

至战国诸子书述黄帝者尤众。”
（《补古上考信录·黄帝说》）以上仅是略举一些有代表性的看法，说明古代学者认为除七篇大论外，一般倾向于《内经》
是战国时期的作品。
从内容上与同时期的作品相比较来看。

《吕氏春秋》、《周礼》中涉及疾病与卫生的部分，与《素问》内容如出一辙，仅只详略的差异。
如《吕氏春秋·达郁》载：
“凡人三百六十五节，九窍、五藏、六府、肌肤欲其比（致密）也，血脉欲其通也，筋骨欲其固也，心志欲其和（和调）也，精气欲其行也，若此则病无所居而恶无由生矣。”

上述关于人体组织结构与养生要术的论述，与《内经》是完全一致的（可参阅《素问·生气通夫论》、《素问·六节脏象论》等）。
又《吕氏春秋·尽数》载：
“天生阴阳寒暑燥湿，四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害。

圣人察阴阳之宜，辨万物之利以便生（有利于生存），故精神安乎形，而年得长焉……。”
这是强调顺应四时阴阳，安定神志，调摄精气，就能享有天年，与《素问·四气调神论》的养生观点十分相似。
《周礼·疾医》载：

“疾医常养（主治）万民之疾病，四时皆有疠疾（气不和之病），春时有痟（音消。
酸痛）首疾（头部疾病），夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬时有嗽上气（气逆而喘）疾。”
其所论四时发病与《素问·金匮真言论》、《素问·阴阳应象论》大体相同；

其所述“以五味、五谷、五菜养其病”的饮食疗法，与《素问·脏气法时论》所说，“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”无甚差异；
其所载以五气（五脏之气）、五声、五色眂（同视）其死生”，与《素问·五脏生成篇》所说：
“五脏之气，故色见青如草兹（死草之色，青而带白）者死，黄如枳实者死”等，以及《素问·阴阳应象大论》说肝“在声为呼”、心“在声为笑”等都具有相同意义。

以上所举《吕氏春秋》、《周礼》并非医籍，有关医学的内容与《内经》几乎完全一致，可见《素问》成书，不会在二书之后。
从文字结构的特点来看。
《内经》不少篇章，如《素问·上古天真论》、《素问·四气调神大论》、《素问·阴阳应象大论》、《素问·脉要精微论》、《素问·三部九候论》、《素问·宝命全形论》、《素问·八正神明论》、《素问·离合真邪论》、《素问·刺要论》、《素问·刺禁论》等篇章，有些段落，行文多作韵语，反映了先秦文章的特点，如《素问·刺节真邪论》：

“凡刺小邪日以大，补其不足乃无害，视之所在迎之界，远近尽至不得外，侵而行之乃自废。”
读起来叶韵动听。
从文体判断作品的时代，无论过去和现在的学者都很重视，宋人程明道说：

“《素问》书，出战国之末，气象可见。”
（《二程全书·伊川先生语》）明人方以智说：
“守其业（指医学）而浸广（发展）之，《灵枢》、《素问》也，皆周末笔（指战国文笔）。”

魏荔彤说：
“轩岐之书，类春秋，战国所为而托于上古。”
上述诸家的论断。

基本上可以肯定《内经》出自战国是毫无疑义的。
此外，《内经》所引用的古代文献达二十一种之多，如《揆度》、《奇恒》、《上经》、《下经》、《大要》、《太始天元册文》等，都早已亡佚，不见它载，这说明《内经》的成书是比较早的。
当然，并不排除《内经》里面有部分篇章是战国以后的作品，正如前面所说，秦汉以来，代有补充，这也是应该肯定的。

根据历史资料的记载，《黄帝内经》名称，最早见于《汉书·艺文志》。
《汉书》为东汉·班固西汉·刘歆所撰的《七略》为底本而编成的，说明《内经》在西汉已被正式载录。
到了东汉仲景《伤寒论序》，“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，”也明确地记载了《内经》书名。

有些篇章的内容，可以明显看出是汉代作品。
如《素问·脉解篇》“正月太阳寅，寅，太阳也”。
这显然是东汉补入的。

因为以寅为正月，是汉武帝太初元年颁布太初历后才开始的。
尤其是七篇大论都采用干支纪年法，这也是东汉作品的有力证据。
尽管干支纪年起源于战国（见《淮南子·天文训》）,但普遍使用却是在章帝元和二年——公元85年，颁布四分历后才开始的。

综上所述，认为《内经》成书于战国，秦汉以来，代有补充的看法是比较客观的。
《内经》书名，最早见于《汉书·艺文志》，除了记载，“黄帝内经十八卷”外，还有“外经三十七卷”。
很明显，“内”与“外”是相对而言的，古籍中有不少这类的例子，如《医籍考》说：

“犹《易》内外封及《春秋》内外传，《庄子》内外篇，《韩非子》内外储说，以次弟名焉者，不必有深意。”
虽然有人认为内外别有用意，但尚缺乏论据。
称之为“经”，具有常规、常法的含义。

即是说，《内经》这部书，是学医的人必须遵循的理论原则。
《素问》之名，最早见于《伤寒论》序，为什么叫做《素问》？
后世虽有不同的解释，但以林亿等“新校正”的说法较为切合经旨，“按《乾凿度》（《周易·乾凿度》）云：

夫有形生于无形，故有太易，有太初，有太始，有太素。
太易者，未见气也；
太初者，气之始也；

太始者，形之始也；
太素者，质之始也。
气形质具，而疴瘵由是萌生，故黄帝问此，太素质之始也，《素问》之名义或由此。”

意思是说，自然界发展是一个无形的物质之气逐渐向有形之质演化的过程，人体也是由无形之气所化生的形质，因此有各种疾病的发生，所以就此提出问题，对人的生命和疾病给予唯物的说明，因此将该书名之为《素问》。
后来杨上善编纂的所谓《黄帝内经太素》，义亦本此。
《灵枢》最早叫做《针经》，在《九针十二原》里面就有“先立《针经》”之说。

后来又称之为《九卷》（见《伤寒论序》）。
晋·皇甫士安在《甲乙经·自序》中说：
“按《七略》、《艺文志》：

《黄帝内经》十八卷，今有《针经》九卷，《素问》九卷，二九十八卷，即《内经》也。”
王冰整编《内经》时，又称之为《灵枢》，他在叙《素问》引班固《汉书·艺文志》说：
（二）《内经》的书名与变革


其经之九卷也，兼《灵枢》九卷，乃其数焉。”

但他在《素问》注文中，有时又称《灵枢》或《针经》，故《新校正》说：
“在彼云《灵枢》，而此则曰《针经》，则王氏之意，指《灵枢》为《针经》也。”
《灵枢》的含义是什么？

任应秋氏认为过去诸家的解释，“读之令人不得其要领”或者“仍不得其解”。
如马莳解释为：
“《灵枢》者，正以枢为门户，阖辟所系，而灵乃至神至灵之称，此书之切，何以异是。”

（《灵枢注证发微》）张介宾解释为“神灵之枢要，是谓《灵枢》。”
（《类经》）日人丹波元胤说：
“今考《道藏》中有《玉枢》、《神枢》、《灵轴》等之经，而又收入是经，则《灵枢》之称，意出于羽流者欤！”

因此他根据《九针十二原》的本义和诸家的解释，作了明确的说明：
“灵者，验也。
针刺的疗效，至为灵验，但必得其刺法之枢机而后灵，故名之曰《灵枢》。”

《灵枢》又称为《九卷》，据《医籍考》说“《灵枢》单称《九卷》者，对《素问》八卷而言之。
盖东汉以后，《素问》既亡第七一卷，不然则《素问》亦当称《九卷》尔。”
说明称《灵枢》为《九卷》是对早已亡佚一卷的《素问》而言。

《内经》的沿革，自我国历史上经济文化发展较快的战国时期开始，《汉书·艺文志》有“黄帝内经十八卷”的记载，正式列为医经派的代表作，以后又见于东汉末年的仲景《伤寒论序》和西晋·皇甫谧的《甲乙经序》中，《内经》成书之后，流传到唐代，不仅代远年湮，而且屡遭兵火，因此残缺错乱的情况比较严重，王冰在次注《素问》时曾说：
“世本纰（pi披）缪，篇自重叠，前后不伦，文义悬隔，施行不易，披会赤难。”
现在通行的《增广补注黄帝内经素问》，就是经过王冰整理、编次而成的。

他以全元起的《训解》本为依据，进行了校注，并受得先师张公的“秘本”，补入七篇大论（“天元纪大论”,“五运行大论”、“六微旨大论”、“气交变大论”、“五常政大论”、“六元正纪大论”、“至真要大论”），可谓有功于后世，尽管自来有人疑“七篇”非《素问》原文，但却补充了中医理论体系的重要内容，这是无可否认的事实。
如《古今医统大全》说：
“五常政、六元正纪等篇，无非阐明阴阳生制之理，配象合德，实功于人身。”

王冰次注《素问》之后，又经宋人林亿等校正，孙兆重改误刊行，故书名《重广补注黄帝内经素问》。
《灵枢》九卷流传至南宋，史崧将《灵枢》改编为二十四卷，这与《素问》改为二十四卷有关。
现存的《黄帝内经灵枢经》，即是史崧改编后的传本。

《黄帝内经》一书（以下简称《内经》），包括现今流传的《素向》、《灵枢》两个部分，每部八十一篇，共有一百六十二篇（现佚七十二、七十三两篇，存一百六十篇），约四十余万字，我为国现存的一部较古的医学著作。
在《内经》一书里，有着非常丰富而又宝贵的医学内容，它论述了祖国医学有关人体解剖、生理、病理、发病、病因、诊断、治疗和预防等诸方面的基本理论，它记述了祖国医学的伤寒、温病、疟疾、咳嗽、湿病、霍乱、肠澼、飧泄、胕肿、呕吐、癃闭、遗溺、疝、脾瘅、胆瘅、劳风、癫疾、怒狂、鼓胀、喉痹、鼻渊、溢饮、伏梁、眩冒、血枯、石瘕、肠覃、痹证、痿证、厥证、失精、脱营、失眠、鼽衄、心痛、肉苛、食、解、疠风、偏枯、风痱、鼠痿、痈疽、痔疾、尸蹶、疝瘕、隐轸、浸淫疮、消渴、消癉等等各种疾病，计有四十四种病类，一百八十九个病证，其中内科病证一百二十个，外科病证四十一个，妇科病证十一个，五官科病证十七个，以及三百二十一种症候。
它记述了祖国医学治疗其各种疾病的砭石、针法、灸焫、汤液、汤药、药酒、丸剂、必齐、膏法、浴法、熨法、熏蒸、薄贴、按摩、导引、行气以及手术切除等方法，它是我国古代劳动人民在长期的生活生产实践中，为了生存和维护健康，而与疾病作斗争逐渐积累起来的经验总结，它为后世的医学发展，奠定了可靠的理论基础，推动了祖国医学的前进。

（三）《内经》的基本内容


《内经》的学术思想，是我国古代自然科学（天文、气象、历算等），哲学与医学相互渗透结合的产物，它在“天人相应”观念的指导下，把人与自然联结在一起，研究人体的生理活动和病理变化，并从中找出其他共同的规律，借以指导对疾病的诊断和治疗。
这就是祖国医学的主要特点，也正是它的伟大之处。
为了阐明人与自然的关系，祖国医学对于人类生命的起源，宇宙运动的客观规律，生命运动与自然变化相参相应的关系等各方面，都运用阴阳的对立统一法则来说明。

阴阳五行既是宇宙运动的客观规律，又是哲学范畴的抽象思辨，它之所以能深入到中医学的各个领域，贯穿在各个部分，是与《内经》所具有的特点分不开的。
这是学习《内经》必须首先明确的一点。
二、《内经》的基本学术思想


（一）物质运动的恒动观


《内经》认为，“气”是客观世界万事万物的本原，在天地未形成之前，这种细微难辨、运动不息的物质之气，便充满着整个太虚，后来天体的形成，万物的生化，无不以之作为其物质基础。

这是我国朴素唯物主义元素论在古代天体形成学说中的体现。
《素问·天元纪大论》
引我国古代天文学著作《太始天元册文》说：
“太虚廖郭（同廓）、肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，总统坤元，九星（众星）悬朗，七曜（日月及金木水火土皇）周旋，曰阴曰阳，曰柔曰刚。

幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章。”
这几句话揭示了天体演化以及生命发展等自然法则。
辽阔无际的天空，充满着本元之气，这便是形成天地的原始基础。

有了天和地的相互作用（吸引和排斥运动），才有生命的起源及其生存的条件，所以有天地才能化生万物。
并指出阴阳五行的运动变化，与日月星辰的运转有关，它总统大地万物生长变化的共同规律。
特别是太阳在天球运动所引起的光热变化，更是形成四时、昼夜阴阳消长的重要条件，并因此而有寒暑的往来，昼夜的交替，以及阳刚阴柔的现象。

自然界阴阳五运之气的运动变化，不断推动着万物的生长和发展。
所以万物都展现出明显的变化。
这种认识不仅符合天体演变规律，而且对自然界运动变化和生命的发生发展都给予了物质的说明。

气一元论的思想，在我国产生很早，如《老子·象元篇》说：
“万物混成，先天地生，寂兮廖兮，独立而不改，周行而不殆，可以为天下母。”
这是说，宇宙中存在着一种混混沌沌的物质，它先天地而生成，无形无象，独立存在，运动不止，可以作为天下万物的始基。

说明先秦以前，人们就认识到宇宙中有物质元素的存在，并因此有天地万物的产生。
1．“气”是物质世界万物的本源


学派，明确提出了精气学说，用以解释万物的生成，把古代唯物论推进到了一个新的阶段，如《管子·内业》说：
“精也者，气之精也”、“凡万物之精，此（比）则为生；

下生五谷，上为列星……是故民（名）气。”
说明精是气的精华部分，同属物质范畴。
万物都由精气所化生，在天上运动的星辰，地下生长的五谷，无一例外，它们都由运动着的物质所构成，所以将这种物质叫做“气”。

由于把物质的“气”作为天地万物的本源，就意味着已明确地把自然界万物都看做是客观存在的物质，在认识论上确立了唯物主义的观点。
对中医学术思想的发展，起了很大的推动作用。
《内经》认为，“气”不仅是构成世界万物的本原，而且处于不断地运动、变化之中，气的内部，包含着阴阳属性不同的两种物质，这两种物质所产生的对抗作用，推动着世界和万物的不断发展，《吕氏春秋》说：

“太一出两仪，两仪出阴阳，阴阳变化，一上一下，合而成章。”
太一，即处于混沌状态的大气。
两仪，即阴阳属性不同的两种物质。

这是说，阴阳是从混沌状态中的气分化出来的，所谓“一气分阴阳”。
阴阳两气一升一降，不断地运动变化，相互作用，相互结合，然后有万物的化生。
这与《内经》所说：

“清阳为天，浊阴为地”（《素问·阴阳应象大论》），“气合而有形，因变以正名”（《素问·六节脏象论》）的认识是完全一致的。
即认为自然界不仅是物质的，而且处于永恒的运动之中，运动产生的原因是物质内部的阴阳矛盾运动。
《内经》把物质运动归结为阴阳二气的矛盾运动，把物质运动形式概括为升降出入，认为从自然界到人体都无一例外。

如《素问·六微旨大论》
说：
“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者谓天，降已而升……升者谓地。
天气下降，气流于地；

地气上升，气腾于天。
故高下相召，升降相因，而变作矣。”
大气的升降运动，是天气和地气的相互作用所引起的，天气属阳，主升；

地气属阴，主降。
但天地阴阳有上下相互吸引的作用，所以天气由上升而下降，地气由下降而上升，阴阳升降互为因果，然后产生自然界的运动变化。
并举自然界的云雨为例说明之。

“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨；
雨出地气，云出天气”（《素问·阴阳应象大论》）。
清阳之气上升为天，浊阴之气下凝为地。

地上的水受天空热力的蒸发，化气上升为云，所以说：
“地气上为云”，“云出天气”。
天空的云受冷空气的影响，形成雨而降落到地面，所以说：

“天气下为雨”，“雨出地气”。
2．“气”的运动及其基本形式


释了云雨的变化，而且形象地说明天地阴阳之气的升降作用。
进而《内经》认为，凡是有生命的物体，也都存在升降出入运动，否则，动物就不会有生老病死的过程，植物也不会发生生长开花结果的变化。

如《素问·六微旨大论》说：
“是以升降出入，无器（器，指有形的气质，这里指有生命的物体）不有”，“非出入，则无以生长壮老已；
非升降，则无以生长化收藏。”

譬如人和动物呼吸空气，饮食水谷，排泄废料等代谢过程都是升降出入运动的具体表现，是生物生长变化的重要条件。
总之，万物生存和发展的根本原因，《内经》认为在于运动。
不断的运动，才会不断地发生变化。

正如《内经》所说：
“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。”
（《素问·六微旨大论》）这一唯物的物质恒动观是《内经》学术思想的又一特点。

自然界一切物体都处于运动变化之中，自然界的运动变化又是有规律可循的，有生命甚至无生命的物体都要遵循这些客观规律。
因此《内经》在《素问·天元纪大论》中明确提出：
“五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”

阴阳、五行作为天地之道，是《内经》在研究天地万物运化变化的基础上得出的普遍规律。
（二）物质运动的规律性


阴阳的对立统一法则，是自然界的最一般规律，因此，也是医学所必须遵循的原则。
自然界天地万物无时无刻不在运动变化之中，天体日月的运行，四时寒暑的变迁，白昼黑夜的交替，以及春生、夏长、秋收、冬藏的物候变化，无一不是阴阳对立统一规律的具体体现。

《素问·六节脏象论》说：
“天为阳，地为阴，日为阳，月为阴；
行有分纪，（分纪，指天体上划分的部位）周有道理（日月环周有一定的轨道）。”

指出了自然界阴阳运动变化的实质。
天、地、日、月是分属阴阳的不同物体，但由于日月运动轨道的方位不同，时序和气候都会出现相应的阴阳变化。
《素问·至真要大论》也说：

“阳之动，始于温盛于暑；
阴之动，始于清盛于寒。”
一年之中，由春温变为夏热，是阳长阴消变化的结果；

由秋凉变为冬寒，是阴长阳消变化的结果。
四时阴阳消长的变化，在古天文、气象、历法中可找到客观依据。
如《素问·脉要精微论》说：

“是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；
夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。”
冬至四十五日之后是立春，立者则阳气渐长，阴气渐消，故气候随之转暖；

夏至四十五日之后是立冬，立冬则阴气渐长，阳气渐消，故气候随之转寒。
在一年二十四节气中，四立（立春、立夏、立秋、立冬）是春夏秋冬之始，四时温热寒凉的阴阳时序由此建立；
二分（春分、秋分）是阴阳趋于平衡，昼夜时间长短一致，为阴阳寒热之中分，二至（夏至、冬至）是阴阳至极而转折，夏至阳极阴生，冬至阴极阳生，亦是昼夜阴阳长短之至极。

这种时令季节气候的阴阳变化，主要由太阳在天球的运动规律所决定，由于日躔从不同的方位转移，四时阴阳之气随着季节的顺序而变迁。
1．阴阳对立统一规律


秋降、冬沉的现象，表现出四时脉象的变化。
所以《素问·脉象精微论》说：

“四变之动，脉与之上下。”
不仅四时如此，昼夜晨昏的阴阳消长变化，与四时阴阳具有相似的节律性，如《素问·金匮真言论》说：
“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；

日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；
合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；
鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”

这是太阳在周日视运动过程中所引起的阴阳消长变化，在一日十二时辰中的子、午、卯、酉四个时辰，与一年中的二分二至一样，都属于阴阳消长具有明显变化的重要时刻，反映了物质运动的时空特性。
张介宾说：
“一日之气，自卯时日出地上为昼，天之阳也；

自酉时日入地中为夜，天之阴也。
然于阴阳之中，复有阴阳，如午前为阳中之阳，午后为阳中之阴也；
子前为阴中之阴，子后为阴中之阳也。

故以一日分为四时，则子午当二至之中，卯酉当二分之后，日出为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬也。”
（《类经》）虽然昼夜晨昏的阴阳消长变化，在幅度上不如四时那样明显，但对人体也有一定的影响。
如《素问·生气通天论》说：

“阳气者，一日而主外，平旦人气（阳气）生，日中而阳气隆（旺盛），日西而阳气已虚，气门（汗孔）乃闭。”
说明人体阳气的活动，白天多倾向于体表，夜间多倾向于体内，随着昼夜阴阳的消长而产生相应的变化，反映了人体生理活动与自然变化保持着阴阳消长法则的同步联系。
阴阳对立统一的法则也是人体正常生命活动所必须遵循的客观规律。

《素问·生气通天论》说：
“生之本，本于阴阳。”
说明生命的本质，就是机体内部阴阳的对立统一运动以及与自然界阴阳变化保持统一协调的联系。

假如这种有序的、高度的对立统一协调关系被破坏，阴阳就会出现偏盛偏衰而形成各种各样病变，尽管导致疾病的原因不同，疾病的病理变化也很复杂，但阴阳失调始终是疾病发生发展的内在原因。
五行源于阴阳，是由阴阳之气演化而生的。
实质上，它代表着以“五”为基数的宇宙自然节律和常年气候运动变化规律。

《素问·天元纪大论》说：
“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风。”
高度概括了五行在天文、气象、地理方面的真实含义。

天有五时（春、夏、长夏、秋、冬五个时令），地有五方（东、南、中、西、北五个方位），时间和空间两个条件结合起来，便产生寒暑燥湿风五气。
《素问·阴阳应象大论》说：
“东方生风，风生木……南方生热，热生火……中央生湿、湿生土……西方生燥、燥生金……北方生寒，寒生水。”

这说明了五方与五气，五气与金、木、水、火、土五种物质的内在联系。
一年五季气候变化与五方气流有关，如《素问·金匮真言论》说：
“东风生于春……南风生于夏……西风生于秋……北风生于冬……中央为土。”

当春天到来的时候，东风送暖，气候温和，草木生发，所以风成了春季的主令之气；
当夏天到来的时候，风向偏南，气候炎热，烁石流金，所以火成了夏季的主令之气；
当长夏到来的时候，正值梅雨季节，气候潮湿，地气蒸腾，所以湿成了长夏（六月）的主令之气；

以下秋燥，冬寒也不例外，可见五行主要代表风、火、湿、燥、寒五气的运动，反映常年气温、气压、湿度、气流、风向变化的基本规律。
由于常年气候运动的规律与时令季节密切相关，所以五气的时序，在历法上是按周天三百六十五度作五等分计算，每年从大寒日起交初运，至春分后十三日交二运，至芒种后十日起交三运，至处暑后七日起交四运，至立冬后四日起交终运，每运各主七十三日零五刻、共得三百六十五日零二十五刻。
五气按风、火、湿、燥、寒次序依次递变，终而复始，这就是五行相生的规律，即由春而夏，为木生火；

由夏而长夏，为火生土；
由长夏而秋，为土生金；
由秋而冬，为金生水；

2．五行生克乘侮规律


而春，为水生木。
《素问·六节脏象论》说：
“五运相袭，而皆治之，终期之日，周而复始，时立气布，如环无端，候亦同法。”

这是说五行气运沿着相生次序运行，都有当旺主令的时节，到了年终之日，再从头开始。
一年分立四时，四时分布节气，循环往复，如圆环一样地没有端绪，五日一候的推移，也是这样的。
由于五行之气是按相生次序递变的，对生物的生长发育有促进作用，所以寓有相互资生的意义，反映了常年正常气候变化的一般规律。

五行之气不仅需要相生，而且也需要相克，即相互抑制、约束，才能维持气候的正常变化，所谓“无生则发育无由，无制则亢而为害。”
所以五行的相生相克，都属气候变化在正常情况下的基本规律。
五行的相克规律，《素问·六节脏象论》明确指出：

“何谓所胜？
歧伯曰：
春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏，夏胜秋，秋胜春。”

即是说，春天的风木之气，可以制约长夏的湿土之气，长夏的湿土之气，可以制约冬天的寒水之气；
冬天的寒水之气，可以制约夏天的火热之气；
夏天的火热之气，可以制约秋天的凉燥之气；

秋天的凉燥之气，可以制约春天的风木之气。
同时指出，五行之气的相互克制，是气候变化中的自稳调节现象，所以又说：
“五气更立，各有所胜，盛虚之变，此其常也。”

如果五行之气失去相互克制，勢必导致五气的偏盛，偏盛之气势必失去制约，所产生的危害就会越来越大，这样的气候变化就永远失去平銜，所以五行之间的相克是必不可少的。
五行的相乘相侮，是气候变化在反常情况下出现的两种现象。
相乘即相克太过，有乘虚侵袭的意思；

相侮即反克所胜，有恃强凌弱的意思。
由于五行之气在出现太过或不及的情况下，往往彼此相互影响。
故《素问·五运行大论》说：

“气有余，则制己所胜而侮所不胜；
其不及，则己所不胜侮而乘之；
己所胜，轻而侮之。”

五行中，如果某一行之气太过，不仅要过多地克制自己所胜之气，而且还会欺侮自己所不胜之气，比如天气过于炎热，火气偏胜，不仅能影响到所胜的凉燥之气，还会影响到所不胜的寒水之气。
反之，也具有同样的变化规律。
如天气过于寒冷，水气偏胜，不但可以制约所胜的火热之气，还可影响所不胜的湿土之气。

这叫做气有余，则制己所胜而侮所不胜。
五行中，如果某一行之气不及，则不仅能导致自己所不胜之气乘虚侵袭，而且对自己所胜之气也会失去制约而反克自己。
比如火气不及，天气应热不热，则寒水之气相对增长，同时可以出现凉燥的气候。

反之，寒气不及，天气应寒不寒，则湿土之气相对增长，同时可以出现较热的气候，这叫做其不及则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。
总之，五行之气的相乘相侮，是主时之气在偏盛或偏衰的情况下所引起的彼此失调现象，属于反常气候变化。
五行与阴阳，存在着不可分割的关系，五行之气的运动变化，导源于阴阳二气的运动变化。

一年中，少阳之气升发于春，故为风木之气主令；
太阳之气盛长于夏，故为火热之气主令；
少阴之气始动于秋，故为凉燥之气主令；

太阴之气极盛于冬，故为寒水之气主令；
至阴之气寄旺于长夏，故为湿土之气主令。
张介宾说：

“五行即阴阳之质，阴阳即五行之气，气非质不立，质非气不行，行也者，所以行阴阳之气也。”
（《类经图翼》）古人认为五气与金木水火土存在着对应关系，并利用它来代表和说明五气的基本性质及其相互关系，但我们不能把五行单纯理解为五种具体物质。
正如黄元御所说“其相生相克，皆以气而不以质也，成质则不能生克矣。”

（《四圣心源》）人与自然息息相通，自然界的运动变化，无时无刻不对人体发生影响，而人体对外界自然环境也必然会作出适应性反应，这就构成了人与外在自然环境的统一性。
为了阐明人与自然的关系，《内经》对生命的起源，人类生存的条件，生命运动与自然界运动相参相应关系等各方面，都进行了系统的论述。
《内经》作者从物质矛盾运动的角度研究生命的起源，把生命看作物质运动的高级形式，从而把人与自然联系成一个不可分割的有机整体。

在认真探索宇宙运动客观规律的同时，把人与自然联结在一起，研究人体的生理活动和病理变化，于是形成了中医学的“天人相应”观念。
当然，这一观念一经形成，还必须通过医疗实践的反复验证，方得以深入到中医学的各个领域，贯穿于生理、病理、诊断和治疗各个方面，成为整个中医学理论的主导思想。
（三）人与自然的整体观


在先秦气一元论思想的影响下，《内经》认为天地是生命的物质基础，人即是禀受天地之气而化生的。

《素问·宝命全形论》明确指出：
“天复地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成。”
认为人是万物中最高贵的，人的生命是整个自然界发展到一定阶段的必然产物。

我国古代唯物主义哲学家，如宋（銒）、尹（尹文）、荀子、韩非、王充等人，都坚持物质第一性的观点，认为“气”是非生物、生物乃至人类共同的物质基础。
如荀子说：
“水火有气而无生，草木有生而无知，禽兽有知而无义；

人有气有生，亦且有义，故最为天下贵也。”
（《荀子·五制》）他在肯定“气”的物质性的同时，分析了它们之间的差别，以及与精神的关系。
东汉·王充明确提出了元气论，用物质性的元气来解释万物的生成，和《内经》有不少相同之处。

如说：
“天地含气之自然也。”
（《论衡·谈天》），“万物自生，皆禀元气。”

（《论衡》）“气”不仅具有物质性，而且还具有运动的特征，它既是万物的原始物质，又是推动万物发展变化的动力源泉。
人之所以有生命活动，就在于构成人体的“气”具有运动的能力。
庄子说：

“天地之强阳，气也”（《庄子·知北游》），强阳，即运动的意思。
天地为什么会运动？
就是因为有气的存在。

又说：
“人之生也，气之聚也，聚则为生，散则为死。”
可见气不仅作为物质而存在，而且又是生命活动的具体表现。

辩证唯物论告诉我们，运动本身就是物质的不可分割的根本属性，也是物质存在的形式，生与死都不过是物质自身不断运动与变化的结果。
因此，要理解《内经》中有关“气”的概念，必须首先对“气”的概念的历史发展有所了解。
1．自然界是生命的源泉


生命的产生，是“气”这一物质运动变化的结果。

古代思想家认为：
“人之生也，天出其精，地出其形，合此以为人。”
（《管子·内业》）这与《素问·天元纪大论》所说：

“在天为气，在地成形，形气相感，而化生万物矣。”
以及《素问·宝命全形论》所载：
“天地合气，命之曰人。”

等认识是完全一致的。
都认为“气”不但是世界万物的本原，即使生命的化生也是自然界阴阳二气相互作用的结果。
这不仅完全否定了“神”和“上帝”创造生命的唯心说，而且对生命的产生给于了物质的说明。

生命是整个自然界发展的结果，天地阴阳之气的矛盾运动，给生命的产生和发展创造了条件，没有阳光雨露和地球上的物质的存在，就不会有生命的产生。
《内经》在这一认识基础上，又进而从物质的矛盾运动研究人体生命的起源。
确认阴阳的对立统一运动，是生命产生和发展的唯一原因。

而且生命的延续过程，即是阴阳二气相互作用的过程，也是与自然界保持统一协调过程。
人与自然的关系，还体现在自然界为人类生存提供要的条件。
诸如阳光、空气、水分、食物等，都是人们赖以维持生命活动所不可缺少的物质。

如《素问·六节藏象论》说：
“天食人以五气，地食人以五味”，“气和而生，津液相成，神乃自生。”
五气，泛指空气。

五味，泛指饮食物。
由于大自然提供了这些物质条件，人体才能获得足够的营养而产生正常的生命活动。
说明人与自然界进行物质交换，是维持生存的最重要的条件，人一刻也不能脱离自然界而单独存在，所以自然界永远是生命的源泉。

生命本身是自然界演化过程中的自然产物，从组织结构到功能活动的形成和演变，都必须以适应自然环境为其前提。
《内经》强调人与自然变化具有相参相应的关系，明确提出：
“人与天地相参也，与日月相应也。”

（《灵枢·岁露论》）参，有适合的意思。
人体只有能对自然界天地变化。
日月运行，随时作出适应性的反应，才能与外界环境保持协调平衡，维持正常生命活动。

否则，人体固有的生理节律就会受到干扰，适应能力和抗病能力相应降低，即或不因感受外邪而致病，也会导致生理功能失调而发生病变。
《素问·四气调神论》指出：
“逆春气则少阳不生（生发），肝气内变（肝气内郁而发生病变）；

逆夏气则太阳不长（生长），心气内洞（空虚）；
逆秋气则太阴（当作少阴）不收（收敛），肺气焦满（热灼津伤，产生胀满）；
逆冬气则少阴（当作太阴）不藏（闭藏），肾气独沉（消沉）。

逆，违反之意。
如果破坏了五脏适应四时阴阳递变的正常规律，不可避免地要导致人体内外环境的平衡失调而发生病变，甚至危及生命。
人与外在自然环境的统一，依靠什么进行适应性调节活动的呢？

主要依靠自身的阳气。
所以《内经》有“生气通天”之说。
“生气”，这是指人体的阳气。

姚止庵说：
“生气者何？
生生之气，阳气也。”

又云：
“惟人阳气上与天通。”
所谓“通”，即相互关连的意思。

认为人体阳气的活动能对天气的变化，随时作出应答反应。
例如人体为了适应自然气候变化，维持恒温和正常水液代谢，卫外的阳气必须通过“司开阖”的作用进行调节，才能与外在环境保持协调平衡。
如《灵枢·五癃津液别》
说：

“天暑衣厚则腠理开，故汗出，……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留（同流）于膀胱，则为溺（尿）与气。”
天热则腠理开，阳气外泄，故汗出而小便少；
2．人与自然变化的关系


这正是通过阳气的适应性反应实现的。

其次还有人们不易察觉的内在生理活动，如五脏六腑，十二经脉之气，也常随昼夜四时阴阳互行之气而产生相应的变化，尽管昼夜晨昏的阴阳变化在幅度上不如四时明显，但对人体仍有一定的影响。
《灵枢·营卫生会》说：
“夜半为阴陇（隆盛），夜半后而为阴衰，平旦阴尽，而阳受气矣。

日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽，而阴受气矣。”
说明人体阳气在昼夜阴阳消长变化过程中，必须与外界保持相应的节律变化。
人体的五脏和十二经脉，是整个人体生理系统的重要组成部分，在其进行新陈代谢活动的过程中，同外界建立了特殊的联系，形成了体内外环境相互保持阴阳动态平衡的各种周期节律。

正如《灵枢·本脏》所说：
“五脏者，所以参天地，副阴阳，而连四时，化五节者也。”
副阴阳，即配合四时阴阳。

化五节，即随五气所主的时节而产生相应的变化。
五脏之气与四时阴阳的升浮降沉具有相应的节律性。
阳气升发于春，故“肝为阴中之少阳”《灵枢·阴阳系日月》，下同）；

盛长于夏，故“心为阳中之太阳”；
收敛于秋，故“肺为阴中之少阴”；
闭藏于冬，故“肾为阴中之太阴”；

脾居中土，上下往复，为阴阳升降之枢纽，故“脾为阴中之至阴”。
结合四时气候变化与五脏的生理功能来看，肝主疏泄，为风木之脏，与春气相应；
心以阳用事，为火热之脏，与夏气相应；

脾主运化，为湿土之脏，与长夏相应；
肾主封藏，为寒水之脏，与冬气相应。
这是人体五脏与四时阴阳五行运动之间的同步关系。

张仲景在《伤寒论序》中也说：
“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏。”
指出人体适应五气常年运动变化的节律来自于先天，是人类在长期进化过程中形成并遗传下来的。

所以人体五脏生理活动与四时阴阳五行的变化具有相应的节律性。
人体十二经脉内属于脏府，外络于肢节，脏腑的活动也要通过气血反映于经脉，所以两者之间有着不可分割的联系。
五脏既与四时阴阳五气相应，十二经脉也不可能例外。

《灵枢·五乱》说：
“经脉十二者，以应十二月，春秋冬夏，其气各异，营卫相随，阴阳已和，清浊不相干，如是则顺之而治。”
这是说，人体有十二经脉，与一年十二月相应。

十二月又分属春夏秋冬四时，由于四时气候变化不同，人体的适应情况也不一样。
如果营卫运行正常，阴阳之气协调，清浊升降不相干犯，就可顺应自然变化而保持其正常生理活动。
明确地指出十二经脉也必须与四时阴阳相应。

十二经脉与四时五行相应，《灵枢·五乱》也有明确的记载：
“经脉十二者，别为五行，分为四时……五行有序，四时有分，相顺则治，相逆则乱。”
别为五行，是指十二经分别配属五行，如《灵枢·阴阳系日月》说：

“五行以东方甲乙木王（旺）春，春者苍色主肝，肝者，足厥阴也。”
一年中五行气运从东方甲、乙方位开始，正当风气主令的春天，与足厥阴肝经相通应。
以下均可按此类推。

张介宾说：
“肝主春，足厥阴，少阳主治，故逆春气则少阳之气不能升发……心主夏，手少阴，太阳主治，故逆夏气，则太阳之令不长，……肺主秋，手太阴，阳明主治，故逆秋气，则太阴（当作少阴）之令不收……肾主冬，足少阴，太阳主治，故逆冬气，则少阴（当作太阴）之令不藏……。
十二经脉与四时阴阳五行相应，是通过经脉与五脏六腑的紧密联系实现的。

《灵枢·经别》曾说：
“十二经脉者，此五脏六腑之所以应天道也。”
总之，人体十二经脉、五脏六腑都要与四时阴阳保持协调平衡，只有与常年五气变化相适应，才能维持机体正常的生理活动。

《内经》对人体及其生命活动的认识，是在古代解剖知识，以及长期临床实践的基础上，通过对人体生理、病理现象的反复观察、验证，逐步总结归纳出来的。
所以具有将人体作为一个整体进入人们认识的特点。
认为人体各部分之间，存在着本质的、有机的内在联系，在整个生命运动过程中，彼此之间都可相互影响，任何一个部分的变化，都可引起其它部分的变化，甚至引起整个机体的变化，从而把人体看作是一个有机的统一的整体。

并进而认为这个统一的客观实体还必须与外界保持协调平衡的联系。
因此《内经》作者不能不根据人与自然的必然联系，来探讨和研究人体生命活动规律。
如果不明确这一点，就无法理解中医的脏象学说。

（四）人体的整体观


人体组织结构，是生命运动的物质基础，在这个整体内部，各脏腑、组织、器官之间，存在着极为复杂而又密切的联系。
脏与腑，都有经脉相互络属，气血相互贯注，并通过经络系统把五体、五官、九窍、四肢百骸等组织器官联结成为一个有机的整体。
脏与腑，以气、精、血、津液作为共同的物质基础，通过各自不同的功能活动，参与维持整个生命运动的相对协调与统一。

例如心主血脉，肺主气，而气血的生化运行，不但需要心肺的共同作用，还必须依靠脾的生化、统摄，肝的疏泄、贮藏，肾的温煦、滋养，然后才能运行全身、营养人体。
可见五脏虽然在结构上各有特征，在功能上各有专司，但在整体生命活动中又是相互配合的。
脏与腑，有着表里相合的关系。

《灵枢·本脏》说：
“肺合大肠，大肠者，皮其应；
心合小肠，小肠者，脉其应；

肝合胆，胆者，筋其应；
脾合胃，胃者，肉其应；
肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”

它们通过经脉的相互络属，构成了一阴一阳的表里关系。
尽管脏与腑有各自不同的生理特点，或主藏精气而不泻，或主传化物而不藏，但在整体活动中又是密切配合的，如脾胃在共同主管饮食物的消化过程中，一主受纳，一主运化，一主升清，一主降浊，两者起着相反相成的作用。
内脏与器官、组织之间，有着相互对应的联络关系。

外在官窍、皮肉等组织的变化，可以直接反映内脏精气的盛衰。
《灵枢·脉度》说：
“五脏常内阅于七窍也，故肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣；

心气通于舌，心和则舌能知五味矣；
肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；
脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；

1．脏腑组织的内在联系


矣。
五脏不和，则七窍不通。”
说明五脏与五官之间有着紧密的联系。

人体皮、肉、脉、筋、骨等组织也不例外，既要接受五脏精气的充养，就必然能反映五脏的机能状态。
如《素问·五脏生成篇》说：
“心之合脉也，其荣色也；

肺之合皮也，其荣毛也；
肝之合筋也，其荣爪也；
脾之合肉也，其荣唇也，肾之合骨也，其荣发也。”

因比，临床上常根据（皮、肉、脉、筋、骨）五体，以及面、毛、爪、唇、发的外在表现，来推断内脏的病理改变。
人体的经络系统，是构成整体联系的重要通道。
十二经脉，奇经八脉，以及无数的支脉、别络、孙络，把人体表里、上下各种器官组织联结起来，成为一个有机的统一的整体。

尤其是十二经脉的循环贯注，形成为一个环状的经络系统，即由手太阴肺经起，沿手阳明大肠经，足阳明胃经，足太阴脾经，手少阴心经、手太阳小肠经，足太阳膀胱经，足少阴肾经，手厥阴心包经，手少阳三焦经，足少阳胆经，足厥阴肝经，依次运行，然后再传至手太阴肺经。
从而使各脏腑、器官组织之间，在生理上相互联系，在病理上相互影响。
除了上述的联系方式外，体内具有营养、传导、联系职能的流动物质，气、精、血、津液等，是所有器官组织赖以产生机能活动的物质基础，也是脏腑与脏腑之间，脏腑与器官组织之间整体联系的重要媒介。

如肾藏精，精能化髓养骨，上荣于发，所以肾与骨，发是肾生理系统中三个相互联系的组织结构。
又如只有肾所藏的阴精上济于心，心的阳气下降于肾，心肾才能相交，互相协调。
再如只有肾精充盛，精能化血，肝血才能充盈，肝气才能不致疏泄太过。

如果精、气、血、津液生化不足或运行异常，机体就会失去整体的协调统一。
《内经》认为，阴阳的对立统一是人体生命活动的客观规律。
形体从初生到形成，各种不同层次的组织结构，都存在阴阳对立的两个方面。

《素问·宝命全形论》说“人生有形，不离阴阳。”
“形”，即各种形体组织，它是生命存在的客观物质基础。
《内经》在具体分析人体组织结构的阴阳属性时指出：

“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴；
言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴，言人身脏腑中阴阳，则脏者为阴、腑者为阳，肝、心、脾、肺、肾五脏皆为阴；
胃，胆，大肠，小肠，膀胱，三焦六腑皆为阳……。

故背为阳，阳中之阳心也；
背为阳，阳中之阴肺也，腹为阴，阴中之阴肾也；
腹为阴，阴中之至阴脾也。

此皆阴阳表里，内外雌雄相输应也，故以应天之阴阳也。”
（《素问·金匮真言论》）这不仅说明了人体包含着无数的阴阳对立面，而且还指明了整个人体组织结构，表里内外都是相互联系的，与自然界阴阳变化是相通相应的。
这就为对人体内外环境阴阳对立统一关系的认识，奠定了理论基础。

此外，还应看到作为上述形体结构存在的物质基础——气、精、血、津、液，以及经络系统，也无不具有阴阳属性。
特别是气、精、血、津、液之间所保持的阴阳对立统一的协调联系，更是维持整体生命活动的重要环节。
人体既是阴阳对立的统一体，其生命活动，也必然是按阴阳对立原则进行的。

《素问·生气通天论》说：
“生之本，本于阴阳。”
阴阳双方的互根互用，是生命存在的唯一形式，如果有阴无阳，或有阳无阴，阴阳失去互为存在的条件，生命活动即告终止，即所谓“阴阳离决，精气乃绝。”

2．生命活动的对立统一


竭则阳无所依附，阳越则阴无以固守，所以阴阳的相互维系，是生命存亡的关键。
《内经》认为人体阴阳在运动过程中，不是处于恒定不变的状态，而是彼此互为消长，并在阴阳消长的矛盾运动中，不断求得相对平衡。
如分属阴阳的物质或功能，必须在消长过程中保持相对的动态平衡，才能维持人体的正常生理活动。

例如食物的吸收与排泄，气体的吸入与呼出，机能的兴奋与抑制，物质的合成与分解，汗孔的开张与闭合，阴精与阳气的相互转化，它们之间的阴阳消长，都不能超出一定的限度，否则就会产生阴阳偏盛偏衰，从生理状态转向病理状态。
所以《内经》虽然强调阴阳平衡，但并不排斥符合生理水平的阴阳消长，而且认为这种消长变化是十分必要的。
如《素问·生气通天论》
说：

“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”
说明在一昼夜之间，人体阳气总是不断地进行着消长变化，与外在环境保持统一协调。
说明不平衡是绝对的，而平衡则是相对的。

《内经》把阴阳相对平衡作为符合生理要求的基本准则，并明确提出衡量阴阳消长正常与否的各种客观标准。
例如《素问·生气通天论》
说：
“阴平阳秘，精神乃治”，这是《内经》提出的阴阳最优协调的标志之一。

又如《素问·调经论》说：
“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人”，以及《素问·经脉别论》说：
“气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生”，这是提出把脉象变化作为考察阴阳平衡的主要依据。

如果在某种病因作用下，人体阴或阳任何一方出现偏盛偏衰，致使局部或整体的阴阳消长超越了正常限度，就会破坏阴阳的相对平衡而发生疾病，《素问·阴阳应象大论》说：
“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒，重寒则热，重热则寒”，这就是阴阳失衡所导致的主要病理机转。
临床上，尽管疾病的表现有着千差万别，但究其本质来看，都可把它概括为阴阳失调。

阴阳失调即是阴阳的偏胜与偏衰，就几乎概括了人体所有物质及功能方面的病变。
比如阴虚通常泛指体内某些物质的缺损，阳虚主要指人体机能和代谢活动的衰退；
阴盛是指外来寒邪侵犯，或内在机能的衰退；

阳盛是指外来热邪的侵犯，或内在功能的亢奋。
因此，可以将疾病的共性归纳为阴阳盛衰，以达到从总体上把握疾病的性质及其相互关系的目的。
对《内经》理论体系的主要内容、基本结构的研究由来已久，历代医家对《内经》的内容采用不同的方法进行分类，即是这种研究的主要方式。

历代医家对《内经》的分类，有的失之过繁，有的失之过简，一般认为李中梓《内经知要》将《内经》的主要内容分为道生、阴阳、色诊、脉诊、脏象、经络、治则、病能八类，较能概括《内经》
理论体系的主要内容和基本结构。
目前对《内经》理论体系的认识，即是在此基础上发展起来的，现分别简介如下：
三、《内经》的理论体系


《内经》认为阴阳五行是自然界的一般规律，所谓“五运阴阳者，天地之道也”，就是对这一学说的高度概括。

阴阳五行是人们通过对自然界运动变化的长期观察与认识，随着我国古代自然科学知识的积累和发展，逐步从天文、气象、历算等学科中总结出来的带有哲理性的基本自然法则。
祖国医学基于人体生命活动与自然运动变化的密切关系，很自然地运用阴阳五行这一自然法则，来探讨、分析、归纳人体的生理活动和病理变化，从而演变成为医学的阴阳五行学说。
阴阳作为自然界运动变化的客观规律，用来概括和说明自然界事物相互对立统一的阴阳两个方面，以及这两个方面相互依存、制约、消长、转化的关系。

《内经》把人体看作为阴阳对立的统一体，认为人体生命活动也是按阴阳对立统一的原则进行的。
阴阳两个方面相互依存、相互为用，并在消长、变化过程中，保持动态平衡，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”。
在病因作用下，平衡遭到破坏，阴阳出现偏盛偏衰，就会引起寒、热、虚、实的病变，所谓“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒，重寒则热，重热则寒。”

因此，各种病变都可以看作是阴阳失调的结果。
所以，在诊法上，以阴阳作为辨证纲领，分析归纳病情的变化及其所表现的证候，所谓“察色按脉，先别阴阳”。
治疗上，以调整阴阳作为最高准则，通过在新的基础上恢复阴阳的相对平衡，从而达到治愈疾病的目的，此即“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的意义所在。

（一）阴阳五行学说


用五行属性对事物进行归纳分类，以五行的生克制化说明五脏之间相互依存、制约的关系。
五行在《内经》中，主要指风火、湿、燥、寒常年五气的运动。
一年中，春风、夏火、长夏湿、秋燥、冬寒的依次递变，反映了常年气候变化的特点和规律，在这种正常气候变化的促进下，生物界呈现出生长化收藏的现象。

所以五行之间的相生顺序，就是按常年五季的气候变迁而立说的，所谓“五气更立，各有所先”，“五运相袭，而皆治之”。
五行相克，即风、火、湿、燥、寒、气之间的相互承制、约束的关系，对气候变化起着一种自然调节作用。
所以《内经》说：

“春胜长夏、长夏胜冬、冬胜夏、夏胜秋、秋胜春。”
为了说明气候变化与大地物质在属性上的对应关系，古人把风与木、热与火、湿与土、燥与金、寒与水联系起来，所以《内经》说：
“在天为风，在地为木”，“在天为热，在地为火”，“在天为湿，在地为土”，“在天为燥，在地为金”，“在天为寒，在地为水”。

四时气候变化与人体五脏存在着密切的联系和影响，因此《内经》又把通于春气的肝，称为风木之脏；
通于夏气的心，称为火脏；
通于长夏之气的脾，称为湿土之脏；

通于秋气的肺，称为燥金之脏；
通于冬气的肾，称为寒水之脏。
五脏与自然界四时五气的联系，和五脏与四时阴阳相联系具有同一性。

因为五行源于阴阳，故在四时阴阳的消长变化过程中，肝与春季的少阳之气相应，心与夏季的太阳之气相应，肺与秋季的少阴之气相应，肾与冬季的太阴之气相应，脾与长夏（或四季）的至阴之气相应。
以五脏系统为中心的人体生理活动，与四时阴阳五气的所建立的密切联系，形成了人与外在环境相互统一的系统结构。
只有理解了这个问题，对阴阳五行学说在中医学中的应用，才会有一个较为明确的基本认识。

脏象学说是研究人体各脏器组织的生理特性及其相互关系，以及人体脏器组织与外界环境之间联系的学说。
由于历史条件的限制，中医学对人体组织形态的观察和了解是比较粗略的。
但在长期的医疗实践中，通过对人体生理与病理的广泛联系，以及临床验证而总结出来的对人体结构和生命活动的认识，则又是比较深刻的。

虽然人们有时不能直接认识某一事物，但可以通过这一事物与有关事物的联系，间接地去把握这个事物。
如《灵枢·本脏》说：
“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”

即是通过观察病人体表的反应，以测知内脏的情况，根据它们之间的联系，去把握人体内部组织的变化，这样就可了解所发生的病变。
脏象学说对人体生理活动规律的认识，主要通过病理反应以及临床治疗验证逐步总结出来的。
脏象学说以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心、并通过经络的联系，气、血、精、神的活动，把内在脏腑和外在组织器官联系起来，形成了一个有机的统一的整体，分为五大生理系统。

人体各个层次的组织结构，包括五脏、六腑、五体（皮、肉、脉、筋、骨）五官（耳、目、口、鼻、舌），以及有关的各种基本物质与机能活动，都分别隶属于五大系统。
在整个生命活动中，又以主持精神活动和血脉运动的“心”作为最高主宰，实现各系统之间的平衡协调和高度统一，所以称“心”为“君主”之官。
人体在脏腑、经络、精气神三大系统基础上所实现的高度协调统一的功能活动，通过各种不同的生理或病理现象表现于外，成为人们认识内在脏器组织与机能活动是否协调正常的客观依据。

如张介宾所说：
“脏居于内，形见于外，故曰脏象。”
（二）脏象学说


但脏象的内容及研究范围并不只局限于此，它还应包括自然界四时阴阳、五气与人体五脏生理系统之间的种种联系。

因为人体的生命活动，包括脏腑、经络、营卫气血的功能在内，都要适应自然界四时阴阳五气的变化，存在着与之相应的各种周期节律。
正如《素问·六节脏象论》所指出的：
“心者生之本……为阳中之太阳，通于夏气，肺者气之本，……为阳中之太阴（当作少阴）。

通于秋气；
肾者主蛰，封藏之本……为阴中之少阴（当作太阴），通于冬气；
肝者罢极之本，……为阳中之少阳（当作阴中之少阳），通于春气；

脾者仓廪之本（原作脾胃，大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本），……此至阴之类通于土气。
凡十一脏取决于胆也。”
说明了人体内脏功能活动与四时阴阳五气的密切联系，表明了利用五行属性概括五脏生理特点的真实含义。

高士宗在注《素问·六节脏象论》中说：
“脏象者……合于三阴三阳之六气，犹之以六为节（以六十日为一个甲子），以九制会（指人之九窍、九脏与天之六六之节相互配合），故曰脏象。”
高氏认为人体内脏器官的功能活动，与自然界三阴三阳之气的运动变化是相适应的，“脏象”的概念，应包括天人相应的意义在内。

如果抽掉天人相应的内涵，孤立地讨论脏腑的功能活动，那就会失去中医脏象学说本身所具有的特点。
经络学说，是研究人体经络的生理、病理及其与脏腑相互关系的一种学说，是《内经》理论体系的重要组成部分。
经络系统，由经脉、络脉、俞穴三个部分组成。

经脉和络脉都是运行气血的通道，前者是主干，后者是分支，遍布全身上下内外，联络脏腑、皮肉骨节。
俞穴，是经气游行出入的地方。
经脉分正经、奇经两类。

正经为三经三阳经脉，手足各一，合称十二经脉，即手太阴肺，手阳明大肠，足阳明胃，足太阴脾、手少阴心、手太阳小肠，足太阳膀胱，足少阴肾，手厥阴心包，手少阳三焦，足少阳胆，足厥阴肝。
十二经脉流注的次序，是始于手太阴肺经，按前面手足经相交的顺序，依次传入足厥阴肝经，然后回归手太阴肺经，终而复始，运行全身，成为人体气血运行的重要通道。
十二经脉的走向有一定的规律，《灵枢·逆顺肥瘦篇》说：

“手之三阴，从脏走手；
手之三阳，从手走头；
足之三阳，从头走足；

足之三阴，从足走腹。”
于是形成了手足相接，阴阳相贯的循环系统。
手足三阴、三阳，通过经脉和别络的联系，又分别相互络属，与脏腑构成了手足阴阳、脏腑相互配合的表里关系。

奇经八脉的分布络属有别于十二经脉。
督脉统督诸阳，行于背部正中；
任脉任养诸阴，行于腹部正中；

冲脉调节十二经气血，行于腹部两侧；
带脉约束诸经，横绕腰腹犹如束带；
阳蹻、阴蹻分主一身左右之阴阳、起于足踝而上行头部；

阳维、阴维分别维系全身阴阳表里、起于足而上至头颈。
总之，奇经八脉对人体阴阳气血起着重要的调节作用。
（三）经络学说


络脉中的十五别络，是十二经脉与任脉、督脉分出的别络，以及脾之大络组成。

对十二经脉的气血起着沟通转输的作用。
俞穴位于体表，是经气输注出入的处所。
它通过经络与脏腑建立密切联系，因此可接受各种刺激。

如针灸、按摩等，产生感应传导作用，调节人体机能活动达到治疗目的。
由于人体经络与各个脏腑、组织、器官之间所建立的密切联系，经络不仅是构成人体生命、生理活动的重要物质结构，同时也是探求病因、病理变化的重要客观依据，正如《灵枢·经脉》篇所说：
“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”

说明经络学说在生理、病理、诊断、治疗上都有十分重要的意义。
病机是疾病发生、发展、变化的内在机理。
根据《内经》的论述，病机的内容应包括病因、发病、病理等三个方面。

病因是引起人体发生疾病的各种原因，《内经》把所有病因分为两大类，提出“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳”，阴阳在此指表里。
外感六淫病邪由表入里，故邪先伤于表；
内伤七情、饮食劳倦是病发于内，故邪先伤于里。

这样的分类方法，不是单纯从病因着眼，而是结合发病部位来进行论述，所以尽管疾病发生的原因很多，归纳起来，不外是内伤与外感两大类。
这样就为临床辨证论治，区分外感与内伤划清了界限。
疾病的发生和发展，取决于邪正双方力量的对比。

一般说来，正气强盛的人，抗病能力较强，病邪是难以侵入的。
体质虚弱的人，抗病能力低下，病邪就容易乘虚侵袋而引起发病。
因为疾病的发生，就是人体在一定条件下，对外界致病因素的反应。

疾病的过程就是正气和邪气相互斗争的过程。
所以正气虚是形成疾病的内在因素，外邪仅是构成疾病的重要条件，外因要通过内因才能起作用，外邪也必须通过内在因素才能导致疾病的发生，这就是《内经》的发病学观点。
所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，都强调了正气在发病过程中所起的决定性作用。

但是，也要看到人体的抗病能力，即所谓正气，毕竟是有一定限度的，如果邪气的致病能力大大超越了人体的防御能力，同样可以导致疾病的发生。
所以《内经》也强调要“避其毒气”，重视搞好对疾病的预防。
疾病的病理变化是极为复杂的，但其主要的机转，不外是人体阴阳失调的反映。

（四）病机学说


就会引起阴阳的偏盛偏衰而发生寒热病变。
但是，疾病的过程，又是邪正斗争的过程，正气胜邪气，则疾病向愈，邪气胜正气，则疾病加重，所以邪正双方斗争，必然产生或虚或实的病理变化。
因此，疾病变化的内在机理，《内经》认为概括起来主要有寒、热、虚、实四个方面。

寒与热，是阴阳失调的主要表现，也是辨别一切疾病属性的两大纲领。
这两种病变，既可由外来寒邪或热邪引起，也可由人体内脏功能失调所产生。
一般说来，热是阳偏盛的表现，寒是阴偏盛的表现。

在疾病发展过程中，热盛又可导致阴伤，寒盛又可导致阳损，所谓“阳胜则阴病，阴胜则阳病”。
寒热的病理，也不是一成不变的，在一定条件下，可以相互转化，或由寒转热，或由热转寒，使疾病的性质发生根本改变，所谓“寒极生热，热极生寒”。
虚与实，是邪正盛衰的病理反应。

虚，主要指正气不足。
无论局部或整体阴阳的气血亏损，正气不能与邪气抗争，便是属虚的病理变化，即所谓“精气夺则虚”。
实，主要指邪气有余。

邪气盛，正气未衰，邪正相争，便是属实的病理变化，即所谓“邪气盛则实”。
虚实也可以相互转化，如病邪久留，正气耗损，可以由实致虚；
也有正气不足，痰、食、水、血留滞，以致因虚致实的。

虚实不仅可以交错出现，有时还可出现“真虚假实”，或“真实假虚”的现象，所谓“大虚有盛候，大实有羸状”。
病与证是机体在致病因素作用下，所形成的病理变化的不同表现形式。
所谓病，都具有自己特定的病因、病机、症状、证候，及相应的治则方药和预后。

所谓证，是病的每个发展阶段本质变化的反映，每一种病的不同发展阶段具有不同的本质变化，可表现为不同的证候。
所以证可看作是病的总体或某一种病若干病理变化本质的反映，同一种病，可以有不同的证，不同的病，又可出现相同的证。
而症是病证在病人身上反映出来的表面现象，是由四诊察知的病证的具体表现，也是临床分析病机，诊断疾病的主要依据。

《内经》不只是一部有关医学基础理论的古代医籍，而且还具有一个临床医学体系，记载了大量病证。
这些病证有的以症状命名，如疼痛、发热、浮肿、泄泻；
有的以病命名，如风、痹、痿、厥等；

有的以证命名，如外感热病的三阴三阳六经证候。
《内经》不仅记载了大量的病证，而且还分析了这些病证的成因、病机、临床表现，讨论了预防和治疗这些病证的临床经验。
有的类同医案记录，有的又象临床分析，有的是专篇论述，有的散见于各篇之中。

尽管这些论述是《内经》对当时临床实践的总结，对某些病证的分析和理解与后世不太一致，但对某些病证的病因病机症状，诊断分型、治则治法则有较为系统的介绍，足堪后人师法，不但已成为后世发展的基础，而且时至今日，还具有十分重要的临床指导意义，所以病证学说也是《内经》理论体系中的重要组成部分。
（五）病证学说


诊法是诊察疾病的方法。
包括诊察病情和分析病情（即辨证两个过程。

诊察病情的方法是指望、闻、问、切四诊；
分析病情的方法，则是运用中医理论进行抽象思辨，把四诊所获得的感性材料进行理性的思维加工，透过现象把握疾病的本质，对疾病作出正确的判断。
《内经》在讨论诊法时强调：

“切脉动静，而视精明（目光），察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以比参伍，决生死之分”。
所谓“参伍”，即是指对四诊所得进行归纳分析，比较印证，从而了解疾病机转以及预后好坏的思想方法。
望、闻、问、切，是中医诊察病情的主要方法，它通过感觉器官的直观感觉，对疾病进行比较全面的观察和了解，例如通过望诊，了解病人全身和局部的情况，包括神、色、形、态等的变化；

通过闻诊，了解呼吸、语言、声音、气息、嗅味的变化；
通过问诊，了解病人发病经过，以及自觉症状和有关情况；
通过切诊，了解病人脉象、肌肤、胸腹、手足等处的变化。

四诊虽然有各自不同的独特作用，但不能相互取代，必须“四诊合参”才能正确辨证，避免发生错误。
四诊的理论根据，是建立在整体观念基础上的。
即从研究人体内外各部分之间在病理上的联系，及其与外界环境之间的关系出发，来把握人体内部的变化规律。

人体的外部表征和内部变化是密切联系的，所谓“有诸内必形诸外”，因此《内经》提出用“以我知彼，以表知里”的方法去认识人体内部的病变。
所谓“以我知彼”，即是以常测变“以表知里”，即是从外知内。
它要求医生在临证时，要按照正常人的生理标准去衡量病人的情况，通过对比鉴别，去发现微小的变化。

（六）诊法学说


联系，去分析认识人体内部病理变化。
《内经》从人体阴阳内外相互联系的整体观念出发，认为有素养的医生，能对各种临床表现加以综合考察，并运用阴阳理论进行归纳分析，洞察病情，象清水明镜反映物体形象那样真切，所谓“合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也”。
根据人体与外在环境之间的关系，《内经》认为四诊必须结合时令季节，气候变化进行分析考察，才能对疾病的机转作出正确的判断。

所谓“无失天信，无逆气宜”。
（天信，即时间周期。
气宜，指气候变化）。

由于时间因素和气象因素对人体的影响，决定了疾病的发生、发展、变化都与此有关。
如《素问·玉机真脏论》说：
“于春夏而脉沉涩，秋冬而脉浮大，名曰逆四时也”。

春夏阳旺而脉反见沉涩，秋冬阴盛而脉反见浮大，说明人体与外界气候变化根本不相适应，内外环境不能保持统一协调，因此成为难治之证，所以《内经》明确指出：
“得一之情，以知死生”，即是说，要掌握人与外在环境相互统一协调的情况，才能了解疾病预后的好坏，这是《内经》在诊法上的一个显著特点。
《内经》的治则学说，包括治法在内。

强调要在整体观念的基础上，既重视导致疾病的原因，又重视疾病变化的机理。
根据时令季节、气候变化、地理条件以及个体差异的不同情况，在辨别阴阳、表里、寒热、虚实的前提下，进行辨证论治。
《内经》认为，总的治疗原则，是协调阴阳，纠正人体阴阳的偏盛偏衰。

可以通过采取“寒者热之，热者寒之”，“虚则补之。
实则泻之”的治疗手段，恢复阴阳的动态平衡，达到治愈疾病的目的，即所谓“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。
“治寒以热，治热以寒”，这是治疗阴阳偏盛，邪气盛实的方法，它只适用于实热证，或实寒证。

如果由于阴阳偏虚，正气不足而产生的虚寒证、或虚热证，则当采取“补阴”或“补阳”的治法，即所谓“诸寒之而热者取之阴，诸热之而寒者取之阳”。
这是说，以寒药治热病而热反增的，其本质是阴精不足，阳气相对有余，所以出现热象，应当采取“补阴”的治法；
相反，以热药治寒病而寒不去的，其本质是阳气不足，阴气相对有余，所以出现寒象，应当采取“补阳”的治法。

说明调整阴阳，不仅要辨明寒热，而且要分清虚实，对阴阳偏盛的实证，当以祛邪为主，所谓“损其有余”；
对阴阳偏衰的虚证，当以扶正为主，所谓“补其不足”。
如果只凭现象而不探求疾病的本质，就会犯“虚虚实实”的错误。

由于病邪所在部位不同，病理变化的趋势、以及病邪的出路不一样，因此在治疗上，除了考虑疾病的阴阳寒热虚实之外，还应根据病邪所在的部位，邪正斗争的形势，采取相应的具体治法。
如《内经》所谓“其高者，因而越之（病在上的可以吐法）；
（七）治则学说


下的可用疏导法）；

中满者，泻之于内（病在中的，出现胀满，可用泻法）。
其有邪者，渍（zì至，浸泡。
）形以为汗（邪在体表的，可用汤药熏蒸取汗）；

邪在皮者，汗而发之（邪在皮肤的，可用汗法）”等等。
都是根据病理变化趋势所采取的因势利导治疗方法，用之得当，可以大大缩短病程，提高临床疗效。
此外，《内经》还提出因时、因地、因人制宜，标本缓急，正治反治，以及针灸、按摩、导引等治疗原则和方法，内容丰富多采，其中针刺疗法分，尤为详备，为后世针灸学的发展，奠定了坚实的基础。

养生学是研究卫生防病、抗老延年的学说。
《内经》在这方面不仅有精辟的论述，而且提出了养生的基本法则，确立了中医养生学的基本观念，为我国预防医学和保健医学的发展奠定了理论基础。
《内经》
养生的基本观念，主要有以下四个方面：

第一，内外环境的统一观：
《内经》认为人与自然界是一个统一的整体，因此在养生方面，要求人们掌握和顺应自然界的阴阳变化规律，所谓“法于阴阳，调于四时”，“法天则地，象似日月，辨列星辰，逆从阴阳”等，强调适应自然变化，维持正常生理节律，使人体同外界保持协调平衡，对防止衰老有重要的意义。
并提出了“春夏养阳，秋冬养阴”等的具体养生法则。

把能按四时、昼夜阴阳变化规律施功的养生家，称之为“提挈天地，把握阴阳（指规律）”，说明已将保持内外环境的统一协调，看作为养生的重要法则。
第二，以内因为主的预防观：
从病邪与正气的关系来看，机体内因起着主要作用。

疾病的发生，即是人体在一定条件下，对外界有害因素的反应。
所以正气虚是形成疾病的内在因素，外因要通过内因起作用，这是中医发病学的基本观点。
因此，《内经》将提高机体素质，增强人体抗病能力，看成是养生的重要措施。

如说“恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，就是强调思想上保持安静和平，防止精神刺激，保证真气调顺畅通，提高机体防御能力，促进脏腑气血的正常生理活动，对养生防病有重要意义。
第三，形神并重的养生观念；
形体是精神的物质基础，精神是形体的机能表现。

两者相互为用，形体作用于精神，精神对形体也有反作用。
（八）养生学说


调摄精神，保持心理上的安静和平，乐观开朗。
才能有利于维护人体精神气血的正常生理活动，防止疾病的发生，达到“形与神俱，而尽终其天年”。

第四，重视保养肾精的观念：
肾为先天之本，肾脏所贮藏的精气，是促进人体生长发育和生殖的物质基础，是生命的根本，《内经》所谓“夫精者，身之本也”。
养生方法虽然以保养精气神为核心，但是以节欲保精为第一要义。

因为精气神是不分割的统一体，存则俱存，亡则俱亡。
精能化气，气能生神，精、气、神存在着相互依存、相互转化的关系，而精是神气的本源，所以《内经》有“积精全神”之说。
后世气功学主张“节欲保精”，“炼精化气，炼气化神”，其理论即导源于《内经》。

运气学说，是从宇宙节律探讨气象运动规律，及其对人体影响的学说。
大气在诸因素影响下，随时间节律而出现的各种气象变化，有其一定的规律。
运气学说根据天时、气候变化对人体的影响，研究疾病发生发展的规律，具体体现了中医学的“天人相应”观点。

运气学说十分重视时间周期的变化，在常年气候运动中，时令季节与气候变化是同步的。
一般说来，什么时节到来，就会有什么样的气候出现，这是正常现象，反映了日、月、地三体的周期运动关系，人体适应自然变化的节律也与之相应。
但是，影响气候变化的因素是多方面的，空间因素和地面因素，随时随地都可以影响气候变化，这就不可避免地随时存在出现气候变化异常的可能。

因此，《内经》常常把时间周期作为衡量气候变化是否正常的重要标准，如说：
“至（时至）而至（气至）者和；
至（时至）而不至（气至），来气不及也；

未至（时）而至（气），来气有余也。”
说明判断气候的常变，既不能离开实际观察，也不能脱离时令季节。
强调时和气的结合，是运气学说的主要特点。

阴阳五行作为自然法则，是运气学说用以概括和说明天体运动和气象变化规律的核心理论。
所谓“五运”，即五行之气的运动，“六气”，即三阴三阳之气的划分。
五运代表地面因素，它来自五方的气流运动；

六气代表空间因素，与太阳活动直接相关。
气候变化是多种因素相互作用的结果，五运六气正是力图把这些影响气候变化的重要因素联系起来，探索各种气候运动变化规律的理论。
（九）运气学说


运气学说是运用天干地支进行推演运算的。

天干地支不仅作为纪日、纪月、纪年的符号，并又分别代表阴阳五行的气运。
阴阳五行之气，存在着相生相制的关系，而相生相制正是自然界维持平衡的重要基础。
亿万年来的气候变迁，一直没有超越生物界所能适应的范围，正是阴阳五行之气相生相制，不断交替相互作用的结果。

运气学说有着深刻的天文学背景，能在气象、历法、物候等方面找到一定的客观依据，这是这一学说的科学基础。
另一方面对运气学说的运用，要采取正确的态度，不能生搬硬套，因为气候变化有它的一般规律，也有其特殊规律，《内经》所谓“时有常位，而气无必也”。
只有“知常达变”，才能正确的运用运气学说。

所以，对运气学说的看法，要避免绝对肯定或绝对否定的形而上学观点。
《内经》是祖国医学理论的渊源和基础，内容非常丰富，诸如天文、气象、历法、物候、生物、心理、数学，以及文史哲等，无不涉及。
而且与中医医疗实践紧密结合，至今仍有效地指导着中医学的临床实践。

但由于《内经》文章多出自先秦，成书年代久远，不仅文辞古奥，言简义深，甚至错落遗佚，又在所难免，所以阅读古籍，必须注重校勘训诂，才不致望文生义。
同时，为了提高阅读古典著作的能力，加深对经文的理解，必须打好古汉语基础。
但要深入理解《内经》原文的要旨，还必须紧密联系医疗实践，与后世医学发展相互验证，才能真正理解和掌握《内经》的基本理论、基本观点及其临床指导意义。

学习《内经》，由于对象不同，要求也不完全一样。
一般说来，应当注意以下几个方面：
四、学习《内经》的方法


《内经》文词多出自先秦，字义音读，古今有所不同，如果不辨音读，不明训诂，就不能正确理解经文。

就其文字来看，有古今繁简并用，如“脏”字写作“藏”，“腑”字写作“府”，“纳”字写作“内”等等。
有异体同音，如“腧”，“俞”、“输”均作腧用；
“写”、“泻”、“泄”均作泄用。

有同字异读，如“易”、“施”、“弛”三字通用；
“能”、“态”、“耐”三字通假。
有字同义异，如“常”与“裳”通；

“佩”与“背”通。
有音义皆同，如“虫”可作“痋”，音义均同“疼”；
“罢”可作“疲”，音义均同“疲”等等。

在校勘《内经》方面，前人已作过许多工作，从林亿等校《素问》（见《唐广补注黄帝内经素问》）以来，他如胡澍著《素问校义》，俞樾著《读书余录》（含《内经》部分），江有诰著《先秦韵读》（含《素问》
《灵枢》部分），此外，顾观光沈、祖绵、于鬯等也均有著述。
陆九芝所著《世补庵医书》中的《内经难字音义》，解释引证较为简明，可供参阅。
丹波元简所著《素问识》、《灵枢识》，是解释《内经》
复词的主要参考读物。

本书取材以马元台、张景岳、张隐庵为主，而旁证博引，则偏及百家诸艺，选覈严密，并附以己见，可供抉择。
（一）了解字义音读


在读通原文，理解原文的基础上，要注意前后贯通，相互印证，把握经文的内在联系，力求对每个问题都有一个比较全面的了解，这样才能真正掌握《内经》学术思想，深入了解经文的含义，抓住问题的实质。
特别是学习《内经》原篇时，更要注意这个问题，尽管篇中各个章节段落，内容不尽相同，但都是围绕中心问题而展开的论述。

例如《素问·生气通天论》，内容涉及面很广，乍看起来，内容零乱而不系统，但主题思想是阐明人体阳气的重要性，并从不同的侧面、反面，论证阳气的生理功能、病理变化，以及与阴精的关系，这样既丰富了内容，又开拓了思路，使人们对阳气的问题有了更全面、更深刻的了解。
又如对《素问·刺禁论》中“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使”的理解，如果不联系《内经》有关四时阴阳升降的理论，五脏与四时阴阳相应的关系，以及脉象在四时气候变化中的反映等，就根本无法理解此段经文所阐述的五脏阳气适应四时气候变化的自然规律，甚至还会误认为是在讨论实质性脏器的部位，从而引出错误的结论。
（二）联系有关内容


《内经》的理论是从实践中概括和总结出来的，而且两千多年来，一直在临床上发挥着重要的指导作用。

后世有不少医家结合各自的医疗实践，把《内经》理论具体运用于临床，取得了丰富的经验，并加以总结，丰富并发展了《内经》的理论。
例如仲景《伤寒杂病论》，就是根据《内经》理论，结合自己临床实践写成的辨证论治专著。
皇甫谧的《甲乙经》，是将《内经》经脉刺法的内容，分类整理而成的针灸学专著。

以刘完素为代表的河间学派，根据《内经》火热病机，创立了火热、攻邪、养阴学说。
以张元素为代表的易水学派，根据《内经》脏腑病形，发明了脏腑辨证，药物归经学说。
正如李士材对他们的评述：

“刘完素撰著《六书》，发明亢制之理，洞如观火，然偏主于热，岂能尽六气之变。”
“张子和《儒门事亲》，惟主汗、吐、下三法，固当有起死之功，误即有伤生之惨；
是唯气强者宜之，稍挟虚者在所痛禁。”

“李东垣发明内伤极类外感，实有分别；
且以土为万物之母，多注意于扶脾，确然元本，旷古未发之旨也。”
“朱震亨著《格致余论》、《局方发挥》等书，谓‘阳易于动、阴易于亏’；

独重滋阴降火，盖补东垣之未备也。”
“总之阐《内经》之要旨，发前人之未备，不相摭拾，适相发明也。”
后世医家的许多著述，都为我们学习《内经》提供了丰富的宝贵资料，并可帮助我们扩大视野，开拓思路，加深对经文的理解。

（三）联系后世医学


学习《内经》理论，不能只停留在理论上，应该紧密结合临床实际，这对于加深经文的理解，验证《内经》的理论，都具有十分重要的意义。
例如《素问·调经论》有段经文说：
“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”

接着下文还分别列举了病理、症候。
如果联系临床来看，就会发现下列疑问：
为什么“阳虚则外寒”而不言内寒？

“阴虚则内热”而不言外热？
“阳盛则外热”而不言内热？
“阴盛则内寒”而不言外寒？

又说“阳虚则外寒”，其见证为什么只言“寒栗”？
“阴虚则内热”其证候为什么常见于气虚？
“阳盛则外热”为什么出现“腠理闭”？

“阴盛则内寒”所指当属何病？
这些都是应该加以剖析的。
但要回答上述问题，首先必须明确两点：

第一，从临床来看，原文所列举的病理与症候，仅针对个别病例而言，并不概括整个证候，比如“阴虚则内热”是针对中气虚衰来讲的；
“阳盛则外热”是针对寒邪外束来讲的。
只要联系实际，读书就不会死于句下，问题也就迎刃而解了。

第二，“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”，这是从阴阳病理变化规律来讲的，即阴阳在失去相对平衡的病理状态下，阳偏盛则表现为热，阴偏盛则表现为寒，阳虚则阴相对偏盛而出现寒象，阴虚则阳偏盛而出现热象。
由于阳主卫外，阴主内守，故阳盛可见外热，阴盛可见内寒，阳虚可见外寒，阴虚可见内热。
但这并不排斥阳盛能生内热，阴盛能生内寒，阳虚能生外寒，阴虚能生内热。

这样理解符合临床实际，经文的意思也就更加明确了。
（四）联系临床实践


《内经》成书以后，历代医家进行过许多研究、整理工作，他们采取注解、校勘、分类、节要、专题发挥等不同方式，把自己研究所得笔之于书，为阐明《内经》旨意，启迪后学，作出了贡献。
其中具有代表性的一些著作，尤是我们学习《内经》的重要参考资料，这里仅作一扼要介绍。

（五）参阅各学注本


本书为隋·杨上善所编撰，是分类注释《内经》的早期作品。
全书共三十卷，并《素问》、《灵枢》为一书，按内容的不同性质，分摄生、阴阳、人合、脏腑等十九大类，每类分若干篇目，并对原文加以注释。
这样就加强了经文内容的系统性和完整性，有利于学者理解和掌握。

正如黄以周评价说：
“《太素》改编经文，各归其类，取法于皇甫谧之《甲乙经》，而无其破碎大义之失。”
后世对《内经》的分类研究，以此为始。

杨氏治学谨严，“深于训诂”，解释经义，重视考据，黄氏谓“《太素》
之文，同全元起本，不以别论羼（音忏。
搀杂）入其中，其为注，依经立训，亦不逞私见。”
故《太素》为后世诸注所本。

杨氏“依经立训”，也有他精辟独到之处，如注《素问·刺禁论》“脏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里……”一段说：
“五脏之气所在，须知针之要害至要，故欲察而识之。”
明确指出这里所指是“脏气所在”，显然不是指实质性脏器，可谓一语中的。

该书亡佚较早，现行本是清光绪间由杨惺吾从日本影抄回国（日本珍藏）的旧抄本，经肖延平校注刊行。
后来又发现部分缺卷（十六、二十一卷及二十二卷）。
1．《黄帝内经太素》


本书由唐·王冰编次、注释，对原书作了大量的整理工作，并补入七篇大论，历时十二年完成。

至宋·林亿等复加校正，流传至今。
王冰学究天人，对五运六气颇有研究，他首注七篇大论，并撰《玄珠密语》，阐明运气的道理，自述：
“词理秘密，难粗论述者，别撰《玄珠》，以陈其道。”

可昔早已亡失。
由于王冰对天人相应，阴阳五行的道理认识比较深刻，所以有关这方面的注释也颇得其要，甚至有其独到的见解。
如注《素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也”说：

“言益火之源，以消阴翳，壮水之主，以制阳光，故曰求其属。”
已成千古名言，虽然廖廖数语，却揭示了治疗“阴虚”、“阳虚”的真谛，在临床上有极为重要的意义。
姚止庵称之：

“阐前圣所未发，开后学之颛蒙，卓然千古，是注而经矣。”
当然，王氏也有他不足之处，但仍不失为宋代以后注家的规范。
2．《增广补注黄帝内经素问》


该书为明·马莳所撰，是继王冰之后的全注作品。

马氏改变王冰，史崧的分卷方法，将《素问》、《灵枢》各分为九卷，每篇分节，并注意贯通前后文的联系，后来张志聪集注《内经》时，也采用了马氏的分节方法。
马氏所注《素问》部分，一般多在王冰注解的基础上加以疏解，力求畅晓经义，并注意求证，有补王注之不足，因马注有承上启下的作用，所以《古今图书集成·医部全录》将其列入三家注中。
由于马氏娴熟针灸经脉，临床经验丰富，所注《灵枢注证发微》，确有独到见解。

如解释《经筋篇》“经筋之病，阳急则反折，阴急则俯不伸，焠刺者，刺寒急也，热则筋纵不收，无用燔针。”
说：
“寒急有阴阳之分，背为阳，阳急则反折；

腹为阴，阴急则俯不伸，故制焠者，正为寒也。
焠刺即燔针。”
解释准确畅晓，切合实际。

所以汪昂也不能不承认：
“至明，始于马玄台之注，其疏经络穴道，颇为详明，可谓有功于后学。
虽其中间有出入，然以从来畏难之书，而能力开坛坫，以视《素问》注，则过之远矣。”

3．《素问注证发微》、《灵枢注证发微》


本书为明·张介宾编撰，是继杨上善之后，类分研究《内经》最完整的代表著作。
张氏深感“经文奥衍，研阅诚难”，于是“奋发鼓念，冀有以发隐就明，转难为易，尽启其秘而公之于人，备俾后学了然，见便得趣，由堂入室，具悉本源，斯不致误己误人，咸臻至善，于是乎详求其法，则唯有尽易旧制，颠倒一番，从类分门，然后附意阐发。”
张氏分类研究《内经》的方法为学习和研究《内经》的人们，提供了极大的便利和启发。

他潜心研究《内经》历四十年之久，才完成这部著作，全书内容分摄生、阴阳、脏象等十二大类，共三十卷，三百九十篇，所引经文均标明出处，详加注释，条理井然，易于查阅。
张氏学识渊博，经验丰富，文笔流畅，通晓天文，象数，历算、律吕、兵法、哲学等学科知识，因此对《内经》研究颇深，说理深透，并有自己独到的见解。
如所著《大宝论》，精辟地阐发了人体阳气的重要性，是领会《素问·生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”的杰作。

又如对“病机十九条”的分析，认为从虚实两方面着眼，是“求本”的关键所在。
这个仅切合临床实际，也符合《内经》“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”的旨趣。
总之，《类经》在《内经》诸注中是一部影响较大的作品，是学习和研究《内经》不可缺少的重要参考读物。

4．《类经》


该书由清·张志聪及其门弟高世栻等集体编撰，故称《集注》。
张氏集门弟数十人于侣山堂讲学，共同研讨《内经》，仅用五年时间就完成了上述作品，并取得了为人们所公认的成就，这是发挥集体智慧的结果。
张氏对《内经》旨意有深切的领悟，故其注释重在阐明机理，尤其是所注《灵枢》，更详于说理，可弥补马氏的不足。

正如他在序文中所说：
“固知经意深微，旨趣屈折，一字一理，确有指归，以理会针，因针悟证。”
他强调针刺不能离开理论指导，只有明白道理，才能更好地运用针灸治疗疾病，并据此批评马莳说：

“玄台马氏又专言针而昧理，俾后世遂指为针传而忽之，而是经几为赘旒（liú流。
古旗上的飘带，这里引伸为附属的意思）矣。”
张氏在学术上能集思广益，不因循守旧，对前人的论述取其所长，弃其所短，这是他在治学中所采取的态度，正如他说：

“以昼夜之悟思，即岐黄之精义，前人咳唾，概勿所袭，古论糟粕，悉所勿存。
惟与同学高良，共深参究之秘；
及诸门弟，时任校正之严。”

这种学风在注家中是不可多得的。
5．《素问集注》、《灵枢集注》


本书为清·高世栻（士宗）所著。
高氏师事张志聪，曾参与集注《内经》，但他认为《集注》“意义艰深，其失也晦。”

因此“不得已而更注之。”
此书在吸取前人经验的基础上，从经文本意出发，联系实际，以“注释直捷明白”为其特点。
高注首先诠解篇名，然后在篇中分节，行文简捷，说理明畅，使人读之，便能一目了然，所以名曰《直解》。

该书发明经义，不仅深入浅出，有利初学，并对王、马、张注互参考订，即如所渭“然字句文义，有重复而不作衍文者，有倒置而未经改正者，有以讹传讹而弗加详察者。
余细为考校，确参订正，庶几上补圣经，下俾后学。”
所以他对前人的注释抱着取长补短的态度，并能大胆地提出自己的见解。

例如认为：
“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也……通于土气。”
（《素问·六节脏象论》）系“旧本混入下段，今改之为“脾”，仓廪之本，营之居也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘、其色黄，此至阴之类，通于土气。

胃、大肠、小肠、三焦、膀胱、名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”
这种直接移易经文的作法虽不可取，但其见解却是正确的。
此外，其他注家也均有所长，如吴崑之《素问吴注》，对篇章大意阐发较详，注释经文也有其独到之处。

姚止庵所著《素问经注节解》，也有一定创见，对王冰失误之处，多能提出较为中肯的看法。
李中梓的《内经知要》，节选精到，注释简明，并有所发挥，颇受初学者的欢迎。
6．《素问直解》


本章概括了《素问》、《灵枢》两本书中的基本内容、学术思想、理论体系，介绍了《内经》的成书年代、历代变革，以及学习《内经》
的方法。

从《内经》中论述的有关人体结构、病因病机，生理病理、诊断治疗、预防养生、以及各种治疗方法等内容看，说明《内经》是中医理论体系奠基之作。
从《内经》中的物质运动的恒动观、物质运动的规律性、人与自然的整体观、人体的整体观的建立与运用，说明《内经》的基础理论是古代自然科学与古代哲学向医学渗透并与之结合的产物。
从《内经》中的阴阳五行、藏象、经络、病机、病证、诊法、治则、养生、运气等学说的理论原则，说明《内经》是中医学辨证论治和理法方药的理论源头。

所以，通过《内经》的学习，要建立起恒动观、整体观、辩证观的思维方法，并能将这种科学的思维方法，结合临床实际，灵活地运用到诊法、辨证、论治、调养等诸方面，以提高临床疗效和防病治病的能力，最大限度的发挥中医理论对临床治疗的指导意义。
复习思考题1．《内经》的学术思想包括什么内容？
2．《内经》几本主要参考书的书名、作者及其书的内容特点？

3．学习《内经》的正确态度和方法是什么？
第二章 人与自然


〔自学时数〕18学时〔面授时数〕2学时〔目的要求〕1.了解人与自然的统一性。
2.熟悉《内经》的自然观。

3.熟悉“天人相应”的整体观念对临床实践的指导意义。
4.掌握五脏与四时阴阳、五气的联系及其在临床上的应用。
《内经》认为自然界是生命的源泉，存在着人类赖以维持生存的必要条件，自然界的一切运动变化，都会在人体内引起一定的应答反应，这种反应有助于人体同外界保持相对的协调和平衡，是进行正常生命活动的必要保证。

基于上述认识，《内经》明确提出了“天人相应”的观点，并把它作为中医理论体系的基本理论原则，贯穿于中医学领域的各个方面，指导着中医的临床实践。
自然界的运动变化有其自身的固有规律，诸如日月星辰的运行，四时寒暑的变迁，昼夜的交替等等，都符合阴阳运动变化的对立统一法则。
古代医家通过对自然界的长期观察，以及医疗实践的反复验证，认识到人类生命活动在漫长的进化过程中所形成的适应性变化，都要同外在环境保持相对的协调平衡，否则，人体生理节律就会受到干扰，抗病能力和适应能力就会降低，从而导致疾病的产生。

《内经》在天人相应观念的指导下，利用古代自然科学（天文、气象、历算等方面）的成就，运用阴阳五行的自然法则来具体描绘人体内外环境的统一性，有着许多较为深刻的论述，本章选录其中的重要内容加以讨论。
一、生命的唯物观


夫人生于地，悬命于天（1），天地合气，命之曰人（2）。
《素问宝命全形篇》
〔 讲解 〕本文论述天地阴阳二气相互作用是人类生命的源泉。

（1）“悬”，悬挂，此处有关连的意思。
人禀受天地之气而生，比如天空的阳光、雨露，地面的水、土和其他物质，都给人类生命的产生和发展创造了条件。
《内经》从自然界的普遍联系出发研究生命的起源，认为天和地是生命起源的基础，充分体现了唯物的生命观。

（2）“气”，指细微的、流动的物质。
人的生命由天地之气上下交感、相互结合而产生。
对其他生物，《内经》也持同样看法，如《素问天元纪大论》说：

“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣。”
关于生命的起源问题，历史上曾有过多种说法，如“神创论”，认为生命是神和上帝创造出来的。
“自生说”，认为生物只能由自己同类生物所产生等，都不能对生命的起源作出正确的解释。

而两千多年前的《内经》，却能唯物地回答这一问题，是难能可贵的。
〔 临证意义 〕从人类生命的起源，认识人与自然的密切关系，可以帮助我们更加深入理解“天人相应”的整体观念，在临床上充分注意时令季节、气候变化对人体生理、病理的巨大影响，把“因时制宜”的诊治原则，贯穿于整个辨证论治的过程之中。
人与自然的关系，是在人类生命形成和发展过度中逐步奠定的。

（一）人类生命源于自然界


的关系。
自然界的变化，要不断地对人体产生巨大的影响，人体必须随时适应这些变化，才能与外在环境保持协调而获得生存。
所以人与自然是一个统一的整体，人体生命活动与自然界运动密切相关。

《内经》作者，将“天人相应”的整体观念作为自己的理论依据，把探索宇宙运动的客观规律，作为整个医学领域的重要内容，“上穷天纪，下极地理，近取诸身，远取诸物”（《重广补注黄帝内经素问序》），在长期反复实践认识的基础上，充分利用古代天文、气象、历法、哲学等学科的成就，总结出以阴阳五行为核心的天人相应基本规律，把人与自然有机地溶为一体，从而确立了中医学的独特理论体系和发展方向。
这种从宏观的整体联系上，研究生命运动的本质，及其与周围环境的关系的方法，时至今日仍具有它的科学性和现实意义。
天食人以五气，地食人以五味（1）。

五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰（2）。
五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气（3），气和而生，津液相成，神乃自生（4）。
《素问六节藏象论》
〔讲解〕本文论述呼吸空气，摄取饮食是人类赖以维持生存的重要条件，是产生精神活动的物质基础。

（1）“食”，音义均同饲。
有供给、饲养的意思。
“五气”，即风、火、湿、燥、寒。

此处泛指天气，因天气随时令而变化，故称五气。
吴崑注云：
“五气非徒臊、焦、香、腥、腐而已，此乃地气，非天气也。”

“五味”，即酸、苦、甘、辛、咸，此处指饮食物。
天空的空气，地上的食物，是人们赖以维持生存的重要条件，也是化生精、神、气、血的物质基础。
（2）“五色”，指青、黄、赤、白、黑五种颜色。

“修明”，原义为整治洁明。
《韩诗外传》：
“礼仪修明，则君子乎怀之。

此处引申为明润。
“彰”，即显著。
指声音洪亮、清晰。

天空中的五气由鼻吸入，贮藏宁心肺，心主血，肺主气，心气充足，上荣于面，则面色明润；
肺气充足，外发于声，则声音宏亮。
（3）“五气”，指五脏之气。

地之五味由口摄入，贮藏于肠胃，经过脾胃的消化转输，水谷精微得以充养五脏之气。
故在一般情况下，食欲旺的人；
五脏精气相应充足；

食欲差的人，五脏精气相应衰少。
（二）人类生存的自然条件


五味》说：
“谷不入，半日则气衰，一日则气少”。

说明五脏之气的盛衰，与摄取饮食的多少有密切的关系。
（4）“气和”，谓五赃之气协调正常。
“生”，指生化机能。

“气和而生”，谓五脏获得天气与水谷精微的营养，脏气趋于协调正常，因而能保持旺盛的生化机能。
“津液”，此处泛指精、血、津液等有形物质，是产生一切机能活动的物质基础。
“津液相成”，是说人体生化机能得到精、血、津液等营养物命的资助，于是“神乃自生”，“神”这里指生命运动，它是依附于形体而存在的功能表现。

人体依赖天之五气，地之五味，化生出人体所需要的各种物质，才会有健旺的生命活动。
〔临证意义〕吸入空气，摄取饮食，是与人体生命活动至关密切的问题。
从临床来看，观察病人的呼吸变化，可以测知心肺，甚至肝肾等脏的病变及其预后，如《金匮要略脏腑经络先后病脉证》说：

“吸而微数（吸气短促），其病在中焦，实也，当下之即愈；
虚者不治。
在上焦者，其吸促（吸气浅短），在下焦者，其吸远（吸气深长而困难），此皆难治。

呼吸动摇振振者（全身振振动摇），不治”。
这是从呼吸情况辨明疾病部位及其预后吉凶的例子。
又如，在临床上根据病人食欲，食量（喜进冷热，饮食多少）的变化，不仅可以了解脾胃的病,还可测知内脏的寒热，以及疾病的预后转归。

如张景岳说：
“问饮食，一可察胃口清浊，二可察脏腑之阴阳。”
“问渴与不渴，可以察里证之寒热，而虚实之辨，亦从以见”（《景岳全书》）在疾病过程中，病人能食与否，可以测知胃气的存亡。

若病人饮食渐增（不是骤増），表明正胜邪衰，病情渐趋好转。
反之，则为正衰邪胜，病情易致恶化。
成败倚伏生乎动，动而不已（1），则变作矣。

帝曰：
有期乎？
岐伯曰：

不生不化，静之期也（2）。
《素问六微旨大论》
〔讲解〕本文论述自然界一切物质都是永恒地运动着的，并由此产生了事物的发展变化。
（1）“成败”，指事物新陈代谢过程中，新的不断生长（成），旧的不断灭亡（败）。

“倚”是相因，“伏”是隐藏。
“动”，即运动。
在一切事物的新陈代谢过程中，成与败，生与死，都隐藏着互为因果的关系，人体也不例外。

成败的关键在于运动。
不断的运动，就会不停地发生变化，例如有物生必有物死，生就包含着死的因素。
生物的成败，就是自身运动变化的结果，自然变化也是这样，譬如，春温夏热，秋凉冬寒，总是互为因果，不断地运动、变化着的。

（2）“有期乎”，问运动有无停止的时间。
“不生不化，静之期也”，岐伯回答说，相对说来，事物在没有发生显著变化的时候，就是静止的时候。
马莳注云:“生化以动为期，以不生化为静”，事物都在不断运动，绝对的静止是没有的。

所谓静，只是与动相比较而言的相对静止。
（三）生命在于运动


出入废则神机化灭，升降息则气立孤危（1）。
故非出入，则无以生长壮老已；

非升降，则无以生长化收藏（2）。
是以升降出入，无器不有。
故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣（3）。

故无不出入，无不升降。
化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣（4）。
** 《素问六微旨大论》
〔讲解〕本文论述升降出入是一切生命运动的主要形式。

（1）“出入”，指大气的内外出入，亦指体内外的物质交换。
“废”，即废止。
“神机”，指自然界阴阳变化，亦指生命活动。

“化灭”即灭绝。
“升降”，指大气的上升下降，亦指体内之气的升降。
“息”，即停止。

“气立”，指依靠外界气候条件而生存的意思。
“孤危”，即孤立危害。
历代注家对上述经文解释不一，有指天地阴阳气运，有指动、植物生命现象，也有认为应包括两者的。

如张隐庵说：
“天有此神机，人有此神机，神去则息矣。”
这里的“神机”是指“阴阳变化”。

《内经》认为，任何事物都不能脱离自然环境而生存。
自然界和生物自身都在不断地进行着阴阳之气的升降出入运动，如果这一运动一旦停止，生命即趋于灭亡。
所以张氏的解释较为符舍《内经》旨意。

（2）“已”即死亡。
“生、长、壮、老、已”，指人类和动物的生长变化过程。
“生、长、化、收、藏”，指植物的生长变化果程。

自然界中的生物都是处于不断的运动变化之中，如果没有升降出入，动物不会有由生，而长、而壮、而老、而死的过程；
植物不会有由生、而长、而繁荣、而结实、而收藏的变化。
如吴崑注：

（四）生命的运动形式


物），惟其有是出入，则俄而生、俄而长、俄而壮、俄而老、俄而已。
委形（指植物之属）惟其有是升降，则时而生，时而长，时而化，时而收，时而藏。
向非有是升降出入之气，何以有此。

其不至于神机化灭气立孤危者，充之矣。”
说明人与万物的运动变化过程，都不能脱离外界自然环境，生命运动的形式，就是升降出入，如果没有升降出入运动，就不能完成整个运动变化过程。
（3）“器”即有形的器质，这里指有生命运动的形体。

《内经》称为“生化之宇”，即物体进行生化运动的处所。
并认为凡是有生命的物体，无论大与小，都有升降出入的运动，所以是“无器不有”。
如果形体一旦解体，生化运动即告停止。

故又说：
“器散则分之，生化息矣。”
这充分说明，生物体不仅是具有形态的物质结构，而且是生命运动，即升降出入的物质基础。

比如人和动物之呼吸空气，摄取食物，排泄废料等一系列升降出入运动，都不能离开形体而单独存在。
这是《内经》关于物质与运动不可分割的唯物辩证法思想的反映。
（4）“化”，即生化。

“大小”指物体。
“期”，指生与死的间隔时间，即生命的长短。
“四者”指升降出入。

“守”指固有的规律。
“常守”，即经常保持固有规律的意思。
凡是具有生命活动的，都是能够进行生化活动的物体，尽管形体有大有小，生命有长有短，但都必须保持升降出入的正常运动，否则就会发生病变，甚至导致死亡。

这是因为升降是阴阳二气的相互作用，出入是物质之气的相互交换，如果升降不利，则阴阳之气失调，出入受阻，则物质交换障碍。
所以升降出入一旦失常，势必破坏生命活动的固有规律而引起多种病变，正如张介宾所说：
“出入者守其出入，升降者守其升降，固有弗失，多寿无也。

……不当出而出，不当入而入，不当升而升，不当降而降，动失其宜，皆反常也。
反而无害，未之有也。”
可见保持和恢复升降出入的正常状态，是防病治病的重要措施之一。

〔临证意义〕《内经》把物质运动的形式概括为升降出入，并用来说明人体生理、病理变化，这在临床上具有重要的指导意义。
正如周学海所说：
“升降出入者，天地之体用，万物之橐篇，百病之纲领，生死之枢机也。”

他在临床上有较深的体会，认为“病在升降、举之抑之；
病在出入，疏之固之；
或病在升降而斡旋于出入，或病在出入而斡旋于升降。

气之上逆，下不纳也；
气之下陷，上不宜也；
气之内结，外不疏也；

气之外泄，内不谐也，”因此他认为不仅要对证施治，而且要搞清楚内外上下、升降出入的辨证关系，辨明病机，巧妙地进行治疗。
指出“气亢于上,不可径抑也，审其有余不足，有余耶，先疏而散之，后清而降之；
不足耶，先敛而固之，后重而镇之。

气陷于下，不可径举也，审其有余不足，有余耶，先疏而散之，后开而提之，不足耶，先敛而固之，后兜而托之。
气郁于内，不可径散也，审其有余不足，有余者，攻其实而汗自通，故承气可先于桂枝；
不足者，升其阳而表自退，故益气有藉于升柴。

气散于外，不可径敛也，审其有余不足，有余者，自汗由于肠胃之实，下其实而阳气内收；
不足者，表虚由于脾肺之亏，宣其阳而卫气外固，此皆治法之要妙也”。
这些都是他的经验之谈，在临床上有一定的参考价值。

二、天人相应的整体观


天地之间，六合之内，其气九州九窍、五藏、十二节，皆通乎天气（1）。
其生五，其气三（2），数犯此者，则邪气伤人，此寿命之本也（3）。
《素问生气通天论》
〔 讲解 〕本文论述人体内在脏腑、外在组织器官皆与自然界息息相通。

（1）“六合”，有二说，一指四方上下，一指四时，即春三月与秋三月为合，夏三月与冬三月为合。
（见《淮南子原道》高注）。
“其气”，指人体阳气。

“九州”，王冰注：
“谓冀，兖、青、徐、扬、荆、豫、梁、雍也。
外有九州而内应九窍，故云九州九窍也。”

俞樾疑“九州”为衍文，与旧文例不符。
“九窍”，即耳、目、口、鼻、前阴、后阴。
“十二节”,指上下肢的腕、肘、肩、踝、膝、股左右关节。

王冰谓指十二节气，但其意难与上文连属。
本文说明人体与自然界息息相通。
天与人之所以相应，成为一个统一的整体，就是因为“皆通乎天气”。

由于人体的气与自然界的气息息相通，因此，天地阴阳运动变化，得以通过气而作用于人体，对人体的生命活动产生相应的影响。
（2）“其”，代词，这里指阴阳。
“五”，指五行之气。

“三”，指三阴三阳。
张介宾注：
“人生虽本乎阴阳，而禀分五行，其生五也，阴阳盛衰太少有之，其气三也。”

五行之气源于阴阳，如春天的风木之气，夏天的火热之气，秋天的燥金之气，冬天的寒水之气，长夏的湿土之气，皆由四时温热凉寒的阴阳之气所化生。
在一年中，由于阴阳之气分布的不相等，即有多有少，有盛有衰，因此有三阴三阳的划分，即《素问天元纪大论》所说：
“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。”

（一）人气与天气相通


（3）“数犯”，即屡次违犯。
天地的阴阳之气及其所产生的风、火、燥、湿、寒五气，三阴三阳之气的运动变化都是有规律的。
因此，人体要与外在环境保持协调平衡，必须适应四时阴阳、五气的变化，否则人体的生理活动就会受到干扰，适应能力就会降低，甚至感受外邪而发病。

所以《内经》把适应四时阴阳看作是一切生物维持生存的重要条件，明确指出：
“从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱。”
（《素问四气调神论》）。

认为能顺应四时阴阳变化，就能保持正常的生理活动，不会发生疾病。
如果违反了它，就要引起疾病，甚至死亡。
〔 临证意义 〕人体生命活动与自然界息息相通，是通过“气”的作用来实现的。

气周流于全身，无所不在，内则温养脏腑，外则统摄营卫，入于经隧，则出入内外，以行血气，于是人体得以实现协调统一的活动。
人气与天气相通相应，即是在此基础上实现的，如张景岳说：
“故凡上下之升降，寒热之往来，晦明之变易，风水之留行，无不因气以为动静，而人之于气，亦由是也”。

（《景岳全书》）由于人体具有适应一切自然变化的本能，人体生理、病理变化与自然界运动变化规律又有不可分割的联系，所以九窍、五脏、十二节皆通乎天气。
我国古代医家所创的子午流注针法，即是以自然界时间周期变化为条件，配合十二经气血流注次序，逐日按时定穴，这可以说是对《内经》“人气通天”理论的一个有力验证。
五藏者，所以参天地，副阴阳（1），而连四时，化五节者也（2）。

《灵枢本藏》
〔 讲解 〕本文论述人体五脏与自然界四时阴阳之气相通相应的关系。
（1）“参”，适合的意思。
“参天地”，即适合自然界。

“副”，配合的意思。
“副阴阳”，即配合四时阴阳。
五脏是人体生命活动的中心，代表着五个不同的生理系统。

机体在适应自然变化的过程中，五脏和外界建立了特殊的联系，所以五脏之气的升浮降沉与四时阴阳的升浮降沉具有相应的节律性。
正如《素问金匮真言论》所说：
“五脏应四时，各有收受。”

（“收”，作“所”字解。
“收受”，即各有所受的意思。
）由于五脏各自具有不同的阴阳属性，故与四时的阴阳之气各有相应的联系。

（2）“连四时”，即与四时相关连。
“化”，变化。
“五节”，指风、火、湿、燥、寒五气所主的时节。

每年从大寒日起，五气各主七十三日零五刻。
“化五节”，即是随五气所主的时序而产生相应的气候变化。
结合四时气候变化与五脏的相互关系来看，即肝为风木之脏，与春气相应；

心为火热之脏，与夏气相应；
脾为湿土之脏，与长夏相应；
肺为燥金之脏，与秋气相应；

肾为寒水之脏，与冬气相应。
这是人体五脏与四时阴阳五气运动所建立的同步关系。
张仲景《伤寒论》序说：

"夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏”。
认为人体适应五气常年运动变化的节律性，本于先天，是人类在长期进化过程中形成的。
（二）五脏之气与天地、阴阳、四时、五气相应


人体五脏与自然界四时阴阳、五气相应，无论从病因学或病理学的角度来看，在临床上均可得到验证。

例如风气通于肝，春季易感受风邪而化热，引起头痛、目赤、鼻衄、咽喉肿痛等一系列病变。
故《素问金匮真言论》说：
“春气者，病在头”。

春令阳气上升，肝肾阴亏的人，此时风阳易动，肝风上扰，则发生眩晕、耳鸣，甚至引起中风等病。
如《金匮翼》说“人之为病，有外感之风，亦有内风之病。
而天人之气，恒相感召；

真邪之动，往往相因。
故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应；
即痰火食气从内发者，亦必有肝风为之始基”。

这说明内风与外风的辩证关系。
又如湿气通于脾，长夏湿热交蒸，最易感受湿邪，引起头重身痛、关节重痛、胸脘痞闷、下肢浮肿等症。
由于脾喜燥恶湿，若脾阳不运，湿自内生，又易导致脘腹胀满，或大便泄泻等症。

如林佩琴说：
“湿为阴邪，其自外受者，雾露泥水，由地气之上蒸，经所谓地之湿气感则害人皮肉筋脉也；
自内生者，水谷生冷，由脾阳之不运，经所谓‘诸湿肿满，皆属于脾也’”（《类证治裁》）五脏与四时阴阳变化相通相应，故与四时风火湿燥寒五气有着密切的联系。

而风火湿燥寒五气又有内外之分，内生者，属于五脏病理变化，外生者，属于自然界外在致病因素，两者的概念虽然有所不同，但它们之间又有着一定的内在联系。
经脉十二者，别为五行，分为四时（1），何失而乱？
何得而治（2）？

歧伯曰：
五行有序，四时有分，相顺则治，相逆则乱（3）。
《灵枢五乱》
〔 讲解 〕本文论述人体十二经脉，必须与四时、五气相应，才能维持正常生理状态。

（1）“别为五行”，指十二经脉分别配属五行，如《灵枢阴阳系日月篇》
说：
“五行以东方为甲乙木王春，春者苍色，主肝。
肝者，足厥阴也……。

“分为四时”，指十二经脉分别与四时的十二月相应，故本篇说:“经脉十二者，以应十二月，十二月者，分为四时，四时者，春夏秋冬，其气各异。”
十二经应十二月，有多种联属方法：
有按十二经运行次序属的，如张志聪说:“手太阴应正月寅，手阳明应二月卯，足阳明应三月辰，足太阴应四月巳，手少阴应五月午，手太阳应六月未，足膀胱（应作太阳）应七月申，足少阴应八月酉，手厥明应九月戌，手少阳应十月亥，足少阳应十一月子，足厥阴应十二月丑。”

有按五行属性联属的，如马莳说，“春应肝胆，夏应心与小肠，秋应肺与大肠，冬应肾与膀胱，而辰戌丑未之月，则合四经而兼之脾与胃也。”
有根据四时阴阳盛衰联属的，即一月足少阳，二月足太阳，三月足阳明，四月手阳明，五月手太阳，六月手少阳，七月足太阴，八月足少阴，九月足厥阴，十月手厥阴，十一月手太阴，十二月手少阴。
由于分析和认识问题的角度不同，所以对联属的方式有三种不同的说法。

（三）经脉与四时、五气相应


（2）“失”，违背。
有不相适应的意思。
“何失而乱”，即怎样不适应而引起紊乱？

“何得而治”，“得”，适合。
有相适应的意思。
“何得而治”，即怎样相适应而获得正常？

（3）“五行有序”，谓五行之气的运行各有一定的次序，如春风、夏火、长夏湿、秋燥、冬寒依次递变，这是常年气候运动的一般规律。
“四时有分”，谓春夏秋冬四季各有一定的时间划分，如从立春日起，即为春季之始，立夏日起，即为夏季之始，立秋日起，即为秋季之始，立冬日起，即为冬季之始。
由于十二经脉内连五脏六腑，外络四肢百骸，具有沟通机体内外上下、运行气血，输送营养，维持整体统一协调的重要作用，所以经脉与人体脏腑气血活动紧密相关，与时令季节、气候变化有着密切联系。

《灵枢经别篇》说：
“十二经脉，此五脏六腑之所以应天道。”
说明人体十二经脉，五脏六腑都要与四时阴阳保持协调平衡，与常年气候运动变化相适应，才能维持人体的正常生理活动。

因此人体十二经脉，分别联属于五行四时，与之相适应则顺，不相适应则乱。
肝主春，足厥阴少阳主治；
……心主夏，手少阴太阳主治；

……脾主长夏，足太阴阳明主治；
……肺主秋，手太阴阳明主治；
……肾主冬，足少阴太阳主治。

《素问藏气法时论》
〔 讲解 〕本文论述脏腑经脉与四时五行的相应关系。
春气通于肝，春季阳气向上升发，肝气应之而升，故曰“肝主春。”
“厥阴”是肝的经脉，即足厥阴肝经。

“少阳”，是胆的经脉，即足少阳胆经。
肝与胆相表里，经脉相互络属，所以春季是由足厥阴肝，足少阳胆所主管的季节。
张介宾说：

“厥阴肝乙木，少阳胆甲木也，二脏相为表里，故治同。
甲为阳木，乙为阴木，皆东方之干，内应肝胆，即年月日时无不皆然。”
马莳也说：

“五脏之气，必应天时。”
由于五脏与六腑相连属，经脉气血相通，所以它与各自所主时令季节，气候都有密切的联系。
余脏以此类推。

〔 临证意义 〕上面两段都是讨论经脉与四时、五气相应关系的经文。
结合临床，一般有两方面指导意义：
一是按五气所主的时令季节，如上述经文所说的，春为足厥阴少阳主治，夏为手少阴太阳主治等，结合相应的脏腑、经脉进行辨证论治，这种方法简便易行，不必具体推算节气。

另一是按六气所主的时令季节，结合与之相应的脏腑、经脉进行辨证论治，如大寒、立春、雨水、惊蛰这四个节气，共六十天，为厥阴风木所主，此时外感病，以伤风为多见。
若阳气升发太过，感受风温病邪发病的，叫做风温。
从春分、清明、谷雨至立夏，为少阴君火所主，此时外感病，以火邪为多见。

在温热病中，亦多见火热偏盛的证候。
从小满、芒种、夏至至小暑，为少阳相火所主，此时外感病，以伤暑为多见。
特别是夏至以后，湿热交蒸，因此暑热挟湿之病较多。

从大暑、立秋、处暑至白露，为太阴湿土所主，此时外感病，以伤湿为多见。
由于此时是多雨季节，天气炎热，气候潮湿，故常见湿热病，以及温病中的湿温病。
从秋分、寒露、霜降至立冬，为阳明燥金之气，此时外感病，以伤燥为多见。

由于此时雨水减少，气候干燥，故感寒而病的，则表现为凉燥，感热而病的，则表现为温燥。
从小雪、大雪、冬至至小寒，为太阳寒水所主，此时外感病，以伤寒为多见。
如果久晴不雨，气候温暖，也可见外感风热，甚至与风温相似的冬温病。

六气与五气的划分虽然有所不同，但实质都是反映常年气候运动的规律。
六气中的火与暑虽有个性的差异，但都具有热的共性，所以属于同气。
五气以五脏联系六气，六气以六经联系五脏，它们之间并没有本质的矛盾。

夫四时阴阳，万物之根本也（1），所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门（2）。
逆其根，则伐其本。
坏其真矣（3）。

故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则荷疾不起（4）。
《素问四气调神大论》
〔 讲解 〕本文论述人体顺应四时阴阳自然规律的重要性。
（1）“四时阴阳”，不单指春温、夏热、秋凉、冬寒的四季气候变化，主要指一年中日行周天运动的阴阳变化规律。

张介宾说：
“以日行之度数言，则冬至日南极而北返，夏至日北极而南返，是为日行南北之至极，故冬至曰阳始，夏至曰阴始。”
从天文现象来看，这正是一年中太阳直射点在南北回归线来回移动的结果。

“万物之根本”，谓四时阴阳运动变化，是万物生长发育的根本原因，这是古人通过长期实际观察得出的结论。
张志聪说：
“四时阴阳之气，生长收藏，化育万物，故为万物之根本。”

由太阳运动而引起的阴阳变化，是万物生长发育的决定因素。
（2）“春夏养阳，秋冬养阴”，春夏是阳旺的季节，为什么还要保养阳气？
秋冬是阴盛的季节，为什么还要保养阴气？

看来似乎与协调阴阳的原则是相违背的，其实并不矛盾。
因为四时阴阳是相互为根，相互为用的，如果春夏不保养阳气，则无以生长，秋冬不保养阴气，则无以收藏，同时也不能保持阴阳互为生长的连续性。
如张介宾说：

（四）顺应四时阴阳的重要性


根于阳，阳根于阴，阴以阳生，阳以阴长。
所以圣人春夏养阳以为秋冬之地，秋冬则养阴，以为春夏之地，皆所以从其根也。”
“沉浮”，有随波上下，因时制宜的意思。

“门”出入的门户。
《素问集注》：
“阴阳出入，故谓之门。”

全句的意思是人们也应该适应四时阴阳变化，象其它生物一样，随时序而有生长化收藏的变化。
（3）“逆其根”，指违反四时阴阳，与“从其根”，即顺其阴阳是相对应的。
“伐其本”，谓伤伐生命的根本，即生长收藏的适应能力。

“坏其真”，即败坏人体真气。
张志聪注云：
“逆春气则少阳不生，逆夏气则太阳不长，所谓逆其根矣。

逆春气则奉长者少，逆夏气则奉收者少，所谓逆其根则伐其本矣。”
由于违反适应四时阴阳的养生原则，干扰了人体生理节律，致使真元之气败坏，从而导致疾病的产生和生命的死亡。
（4）“终”，代表衰老。

“始”，代表发生。
“终始”，指生物整个生长衰老过程。
“苛疾”，即重病。

王冰注：
“苛者，重也。”
四时阴阳的变化是万物生长收藏生命发展过程的决定因素，任何生物都要适应外在自然环境的变化才能生存。

人体也不例外，只有顺应四时阴阳的变化，才能维持正常生理活动，使机体阴阳与外在环境保持协调平衡，否则就会损伤真元之气，大大降低人体的适应能力和抗病能力，这样必然导致危重疾病的产生。
给生命带来严重威胁。
正如马莳所说：

“顺阴阳则此身之气治，治则必能有生也，逆阴阳，则此身之气乱，乱则必至于死也。”
〔 临证意义 〕顺应四时阴阳变化，对养生和指导临床都具有重要意义。
因为自然界四时阴阳的消长变化，是地球在绕日公转的周期中，太阳直射点在南北回归线之间来回移动，南北半球接受日光的多少也随着变化而形成的。

由于一切生物都需要适应自然变化才能获得生存，所以人体阴阳的消长同样存在相应的节律。
基于此，《内经》认为四时阴阳的变化是万物生长的根本，提出“春夏养阳，秋冬养阴”的养生法则，目的在于使人体阴阳保持互为生长的连续性，以适应四时阴阳变化，与外在环境保持平衡协调。
根据这个原理，在临床上结合时令季节，气候变化，进行辨证论治，具有特别重要的意义。

如《金匮要略脏腑经络先后病脉证第一》有这样的记载：
“色白者，亡血也，设微赤非时者死。”
认为失血而面色反见微赤，又非气候炎热之时，当是血去阴伤，虚阳浮越，阴阳不能相互交纽的危笃之症。

这是色不应时，与时令相反，所以是病情危重的表现。
脉诊也是这样，《素问玉机真藏论》
说：
“脉从四时，谓之可治”。

“脉逆四时，为不可治。”
结合四时阴阳变化进行病机分析，了解机体与外在环境保持协调统一的情况，这在诊断上有特别重要的意义，故《素何脉要精微论》说：
“得一之情，以知死生”。

天暑衣厚则腠理开，故汗出（1）；
……天寒则腠理闭，气湿不行；
水下留于膀胱，则为溺与气（2）。

《灵枢五癃津液别》
〔讲解〕本文论述人体适应寒暑的生理变化。
（1）“天暑”，天气炎热。
“衣厚”，着衣过多。

“腠理”，指汗孔及皮肤肌肉组织间隙。
机体必须适应四时寒暑气温的变化，与外在环境保持协调平衡，故天气炎热，则腠理开发，汗孔舒张，津液随着阳气外泄而汗出，这样体内不致蓄热过多，引起热病。
（2）“湿”，《甲乙》，《太素》均作涩。

“留”通流。
《甲乙》、《太素》均作流。
“溺”，同尿。

天气寒冷，则腠理 密闭，气涩而不能外达，津液不能发泄为汗，故下流膀胱为溺与气。
天热常表现汗多尿少，天寒常表现汗少尿多，这是人体适应自然变化最明显的例子，不如此就不能保持恒温，维持正常的水液代谢，以保证生命活动的正常进行。
从经文中还可看出，人体对寒暑的适应性变化，是通过腠理的开合进行的。

是什么主管腠理的开合？
是卫外的阳气。
人体阳气与天气相通，并随天阳之气的变化而进行自我调节，故天暑则腠理开，使有余之阳发泄于外，天寒则腠理闭，使不足之阳固密于内。

由于人体津液是随卫气运行的，水与气之间存在着互为生化的关系，所以卫阳变化的同时能起到调节水液代谢的作用。
故张介宾说：
“腠理闭密，则气不外泄，故气化为水，水必就下，故流于膀胱，然水则气也，水聚·则气生，气化则水化，故为溺与气。”

（五）适应寒暑的生理变化


〔临证意义〕人体适应外界寒暑变化，主要依靠卫气的调节作用，如果卫气开合失常，则卫外功能低下，容易感受外邪的侵袭，轻者为伤风感冒之类，病在皮毛，重者为外感六淫重症，病邪深入经脉脏腑。
由于疾病的形成，往往是内外因素相互作用的结果，因此要预防外邪的侵袭，一方面需要维护正气以增强抗病能力，另方面要慎寒暑、注意生活起居。
就临床来看，因表卫不固而易患感冒者，常用玉屏风散（黄芪、白术、防风）以实卫固表；

若因下焦阳虚 而表卫不固者，当以芪附汤（黄芪、附子炮）温阳固表。
但是，表卫不固，不完全由气虚或阳虚引起，亦有因痰饮内阻，或湿热稽留，致使卫气不能护卫于外，引起反复感冒者，又当根据病因进行治疗。
平旦至日中，天之阳，阳中之阳也（1）；

日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也（2）；
合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也（3）；
鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。

故人亦应《素问金匮真言论》
〔讲解〕本文论述了昼夜阴阳的消长，并指出人体阴阳之气具有与之相应的节律。
（1）“平旦至曰中”，谓自卯至午，相当于时钟的六至十二时。
“平”，昼夜平分。

“旦”，日出地上。
“平旦”，即早晨 曰初之时。
“日中”，日行中天，即日当中午之时。

这是根据太阳周日运动时，地面接受太阳光热的多少来分析昼夜阴阳的消长情况。
如张介宾注云:“一日之气，自卯时日出地上为昼，天之阳也；
自酉时日入地中为夜，天之阴也”。

白昼虽属阳，但上午与下午的阳气有所差别，张志聪注云:“平旦至日中，阳气正隆，应长夏之气，故为阳中之阳”。
（2）“日中至黄昏”，谓午至酉，相当于时钟的十二至十八时。
“黄昏”，即日落时，天色黄而不明。

张志聪注云:“日中至黄昏，阳气始衰，应秋收之气，故为阳中之阴”。
（3）“合夜至鸡鸣”，谓自酉至子，相当于时钟的十八时至廿四时。
“合夜”，黄昏合夜为一的意思。

“鸡鸣”，指夜半子时，张志聪注云：
“合夜至鸡鸣，阳气在内，应冬藏之气，故为阴中之阴”。
（六）人体与昼夜阴阳相应


（4）“鸡鸣至于旦”，谓子至卯，相当于时钟的零至六时。

张志聪注云：
“鸡鸣至平旦，阳气始生，应春升之气，故为阴中之阳”。
上文对昼夜阴阳消长作了分析之后，接着指出:“故人亦应之。”

说明人体阴阳之气的变化与天地阴阳之气的消长是同步的。
《内经》十分重视理论联系实际，强调“善言天者，必有验于人”（《素问举痛论》）常常在论述自然界运动规律的同时，紧密结合人体生理、病理活动。
〔临证意义〕昼夜阴阳消长与人体的关系，无论在生理活动或病理变化方面，都有比较明显的反映。

不仅《内经》有许多具体论述，而且两千多年的医学实践，又大大丰富了它的内容，并显示出它在生命科学的研究中，具有重要的现实意义。
继《内经》之后，仲景早已把这一理论运用于临床，提出了六经病欲解的具体时间，这对于把握病理机转，大有禆益。
如明代医家赵养葵说：

“阳病则昼重而夜轻，阳气与病气交旺也。
阴病则昼轻而夜重，阴气与病气交旺也。
若夫阳虚病则昼轻，阴虚病则夜轻，阴阳各归其分也。

治之者既定其时，以证其病，若未发之时，当迎而夺之，如孙子之用兵，在山谷则塞渊泉，在水陆则把渡口。
若正发之时，当避其锋锐；
若势已杀，当击其惰归；

恐旷日持久，反生他患也。
至于或昼或夜，时作时止，不时而动，是纯虚之证，又不拘于昼夜之定候，当广服补药，以养其正，如在平川广漠，当清野千里。
又以十二时，分配五脏六腑，自子自午，行阳之分；

自午至亥，行阴之分。
仲景云：
少阴之病欲解时，以子至寅，乘此阳道方亨之时而投之，药易以入，故仲景《伤寒论》中，逐时分治，不可不考。”

赵氏结合自己临床经验所作的具体分析，都很结合实际。
是故天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行（1）；
天寒日阴，故人血凝泣而卫气沉（2）。

月始生，则血气始精，卫气始行（3）；
月郭满，则血气实，肌肉坚（4）；
月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居（5）。

是以因天时而调血气也。
是以天寒无刺，天温无疑。
月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之（6）《素问八正神明论》
〔 讲解 〕本文论述人体气血盛衰与天日阴晴，月相盈亏的相应关系，从而提出丁“因天时而调血气”的针刺原则。

（1）“淖液”为“淖泽”之误，有濡润的意思。
杨上善注：
“天温血气淖泽。”

与下文“凝泣”相对应。
人体气血的活动必须适应自然变化，才能与外在环境保持相对平衡，所以当天气温和，曰光明亮的时候，由于阳气梦盛，人体血液濡润流畅，故而卫气浮行手表，因此血易泻。
气易行。

（2）“泣”当作沮，闭塞也。
俞樾云：
“字书泣字并无此义。

泣疑沍字之误。”
血和气具有喜温恶寒的特性，当天气寒冷，日光阴暗的肘候，由于阴气较盛，故血液凝滞不畅而卫气沉伏于里。
这是人体阳气适应外在环境变化所引起的反应。

（3）“精”，正也，有流利的意思。
杨上善：
“月初血气随新生，故曰精，但卫气常行，而言始行者，亦随月生，称曰始行也。”

（七）人体气血盛衰与日月相应


肉、经络都有明显反应。
月亮初生的时候，则气血运行流利，卫气畅行。
（4）“郭”，《释文》“郭，本作廓”。

“月廓”即月亮轮廓。
当月亮圆满的时候，人体气血充盛，肌肉坚实。
这是什么原因呢？

张介宾说:“月属阴、水之精也，故潮汐之消长应月，人之形体属阴，血脉属水，故其虚实浮沉，亦应于月。”
（5）“月郭空”，即月亮轮廓亏缺。
当月朔无光的时候，人体肌肉消减，经络空虚，卫气沉伏，形体独在。

说明体表的气血，衰少，不能充分发挥作用。
月亮能引起海潮的涨落，古人早有见地，并推论到人体，如东汉王充说：
“涛之起也，随月盛衰、大小，满损不齐同”。

又说：
“夫地之有百川也，犹人之有血脉也，血脉流行，泛扬动静，自有节度，百川亦然，其潮汐往来，犹人之呼吸气出入也。”
（《论衡书虚篇》）《内经》不仅认识到月亮是引起潮汐的主要原因，并确认不同的月相，所引起人体气血活动的变化也是不相同的。

（6）“因天时而调气血”，即根据天时变化调理血气，这是《内经》提出的一项重要针刺治疗原则。
具体来讲，就是天气寒冷，不宜针刺，天气温和，行针不必疑虑。
如杨上善注：

“天温血气淖泽，故可刺之，不须疑也。”
这是根据天气变化提出的针刺原则。
月相变化时的针刺原则又是怎样呢？

月初生时，不宜用泻法，月正圆时，不宜用补法，月无光时，不宜进行针刺，这就是根据月相变化调理气血的一原则。
其理由何在？
杨上善解释说：

“月生血气始精微弱，刺之虚，虚故不可泻”，“月满，人气皆盛，刺之实，实则不可补。”
月无光时，为什么不宜行针？
张介宾说：

“月廓空时，血气方弱，正不胜邪，则邪气沉留不去，于此用针，故致阴阳错乱，真邪不辨，而淫邪反起矣。”
总的说来。
都是根据月相变化和人体气血反应而采取的相应措施，所以在临床上有一定的指导意义。

人与天地相参也，与日月相应也（1）。
故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郄，烟垢著（2），当是之时，虽遇贼风，其入浅不深（3）；
至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，瞧理薄，烟垢落（4），当是之时，遇贼风，则其入深，其病人也卒暴（5）。

《灵枢岁露》
〔 讲解 〕 本文论述月相盈亏与体表生理变化、发病及病邪传变的相应关系。
（1）“参”，适合的意思。
人与天地自然变化息息相关，主要表现为体内生理机能随天地日月的运动所作出的适应性变化。

其中卫气的开合、运行，无论何时何地，都要与天地变化，日月运行相适应，尤是维持人体正常生理活动的重要条件。
（2）“海水西盛”，谓海水受月亮的影响而出现西海潮涨的现象。
“血气积”，指体表的气血偏盛。

“郄”同郤，《集韵》,“郤，或作郄”。
“郤”俗作却。
王冰：

“却，闭也。”
（见《素问，四时逆从论》王注）“腠理郄”，即腠理闭的意思。
“烟垢著”，张介宾注：

“烟垢，垢腻如烟也，血实则体肥，故垢腻著于肌肤，表之固也。”
上文谓月亮满圆时，海水西盛，体表血气相应旺盛，故肌肉充实，皮肤致密，毛发坚韧，腠理闭合，易生脂垢，这些都是体表组织血气充盛的表现。
（3）“贼风”，泛指六淫病邪。

当月满之时，气血盛尽于体表，卫外固密，即或受到外来病邪的侵袭，正气也能抗邪于外，故只能侵犯肌表而不能深入。
（4）“海水东盛”，月亮亏缺时，为什么海水东盛，杨上善解释说：
“日为阳也，月为阴也，东海阳也，西海阴也，月有盈亏，海水之身，随月虚实也，月为阴精主水，故月满西海盈也；

月空东海盛者，阴衰阳盛也。”
现代自然科学认为海面周期性升降的潮汐现象，主要是月球、太阳对地球各处引力不同所形成的。
“皮肤纵”，即皮肤弛缓。

“膲”作焦。
“膲理”，即肌肤的纹理。
张志聪注：

“理者，肌肉之纹理，乃三焦通会之处，故曰焦理。”
月亮亏缺时，体表血气相应不足，卫气消沉，形体独在，肌肉消减，皮肤弛缓，腠理开泄，毛发摧残，肌肤纹理疏薄，脂垢剥落。
这是体表组织血气虚衰的表现。

（5）“卒”，同猝。
“卒暴”，即突然的意思。
当月亮亏缺时，体表血气减退，肌肤松弛，卫外不固，此时若遇外来病邪的侵袭，邪气就会深入于里，发病也较急骤。

这是因为正气虚弱，不能抗邪于外的缘故。
〔 临证意义 〕人体气血活动与天时变化密切相关，潮水的涨落又直接受月相变化的影响。
因此《内经》认为人体血气也同潮水一样受月球的影响，形成有规律的盛衰变化，后世的子午流注针刺疗法，就是在《内经》这一理论基础上发展起来的。

子午代表时间变化过程中的阴阳两个对立面，如一天之中的子午两个时辰，一年之中的夏至，冬至两个节气，都是阴阳盛衰变化的转折点。
子和冬至，都是阴极转阳，一阳初生，午和夏至，都是阳极转阴，一阴初生。
从子到午，或从午到子，随着时间的先后不同，阴阳各经气血的盛衰，也象潮水定期潮落一样。

潮水涨落的原因，是由于日月吸力的影响，其中尤以月球的影响为大。
在一昼夜中，地球绕太阳自转一周，日月所行的度数，和地球常有背向的不同，向则吸力较大而潮涨，背则吸力较小而潮退。
在阴历的朔望两天，日月两种吸力相合，潮最大，上弦和下弦两天，日月两种吸力互消，潮最小。

古人掌握了这一规律，从实践中体会到，人体的气血和各部分组织的生理活动，对此有着一定的感应能力和不同的反应，于是指出“因天时而调血气”的针刺原则。
阳气者，一日而主外（1），平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭（2）。
《素问生气通天论》
〔讲解〕本文论述人体阳气适应自然界变化的昼夜消长节律。

（1）“阳气”这里指卫外的阳气。
“主外”是指卫气行于体表，护卫于外。
卫气昼行于阳（体表），夜行于阴（体内），所以它的活动是白天倾向于体表，以适应外界自然变化，起着护卫人体，抗御外邪的作用。

（2）“人气”，即人体的阳气，这里指卫气，“隆”，隆盛。
“气门”指体表的汗孔，又称玄府，汗的排泄赖肺气的宣化，汗孔又具有开合作用，所以称为气门。
由于人体要与自然变化相适应，需同昼夜明阳变化保持协调平衡，所以人体阳气的消长，和太阳在天体的运动紧密联系，在早晨日出之时，人体阳气开始生发；

日当中午的时候，阳气最旺盛；
太阳偏西时，体表的阳气就逐渐衰减，汗孔由开放而闭密；
到了日落的时候，阳气行于阴分，活动倾向于体内，汗孔就更加紧闭，这时人体需要休息，保持安静睡眠。

这说明人体阳气的生理活动规律，与太阳在天球的运动具有相参相应的关系。
〔临证意义〕人体阳气昼行于表，夜行于里。
早上由内达外，故卫外的功能就增长，日行中天，阳气就旺盛；

日西时，阳气由表入里，故体表的阳气相对减弱、汗孔也因之紧闭。
临床实践证明：
（八）阳气的昼夜消长规律


轻，下午相对加重，夜间更甚，这是邪正双方力量对比发生变化的结果。

人体病情变化的昼夜节律性，可随邪气的性质以及邪正盛衰的不同而发生相应的变化。
如《医铃》说：
“昼夜最可辨病之阴阳，然而最难辨也。

阳病昼重而夜轻，谓阳气与病气交旺也，然亦有阳病而昼不重者，盖阳气虚之故耳。
阴病昼轻而夜重，阴气与病气交旺也，然亦有阴虚而夜反轻者，盖阴气虚之故耳”。
可见明阳虚实不同，病理反应也不一样。

夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。
《素问至真要大论》
〔讲解〕本文论述风寒暑湿燥火六种气候因素是引起多种疾病的重要原因。
“百病”，诸多疾病之意，并非指所有的疾病。

“风、寒、暑、湿、燥、火”，是六种不同的气候特征。
“之化”，六气的正常变化。
“之变”，六气的反常变化。

正常的六气具有促进万物生长发育的作用。
故《素问五运行大论》说：
“寒暑六入，故令虚而生化也”，即是说，一年中寒暑等六气分别进入地面，所以在太虚（天气）的作用下而有万物的化生。

如果天气反常，出现太过、不及或不应时，影响到人体的适应能力，成为病的外在因素，便成为六淫。
本文指出，百病皆生于风、寒、暑、湿、燥、火六气的化与变，说明六气在正常情况下，也可能成为外在致病因素而引起疾病的发生。
事实证明，临床常见的伤于寒、暑诸邪的病人，并非都是由于气候失常引起的，即使正常的气候，由于自身适应能力或抗病能力低下，一时失于调摄也可导致发病。

可见人类生活在自然环境中，与气候变化的关系非常密切。
正如《金匮要略脏腑经络先后病脉证》篇所说：
“风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。”

尤在泾解释说：
“故得其和则为正气，失其和即为客气，得其正则为和风，失其正即为邪风，其生物有力，则其害亦有力。”
（九）气候因素的致病作用


在外来病邪伤害人体的情况下，风、寒、暑、湿、燥、火是最常见的致病因素。

六淫侵袭人体引起的病变，各有特点，一般说来，偏于阳性的，易伤人体之阴液，偏于明性的，易伤人体之阳气。
但又可因个性的差异（偏阴、偏阳）或病理转化而发生变异，例如风邪侵袭人体，阴虚者多从热化，阳虚者多从寒化，《素问风论》说：
“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中。”

湿邪伤人也是如此。
《景岳全书》说：
“湿从阴者为寒湿，湿从阳者为湿热。

〃即如湿热侵犯中焦，也是因中气的虚实而异，中气实，则病多在胃，表现为热重湿轻；
中气虚，则病多在脾，表现为热轻湿重。
正如《医宗金鉴》所说：

“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者，何也？
盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也。
是以或从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化。

譬诸水火，水盛则火灭，火盛则水耗。
物盛从化，理固然也。”
懂得上述道理，治疗六淫外感病才能知常达变。

夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚，何也？
歧伯曰：
四时之气使然（1）。

黄帝曰：
愿闻四时之气。
歧伯曰：

春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之（2）。
以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬（3）。
朝则人气始生，病气衰，故旦慧。

日中人气长，长则胜邪，故安。
夕则人气始衰，邪气始生，故加。
夜半人气入蔵，邪气独居于身，故甚也（4）。

《灵枢顺气一日分四时》
〔 讲解 〕本文论述阳气与邪气互为消长的昼夜节律。
（1）“旦”，早晨。
“慧”，清爽。

“旦慧”，即早晨神气清爽。
本文就患者大多在早晨感觉神气清爽，病情减轻，白天比较安静，傍晚病情加重，夜间病势更甚的现象发问。
歧伯回答：

这是由于四时阳气的变化所引起的。
一年四时和一日昼夜中的阴阳变化，对人体均有不同程度的影响，本文所谓“旦慧昼安，夕加夜甚”，正是疾病在邪正斗争过程中，人体正气随一日四时的阴阳变化而变化的结果。
（2）“春生、夏长、秋收、冬藏”，这里不是指四时的物候现象，而是一年中四时阳气变化的一般规律，即春天阳气升发，夏天阳气盛长，秋天阳气收敛，冬天阳气闭藏，所以说“是气之常也”。

这些变化，与自然界太阳的运动有着密切的联系，因此人体阳气的活动也具有相应的节律性。
（十）正邪消长的昼夜节律


（3）此以一天比喻为春夏秋冬四时，早上太阳从东而升，犹如春天阳气生发；
日行中天，犹如夏季阳气隆盛；

午后太阳从西而降，犹如秋天阳气衰减；
夜半日入地中，犹如冬天阳气闭藏。
尽管昼夜阴阳变化的幅度不如四时，但同样具有类似的运动规律。

张介宾说：
“人身之阴阳，亦与一日四时之气同。
故子后则气升，午后则气降，子后则阳盛，午后则阳衰。”

（4）“人气始生”，指人体卫气向外生发。
人体的阳气，包括卫气在内，具有抗御病邪的能力，所以代表正气的方面。
疾病的过程，即是正邪相互斗争的过程，正气长则邪气消，正气消则邪气长，所以病情的轻重变化，常常是正邪双方力量对比的反映。

由于人体阳气由里向外生发的时候，病即衰退，常表现神志清爽；
中午阳气旺盛，正气胜于邪气，病情渐趋安定；
傍晚阳气开始衰退，邪气渐长，于是病情加重；

夜半阳气进入内脏，邪气独居于身，所以病情更加严重。
一日之内，一般疾痛表现出“旦慧”，“昼安”、“夕加”、“夜甚”等不同情况，这与人体阳气的昼夜消长变化密切相关；
也与自然界太阳的运动有着紧密的联系。

所以一天之中，虽然变化幅度不如四时，但阳气升降浮沉的规律则是完全一致的，因此可以把一日当作四时看待。
〔 临证意义 〕病在一日四时中，病情表现出“旦慧、昼夜、夕加、夜甚”等不同变化，是正气（阳气）与邪气互为消长、进退的反映。
《伤寒论》指出：

“少阳病，欲解时，从寅至辰上”，“太阳病，欲解时，从已至未上”，“阳明病，欲解时，从申至戌上”，“太阴病，欲解时，从亥至丑上”，“少阴病，欲解时，从子至寅上”，“厥阴病，欲解时，从寅至辰上”。
六经病的欲解时，取决于人体阳气获得天时之助后的变化。
三阳病的欲解时，发别以卯（少阳）、午（太阳）、酉（阳明）为中心；

三阴病的欲解时，分别以子（太阴）、丑（少阴）、寅（厥阴）为中心，正以夜半子时一阳初生，阳气自此逐渐増长，各经之气应时而旺，抗病能力增强，因此邪气逐渐减退，病情得以缓解。
其中阳阴病为什么有在本经气旺之时缓解，有在本经气旺之时加重，如所说的“日晡所（申时，黄昏时候）发潮热”呢？
原因是前者病势处平衰退，后者病势处于发展。

如尤在经说：
“阳明病，潮热发于日晡，阳明病解，亦于日哺，则申酉戍为阳明之时，其病者邪气于是发，其解者正气于是复也。”
（《伤寒贯珠集》）“邪气于是发，”指阳明腑热正盛，邪气得阳气之助而病势更强，“正气于是复”，是阳明邪气已衰，正气得阳气之助而病情缓解。

总的来说，都是取决于邪正双方力量的对比。
《伤寒论》六经病欲解时的具体划分虽与本文有所不同，但其基本精神则是一致的。
卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜（1），故气至阳而起，至阴而止（2）。

故曰：
日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴（3）。
故太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜（4）。

夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。
日中为阳陇，日西为阳衰,日入阳尽而阴受气矣（5）。
夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴⑻，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪⑺。

《灵枢营卫生会》
〔讲解〕本文论述人体营卫运行的昼夜节律及其与昼夜阴阳消长变化的一致性。
（1）“阳”，指体表。
“阴”，指体内。

“二十五度”，即二十五周次。
张隐庵注：
“卫气日行于太阳之肤表，而夜行五 脏之募原，……外内各行二十五度，分为昼夜，此卫气之行也”。

又沈又彭《医经读》说：
“昼行阳，夜行阴，此阴阳非指经络言，乃指外内言也。
盖脉在分肉之间，营行脉中，卫即行于脉外。

无论阴经阳经，卫气浮上而行者，即行于阳也；
沉伏而行者，即行于阴也。
行于阳则表实，故昼日体耐风寒，行于阴则表虚，故夜卧不耐风寒，此其验也”。

以上两说，可互参。
（2）“起”、“止”指寤与寐。
张志聪注：

“气至阳则卧起而目张，至阴则休止而目瞑。”
卫气昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，当卫气行阳已尽，由表入里时，人便入睡；
卫气行阴已尽，由里出表，人便觉醒。

（十一）营卫运行的昼夜节律


（3）“陇”，与隆通，极盛的意思。
“阳陇”，即阳气最盛之时。
阳气最盛，是阳中之阳，叫做重阳。

“阴陇”，即阴气最盛之时。
阴气最盛，是阴中之阴，叫做重阴。
（4）“太阴”，指手太阴肺经。

“内”，指营气。
营行脉中，始于手太阴而复合于手太阴，故言太阴主内。
“太阳”，指足太阳膀胱经。

“外”，指卫气。
卫行脉外，始于足太阳而复合于足太阳，故言太阳主外。
张介宾注：

“太阴，手太阴也。
太阳，足太阳也。
内言荣气，外言卫气。

营气始于手太阴，而复于太阴，故太阴主内。
卫气始于足太阳，而复会于太阳，故太阳主外”。
营气和卫气都由中焦水谷精气所化生，营气性质柔顺，行于脉中；

卫气性质刚悍，行于脉外。
营卫之气在运行过程中，阴阳相随，内外相贯，循环全身而无休止，一日一夜，各自循行于身五十周次，至夜于内脏会合。
营气行于脉中，和经脉并行，营气出于中焦，注入手太阴肺经，沿十四经（十二经脉与任、督）脉道，营运于周身上下内外而无休止。

十二经脉循行次序，由肺渐次传注于肝，再由肝复入于肺，如此循环不息。
而营气循行至肝，则由肝别出，上行头部，下项入督脉，下循腹里（任脉），再由任脉上注于肺。
卫气行于脉外，在内则熏于肓膜（心下膈上的脂膜），散于胸腹；

在外则循皮肤之中，分肉之间。
卫气循经运行的路线是：
白天循阳经行于头面体表四肢二十五周次，夜晚循阴经行于五脏二十五周次。

故《灵枢卫气行》说：
“是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳……其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。”
营气则沿十二经脉循行次序运行，所不同的是，营卫的循行，在《内经》和历代注家中，某些方面说法颇不一致，尚有待今后进一步研究解决。

（5）昼夜阴阳的消长，在白天和黑夜都存在几种不同的情况，平旦是阴气衰尽而阳气渐盛；
中午是阳气最盛的时候，日西则阳气衰减；
日落则阳气尽衰而阴气渐盛；

夜半是阴气最盛的时候；
夜半以后阴气渐衰。
这是昼夜阴阳消长的一般规律。

（6）“合阴”谓营卫二气于夜半子时会合于内脏，故称为合阴。
张介宾注：
“大会，言营卫阴阳之会也，营卫之行，表里异度，故尝不相值。

惟于夜半子时，阴气已极，阳气将生，营气在阴，卫气亦在阴，故万民皆瞑而卧，命曰合阴。”
（7）“无已，”即无止境。
“天地”，指大自然界。

“纪”，即法则，规律。
意为营卫运行就是这样永无休止，与大自然的运动一样，有它一定的规律。
〔临证意义〕营卫皆为水谷精气所化生，但卫气根源于肾中之阳，营气附丽于脉中之血，营气虽与气血有密切关联，但又不能完全等同于气血。

《医宗金鉴》说：
“卫即气中慓悍者也，营即血中精粹者也，以其定位之体而言，则曰气血；
以其流行之用而言，则曰营卫。

营行脉中，故属阴也，卫行脉外，故属阳也。
然营卫之所以流行者，皆本肾中先天之一气，故又皆以气言，曰营气乎、卫气也。”
可见营卫的实质不离乎气血，其作用又有别于气血，卫气之所以能护卫于外，营气之所以能营养于内，主要是通过它们的运行作用来实现的。

由于营卫之气出入表里，流布经络，如果在病因作用下，一旦出现偏盛偏衰，运行失常的病理状态，在内则可影响脏腑，在外则可影响皮毛，可以导致许多疾病的产生。
仲景常以桂枝汤增损治疗多种外感、内伤疾患，正是着眼于调和营卫阴阳，如在《伤寒论太阳篇》中明确指出：
“以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈。”

在《金匮要略水气病脉证并治篇》则云：
“营卫不利，则腹满肠鸣相逐，……阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”
在《金匮要略中风历节病脉证并治篇》
也说：

“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御……。”
说明人体表里上下，无论是卫病影响及营，或营病影响及卫，一旦营卫失调，则阴阳不和，寒热偏盛，邪气留着，百病丛生。
因此，在临床上要探明病因，不得见寒治寒，见热治热，也不能见邪攻邪，见虚补虚。

如果确因营卫失调所致的病变，往往调和营卫，而后阴阳自和，寒热自平，邪气自去，所以桂枝汤在临床上用途比较广泛，前人谓：
“外证得之调和营卫，内证得之调和阴阳。”
这不无一定的道理，但也应在辨证施治原则的指导下应用。

天复地载，万物悉备，莫贵于人（1）。
《素问宝命全形论》
且夫人者，天地之镇也，其可不参乎（2）。
《灵枢玉版》
〔讲解〕本文论述自然界中人是最可贵的，人类不是自然的奴隶，而是自然界的主人。

（1）“天覆地载”，天的覆盖之下，地的负载之上，即天地之间。
“悉备”，即全部具备。
本文说明人类是自然界的主人。

天地之间，尽管有万物存在，但没有什么比人更宝贵的了。
因为万物一般都是消极地接受自然界的作用和影响，而人类不仅能适应自然，并能认识自然、改造自然，成为自然界的主人，这是其他生物所不能做到的。
（2）“镇”，《玉篇》，“重也”。

具有最为重要的意思。
“参”，适合。
在人类与自然界的关系上，《内经》不仅认为人要接受自然界的作用和影响，并提出顺应自然的主张。

同时又认为人类是自然界的主人，在一定程度上具有超自然的能力，因为物质世界是可以认识的，人们只要认识和掌握其运动变化规律，就可以在这个自然王国里获取自由。
《素问上古天真论》说：
“有真人者，提挈天地，把握阴阳”，“提挈”，是用手提举。

“提挈天地”，是把握自然的意思。
三、人类是自然界的主人


长限度。
人类所具有的这种特殊能动作用，是其它生物不可能做到的，所以自然界中，人是最可贵、最重要的。

太虚寥廓，肇基化元，万物资始（1），五运终天，布气真灵，总统坤元（2），九星悬朗，七曜周旋（3），曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张（4），生生化化，品物咸章（5）。
《素问天元纪大论》
〔讲解〕本文引自古代的天文著作《太始天元册文》,论述了天文家对自然界的看法，也是《内经》作者对自然界的总的看法。
从自然界的形成到生命的起源，从天象的变化到气象的变化，文中都作了概括性的描述，比较科学地反映了当时人们对客观世界的认识。

（1）“太虚”，即太空。
“廖廓”，有辽阔广大之意。
“肇”，初始。

“基”，基础。
“化”，造化。
“元”，本始。

“肇基化元”，即开始奠基于生化万物的本元——天地。
作者认为辽阔无际的太空，充满着本元之气。
气是一种微细的，流动的原始物质，它是构成世界万物的本元。

气的内部包含着两种属性不同的物质，质地轻清的气，上浮为天；
质地重浊的气，下凝为地。
有了天和地的相互作用，才有生命起源和生存的条件。

所以《周易系辞》说：
“大哉乾元，万物资始”，“大哉坤元，万物资生。”
乾坤即是天地。

有天地才能化生万物，这是古代天象家对自然界的认识，也是我国古代唯物哲学家对世界的基本认识。
在古代，哲学和自然科学交融在一起，后来哲学才从自然科学中分化出来，所以当时在许多重大问题上，看法比较一致，这正是古代自然哲学的特点。
四、《内经》的自然观


（2）“五运”，即土运、金运、木运、水运、火运的合称。

亦即风、火、湿、燥、寒五气的运行。
“五运终天”，即五气的周天运动。
“布气真灵”，谓敷布的五气，具有促进万物生长发育的作用。

“坤元”，指大地。
“总统坤元”，指在天之气总统着生化万物的大地。
可见五行学说在古天文学上的本来含义，是指五种不同的气象变化，由于它具有一定的运动规律，所以对万物的生长发育有密切关系。

（3）“九星”，王冰注：
"九星谓天蓬、天芮、天冲、天辅、天禽、天心、天任、天柱、天英”。
又指北斗，《楚辞九辨》：

“天有九星，以正玑衡。”
（《云笈七签》：
“天有九星，两星隐，故称九天”）“七曜”，指日、月、五星（金星、木星、水星、火星、土星）又称“七政”。

“九星悬朗”，即九星明朗高照于天空。
“七曜周旋”，即七曜（发光的星球）在环周旋转。
自然界阴阳、五气的运动变化，与日月星辰的运转有关，太阳的运动，更是形成四时、昼夜阴阳消长的重要条件。

（4）由于日月星辰的运转，自然界呈现出昼夜、四时阴阳变化，这指明了阴阳的本来意义。
阴（暗）和阳（光）主要是指背日与向日，远日与近日的不同情况。
如果没有白天和黑夜之分，我们祖先便创造不出阴阳二字。

阴和阳既是一切生物取得生存的决定因素，也是人们在日常生活、生产中可以直接察到的自然现象。
“柔”，柔弱。
“刚”，刚强。

“柔刚”，指大地上具有阳刚阴柔不同性质的物类。
“幽”，即幽暗，指黑夜。
“显”，即明显，指白昼。

“幽显既位”，指昼夜有一定的时空位置。
“弛”，落弦。
“张”，起弦。

“寒暑弛张”，即寒暑往来交替的意思。
意即有了太阳运动所引起的光热效应（即地球绕轴自转和绕日公转所引起的幅射改变），因而地上的物类表现出阳刚阴柔的不同性质，同时出现了昼夜交替、寒暑往来的现象。
这不仅指出了阴阳的由来，也对阴阳作了概括性的描述。

（5）“生”，生长。
“化”，变化。
“生生化化”，指万物不断地生长变化。

“品物”，指万物。
“咸”，全部。
“章”，同彰，有明显之意。

即在自然界阴阳五行的作用下，不断地推动着万物的生长、变化和发展。
这里需要指出的是，前面论述了五行之气的运动和作用，后面又论述了阴阳，这不是矛盾，更不是重复，因为五行源于阴阳，它是阴阳之气的派生，两者既有联系，又有区别，它说明了常年气候变化风火湿燥寒的运行，与自然界四时阴阳的运动变化是有密切联系的。
《素问阴阳应象大论》说“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风，”正说明天象的自然变化，形成了春夏秋冬的推移和五气的运行，因此产生寒暑燥湿风的不同的气候变化。

而这种符合时令季节的正常气候变化，促成了生物生长收藏的生化过程，所以五气的变化，总统着大地万物生长的主要规律，它和自然界的阴阳运动一样，对万物的生存起着决定因素。
〔临证意义〕上述《内经》的唯物自然观，是基于人们长期对自然变化的观察与认识，也是在古代天文、气象等学科知识的基础上发展起来的。
它一经与医学实践紧密结合后，便充分显示出了哲学对自然科学发展的指导意义。

《内经》不仅认为整个世界是由运动着的物质构成的，而且认识到要了解和掌握人体生理活动与病理变化的固有规律，必须探索和掌握自然界运动变化的客观规律。
因此《内经》在充分吸收当时天文、气象，历算等方面科学成就的基础上，明确提出阴阳五行是自然界的基本法则（《素问天元纪大论》：
“五运阴阳者，天地之道也”）。

自然界是人类生命的源泉，人又是自然界的组成部分，并与之息息相通，因此，自然界发展变化的一般法则——阴阳五行，也就成了人体生命活动的一般法则了，这不仅是通过简单的推论实现的，而是通过长期临床实践的验证得出的结论。
阴阳五行作为古代哲学思想，不仅大大提高了《内经》的思想性，同时《内经》也进一步丰富了古代唯物主义哲学的认识与内容。
通过本文的学习，可以加深我们对阴阳五行的认识。

特别是对阴阳五行的实质的认识，这在理论上和实践上都大有禆益。
本章节选《内经》有关人与自然方面的原文，计一十七段，较为系统地反映了人与自然的统一性，说明人类生命本身就是自然界演化过程中的自然产物，机体必须对自然界的运动变化随时作出适应性反应，才能与外界环境保持协调平衡，维持正常生命活动。
《内经》对生命起源，人类生存条件，以及生命运动与自然界运动变化的相参相应关系等，都进行了系统的论述，为确立“天人相应”整体观念奠定了理论基础。

《内经》首先从物质运动出发研究生命的起源，把生命看作是物质运动的高级形式。
并在认真探索宇宙运动客观规律，进行临床验证的基础上，把人与自然联结在一起，研究人体生理活动和病理变化，形成了中医学“天人相应”的整体观念，始终有效地指导着临床实践。
即如所说：

“人以天地之气生，四时之法成。”
说明人类生命活动来源于自然界物质的气，气不仅是构成万物的物质，也是推动万物发展变化的动力源泉。
天地阴阳二气的运动，给生命的产生和发展创造了条件。

人体营卫、气血、津液，以及五脏六腑，十二经脉等组织的生理活动，在长期适应自然变化，进行新陈代谢活动的过程中，同外界建立了特殊联系，形成体内外环境相互保持阴阳动态平衡的各种周期节律，以及适应外界气候变化的活动能力。
所以《内经》明确指出：
“四时阴阳者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起。”

同时，《内经》又指出：
“人者天地之镇也。”
说明人类不仅要适应自然，而且更要认识自然，改造自然，成为自然界的主人。

复习思考题小结1.气的基本概念及其基本属性是什么？
它与人类生命活动有何关系？
2.人与自然为什么具有统一性？

3.人体为什么要适应四时阴阳变化？
4.五脏与四时阴阳、五气有何联系？
5.人体阳气在昼夜活动中为什么有消有长？

它与病邪的进退有何关系？
第三章 阴阳五行学说


〔自学时数〕32学时〔面授时数〕4学时〔目的要求〕1．在学习《中医药学概论》的基础上，进一步了解阴阳五行学说所具有的朴素唯物论和自发辩证法思想。
2．掌握阴阳五行的基本概念、基本内容以及在医学上的应用。

3．在了解清阳浊阴升降出入的基础上，掌握清阳浊阴升降失常的种种病变。
4．在了解阴精与阳气主要功能、相互关系以及阴阳偏盛偏衰病理的基础上，掌握阴阳偏盛偏衰的种种病变、症状、预后。
5．掌握五行生克与疾病的传变、转归的关系。

6．熟悉因时制宜的重要性。
从哲学的观点来讲，阴阳学说是我国古代的一种宇宙观和方法论，它具有丰富的辩证法思想。
它认为自然界事物的运动变化都具有对立统一两个方面。

这两个方面的内在联系，当互作用和不断运动，推动着事物的发展变化。
这一认识，主要来自人们长期对各种自然变化现象的观察与认识，特别是我国古代自然科学天文、气象、历算方面的成就，为确立这一自然法则奠定了初步的理论基础。
由于人与自然存在着相参相应的关系，因此，《内经》作者很自然地将阴阳学说用来探讨、生析、归纳人体的一切生理活动和病理变化，于是演变为医学的阴阳学说。

阴阳学说与医学紧密结合后，不仅在总结前人医疗经验和发展中医学理论等方面起了很大的作用，而且大大丰富了古代辩证法思想的内容，从而使阴阳学说发展成为具有完整体系和广泛实践基础的科学理论，有效地指导着中医学的医疗实践和理论建设。
一、阴阳学说


阴阳者，天地之道也（1），万物之纲纪（2），变化之父母（3），生杀之本始，神明之府也（4），治病必求于本（5）。
《素问·阴阳应象大论》
〔讲解〕本文论述阴阳是自然界的一般规律，是万物发生、发展、变化的本源，因此，也是医学所必需遵循的原则。

（1）“天地”，指自然界，“道”，法则或规律。
“天地之道”，是说自然界的规律。
阴阳法则为什么是自然界最一般的规律呢？

这是因为作为阴阳理论核心的阴阳概念，从自然科学和哲学两个方面概括了自然界最一般的规律，阴阳不但作为自然科学概念，而且还作为哲学概念而存在。
这两种概念在古代文献中都有明确而具体的表达，它体现了自然科学与哲学的必然联系，也反映了古代自然哲学的特点。
从最早的文献记载来看，阴阳作为自然概念的表述，是屡见不鲜的，如《周易·系辞》说“阴阳之义配日月”。

“易”字从日从月。
《说文》说：
“日月为易，象阴阳也。”

《礼记·祭义》也说：
“日出于东，月生于西，阴阳长短，终始相巡，也致天下和。”
《礼记·正义》注云，“阴谓夜也，阳谓昼也，夏则阳长而阴短，冬则阳短而阴长，是阴阳长短。”

《礼记·月令》又说：
“是月也（指仲夏月），日长至，阴阳争，死生分。”
正义注云，“日长至者，谓此月之时，日长之至极……夏至昼阳六十五刻，夜漏三十五刻，是日长至也。

死生分者，分半也。
阴气既起，故物半生半死。”
可见阴阳概念的产生，是人们在生产实践中对自然变化长期观察与认识的结果。

（一）阴阳总纲


学通过观象授时、圭表测影（即用圭表测定太阳投影的长度数值）、漏水计时等方法来考察太阳周期运动及天象变化，借以制定历法，指导农事活动，如张介宾说：
“天地之道，一阴一阳而尽之，升降有期而气候行，阴阳有数而次第立。
次第既立，则先后因之而定，气候既行，则节序由之而成。

节序之所以分者，由寒暑之再更；
寒暑之所以更者，由日行之度异。
每岁之气，阳生于子而极于午，阴生于午而极于子，阳之进者阴之退，阳之退者阴之生，一往一来，以成一岁。”

张氏明确指出太阳在周天运动过程中，由于所在位置的不同，阴阳消长也随之发生变易，因此表现出时令季节和气候寒暑的周期变化。
这说明阴阳作为自然法则，决不是凭空想象出来的，而是在古代自然科学的基础上，对自然规律的总结。
哲学概念是从自然科学和社会科学中抽象概括出来的，阴阳作为哲学概念也不例外。

由于事物总是处于矛盾运动之中的，因此在用阴阳概念对事物属性进行分类的同时，阴阳的矛盾性便随之显示出来。
例如在用阴阳归属天地、上下、左右、前后、进退、升降、动静、明暗、寒热、温凉等的同时，也即通过阴阳之分揭示了它们之间的对立统一关系。
尤其是日月星辰的运行，四时寒暑的变化，白昼黑夜的交替，以及春生、夏长、秋收，冬藏的物候现象，进而推衍于事物，无不可以用阴阳加以归属，无不可以用阴阳对立统一的相互关系加以说明。

故老子说“万物负阴而抱阳”，《周易·系辞》说：
“一阴一阳之谓道”，朱熹也说：
“万物没不有对”。

这些都清楚地说明宇宙间的事物和现象都存在着相互对立统一的两个方面，任何事物内部也包含着阴和阳两个方面。
正是阴阳对立的相互依存、相互联系、相互制约、相互作用，才导致了事物的运动、发展、变化。
阴阳双方对立统一辩证思想，是阴阳学说的核心，它的基本内容就是一分为二的，即对立统一的关系，所以张介宾说：

“道者，阴阳之理也，阴阳者，一分为二也。”
这说明阴阳在作为客观世界的基本法则时，它又是抽象的哲学概念。
（2）“纲纪”，有纲领、纲要的意思。

大自然的阴阳变化，是万物赖以生存、发展的决定因素。
同时，有机体的生命活动，也是阴阳对立统一交互作用的结果。
故王冰说：

“万物之纲纪，滋生之用也”。
马莳也说：
“万物得是阴阳而统之为纲，散之为纪”。

从哲学的观点来看，由于对立统一事物的普遍存在，阴阳可以作为对一切事物进行归纳分类的纲领。
正如张景岳所说：
“总之为纲，周之为纪，物无巨细，莫不由之，故为万物之纲纪”。

（3）“父母”，此处作根本、根源解，“变化之父母”，即万物生长变化的根源。
《素问·天元纪大论》说：
“物生谓之化，物极谓之变”。

万物初生，从无到有叫做化；
万物极变，从少到老叫做变。
万物由物生至物极的整个过程，都根源于阴阳的变化，如朱熹所说：

“变者化之渐，化者变之所成，阴可变为阳，阳可变为阴，变化之道，由阴阳之所生，故谓之父母”。
“生”，发生、发展。
“杀”，死亡、消失。

“始”，即根本、由来的意思。
“生杀之本始”，即万物产生和消亡的根本原因，也是阴阳的运动变化。
如王冰说：

“生杀之本始，寒暑之因也，万物假阳气温而生，因阴气寒而死，故生杀本始，是阴阳之所运动也”，这是就自然界阴阳变化对生物的影响而说的。
就人体而言，整个生命活动也基于阴阳的变化，如果阴阳一旦离决，生命即告终止。
推而广之，一切事物的运动、变化、发展，都不能离开阴阳运动变化的统一规律。

〈4）变化莫测谓之“神”，事物昭著谓之“明”。
这里的神明，分别指事物内部的变化及外在表现。
“府”，即所在之处。

李中梓说：
“言变化流利皆从此出也。”
此承上文的意思，进一步强调事物内部阴阳两方面的相互作用是万物运动变化的根本原因，而万物的运动变化是事物内部阴阳两方面相互作用的外在表现，事物内部的变化和外部表现，都是阴阳两方面相互作用的结果，所以称阴阳为“神明之府”（5）“本”，这里指阴阳。

《内经》的“本”，在不同的地方有不同的含义。
有以六气为本的，如《素问·天元纪大论》说：
“所谓本也，是谓六元”，有以疾病为本的，如《素问·汤液醪醴论》说：

“病为本，工为标”，有以病因为本的，如《灵枢·病本》说：
“大小便不利，治其标，大小便利，治其本”，要注意区别。
本段最后指出“治病必求于本”，即强调治病必须探求阴阳的变化。

阴阳是自然变化的客观规律，基于人与外在环境的统一性，《内经》认为：
“人生有形，不离阴阳。”
（《素问·宝命全形论》）又说：

“生之本，本于阴阳。”
（《素问·生气通天论》）说明人体一切组织结构和整个生命活动都是建立在阴阳对立统一规律的基础上的。
生命的本质，就是机体内部阴阳的对立运动和与自然界阴阳变化保持统一协调作为基本法则而进行的活动，如果这种有序的，高度的对立统一协调关系被破坏，就会使阴阳失去相对平銜而发生各种各样的病变。

或因阳偏盛而出现热证，或因阴偏盛而出现寒证，或因阳虚不能制阴而出现虚寒证，或因阴虚不能制阳而出现虚热证。
尽管导致疾病的原因不同，疾病的病理变化也很复杂，但其主要的病理机转，仍然是人体内部的阴阳失调，因此在诊断上如能抓住这一基本病理过程进行辨证，就能把握住疾病的本质。
所以《素问·阴阳应象大论》说“察色按脉，先别阴阳”，把辨别阴阳作为诊察疾病的纲领，就可起到执简驭繁的作用。

同时，在治疗上相应采取“寒者热之，热者寒之”，“虚者补之，实者泻之”等方法，纠正阴阳的偏盛偏衰，恢复阴阳的相对平衡，即可达到治愈疾病的目的，所以《内经》
把调整阴阳作为治疗疾病的基本原则，正如《素回·至真要大论》所说：
“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”
反映中医辨证施治的主要特点，可见《内经》强调治病必须探求阴阳变化的观点，不仅符合中医学最基本的理论原则，而且有着广泛实践基础，正如张志聪所说：

“本者，本于阴阳也。
人之脏腑气血，表里上下，皆本乎阴阳。
而外淫之风寒暑湿，四时五行，亦总属阴阳之二气。

至于治病之气味，用针之左右，诊别脉色，引越高下，皆不出乎阴阳之理，故曰治病必求于本。”
〔临证意义〕《内经》认为阴阳是自然界变化的客观规律，人体与自然界万物一样，也是阴阳对立的统一体，人体一切生理活动都建立在阴阳动态平衡的基础上，并与外在环境保持相对的协调平衡。
因此在病因作用下，干扰或破坏了机体某一部位或层次的正常生理活动，都会导致阴阳失调而发生病变。

阴阳失调常表现为阴和阳某一方面的偏盛偏衰，因此临床上常会有寒、热、虚、实等不同的证型出现。
例如，阳偏盛则示现为热证，阴偏盛则表现为寒证，两者同时出现于不同部位，则表现为寒热错杂证。
如果阳偏盛而又伤阴，则表现为热盛阴虚证，阴偏盛而又伤阳，则表现为寒盛阳虚证，两者均属虚实相兼。

如果阴虚不能制阳则表现为虚热证，阳虚不能制阴则表现为虚寒证。
也有阴损及阳、或阳损及阴而表现为阴阳两虚证。
若阴阳偏盛偏衰发展到了阴阳离决的严重阶段，或因阳气衰竭表现为亡阳证，或因阴液亏绝表现为亡阴证。

由于疾病是发展变化的，错综复杂的，因此阴阳失调可以演变为千差万别，各种各样的证候。
如六经辨证有三阴、三阳的本证、兼证、变证；
脏腑辨证有各脏、各腑的寒证、热证、虚证、实证。

其中寒热可以相兼、虚实可以互见。
但是，只要能辨别阴阳，探求阴阳的变化，即可从病位、病性、病势等方面，把握疾病的基本病理机转。
如《伤寒论》的六经辨证就是以阴阳为纲，贯串着表里、寒热、虚实等内容的辨证体系。

其中三阳病多属表证、热证、实证，三阴病多里证、寒证、虚证。
表证在外为阳，里证在内为阴；
热证主进为阳，寒证主退为阴，实证邪盛为阳，虚证正衰为阴。

阴阳能概括表里、寒热、虚实，在临床上常作为中医辨证分析判断一切疾病的根本法则。
由于阴阳失调是疾病发生发展的内在根据，因此，临床上分析病机必须着眼于阴阳两个方面消长盛衰的变化。
故考察疾病的阴阳变化，是中医辨证论治的关键所在。

正如张景岳说：
“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无误，治焉有差。”
故阳之动，始于温，盛于暑（1）；

阴之动，始于清，盛于寒（2）。
春夏秋冬，各差其分（3）。
《素问·至真要大论》
〔讲解〕本文论述四时阴阳之气的运动变化规律，并讨论了天地之气相差的问题。

（1）“阳之动”，指一年中阳气的运动。
“温”，温暖。
“暑”炎热。

一年中阳气的运动，开始由春天的温暖，逐渐发展为夏天的炎热。
这反映上半年气候变化有一个由温到热的过程。
这个过程的出现，与太阳在天球的运动位置有关。

（2）“阴之动”，指一年中阴气的运动。
“清”，清凉。
“寒”，寒冷。

一年中阴气的运动，开始于秋天的清凉，逐渐发展为冬天的寒冷。
这反映下半年气候变化有一个由凉到寒的过程。
这个过程的出现，同样与太阳在天球的运动位置有关。

一年中，太阳从春分点到秋分点为阳，从秋分点到春分点为阴。
其中夏至点为阳之极，冬至点为阴之极。
所以四时温热凉寒的变化，与太阳运动密切有关。

（3）“差”，差异。
“分”，指日数。
“各差其分”，指实际气候变化与季节相差的时间。

《素问·六元正纪大论》和《素问·至真要大论》认为时间差数为：
三十天，或三十日有余。
注家多从气候变化的正常或异常，即太过与不及来解释。

如王冰说：
“征其气化及在人之应，则四时每差其日数，与常法相违。”
（二）四时阴阳之气的运动变化规律


往往有一定的差异，如春季始于正月，气候应转温和，但实际上到二月，气候方始转温，推迟了三十天。

所以王冰又说：
“春始于仲春（二月），夏始于仲夏（五月），秋始于仲秋（八月），冬始于仲冬（十月）。”
实际的气候变化与时令季节不符，故说“与常法相违”。

说明《内经》十分注意实际气候的观察，并明确堤出了天地之气相差的问题·四时之变，寒暑之胜，重阴必阳，重阳必阴（1）。
故阴主寒，阳主热（2）。
故寒甚则热，热甚则寒（3）。

故曰寒生热，热生寒，此阴阳之变也（4）。
《灵枢·论疾诊尺》
〔讲解〕本文论述四时寒暑往来，更迭相胜，是自然界阴阳运动变化的结果。
（1）“四时之变”，指春夏秋冬四时气候的变化。

“寒暑之胜”，谓寒暑往来，相互交替克制。
“重阴”、“重阳”，即极阴、极阳的意思。
本文是说四时气候的变化，寒暑的交替，都是阴阳运动变化的结果。

阴发展到了极度，必然向阳方面转化，阳发展到了极度，必然向阴方面转化。
为什么说这种变化是必然的呢？
这应从天文学意义上去理解。

太阳运行到冬至点，是阴之极，以后便向阳气逐渐增长的方向移动，这叫做阴极阳生。
相反，太阳运行到夏至点是阴之极。
以后便向阴气逐渐增长的方向移动，这叫做阳极阴生。

张介宾说：
“以阴阳之寒暄言，则冬至阴极而阳生，夏至阳极而阴生，是为阴阳寒热之至极。
以日行之度数言，则冬至日南极而北返，夏至日北极而南返，是为日行南北之至极。

故冬至曰阳始，夏至曰阴始。”
由此可见常年四时气候变化，即由春温发展到夏热，然后转变为秋凉，由秋凉发展为冬寒，次年又转变为春温，这一四时寒暑的交替过程，是自然界阴阳运动变化的结果。
（2）阴阳的本义是以日光的向背，明暗为主要标志，即向日为阳，背日为阴，光明为阳，黑暗为阴。

《说文》：
（三）四时阴阳、寒热的变化规律


日也。”
《管子·乘马》：

“日夜之易，阴阳之化。”
“时之长短，阴阳之利用也。”
故以昼夜分阴阳，则昼为阳，夜为阴；

以四时分阴阳，则春夏为阳，秋冬为阴。
而昼夜，四时阴阳的变化，都是基于太阳的运动，如《淮南子·天文训》说：
“日者，阳之主也。”

《素问·生气通天论》也说：
“天运当以日光明（天的运行应该以太阳的光明为主）。”
在昼夜、四时的变迁中，由于太阳位置的移动而导致的阴阳变化，形成了昼夜、四时的寒热差异。

阴阳与寒热，彼此是相互对应的，所以说阴是主寒的，阳是主热的。
（3）由于四时阴阳的变化，所以寒到极点就转化为热，热到极点就转化为寒，即热极于夏而转为秋凉，寒极于冬而转为春温。
这种转化，实际上是有条件的，如果没有黄道与赤道相交（“地球一边公转，一边自转。

有公转就有轨道平面，即黄道平面。
有自转，就有赤道平面。
在黄道平面与赤道平面之间有一个交角，叫做黄赤交角。

目前的黄赤交角是23o26′。
地轴同轨道平面斜交的角度为90o一23o26′=66o34′，并且地轴在宇宙空间的方向不同因季节而变化。
因此，在地球绕日公转过程中，太阳有时直射到北半球，有时直射在南半球，有时直射在赤道上。

），就不可能分阴分阳，也就不会有四时寒暑的变化。
当然这与我国所处的地条件还有一定的关系。
（4）“寒生热，热生寒”，即寒能转生热，热能转生寒，即上文“寒甚则热，热至则寒”的意思。

“阴阳之变”，是说四时寒热的交替，源于阴阳的相互转化，即与太阳的运动有关。
由于自然界存在着四时阴阳和气候寒热的变化，人体在生理上，诸如脏腑的功能活动，经脉气血的运行，水液的代谢活动等等，都不可能不作出适应性的反应。
所以人体内部同样存在着相应的阴阳消长的规律。

〔临证意义〕《内经》对四时阴阳变化十分重视，四时阴阳变化与人体脏腑、经络、营卫、气血有着密切的联系，而且对疾病的发生、发展、变化有较大的影响。
这是中医整体观把人与自然看作一个不可分割的统一体的主要理论依据。
因此，临床治病须结合时令季节和气候变化进行辨证论治，因时制宜，是临床应该遵循的一项重要治则。

古代许多医家在这方面积累了丰富经验，有的还对“舍时从证”与“舍证从时”的关系辨证地进行了分析。
如缪希雍《神农本草经疏》载：
“夫四时之气，行乎天地之间，人处气交之中，亦因之而感者，其常也，春气生而升，夏气长而散，长夏之气化而软，秋气而而敛，冬气藏而沉。

人身之气，自然相通，是故生者顺之（使春天生发之气获得顺应），长者敷之（使夏天长养之气获得敷布），化者坚之（使长夏之化气获得坚强），收者肃之（使秋天收敛之气获得清肃），藏者固之（使冬天闭藏之气获得固守）。
此药之顺乎天者也。
春温夏热，元气外泄，阴精不足，药宜养阴；

秋凉冬寒，阳气潜藏，勿轻开通，药宜养阳。
此药之因时制用，补不足以和其气者也。
然而一气之中，初中末异，一日之内，寒燠（燠，有暖之意）或殊。

假令大热之候，人多感暑，忽发冰雹，亦复感寒。
由先而感则为暑病，由后而感则为寒病。
病暑者投以暑药，病寒者投以寒药。

此药之因时制宜，以合乎权，乃变中之常也。
此时令不齐之所宜审也。
假令阴虚之人，虽当隆冬，阴精亏竭，水既不足，不能制火，则阳无所依，外泄为热，或反汗出，药宜益阴，地黄、五味、鳖甲、枸杞之属是已；

设违时令，误用辛温，势必立毙。
假令阳虚之人，虽当盛夏，阳气不足，不能外卫其表，表虚不任风寒，酒淅战栗，思得热食及御重裘，是虽天令之热，亦不足以敌其真阳之虚，病属虚寒，药宜温补，参、芪、桂、附之属是已；
设从时令，误用苦寒，亦必立毙。

此药之舍时从证者也。
假如素病血虚之人，不利苦寒，恐其损胃伤血，一旦中暑，暴注霍乱，须用黄连、滑石以泄之，本不利升，须用葛根以散之。
此药之舍证从时者也。

从违之际，权其轻重耳。”
缪氏提出“证重舍时，时重舍证”的观点，无非说明审时用药要通权达变，正确处理一般与特殊的关系，这样才能做到从实际出发，取得更好的疗效。
是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；

夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。
《素问·脉要精微论》
〔讲解〕本文以天象，历法为依据，论述四时阴阳的消长变化。
“冬至”，是一年中二十四节气之一。

在地球绕日公转过程中，太阳直射在南半球最南的南纬23o26′时，这一天便是北半球的冬至日。
一般在每年12月22日前后，冬至一阳初生，后四十五日即是立春节，由于太阳直射点向北移动，太阳高度也相应发生变化，因此阳气微上，阴气微下，气候逐渐由寒转暖。
“夏至”，亦是一年中二十四节气之一。

太阳直射北半球最北的北纬23o26′时，就是北半球的夏至日，约在每年6月22日前后。
夏至一阴初生，后四十五日即是立秋节，由于太阳直射点向南移动，太阳高度相应发生变化，因此阴气微上，阳气微下，气候逐渐由热转凉。
正如张介宾说：

“以阴阳之寒暄言，则冬至阴极而阳生，夏至阳极而阴生，是为阴阳寒热之至极。
〔临证意义〕《内经》认为人体必须顺应四时阴阳变化，与外界保持相对的平衡状态，保证人体生理节律不受干扰，避免外来邪气的侵袭。
如果违反这一规律，破坏了人与外在环境的统一，就会导致疾病的发生。

（四）四时阴阳的消长


个重要方面。
吴崑说：
“岁气有偏，人病因之，用药必明乎岁气。”

例如春令阳气上升，气候温和，外感病多以风邪为主因；
夏季阳气盛长，气候炎热潮湿，外感病常多挟暑挟湿；
秋季阳气下降，气候偏燥，无论外感温凉，多兼燥气致病；

冬季阳气下沉，气候寒冷，外邪致病常以寒邪为多见。
若气候反常，又当结合当时气候变化进行辨证论治。
同时，也要结合时令季节来考察疾病的机转，因为人体与四时阴阳变化具有与之相应的节律性，特别是二分（春分、秋分）、二至（夏至、冬至），是自然界也是人体阴阳之气消长变化较为显著的时刻，对疾病的机转产生着巨大影响，或于此时旧病复发，或病情加重，或遽告死亡，或渐至痊愈，正如江之兰在《医津一筏》中说：

“二分二至，病之轻者，可望其愈，病之重者，须防其笃。
此阴阳互换，人气随之也。”
说明四时阴阳消长的变化可以直接影响疾病的转归。

阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。
《素问·天元纪大论》
〔讲解〕本文论述三阴三阳之划分是根据阴阳之气的多少而定的。
并从天文学的角度揭示了阴阳学说的科学内涵。

三阴三阳是四时、昼夜阴阳消长变化的自然规律，它根据不同的时空条件，把阴和阳各自一分为三。
即一阴为厥阴，二阴为少阴，三阴为太阴，一阳为少阳、二阳为阳明三阳为太阳。
其运行次序，有如《素问·六微旨大论》所说：

“故少阳之右，阳明治之（少阳的右面一方，属阳明治理，以下义仿此）；
阳明之右，太阳治之；
太阳之右，厥阴治之；

厥阴之右，少阴治之；
少阴之右，太阴治之，太阴之右，少阳治之。”
可见三阴三阳在定位方面，有上下左右之分，在定性方面，有阴阳盛衰之分，在定量方面，有太、少、厥、阳明之分。

并接着指明：
“此谓气之标，南面而待也。
故曰：

因天之序，盛衰之时，移光定位，正立而待之，此之谓也。”
即是说，天之三阴三阳就是六气（风、火、暑，湿、燥、寒）运行次序，是以面向南方为条件而进行观测的结果。
所以说，天气变化是按照一定的次序运行的，因此产生了时令盛衰的变化。

而这些变化的测定，是在日当中午的时分，观察日影投射在圭表（古代测量日影长度数值的天文仪器）的长度数值测知的。
如冬至节日影最长，夏至节日影最短，春分、秋分日影长短相等等。
如张介宾注云：

“凡此六气之次，即因天之序也。
天既有序，则气之旺者为盛，气之退者为虚。
然此盛衰之时，由于日光之移。

（五）三阴三阳的划分


位次定，圣人察三者，但南面而待之，则其时更气移，皆于日光而见之矣。
故《生气通天论》曰：
‘天运当以日光明。

’正此移光定位之义。”
这说明三阴三阳的划分，依据的是天文学的六气变化规律。
〔临证意义〕自然界三阴三阳的划分，是根据阴阳之气的多少而定的，那么人体三阴三阳之气划分的依据又是什么？

张志聪在《辨气》中对此作了具体的论述，认为人体三阴三阳之气，由先天的元气和后天水谷精微之气，互相资益而成。
并以阴阳离合立论，根据六经和脏腑的关系，从生理、病理两个方面进行了阐述，可供学习参考。
摘录如下：

“阴阳离合之道，合而为一，离别有三，太阳之气，生于膀胱，而主于肌表；
少阳之气生于肾脏，而通于肌腠。
故《灵枢经》曰：

‘三焦膀胱者，腠理毫毛其应’。
盖太阳之气主皮毛，三焦之气主肌腠，此太少之气，由下焦之所生。
若阳明之气，乃水谷之悍气，别走阳明，即行阳行阴之卫气，由中焦之所生。

此三阳之气各有别也。
三阴者，五脏之气也。
肺气主皮毛，脾气主肌肉，心气通血脉，肝气主筋，肾气主骨，此五脏之气，各有所主也。

夫气生于精，阳生于阴。
胃腑主化生水谷之精，是以营卫二气，生于阳明。
‘膀胱者，州都之官，精液藏焉，’而太阳之气，生于膀胱。

肾为水脏，受五脏六腑之精而藏之，故少阳之气，发于肾脏。
水谷入胃，津液各走其道。
五脏主藏精者也，是三阴之气，生于五脏之精。

故欲养神气者，先当守其精焉。
夫一阴一阳者，先天之道也；
分而为三阴三阳者，后天之道也。

……，所谓合者，乃先天之一气，上通于肺，合宗气而司呼吸者也。
夫有生之后，皆属后天。
故借中焦水谷之精以养先天之精气；

复借先天之元气，以化生水谷之精微。
中下二焦，互相资益。
故论先后天之精气者，养生之道也；

分三阴三阳者，治病之法也。
如邪在皮肤，则伤太阳之气，或有伤于肺；
邪在腠理，则伤少阳、阳明，或有伤于脾，邪中少阴，则有急下，急温之标本；

邪中厥阴，则有或寒或热之阴阳。
此在天之六气，伤人之三阴三阳，犹恐不能分理，而可以一气论乎？
若谓正气者，补中下二焦之元气，以御六淫之邪，则可。”

（《侣山堂类辨》）厥阴之上，风气主之；
少阴之上，热气主之；
太阴之上，湿气主之；

少阳之上，相火主之：
阳明之上；
燥气主之；

太阳之上，寒气主之。
所渭本也，是谓六元。
《素问·天元正纪大论》
〔讲解〕本文论述三阴三阳与六气的相互关系。

“之上”，指三阴三阳所在的位置。
如厥阴的位置上，是风气主令；
少阴的位置上，是热气主令；

其余以此类推。
“本”指本气，即风火暑湿燥寒六气，它是充满太虚的物质之气，所以称为本。
“六元”，即六气，六气皆始于本元之气，故称为六元。

本文是根据三阴三阳的时空位置，联系气候变化来说明时与气的关系，说明六气变化的天文学基础。
例如一年六气主时，是从上年的十二月中的大寒起算，经过立春、雨水、惊蛰，到二月中旬的春分前夕，属厥阴风木当令。
此时正当阳气向上升发的季节，为一年春季之始，故以厥阴风木为初气。

从二月中旬的春分起算，经过清明、谷雨、立夏，到四月中旬的小满前夕，属少阴君火当令，此时正是阳气逐渐旺盛的季节，故以少阴君火为二气。
从四月中旬的小满起算，经过芒种、夏至，小暑到六月中旬的大暑前夕，属少阳相火当令，此时正是暑气流行的季节，君相同气相随，故以少阳相火为三气。
从六月中旬的大暑起算，经过立秋、处暑、白露到八月中旬的秋分前夕，属太阴湿土当令，此时正是湿气最盛的季节，虽然新秋初到，炎暑渐消，但湿土蕴蒸，三气仍在，故以太阴湿土为四气。

（六）三阴三阳与六气的关系


明燥金为五气。
从十月中旬的小雪起算，经过大雪、冬至、小寒，到十二月中旬的大寒，属太阳寒水当令，此时正是寒气最盛的季节，天气至此，行遍一周，故以太阳寒水为终气。
这是一年六个季节的正常气候变化。

可见六气分主一年二十四节气，是有其天文学根据的。
〔临证意义〕三阴三阳与六气的关系，从临床应用来看，主要集中在时令季节与气候变化的关系方面。
如果时令至而值令的气候也至，属正常气候变化，称为六元正气。

若时令至而值令的气候未至，或值令的气候已至而时令未至，属反常气候变化，称为六淫邪气，是导致各种外感疾病的致病因素。
同时，考察气候的正常和反常，不能离开时间条件，因此前人对时令季节十分重视。
一年中，风、火、暑、湿、燥、寒六气，分别主管二十四节气，每一节气大约十五日，四个节气历时六十日，合周天三百六十五度有零。

六气在太过或不及的情况下，对机体的适应能力和抗病能力都会产生巨大的影响。
所以，中医学把“六淫”作为致病的主要外在因素和条件，并与临床紧密结合，进行辨证论治。
例如从大寒至惊蛰，是气候由寒转温的季节，属厥阴风木主令。

此时气候温和，阳气向上升发，肝肾阴虚之人，每易肝阳妄动，甚至化火生风，出现头痛、眩晕、中风等证。
叶天士说：
“春令地气上升，肝阳随以上扰，老年五液交枯，最有癎痉之患（《临证指南医案》）。”

特别因“风气通于肝”，肝为相火寄藏之脏，风邪伤肝，往往易从热化，出现肝经风热上犯的证候，如头痛、眩晕、鼻衄、目痛目赤、耳痛耳鸣、咽喉肿痛等。
甚至因此引动内风，发生猝中、昏仆等症。
从流行病学来看，本季节主要以风邪致病为多见风邪侵袭人体，肺卫首当其冲，肝主宣发，外合皮毛，与卫气相通，因此，伤风常有营卫失调，肺气失宣的病理表现。

如恶风、发热、有汗、头痛、鼻塞、流涕、咽痒、咳嗽、脉浮等症。
外感急性热病的风湿，也常在本季节发生。
风温是感受时令风温病毒所引起的病变，它除具有一般风热症候外，又兼有化燥伤津、热势偏盛，传变急速的特点。

所以叶天士说：
“风挟温而燥生”，“温邪则热变最速”（《外感温热篇》）。
从春分至立夏，是气候由寒转热的季节，为少阴君火主令。

由于春阳振动，气候逐渐炎热，所以“火”成了这一时期的主气。
由于火与人体心脏功能有着密切联系，所以为少阴君火主令的季节。
此时日行阳道（春分后，日行以次而南），阳气弛张，阳偏胜则化热生火。

如果肾阴不足，肾水不能制约心火，则易导致心火亢盛，引起心烦不寐、口舌糜烂、小便短赤，甚至火热迫血妄行，发生吐衄。
叶天士说：
“大凡春尽入夏，气机升泄，而阳气弛张极矣，阳既多动，阴乏内守之职司，络血由是外溢。”

正是针对这种情况说的。
火邪虽属六淫之一，但外感病邪侵入人体后，在一定条件下都能从火化。
所以刘河间提出：

“六气皆从火化”之说。
从流行病学来看，本季节主要以火邪致病为多见。
所谓火邪，即是指阳性、热性一类的外在致病因素，关于其它外感病邪在病理过程中因阳气遏郁或阴津耗损而化火者，其性质也基本相同。

火邪的病理表现主要是热盛津伤，或兼血症。
如高热、多汗、心烦、面赤、目红、唇焦、渴喜饮冷、便秘、溺赤、舌质红、苔黄燥，脉洪大数实等。
若火热迫血妄行，则可发生吐血、衄血、斑疹等出血症状。

外感温热病中的疫病，也多在本季节发生。
吴鞠通在《温病条辨》中曾说：
“二气中温疠大行”，即是指此而言。

疫疠也属于温热范畴，但因其传染性强，容易引起大流行，故以疫病名之。
疫病虽不完全属于火证，其中或有挟风，挟湿之别，但它的基本病理变化仍以火热为主，所以大多起病急剧，病情险恶。
以上举风、火病邪致病为例，说明气象因素与医学的关系十分密切，在《内经》时代已引起高度重视，并有着非常丰富的内容，也是中医学极为重要的组成部分，应当努力发掘，加以提高。

是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢（1）。
三经者，不得相失也，搏而勿浮，命日一阳（2）。
是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢（3）。

三经者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴（4）《素问·阴阳离合论》
〔讲解〕本文论述三阴三阳的离合关系，并以开、阖、枢概括它们的生理特点及其相互关系，对临床有重要指导意义。
（1）“离”，分离。
“合”，并合。

张介宾说：
“分而言之为离，阴阳各有其经也，并而言之为合，表里同归一气也。”
即是说，阴阳具有可分性，又存在统一性。

阴阳离合，就是对阴阳双方既对立又统一关系的表述。
宇宙间一切事物，分之可十百千万，合之则可归结为阴阳的变化。
从人体经络来看，分而言之，有阴经、阳经及太、少、明、厥之分；

合而言之，阴阳表里相合，各经气血相通，又是互相联系的统一整体。
“太阳为开”，是指太阳为三阳之表，敷布阳气于全身，主司人体卫外功能，所以叫做“开”，“阳明为阖”，是指阳明为三阳之里，主受纳腐熟水谷；
化生精微以入于脉，所以叫做“阖”；

“少阳主枢”，少阳为三阳之半表半里，是阳气出入的枢纽，三焦门户之所在，所以叫做“枢”。
正如吴崑所说：
“太阳在表，敷畅阳气，谓之开，阳明在里，受纳阳气，谓之阖；

少阳在于表里之间，转输阳气，犹枢轴焉，谓之枢。”
（七）三阴三阳的离合关系


也说：
“太阳为开，为三阳之表也，阳明为阖，为三阳之里也，少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”

其义并无二致。
（2）搏，与搏通。
“搏而勿浮”，有结合而不散的意思。

高世栻注：
“若不开不阖不枢，搏聚凝一而弗浮，但命日一阳。”
上文是说三者之间，虽有主开、主阖、主枢的不同，但并不是各自孤立的，而是相互紧密联系的，所以结合起来讲，称为“一阳”。

正如高氏所说：
“论三阳之离合，自其离者而言之，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，自其离而复合者言之，舍阖则不能开，舍开则不能阖，舍开阖则不能为枢。
是三经者不得相失也。

可见三阳开阖枢，是三阳经生理特点及其相互关系的高度概括。
（3）本文讨论三阴经的离合关系。
“太阴为开”，是指太阴为三阴之表，输布水谷精气于全身，以充养四肢，所以叫做“开”；

“厥阴为阖”，是指厥阴为三阴之里、贮藏血液以制约风阳，所以叫做“阖”；
“少阴为枢”，是指少阴居太阴，厥阴之间，为人身阴阳之本，主管开阖之权，所以叫做“枢”。
正如吴崑所说：

“太阴居中，敷布阴气为之开；
厥阴谓之尽阴，受纳绝阴之气谓之阖；
少阴为肾，精气充满，则脾职其升，肝职其阖，肾气不充，则开阖失常，是少阴为枢轴也。”

张介宾也说：
“太阴为开，居阴分之表也；
獗阴为阖，居阴分之里也；

少阴为枢，居阴分之中也。
开者主出，阖者主入，枢者主出入之间。”
张注虽从表里而言，其实也以脏气功能为本。

（4）“搏而勿沉”，高世栻注：
“若不开不阖不枢，搏聚凝一而弗沉，命曰一阴。”
即是说，三阴经如没有开阖枢之分，结合起来还是称为“一阴”。

同样说明三者之间也不是各自孤立的，虽有不同的生理特点，但相互之间有着紧密的联系。
正如高氏所说：
“若夫三阴之离合也，离则太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。

离而复合，是三阴经者开阖相资，枢转相济，不得相失也。
上文主要说明阴阳可分可合，并指出三阴三阳经各自的生理特点——开、阖、枢。
这对于理解阴阳的基本意义以及人体内在的阴阳运动变化规律都具有重要意义。

〔临证意义〕《内经》提出“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”、“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，这是对人体三阴三阳经生理特点的高度概括。
同时，其病理变化也集中反映为三阴三阳开阖枢作用的失常。
例如邪犯太阳之表，太阳之气不能主“开”，卫外功能失常，或腠理闭阻而无汗，或腠理空疏而汗出，都是开之不及或开之太过的表现。

故仲景以麻黄、桂枝两方立法，恢复太阳主开的作用。
其它兼证、变证等病，皆由太阳初病失治所致。
如果邪传阳明、阳明之气不能主“阖”，或热蒸于外而汗出，或热聚于内而便结，都是当阖不合，或阖而太过的表现。

故仲景以白虎、承气两方立法，恢复阳明主阖的作用。
其它兼证，变证等病，多由阳明初病失治所致。
如果邪传少阳半表半里，少阳之气不能主“枢”，邪气既不能还出太阳之表，亦不能内入阳明之里，介于太阳、阳明之间，出现口苦、咽干、目眩等症，汗吐下法在所禁用，故仲景以小柴胡汤和解少阳之邪，恢复少阳主枢的作用。

其它兼证，变证等病，多由少阳失治、枢机不利所致。
三阴经在病理情况下，也常表现为开阖枢正常作用的失常。
例如阴寒之邪侵犯太阴，太阴之气不能主“开”，脾阳失运，升降失调，出现腹满吐利等证，这是脾气不能散精归肺，营养全身，开之不及的表现，故仲景以四逆辈（指理中汤，回逆汤之类）立法，复太阴主开的作用。

其它兼证、变证，多由太阴误治所引起。
如果邪犯少阴，少阴之气不能主“枢”，水火共济失调，或从阳化而为热，或从阴化而为寒，出现“下利清谷”，手足厥逆”，或“心中烦，不得眠”等证，皆为少阴不能主枢的表现。
故仲景以四逆、黄连阿胶两方立法以救其偏，恢复少阴主枢的作用。

其它兼证、变证，多由少阴阳虚或阴虚所引起。
如果邪犯厥阴，厥阴之气不能主“阖”，则相火不藏。
相火不藏，则上盛而为热，下虚而为寒，因此厥阴病多见上热下寒、寒热错杂的证候。

由于寒热失调，阴阳之气不相顺接，又可伴见厥热胜复（厥冷与发热交替出现）的现象，凡此皆是厥阴不能主阖的表现。
故仲景以乌梅丸立法，寒热并调，酸苦辛热合用，恢复厥阴主阖的作用。
其它兼证，变证，多由厥阴之偏寒、偏热所致。

三阴三阳开阖枢虽然各有不同特点，但又是互相联系、互相影响的，例如太阳之阖可影响阳明之开、阳明之阖，亦可影响太阳之开，少阳为枢，对太阳与阳明均可互相影响。
这在《伤寒论》中有较为详细的论证。
正如《素问，阴阳离合论》所说：

“阴阳（，音义同冲。
阴阳之气冲冲往来，流行而不止），积传为一周（日夜周行于全身），气里形表，而为相成也（这是人体表里内外相互为用的缘故）。
夫人之常数，太阳常多血少气，少阴常少血多气。

阳明常多气多血，少阳常少血多气，厥阴常多血少气。
太阴常多气少血，此天之常数。
《素问·血气形志篇》
〔讲解〕本文论述人体三阴三阳六经气血多少的规律性。

“常数”，指正常气血多少之数。
人体经脉气血的多少，反映了经脉以及相关脏腑的生理特点。
正如张介宾所说：

“其所以然者，太阳少阴，一表一里，同属于寒水，故阴多阳少；
少阳厥阴，一表一里，同属于相火，故阳多阴少，阳明太阴，一表一里，同属于湿土，而为水谷之海，故阴阳俱多。”
即杨上善所说：

“手足少阴太阳多血少气，以阴多阳少也。
手足厥阴少阳多气少血，以阳多阴少也。
手足太阴阳明多血气，以阴阳俱多谷气也。

此又授人血气多少之常数也”。
《内经》中有关气血多少的记载，可见于《灵枢·五音五味》、《灵枢·九针论》等篇，但与《素问》所记不同，多数注家认为《灵枢》有误。
〔临证意义〕人体三阴三阳经脉气血多少之数，反映了经脉以及相关脏腑的生理特点，所以在临床上有着重要的指导意义。

例如对疮疡进行辨证施治，不仅可以根据疮发疡病部位进行归经，按经治疗，而且可以根据经脉气血多少的生理特点，进一步掌握疮疡的特殊性，采取相应的治疗方法以提高疗效。
（八）三阴三阳气血多少的常数


有多血少气的特点，除可兼见恶寒发热；
头痛项强、关节重痛等全身症状外，局部症状往往反映出营血凝滞，毒难外达的特点（如皮色紫暗，根足散漫，疮口难敛，病程较长等），故治疗大法，应注意活血、补托。

凡疮疡发生在手足阳明经脉循行的部位，由于该经具有多血多气的特点，除可见心烦口渴，呕吐不食等全身症状外，局部症状往往反映出热毒壅盛，易溃易敛的特点，故治疗大法，宜行气、活血、泻热、攻坚。
凡疮疡发生于手足少阳经脉循行的部位，由于该经具有多气少血的特点，除可兼见寒热往来，口苦、咽干、目眩等全身症状外，局部症状往往反映出郁滞较甚，收敛较难的特点，故治疗大法应注意行气、滋养。
可见掌握阴阳经气血多少的特点，对于指导临床辨证施治，具有实践意义。

阳者，天气也，主外；
阴者，地气也，主内（1）。
故阳道实，阴道虚（2）。

《素问·太阴阳明论》
〔讲解〕本文论述阳主外，阴主内，阳道实，阴道虚的理论依据和客观规律。
（1）《内经》认为天是由轻清上浮的阳气积聚而成的，故属阳，地是由重浊下沉的阴气凝结而成的，故属阴。
地浮悬于太虚之中，天包裹乎大地之外，所以说天气主外，地气主内，这反映了古天文学浑天说的先进认识。

在这一认识基础上，《内经》提出了阳主外，阴主内的理论法则，并用以说明人体生理、病理的阴阳运动规律。
诸如《素问·阴阳应象大论》：
“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”

《素问·阴阳别论》：
“阴争于内，阳扰于外”等等，都反映了这种认识。
本篇则具体结合太阴、阳明外感内伤病变，来说明阳经阳腑、阴经阴脏的病理特点。

（2）“故”，承上文而言，意即根据自然界阴阳变化规律，联系到人体来看。
“阳”，指阳经、阳腑。
“阴”，指阴经、阴脏。

“道”，作规律解。
“虚”，即不足，主要指正气而言。
“实”，即有余，主要指邪气而言。

张介宾说：
“阳刚阴柔也。
又外邪多有余，故阳道实，内伤多不足，故阴道虚。”

临床上，阳病多实，阴病多虚，这是疾病病理变化的一般规律。
从生理而言，五脏贮藏精气属阴，阴主内守，故多不足；
六腑传化水谷属阳，阳主外卫，故多有余。

（九）阴阳分主内外、虚实的规律


脏，多见正气不足的虚证。
可见“阳道实，阴道虚”是对阳经阳腑，阴经阴脏的生理、病理特点的高度概括，不仅太阴、阳明如此，其它脏腑、经脉也如此。
伤寒六经中的三阳证，多属表、属热、属实；

三阴证，多属里、属寒、属虚。
故后世有“实则太阳，虚则少阴”，“实则阳明，虚则太阴”的说法。
对于临床辨证均有一定的指导意义。

〔临证意义〕“阳道实，阴道虚”，这是临床辨证必须掌握的规律。
《素问·太阴阳明论》结合临床实践，重点论述了太阴阳明及所属脏腑脾胃的病变，说明阳经阳腑、阴经阴脏的病理特点。
经文指出：

“故犯贼风虚邪者，阳受之；
饮食不节，起居不时者，阴受之。
阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。

入六腑则身热不时卧，上为喘呼，入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”
征诸临床，风寒外感多侵犯阳明之表，内伤饮食多伤及太阴之里。
阳明为风寒所伤，多见身热、目痛、不得卧等证，宜用升麻葛根汤（升麻、葛根、白芍、甘草）加减，以解阳明之表。

若邪气入里化热，症见身热，汗出，心烦，口渴引饮，或兼见气逆喘促等证。
宜用白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）或白虎加人参汤以清热生津。
若太阴为饮食所伤，症见脘腹胀满，时腹自痛，大便泄泻，完谷不化等证，宜用平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）、理中汤、（党参、白术、干姜、甘草）之类以温运脾阳。

太阴阳明，虽然互为表里，而脾胃又通主水谷，但由于生理特点不同，故病理表现也有差异。
李东垣说：
“脾者阴土也，至阴之气，主静而不动，胃者阳土也，主动而不息。”

指出脾胃功能的阴阳属性是相互对应的，后世把脾胃生理特点概括为：
脾主升，胃主降；
脾主化，胃主纳；

脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，脾与胃升降相因，纳化互用，燥湿互济，相反相成，共同完成饮食物的消化、吸收、输布、排泄过程。
这些不仅充分反映了脾胃阴阳属性不同所体现的不同的生理特点，而且进一步说明了脾胃阴阳互根、互用的关系。
正如叶天士说：

“脾为阴土，得阳始运，胃为阳土，得阴自安。”
阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数（l），然其要一也（2）。
《素问·阴阳离合论》
〔讲解〕本文论述阴阳概念的运用具有普遍性（1）“数”（shǔ暑），计算。

“推”。
推演。
“胜”（shēng升），尽也。

“胜数”，即尽数。
阴阳学说认为自然界一切事物或现象都与另一事物或现象保持既相反又相成的联系。
事物的内部也可分为阴阳对立统一的两个方面，因此用“一分为二”的方法进行推演，可以由十到百，由百到千，由千到万，以至无穷无尽。

所以阴阳的具体运用是非常广泛的。
《内经》把阴阳概念运用在祖国医学各个方面，成为指导临床实践的重要理论原则，正是阴阳学说关于一切事物都可以一分为二的理论的具体体现。
（2）“要”，要领。

“一”，指阴阳对立统一的关系。
吴崑注：
“其要则本于一阴一阳也。”

王冰：
“一，谓离合也，虽不可胜数，然其要妙，以离合推步，悉可知之”。
这是说“然其要一也”的一，是指阴阳的离合关系。

离，是分开；
合，是合并。
阴阳可分可合，分之则千千万万，不可尽数，合之只有一个，就是阴阳一气，即阴阳对立统一的关系。

（十）阴阳的普遍存在


夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。
言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。
言人身之藏府中阴阳，则藏者为阴，府者为阳。

肝心脾肺肾五藏皆为阴，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六府皆为阳（l）。
所以欲知阴中之阴，阳中之阳者何也？
为冬病在阴，夏病在阳，春病在阴，秋病在阳，皆视其所在，为施针石也（2）。

故背为阳，阳中之阳，心也；
背为阳，阳中之阴，肺也；
腹为阴，阴中之阴，肾也；

腹为阴，阴中之阳，肝也；
腹为阴，阴中之至阴，脾也（3）。
此皆阴阳表里内外雌雄相输应也，故以应天之阴阳也（4）。

《素问·金匮真言论》
〔讲解〕本文论述阴阳的可分性。
（1）由于事物之间与事物内部的相互对立、相互统一现象是普遍存在的，不论是阴的一面或阳的一面，都包含着阴阳对立统一两方面，所以阴阳可以再分出阴阳。
如以整个人体区分阴阳，“则外为阳，内为阴”。

从腹背区分阴阳，“背”向天向上属阳，“腹”向地向下属阴。
从脏腑区分阴阳，则五脏属阴，六腑属阳。
但这样的分法，不是简单的、无原则的任意推演，而是有临床实践作为客观依据的。

如以人体内外分阴阳，是由于阴主内守，阳主外卫，散以阴阳来说明人体部位的性能，以腹背分阴阳，则与统主人体阴阳的经脉有关，如张志聪注：
“背为阳，腹为阴。
督脉循于背，总督一身之阳；

任脉循于腹，统任一身之阴也。”
以脏腑分阴阳，是由于五脏主贮藏精气，六腑主传化水谷，故以阴阳来说明脏腑的性能。
（十一）阴阳的可分性


（2）“冬病在阴，夏病在阳”，高士宗注：

“冬病在阴，肾也”，“夏病在阳，心也”。
肾居膈下（阴），通于冬气，故冬病在阴。
心居膈上（阳），通于夏气，故夏病在阳。

“春病在阴，秋病在阳”，高士宗注：
“春病在阴，肝也”，“秋病在阳，肺也”。
肝居膈下（阴），通于春气，故春病在阴。

肺居膈上（阳），通于秋气，散秋病在阳。
上述四时所病的阴阳部位，当与本篇上文“东风生于春，病在肝”，“南风生于夏，病在心”，“西风生于秋，病在肺”，“北风生于冬，病在肾”，以及下文“阴中之阴，肾也”，“阳中之阳，心也”等联系起来理解。
故文中最后指出，应结合时令季节来考虑发病部位，然后进行针刺和砭石治疗，才能提高疗效。

（3）由于五脏所在部位及其属性各有不同，故也可以阴阳分之。
正如王冰所注：
“心为阳脏，位处上焦，以阳居阳，故谓阳中之阳也；

肺为阴脏，位处上焦，以阴居阳，故谓阳中之阴也；
肾为阴脏，位处下焦，以阴居阴，故谓阴中之阴也；
肝为阳脏；

位处中焦，以阳居阴，故谓阴中之阳也；
脾为阴脏，位处中焦，以太阴居阴，故谓阴中之至阴也。”
（4）“雌雄”，即阴阳的互词，此处指脏腑。

“输应”，张志聪注：
“交相接受也。”
此二句总结以阴阳归属人体内外表里的意义。

由于人体表里、内外，五脏、六腑等各个部分，都具有阴阳对立统一的关系，并通过经脉的联系，气血的贯注，与自然界四时昼夜阴阳变化相通相应，因此人体阴阳与外界的阴阳变化才能保持有序的、高度的动态平銜，所以经文最后认为，以阴阳归属人体内外表里的意义是“以应天之阴阳也”。
〔临证意义〕《内经》在医学上运用“一分为二”的阴阳法则来概括和解释人体的生理、病理，指导诊断治疗，具有重大的实践意义，由于人体各个部位以及各种物质与机能活动，都是处于相反相成的状态，因此都可根据属性的不同，把它们区分为阴阳两个方面。
这样，不仅可以从各自的运动状态去认识它们的生理、病理特点，还可以从阴阳的相互联系，如互根、制约、消长、转化等方面去把握它们的变化机理。

例如人体的上下、内外、左右、前后、表里等，不同的部位都可用阴阳分之。
气机的升降、出入、留行、缓急等不同的运动，气质的清浊、刚柔、温凉、寒热、证候的发热与恶寒、烦躁与安静、兴奋与抑制，以及面色的明晦、声音的强弱，肢体的温凉，脘腹的柔坚，大便的利结，小便的清黄，舌质的润燥、舌苔的黄白，脉象的浮沉、迟数、虚实、滑涩等，也都可用阴阳分之。
通过上述阴阳属性的辨别，就可以把许多复杂的现象区分为阴阳两大类，从而掌握疾病的性质和人体阴阳偏盛偏衰的病理变化，为调整阴阳，恢复阴阳的相对平衡提供客观依据。

积阳为天，积阴为地（1）。
阴静阳躁（2），阳生阴长，阳杀阴藏（3）。
阳化气，阴成形（4）。

《素问·阴阳应象大论》
〔讲解〕本文论述阴阳的性质和作用。
（1）《内经》继承先秦时期关于天体形成理论的唯物主义观念，为天和地最初都是由“气”这个原始物质所构成的。
处于混沌状态的气可分为阴阳两大类，阳气质地轻清，向上升腾，不断积聚而成为天；

阴气质地重浊，向下沉降，不断凝积而成为地。
如《淮南子·天文训》
说：
“气有汉垠，清阳者薄靡而为天，重浊者凝滞而为地。”

天地之气交合变化，于是产生万物。
这一看法充分肯定了世界的物质性，是对“天命论”、“神创论”的有力批判。
同时指出“气真”的物质属性不同，其相应的运动状态也不一样。

（2）“静”安静。
“躁”，躁动。
静与动是物体运动的两种不同形式，是相对的而不是绝对的。

根据阴阳属性加以区分，凡是比较静止的属阴，比较躁动的属阳，但在表现上却有微甚的差异。
临床上，躁动属阳，多属于热证，实证；
安静属阴，多见于寒证、虚证。

（3）阳主生发，阴主成长，这是指阴阳的生长功能，阳主肃杀，阴主闭藏，这是指阴阳的杀藏作用。
这两句经文，历代注家解释不完全一致。
根据《素问·天元纪大论》：

“天以阳生阴长，地以阳杀阴藏”之义，主要指一年中气候对植物生长变化的影响而言。
（十二）阴阳的性质和作用


体现阳生阴长的功能，地气主下半年，体现阳杀阴藏的作用。
天属阳，地属阴，故阳主生主杀，阴主长主藏。

（4）“阳”，指物质的能量。
阳可以把物质转化为精微之气，以促进万物的生长；
转化为动力，以促进人体的生命活动，所以称为“阳化气”；

“阴”，指有形可见的物质（如精、血、津液等），它可以充养形体组织，有促进万物成长壮大的作用，所以又称为“阴成形”。
正如李念莪所说：
“阳无形，故化气，阴生质，故成形。”

〔临证意义〕临床上，运用阴阳来考察、分析生理、病理现象，具有重要的指导意义。
例如“阳主升，阴主降”，说明人体清阳之气宜上升而不宜下降，浊阴之气宜下降而不宜上升，反之便是病态，因此在治疗上常采用升清降浊的方法。
又如“阴主静，阳主躁”临床上辨别阴证或阳证时，凡病人烦躁不安，兴奋好动的，多属阳证；

嗜卧倦怠，抑制喜静的，多属阴证。
同时还可根据病人的动态变化去考察疾病的机转，判断疾病预后的好坏。
但也有阳证反见安静，阴证反见烦躁的反常现象，这应加以区别。

再如“阳化气，阴成形”，指的是阴阳相反相成的两种作用，就人体来说，阳的化气过程，即是把体内有形之质，化为无形之气，或转化为能量，如“精化为气”，“水化为气”等等，都依赖于阳的气化作用；
阴的成形过程，即是把外界的物质，合成自身的形质，如精血的生成，形体的发育等等，都要依靠阴的成形作用。
可见，人的生命过程，就是不断化气与成形的过程。

从病理变化来看，如果阳的“化气”功能不足，可使精不化气，出现气虚，水不化气，引起水肿，治疗上当采取温阳益气或温阳行水的方法。
如果阴的“成形”作用不足，常见精血亏虚，形体消瘦，治疗上应采取滋阴补血和增加食物营养的方法。
天地者，万物之上下也（1）；

阴阳者，血气之男女也（2）；
左右者，阴阳之道路也（3）；
水火者，阴阳之征兆也（4）；

阴阳者，万物之能始也（5）。
故白：
阴在内，阳之守也；

阳在外，阴之使也（6）。
《素问·阴阳应象大论》
〔讲解〕本文举例说明阴阳的对立统一关系。
“天地”、“上下”、“血气”、“男女”、“左右”、“水火”等都是既对立又统一的事物和现象，所以都可以用阴阳来代表和说明。

（1）从大自然来看，天为阳，在万物之上，地为阴，在万物之下，这是从上下位置来区分天地的阴阳属性。
天在上为什么属阳？
因为天是清阳之气不断积聚而成的；

地在下，为什么属阴？
因为地是浊阴之气不断积聚而成的。
根据这个道理进行推衍，凡处于上下相对位置的事物，在上者皆属阳，在下者皆属阴。

人体的组织结构，也不例外。
（2）“血气”，古代常用以指具有血气的人和动物。
如《左传·昭公十年》：

“凡有血气，皆有争心。”
又《礼记·玉藻》：
“君子远庖厨，凡有血气之类，弗身践也。”

“男女”，泛指两性。
全句意为凡是具有血气的动物皆有阴阳两性的区分。
《灵枢·官能》也说：

“男阳女阴。”
所以，男女、雌雄两性也体现着阴阳的区别。
（3）左居东主升属阳，右居西主降属阴，这主要是根据太阳，东升西降而言的。

张志聪注：
（十三）阴阳对立统一的例证


环，故左右为阴阳之道路也。”
张氏结合天人相应的，道理进行论证，颇合《内经》旨意。

另《素问·五运行大论》也提出：
“左右者，阴阳之道路”之说，又当结合该篇内容，用阳降阴升、即地气由左向上，天气由右向下的道理进行解释，不必强求一致。
（4）“征”，象征。

“兆”，应验。
阴阳是抽象的概念，而“水火”最能代表和说明阴阳相互对立统一的性质与作用，例如水性气寒，质重润下，是阴的象征；
火性气热，质轻炎上，是阳的象征。

两者互相对立，即所谓“水火不相容”，但又必须相辅相成，才能起到有利无弊的作用，《易传》称阴阳协调为“水火既济”，医学上亦常以水火立论，借以说明人体阴阳互根互用的关系。
如张介宾说：
“火为水之主，水即火之源，水火原不相离也。”

总之，从《内经》直至后世医家，都常以水火喻人身阴阳，而认为水火是立命之本，“水火宜平不宜偏，宜交不宜分”。
（5）“能”，孙治让说：
“能，胎之假借字。”

《尔雅·释诂》：
“胎，始也”。
“胎”、“始”连用，属同义复词，即本始的意思。

全句认为万物的生长发育本源于阴阳两个方面的作用，如果阴阻不能互根互用，那么就不会有万物的生长发育，即所谓“誓孤阴不生，独阳不长”。
此说明阴阳的对立统一，是万物发生发展的原动力。
（6）“守”，意即守持于内。

“使”，有运使于外的意思。
上文进一步强调阴阳的相互关系，说明人体内外阴阳必须相互依赖，相互为用，才能共同维持人体的正常生命活动、从总体上看，人体外为阳，内为阴。
阴要为阳守持于内，阳要为阴运使于外。

这里的阴指阴精或营血，阳指阳气或卫气。
高士宗说：
“阴者，藏精而起亟，即阴在内而为阳之守也；

阳者，卫外而为固，即阳在外而为阴之使也。”
阴精藏于内，不断输送精气以供应阳气的需要，这就是阴在内为阳之守；
阳气行于外要护卫肌表以固密阴精，这就是阳在外而为阴之使。

马元台则认为：
“阴指营，阳指卫”。
营血藏于内，是外在卫气的物质基础，卫气行于外，对内在阴精起着护卫作用。

两者的说法虽有所不同，但基本精神是一致的。
〔临证意义〕《内经》常用水火代表和说明阴阳的性质与关系，如《素问·痿论》
说：
“肾者水也，今水不胜火，则骨枯而髓虚……”。

《素问。
逆调论》也说：
“肾孤脏也，一水不能胜二火（指心的君火，肝的相火），故不能冻傈，病名曰骨痹。”

《素问·阴阳应象大论》更明确提出：
“水为阴，火为阳。”
后世在此基础上发展成为水火学说，成为阴阳学说的组成部分。

如张介宾说：
“夫阴阳之体曰乾曰坤，阴阳之用曰水曰火，阴阳之化曰形曰气。”
李中梓则具体指出：

“天地造化之机，水火而已矣。
宜平不宜偏，宜交不宜分。
火性炎上，故宜使之下，火性就下，故宜使之上，水上火下，名之曰交，交则为既济，不交则为未济，交者生之象，不交者死之象也”。

这是以水火说明阴阳相互依存、制约的重要意义。
临床虚劳内伤疾病，多见阴阳水火升降失常，心肾不交，甚至导致阴竭阳脱，危及生命。
治疗上应根据心、肾阴阳偏盛偏衰的不同情况，进行辨证论治。

诸如肾阴虚不能制约心火，宜用六味地黄丸壮水制火；
肾阳虚不能蒸腾肾水，可用肾气丸引水以上济；
肾阴虚而相火燔灼，当用知柏地黄汤以滋阴降火，肾阳虚而阴寒独盛，当用通脉四逆汤以破阴回阳；

心阴虚而心火不降，宜用补心丹滋阴以降火；
肾阴虚而心火独亢，当用黄连阿胶汤泻火以滋阴；
心阳虚而浮阳不敛，宜用桂枝龙骨牡蛎汤以补摄心阳；

心阴心阳两虚，当用炙甘草汤以阴阳双补；
若心火偏亢，肾水不升，证见怔忡不寐者，宜用交泰丸以交通心肾。
正如《慎斋遗书》所裁：

“心肾相交，全凭升降。
而心气之降，由于肾气之升，肾气之升，又由心气之降。
……升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也。”

又云：
“欲补心者须实肾，使肾得升；
欲补肾者须宁心，使心得降，……乃交心肾之法也。”

当然，水火失调虽以心肾为主，但并不局限于心肾，因为五脏六腑均有阴阳升降的存在，正如李中梓所说：
“人身之水火，即阴阳也，即气血也。
无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”

可见水火无非是阴阳的代名词，用水火形象地比喻阴阳，有利于加深人们对阴阳及其相互关系的理解。
气之升降，天地之更用也（l）。
……升已而降，降者谓天；

降已而升，升者谓地（2）。
天气下降，气流于地；
地气上升，气腾于天（3）。

故高下相召，升降相因，而变作矣（4）。
《素问·六微旨大论》
〔讲解〕本文论述天地阴阳之气的升降转化，揭示大气运动相互作用、互为因果的对立统一规律。
（1）“气”，指自然界的大气。

“升降”，指气流的上升下降运动。
“天地”，泛指空向因素和地面因素。
“更用”，即交替作用。

自然界大气的运动，是天地阴阳二气相互作用的结果。
天之阳气具有温暖、发散的特性，地之阴气具有寒冷、凝结的特性，这两种属性不同的气，常常相互作用，相互影响，因而引起大气不断上升下降的运动。
《内经》
曾举云雨的变化为例来说明这一问题，比如地面的水，由于天空（太阳）热力的蒸发，可以化气上升而为云，所谓“地气上为云”，“云出天气”；

天空的云，遇到寒冷的阴气，便会凝结下降而为雨，所谓“天气下为雨”，“雨出地气”。
可以看出天地阴阳之气在不断地进行上升下降的运劫。
（2）天阳之气，质地轻清而上升；

地阴之气，质地重浊而下降。
由于阴阳二气的相互交感，相互作用，天气由上升而下降，这一下降出于天的作用，所谓“升已而降，降者谓天”；
地气由下降而上升，这一上升出于地的作用，所谓“降已而升，升者谓地”。

可见天气的下降，是地气上升的结果；
地气的上升，是天气下降的结果。
如张介宾说：

（十四）天地阴阳之气的升降转化


“天无地之升则不能降，地无天之降则不能升。”
说明大气的升降运动，是天地阴阳之气交相作用的结果。
（3）天气下降，气就下流于大地；

地气上升，气就上腾于天空。
天气属阳，下流于地后便转化为阴；
地气属阴，上腾于天后便转化为阳。

这就形成了天地阴阳之气的相互转化。
如张介宾说：
“六气（风、火、暑、湿、燥、寒）之在天，即为天之气，六气之在地，即为地之气，上下之位不同，而气之本则一。”

（4）天在上，地在下，天地阴阳之气相互交感，即所谓“高下相召”。
天气下降，气上升，天地阴阳之气互为升降，即所谓“升降相因”。
但阳气的下降，是阴气作用的结果；

阴气的上升，是阳气作用的结果。
由于阴阳二气的相互作用，因此产生了自然界气候的运动变化。
〔临证意义〕《内经》认为自然界大气的升降运动，是阴阳二气相互作用的结果。

人是宇宙的组成部分，同样存在着这一规律。
后世医家也把调整阴阳升降作为治病的纲要，并进行了系统的论证，形成为中医学的气机升降学说，对于提高临床疗效，具有十分重要的作用。
如顾靖远说：

“升降者，病机之要也。”
石寿棠在《医原》指出：
“以定位言，则阳在上，阴在下，而对待之体立；

以气化言，则阴上升，阳下降，而流行之用宏，……若是阴阳互根，本是一气，特因升降而为二耳！
以人言之，人之阴升，脾胃水谷精微之气，上升于肺，如经所谓‘饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺’。
是即水行天上也。

气中有水，故曰阴升，然水不离乎气也。
若非气水蒸腾，而为邪水《指水湿之邪）上泛，则水溢高源，而肺胀，喘嗽生矣。
然气水既生于胃，必胃中水谷充满，而后阴气乃旺，经故曰：

精气生于谷气。
若胃气自病，则生化之源绝，安望阴升乎？
且夫阴气非能自升，必籍阳气乃升。

肾之真阳，即肺下降之阳，惟肺阳下归于肾，得肾之舍纳，而阳气乃收藏不越。
人之阳降，肺之阳气下降于肾，如天之阳气潜藏手地，是即火出地下（指阳气根源于肾中）也。
水由气化，故曰阳降，然气不离乎水也。

若非气水涵濡，而为燥阳下降，则金枯水竭，而劳咳、骨蒸诸证生矣。
然则阳气不可虚降，必含阴气以降。
肺之真阴，即脾胃、肾上升之阴，惟脾胃、肾之阴上升于肺，得肺之敷布而阴气乃充周—身。”

石氏以脾胃、肺、肾为例说明人体阴阳之气的升降和转化，并结合病理讨论阴陌升降失常所引起的病变，进一步阐发了《内经》阴阳之气相互为用的理论。
寒气生浊，热气生清（1）。
清气在下，则生飧泄（2）；

浊气在上，则生胀（3）。
此阴阳反作，病之逆从也（4）。
《素问·阴阳应象大论》
〔讲解〕本文论述清阳浊阴升降失常所引起的病变，借以说明阴阳升降反常的病变规律。

（1）“寒热”指性能，“清浊”指物质。
寒气主凝滞，故产生浊阴；
热气主升散，故产生清阳。

由于寒热的性能不同，故其化生的作用也不一样。
（2）“飧泄”，指完谷不化的泄泻。
清阳之气主上升，上升则水谷精气归输于肺，由此布达全身，以营养人体。

如果清阳之气下陷而不升，脾气运化无权，则水谷下趋肠道，发生完谷不化的腹泻。
（3）“"，胀起，这里指胸脘胀满。
浊阴之气主下降，下降则水谷糟粕以次传下，转输六腑，并将废料排出体外。

如果浊阴之气上逆而不降，胃气通降失司，则气机阻滞不利，故发生胸脘胀满等证。
（4）“反作”，即反常、失调的意思。
“逆从”，偏义复词，即逆的意思，全句意为上述情况即是阴阳升降反常而发生疾病的一般情况。

清阳当升不升，其病主要在脾；
浊阴当降不降，其病主要在胃，但两者又可相互影响。
（十五）清阳浊阴升降失常的病变


脾胃位居中焦，分主升降，为全身气机升降的枢纽。

如果脾气不升，则清阳之气下陷，发为大便泄泻。
故治疗因脾虚所致慢性腹泻，不仅需要健脾益气，温运脾阳，更应升阳举陷，才能收到较好的效果，《内经》所谓“清气在下，则生飧泄”，正是指此而言。
如果胃气不降，则浊阴之气上逆，发为胸脘胀满。

此证寒、热、虚，实均可引起，当分别予以治疗，其中寒热错杂，虚实相兼者，亦不少见。
后世医家对脾胃的升降功能颇为重视，治疗脾胃病也各有千秋。
东垣作《脾胃论》多用升阳一法，叶天士倡养胃阴之说，重以通降为用。

故说：
“脾宜升则健，胃宜降则和”，“太阴湿土，得阳始运；
阳明燥土，得阴自安”。

《临证指南医案》明确指出：
“总之脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于‘升降’二字，尤为紧要。
盖脾气下陷固病，即使不病，而但不健运，已病矣；

胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”
至于脾为什么主升，胃为什么主降？
唐大烈在《辨脾胃升降》中曾有较为精辟的论述，他说：

“余尝考治脾胃莫详于东垣，求东垣治脾胃之法，莫精于升降。
夫升降之法易知，而升降之理难明。
其在经曰：

脾胃为仓廪之官，五味出焉。
盖脾主生化，其用在于健运，其属土，地气主上腾，然后能载物，故健行而不息，是脾之宜升也明矣。
胃者，水谷之海，容受糟粕，其主纳，纳则贵下行，譬如水之性莫不就下，是胃之宜降也又明矣。

故又曰：
‘清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生膑胀。
’夫清气者何？

盖指脾气而言。
不然，何以在下则飧泄也。
其浊气者何？

盖指胃气而言。
不然，何以在上则生胀也。
是非可为脾升胃降之一确证乎？

由此而推，如仲景所立青龙、越婢等方，即谓之升脾之清气也可；
其所主三承气（调胃、大小承气汤）诸方，即谓之降胃之浊也无不可，触类引伸，理原一贯。”
唐氏对本段经文的理解，颇可发人思路。

阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰（1），故天运当以日光明。
是故阳因而上，卫外者也（2）。
《素问·生气通天论》
〔讲解〕本文以天体中的太阳比喻人体的阳气，形象地说明阳气对人体的重要性。

（1）“与”与“于”二字通用。
“所”，指应有的规律。
高士宗注：

“若失其所，则运行者，不通于周体，旋转者，不循于经脉。”
“折寿”，即夭折寿命。
“不彰”，即不能发挥显著的作用。

人体阳气能温养全身，推动人体一切脏腑、器官、组织的功能活动，并在此基础上进行一系列的气化活动，把来自外界的物质，如水谷、空气等，化生为人体自身的物质，同时也可把体内的一种物质，分化为多种物质，或把多种物质，化合成一种物质，或把一种物质变成另一种物质，以满足人体新陈代谢的需要。
《素问·阴阳应象大论》所说的“阳化气”，就明确指出了阳气具有，这一特定的气化作用。
由于生命活动的存在，不能—时一刻离开阳气，故后世医家把肾中阳气视为“立命之本”，称之为真阳，真火。

可见阳气代表着人体具有阳性特征的精微物质，及其产生的热能和动力。
它的物质基础是精，它的属性是火，来源于先天，但要靠后天的补充和营养。
《内经》作者在此以天空和太阳的关系作比喻，形象地说明人体阳气的重要性。

因为自然界的运动，万物的生长，都离不开太阳，它的光和热，为地球上一切生命活动提供了生存的条件。
正如李念莪说：
“天之运行，惟日为本。

（十六）阳气的重要性


分四时失序，晦冥幽暗，万物不彰矣。
在于人者，亦惟此阳气为要。
苟无阳气，孰分清浊，孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血何由生，气何由化？

与天之无日等矣，欲保天年，其可得乎？”
说明机体必须依靠阳气的温煦、运行、气化等作用，在同外界进行物质和能量交换中，不断地生化气、精、血、津液以营养全身，产生一切生命活动。
所以阳气好比太阳一样重要，如果失去它应有的作用，就会导致寿命的夭折。

（2）“天运”，指天体的运行，“阳因而上，卫外者也”。
因，由也。
承上文说明人体阳气有如太阳发挥相应的效能。

“卫外”，指阳气护卫体表的作用。
阳气向上向外，行于体表，温养皮肤、肌肉，主管汗孔的开阖。
因此具有保卫肌表，抗御外邪的作用。

所以《素问·生气通天论》又说：
“阳者，卫外而为固也。
如果阳气虚弱，卫外功能低下，就容易导致六淫病邪的侵袭，所谓“开阖不得，寒气从之。”

阳气敷布于体表，循皮肤之中，分肉之间，发挥抗御外邪的作用，所以人们把这种阳气称做卫气。
也叫卫阳。
卫气虽然化生于水谷，但要依靠肾中阳气的协同作用，才能上达于肺，借助肺气的宣发以运行于全身，故有卫气根源于下焦之说。

当然，阳气不等于就是卫气，而卫气仅是人体阳气的一个重要组成部分，所以经文明确指出：
“是故阳因而上，卫外者也。”
〔临证意义〕阳气为生命之本，是人体生理机能和代谢活动的动力。

因此，无论局部或整体的阳气不足，都会相应地出现生理机能、代谢活动障碍或衰退的病变，如张景岳在《真阴论》指出：
“如火亏于下，则阳衰于上，或为神气之昏沉，或为动履之困倦。
其有头目眩运而七窍偏废者，有咽喉哽咽而呕恶气短者，皆上焦之阳虚也。

有饮食不化而吞酸反胃者，有痞满隔塞而水泛为痰者，皆中焦之阳虚也。
有清浊不分而肠鸣滑泄者，有阳痿精寒而脐腹多痛者，皆下焦之阳虚也。
又或畏寒洒洒者，以火脏之阳虚，不能御寒也。

或肌肉膨胀者，以土脏之阳虚，不能制水也。
或拘挛痛痹者。
以木脏之阳虚，不能营筋也。

或寒嗽虚喘，身寒自汗者，以金脏之阳虚，不能保肺也。
或遗精，血泄，二便失禁，腰脊如折，骨痛之极者，以水脏之阳虚，精髓内竭也。
凡此之类，或以阴强之反克，或由元气之被伤，皆阳不足以胜阴。

病在阴中之火也。”
以上见证，皆由阳虚所引起。
若阳气虚弱过甚，出现心肾阳气衰微，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝等症，当急予参附之类，以挽回垂绝之阳。

清阳出上窍，浊阴出下窍（1）；
清阳发腠理，浊阴走五藏（2）；
清阳实四肢，浊阴归六府（3）。

《素问·阴阳应象大论》
〔讲解〕本文论述人体清阳浊阴的升降出入。
清阳与浊阴都是相对的概念，在不同的地方，有着不同的含义。
这里的清阳浊阴，主要指饮食物进入胃肠，经过消化、吸收后所化生的物质及其剩余部分，根据其性质，可分为清阳浊阴两部分。

（1）这里的“清阳”，指上行的轻清之气，即向上转输的精微营养物质。
“上窍”，指耳、目、口、鼻七窍。
这里的“浊阴”，指大小便。

“下窍”指前后二阴。
人体七窍的正常生理功能，如味觉、听觉、视觉、嗅觉等，都需要清阳之气的充养，这叫清阳出上窍。
人体前后二阴的正常作用，是主管食物残渣废料的及时排泄，这叫浊阴出下窍。

（2）这里的“清阳”，指水谷化生的卫气。
卫气慓悍疾速，滑利流畅，不受脉道的约束，宣发于腠理，起着护卫肌表，抗御外邪的作用。
这里的“浊阴”，指水谷化生的精血，即水谷精微的浓稠部分，是富有营养的物质，所以内注五脏，是五脏功能活动的物质基础。

（3）这里的“清阳”，指充养四肢、产生动力热能的阳气，阳气虽根源于肾，但需赖水谷精气的不断补充，才能充实于四肢，使手足温和，动作有力。
这里的“浊阴”，指水谷及其剩余部分。
（十七）清阳浊阴的升降出入


水谷，传导排泄剩余部分，这是六腑的主要功能，所以称浊阴归六腑。

〔临证意义〕饮食物进入胃肠经过消化、吸收以后，可分为清浊两部分。
清者为阳，或上出于七窍，或外发于腠理，或充实于四肢；
浊者为阴，或下出于二阴，或内注于五脏，或归入于六府。

总之有升有降，有出有入，才能维持正常的新陈代谢活动，使人体阴阳不断在新的基础上趋于协调平衡。
而清阳浊阴的升降出入，主要依靠脾胃的正常生理活动。
脾病则清阳不升，胃病则浊阴不降。

清阳不升，可使七窍不利（耳失聪、目不明、嗅觉减退、语言不利等），营卫失调（恶寒发热、头痛、时止时作，或汗出恶风，持续发热等），四肢倦怠，或痿弱无力，以及肠鸣腹泻，二便失常，月经不调，带下白浊等症。
浊阴不降，可使胃气上逆（呕吐，呃逆、反胃、嗳腐、吞酸等），胸阳痹阻，（胸脘痞闷、疼痛胀满等），传导失职（大便秘结，小便癃闭、脘腹胀满、疼痛等），以及身热、头痛、气喘、烦渴等症，脾胃虽然分别主管升降。
但又可相互影晌，有因脾气不升而导致胃气不降的，当以升清为主；

有因胃气不降而导致脾气不升的，当以降浊为主，又不可一概而论。
阴者，藏精而起亟也；
阳者，卫外而为固也。

《素问·生气通天论》
〔讲解〕本文论述了阴精与用气的主要功能及其相互为用的关系。
“亟（qì气）”，急也。
这里有连续不断的意思。

“固”，有固密、固护的意思。
“阴”指阴精，如水谷之精，生长发育之精，以及营血津液等；
“阳”指阳气，如肾阳、卫气，以及各脏腑阳气等。

人体的阴精阳气从总体上来看，阴主内守，以藏精为其主要功能，阳主外运，以卫外为其主要职责。
但它们之间又是相互依存、相互为用的。
阴精是阳气的物质基础，阳气要发挥应有的作用，需要阴精的支持，所以阴精要不断地输送精气于全身，以供给阳气的需要，这叫“阴者，藏精而起亟”。

阳气对阴精有固摄作用，阴精要藏守于内，需要阳气固密于外，所以阳气要不、断敷布于体表，以抗御外邪，固密阴精，这叫“阳者，卫外而为固”。
阴精与阳气相互依存，相互为用的关系，还体现在其它方面，这里是从人体内外的角度来讲的。
〔临证意义〕人体的整个生命活动是建立在阴精阳气互根互用的基础上的。

但是阴精阳气又各自有不同的主要功能，阳气质地轻清，其活动倾向于外，阴精质地重浊，其活动倾向于内，所以一主外运，一主内守。
如果阴不内守，就会亡血失精，引起内伤诸病，阳不外卫，就会导致六淫病邪的侵袭，发生外感疾患。
（十八）阴精与阳气的主要功能和关系


上常采取补精化气，补气化精，益气补血等治法，就是根据阴阳互根的理论制定的。

如张景岳说：
“盖阴不可以无阳，非气无以生形也，；
阳不可以无阴，非形无以载气也。”

又云：
“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；
善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”

如他所创制的左归丸，右归丸，均体现了这一法则。
凡阴阳之要，阳密乃固（1），两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度（2）。
故阳强不能密，阴气乃绝（3），阴平阳秘，精神乃治（4），阴阳离决，精气乃绝（5）。

《素问·生气通天论》
〔讲解〕本文在论述阴阳互根、互用关系的基础上，强调阳气的主导作用，以及人体阴阳必须保持相对平衡的重要意义。
（1）“要”，要领。
有关键的意思。

“阳密乃固”，“密”，致密、固密的意思。
“固”，有坚固内守之意。
上下文连结起来，是说只有阳气护卫于外，阴精才能固守于内。

可见“阳密乃固”，不仅就阳气而言，也包括阴精在内。
如张景岳注：
“阳为阴之卫，阴为阳之宅。

必阳气闭密于外，无所妄耗，则邪不能害，而阴气完固于内，此培养阴阳之要。”
说明阴阳在相互为用，维持相对动态平衡的过程中，阳气是起主导作用的。
如果阳气过于亢盛或衰退，均不能使在内的阴精固守，更不能维持阴阳的相对平衡，正如下文所说：

“阳强不能密，阴气乃绝。”
同时，也说明阴阳并不是完全处于同等的地位，而是有主有从的。
明确这一点，对认识阴阳的相互关系是十分重要的。

（2）“圣度”，最好的法度或准则。
如果阴阳偏盛偏衰，两者不相协调，就好象四时气候变化反常，有春天没有秋天，或者有冬天没有夏天一样。
这是一种比喻，说明阴阳偏盛偏衰，不能相互制约，相互拮抗，便不能保持相对平衡，自然界如此，人体也如此。

（十九）阴阳互根互用的关系


出现偏盛偏衰，必须补其不足，泻其有余，使阴阳在新的基础上趋于协调和平衡，所以这是养生保健最好的法则。
（3）“阳强”，指阳气过度亢盛。
张介宾注：

“孤阳独用，不能固密，则阴气耗而竭矣。”
人体阳气只有在不亢不衰的正常情况下，才能发挥其卫外固密的作用。
所以当阳气虚衰，表卫不固时，则津液外泄，常见自汗出或汗出不止。

相反，也有阳气过于亢盛不能卫外固密的，如阳明病热盛于内，而见“自汗出”。
因汗出过多，又可见“时时恶风”。
这些都是用强不能固密，津液大伤的表现，因此仲景主白虎加人参汤以益气生津。

（4）“平”，和也。
“密”，致密。
阴平阳秘即阴阳平和协调的意思。

人体不同层次的物质或功能，都需要保持既对立又统一、互相协调的状态。
即是说，人体阴阳要在一定水平上保持协调平衡，才能维持人的精神及各脏腑器官，组织的正常生理活动，否则就会因此而引起一系列的病变。
阴阳怎样才能维持平衡？

—是阴阳要相互资生。
因为人体不断地进行新陈代谢，阴阳外于互为消长的状态，人体阴阳在消长过程中要保持正常阈值，必须相互资生，才能使阴精充沛，阳气固密，保证人体生长发育的需要。
二是阴阳要相互制约。

阴阳要保持相对时动态平衡，必须两者相互制约，才不会导致偏盛俯衰。
阳得阴的制约，才不致过分亢旺；
阴得阳的制约，才不致过分衰沉。

否则，就会引起一系列的病变。
（5）人体的阴阳是相立依存，相互为用的，阴阳的任何一方，都是以对方存在为条件，所谓“阴根于阳，阳根于阴”，如果阴阳互不交纽，失去相互依存的关系，生命活动也就停止了。
正如张景岳说：

“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”
在病变过程中，当人体的阴精或阳气受到病理损害，致使某一方耗损太过，不能相互维系的时候，就会出现危及生命的亡阴或亡阳，脱阴或脱阳的证候，所以说：
“阴阳离决，精气乃绝。”

〔临证意义〕《内经》强调阴阳关系的协调平衡，并不排斥阳气的主导作用，为阴和阳两个方面，并非完全处于同等的地位，而是有主有从，本文的“凡阴阳之要，阳密乃固”也反映了这一观点。
这个观点对后世医学的发展有着深远影响，如张景岳说：
“夫阴以阳为主，所关造化之源，而为性命之本者，惟斯而已。”

石寿棠在《医原》中对此作了进一步的阐明，他说：
“然就二气而权衡之，阴承阳，阳统阴，阳气一分不到即病，阳气一分不尽不死，人自当以阳气为重。”
又说：

“阳不能自立，必得阴而后立，故阳以阴为基，而阴为阳之母，阴不能自见，必待阳而后见，故阴以阳为统，而阳为阴之父。"
石氏明确指出“阴以阳为统”，“阳以阴为基”，进一步阐明了阴阳互根、互用关系中阳为主导的论点。
肯定阳气的主导作用。

这不意味着“贵阳贱阴”，而是在以“阴为基础”的前提下来认识阳气的重要作用。
与只重视阳气者自有区别。
就临床来看，阳虚者固当扶阳，阴虚者亦当滋阴，这在调整阴阳的治疗过程中有无可非议的。

但如果证属阴阳两虚，一般都侧重阳虚而用甘温分剂，《灵枢，终始》说：
“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂。”
仲景本此立法，治虚劳里急（腹中拘急）诸不足（气血阴阳俱不足），主以小建中汤（桂枝，白芍、甘草、大枣、生姜、饴糖）和黄芪建中汤（即小建中汤加黄芪），这些甘温之剂都偏重于阳的方面，体现了阳为主导的看法。

具体地说，虚劳病属于阴阳气血不足的，当用甘温之剂恢复脾胃的健运功能。
脾胃为营卫气血生化之源，脾胃健运则水谷消化正常，气血自生，营卫和调，则诸证得以缓解，尤在泾说：
“是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”

又如大失血的病人，临床上常采取“血脱益气”的方法，用独参汤进行救治；
阳虚汗出不止的病人，常采用“津脱回阳”的方法，用桂枝加附子汤进行救治。
凡此等等，都充分体现了对阳气主导作用的认识。

疾病是人体阴阳失调的反映。
因此，疾病的过程；
即是阴阳变化的过程。

阴阳变化有时表现为量变，有时表现为质变，凡由阴证转化为阳证，或由阳证转化为阴证的，即是疾病性质的根本转变。
这种转变，常常取决于邪正双方力量的对比。
凡正气充足的，大多由阴转阳，疾病内轻浅转化，正气虚衰的，大多由阳转阴，疾病向重深发展。

例如：
《伤寒论》太阳篇：
“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”

（92条）《伤寒论》阳明篇：
“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”
（225条）这是阳气衰微，正气不足，或治疗失当，重伤其阳，致使阳经之病，从阴化、寒化，转为阴证的证候。

《伤寒论》少阴篇。
“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”
（320条）《伤寒论》厥阴篇：

“呕而发热者，小柴胡汤主之。
（379条）前者是因其人真阴素虚，邪从热化，热邪灼伤津液，形成阳明燥结。
后者是因正气逐渐恢复，邪由少阳外达。

两条均属阴经之病，从阳化，热化，转为阳经的证候。
不过阴证和阳证的相互转化、并不限定在“重”和“极”的阶段，只要在一定条件下，如邪正的盛衰，病程的长短，治疗的当与不当等，都可促成这样的转变。
阴胜则阳病，阳胜则阴病（1）。

阳胜则热，阴胜则寒（2）。
重寒则热，重热则寒（3）。
《素问·阴阳应象大论》
〔讲解〕本文论述阴阳失调所引起的主要病理变化。

人体阴阳的相对平衡，是维持正常生理活动的必要条件，如果由于内在或外部致病因素破坏了这一平衡，就会出现阴阳的偏盛偏衰而引起各种病变。
（1）“胜”，偏盛的意思。
“阴胜则阳病，阳胜则阴病”是阴阳偏胜偏衰的基本病理。

阴和阳如果一方偏胜，常可导致另一方削弱，与下文“阳胜则热，阴胜则寒，”其病理有所不同。
阳胜则阴病，是指热胜伤阴之证。
阳胜为热属实，阴液耗伤属虚，实者当泻，虚者当补，故治宜清热养阴。

阴胜则阳病，是指寒胜伤阳之证。
阴胜为寒属实，阳气衰微属虚，寒实宜祛，阳虚宜益，故治当祛寒扶阳。
以上均属虚实相兼的证型，与单纯的寒证，热证有所不同，所以治法也不一样。

总的说来，都是以调整和恢复阴阳的相对平衡为主要目的。
（2）“阳胜则热，阴胜则寒”，是指阴阳偏胜的基本病理现象。
就阴阳的偏胜来讲，阳偏胜的疾病多表现为热象，所谓“阳胜则热”。

其本质为全身、或局部机能及代谢活动亢进，常有面色红赤、发热、潮热、烦躁、口渴、咽喉干痛、目赤唇焦或神昏谵语、大便秘结、小便短赤，舌质红、苔黄燥，脉数有力等热证出现。
宜采取“热者寒之”的治法，清热泻火，以抑制亢盛之阳。
（二十）阴阳偏盛偏衰的病理


阴偏胜的疾病多表现为寒象，所谓“阴胜则寒”。

其本质为全身、或局部机能及代谢活动衰退，常有面色苍白、身寒、肢冷、神倦喜卧、大便溏薄、小便清长，口不渴、或渴不能饮，或喜热饮，舌质淡、苔白滑，脉迟无力等寒证出现。
宜采用“寒者热之”的治法，祛寒温阳，以抑制偏盛之阴。
总的说来，纠正阴阳的偏胜，即是恢复机体正常生理状态的必要措施，正如《伤寒寻源》说，“所谓病者，悉由乎阴阳之偏也。

仲景治病诸法，第就其阴阳之偏胜者，剂（调节）其偏而病自己”。
（3）“重"，重复，即两者相加。
此有极盛的意思。

“重寒则热，重热则寒”，是指阴阳偏盛偏衰，在一定条件下，向各自相反方向转化的两类不同证候。
《内经》所谓“寒极生热，热极生寒”，“重阴必阳，重阳必阴”（《素间‘阴阳虚象大论》），也都是从物极必反来论述的。
在疾病过程中，寒证转为热证，或热证转为寒证，这是疾病性质的根本改变，与真热假寒证，或真塞假热证不同。

真寒假热，是体内阴寒过盛，阳气格拒于外，而形成的内真寒而外假热之证，如《伤寒论》所说的“少阴病，下利清谷，里寒外热，……身反不恶寒，其人面色赤，……或咽痛，……通脉四逆汤主之”之类的证候即是。
真热假寒，是体内阳热过盛，阳气郁遏而不能外达，而形成的内真热而外假寒之证，两者虽然表现的现象不同，但疾病的本质均未发生改变。
所以与上述情况应有所区别。

〔临证意义〕人体阴阳失调，阳偏胜则表现为热，阴偏盛则表现为寒。
阴阳之所以发生偏胜，其原因不外乎两个方面。
一是自身功能失调，二是感受外来病邪。

前者多因虚损而致偏胜，或由阴虚导致阳亢，或由阳虚导致阴盛，尽管在证候上与外感寒邪或热邪者一样，表现出寒象、热象，但治疗上有较大区别。
如《名医汇粹》载：
“夫精为阴，人之水也；

气为阳，人之火也。
水火得其正，则为精为气；
水火失其和，则为热为寒。”

此因偏损所以致有偏胜。
故水中不可无火，无火则阴胜而寒生，火中不可无水，无水则阳胜而热病起。
但详辨阴阳，则虚损之治无余义矣。

如水亏者，阴虚也，只宜大补真阴，切不可再伐阳气，火虚者，阳虚也，只宜大补元阳，切不可再伤阴气。
此因阳气不足而复伐阴，阴亦损矣；
阴已不足而再伤其阳，阳又亡矣。

夫治虚治实，本是不同。
实者，阴阳因有余，但去其余，则得其平；
虚者，阴阳有不足，再去所有，则两者俱败，其能生乎？”

作者明确指出内伤疾患由于精气亏虚，致使阴阳失调，表现为寒为热，但在治疗上决不可按一般寒热论治。
“凡阴虚多热者，最嫌辛燥，恐助阳邪也，尤忌苦寒，恐伤生气也，惟其纯甘壮水之剂，补阴以配阳，则刚为柔制，虚火自降而阳归乎阴矣；
阳虚少寒者，最嫌凉润，恐助阴邪也，尤忌辛散，恐伤阴气也，只宜甘温益火之品，补阳以配阴，则柔得其主，阴寒自敛而阴从乎阳矣”后者是因感受外邪而致偏胜，或由阳邪导致阳胜，或由阴邪导致阴胜，均可表现为热为寒。

如《丹溪心法》云：
“谓头风、热、火之病，所以属于阳邪之所客，病即本于阳，苟不求其本而治之，则阳邪滋蔓而难制。
湿、燥、寒之病，所以属于阴邪之所客，病既本于阴，苟不求其本而治之，则阴邪滋蔓而难图。”

但是，六气的阴阳属性，可随人体脏气的盛衰而发生变异。
如气盛者多从热化，气虚者多从寒化，阴虚者多从燥（热燥津伤）化等。
也有因病情的演变而发生变异的。

如寒从热化，湿从燥化，热燥津伤，风从热化等。
此外，六气的阴阳属性也有因相互兼夹而发生变异的，如风邪之兼寒、兼热，兼燥、兼风等。
六气各自不同的特性，虽然都可用阴阳来概括，但有常有变。

如《温热经纬》说：
“暑统风，火，阳也；
寒统燥、湿，阴也。

言其变化，则阳中惟风无定体，有寒风，有热风。
阴中则燥、湿二气有寒有热。”
总的来说，六淫之气有阴阳之分，所以致病有寒热之异。

临床上辨证求因，如果能区别疾病的寒热，即可掌握疾病的性质，从而治疗上才有可能正确运用“以寒治热”、“以热治寒”的方法调整人体阴阳，所谓利用药物的偏性去纠正人体阴阳的偏性，这是中医辨证施治的关键所在。
阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂（1）。
阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通（2）。

《素问·生气通天论》
〔讲解〕本文举例说明阴阳偏胜偏衰所导致的病变。
（1）“薄”，急迫。
“疾”，快速。

“并乃狂”，“并”，交并，加甚的意思。
张介宾：
“并者，阳邪入于阳分，谓重阳也。”

这里指阳邪交并于阳分，造成热盛而精神狂乱。
阴阳要相互制约才能保持正常生理状态，如果阴虚不能制约阳气，则阳偏胜而为热。
由于阳热鼓动于内，血行加速，就会出现脉流急迫快速的现象。

假若热邪并入阳分，两阳相加，势必阳热更盛，神志受扰，引起狂躁不安，此即《内经》所谓“重阳则狂”的证候。
（2）“争”，高世弑注：
“彼此不和也。”

“五脏气争”，指五脏之气不相协调。
阳虚不能制约偏盛的阴气，则阴偏盛而为寒。
阴寒内盛，阳气不运，五脏功能障碍，气机升降失调，清阳不得上出，浊阴不得下泄，所以九窍功能失常，甚者，耳、目、口、鼻诸窍感觉障碍，二便闭阻不通。

〔临证意义〕人体的一切物质代谢和功能活动，都处于阴阳相互对立的状态，因此阴阳属性不同的两类物质或作用，都必须各自相互制约，相互拮抗，才能保持相对平衡，维持人体正常生理状态。
（二十一）阴阳偏盛偏衰的病变


衰，就会导致相对的另一方失去制约而形成偏胜。
这种自动调节机能失常的结果，破坏了阴和阳之间的相对平衡协调，就会形成偏寒或偏热的病变。

本文即是列举“阴不胜其阳”和“阳不胜其阴’的病变来说明这一问题。
前者是阴虚不能制约阳气，形成阳热内盛，出现脉流急迫的病变，当然也包括其他常见的火热证候在内。
如果热邪并入阳分，心神受扰，就会出现“重阳则狂”的证候。

这种病常见于阳明热盛的患者，如《证治准绳》说：
“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”
治宜苦寒泻下以泄其结热，方如大承气汤之类。

后者是阳虚不能制约阴气，形成的阴寒内盛，五脏气机逆乱，阴阳之气不得升降顺接的病变。
真如张琦注云：
“清阳出上窍，浊阴出下窍，阳微阴盛，清阳不升，浊阴填塞，五脏之气纷争奔乱，故上窍不通而下窍亦塞。”

其见证有如《中藏经》所载：
“暴哑卒寒，一身拘急，四肢拳挛，唇青面黑，目直口噤，心腹满痛，头颔摇鼓，腰脚沉重，语言蹇涩。”
与后世所称的“寒厥”相似。

治宜辛温祛寒，温里回阳，方如四逆汤之类。
阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俛抑，汗不出而热，齿干以烦冤腹满死，能冬不能夏（1），阴胜则身寒汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满死，能夏不能冬（2）。
此阴阳更胜之变，病之形能也（3）。

《素问·阴阳应象大论》
〔讲解〕本文举例说明，阴阳偏胜所引起的病变。
前者系阳热重证，后者系阴寒重证。
如果治不及时，或治疗失当，最易导致死亡。

（1）“喘粗”，即喘促气粗。
“俛”。
同俯。

“俛仰”，即身体前俯后仰。
形容呼吸困难的状态。
“冤”，苦闷，音义同“俛”，“烦冤”，即心烦苦闷。

“能”，读如耐，音义均同。
患者阳热偏胜，证见身热、喘促气粗、呼吸困难。
以致身体前俯后仰，汗不出而热甚，胃津伤而齿干，阳热内郁而心中烦闷。

如果热结于里，腑气不通，出现腹部胀满，则有死亡的危险。
此证阳热极盛，阴液耗伤，所以能耐受冬天的寒冷，不能耐受夏天的炎热。
（2）“清”，寒冷。

“数”，屡次。
“栗”，通傈。
“数栗”，即频发寒战。

“厥”，指四肢逆冷。
患者阴寒偏胜，阳气受损，证见身寒。
阳不外固则汗出，肌表失于温煦，故身常清冷，恶寒战傈。

肾阳衰微，阳气不能达于四末，故四肢逆冷。
如果肢冷的同时又出现腹满，说明脾肾阳气衰败，先后天不得相互温养，则有死亡的危险。
此证阴寒极盛，阳气大伤，所以能耐受夏天的炎热，不能耐受冬天的寒冷。

（二十二）阴阳偏胜的症状及预后


（3）“更胜”，迭为胜负。
“能”，通态。
“形能”，即形态，指证候。

以上是阴阳互为胜负，即一方偏胜，导致另一方偏衰所表现出来的病态。
〔临证意义〕本节经文有三大疑点：
①为什么阳胜反见“腠理闭，汗不出”？

阳胜则热，热盛应见腠理开，汗自出，无论热壅于肺，还是热入阳明（包括阳阴经证，腑证），均不例外。
但文中既见喘促气粗的肺热证，又见腹满的腑实证，如此内热蒸腾，。
反而腠理闭，汗不出。

究其原因，多因表寒不解，或温热感寒，寒邪外束，阳气不得泄越，渐致内热壅盛，或于此时过用寒凉，以致表邪遏郁，里热内结，所以阳胜反见“腠理闭，汗不出”。
②为什么阳胜出现“腹满”会成为死候？
腹满见阳胜的证候，多为热结阳明，腑气不通所致。

阳明腑实证，如不失下，尚不致于死亡。
此证之所以成为死候，是因外闭内结，表里不通，热邪无从泄越的缘故。
《素问，玉机真脏论》说，“身汗得后利，则实者活。”

邪气盛实之证，得身汗则表邪解，得后利（大便通利）则里邪除，内外通和：
邪有出路、则实者可活。
而上述见证却相反，、所以“腹满死”。

此证表里闭结，热邪充斥三焦，邪无去路，治宜表里两解，如用三黄石膏汤（麻黄、豆豉、栀子、石膏、黄连、黄芩、黄柏）加入大黄、芒硝之类，尚可图治。
③为什么阴胜“肢厥”，再见“腹满”会成为死候？
阴胜出现四则厥逆，说明已是阴寒内盛，命火衰微。

如果再见腹满，则表明脾阳已败，运化无权。
脾肾阳气衰败，先后天不得相互温养，所以成为死候。
阳为气，阴为味（1）。

味归形、形归气，气归精，精归化（2），精食气，形食味，化生精，气生形（3）。
味伤形，气伤精（4），精化为气。
气伤于味（5）。

《素问·阴阳应象大论》
〔讲解〕本文论述了食物进入人体后，味、形，气、精等物质转化的全部过程。
用以说明阴阳相互依存、相互作用、相互转化的辨证关系。
后世精、气互根的理论即导源于此。

（1）“气”，指体内流动的精微物质及其功能，气轻清无形，故属阳。
“味”，指一切饮食物，味重浊有形，故属阴。
这两句为后面经文提示了区分阴阳属性的例证。

（2）“归”，由此转属于彼的意思。
这里作滋养、生成解。
“形”，指形体，包括一切器官、组织。

“精”，指饮食营养所化生的精微物质。
“化"，指生化、气化作用，即体内物质发生相互转化的作用。
“味归形，形归气”，是说饮食五味能滋养形体，，而形体的生存，有赖于气的充养。

张介宾说；
“五味生精血以成形，故味归形。
形之存亡，由气之聚散，故形归于气。”

“气归精，精归化真”，是说人体之气能化生阴精，而阴精又为人体的气化作用提供物质基础。
张介宾说：
“人之精血，由气而化，故气归于精。”

（二十三）味、形、气、精的阴阳互用关系


（3）“精食气，形食味”，阴精的产生，仰赖于气的生化，即上文“气归精”之义。
而形体的生长，依赖于饮食五味的营养，即上文“味归形”之义。
张介宾说：

“气归精，故精食气。
味归形，故形食味”“化生精，气生形”，是说饮食物经过气化作用而产生阴精，阴精所化生的气又充养着形体。
（4）“味伤形“，如果饮食不节，反能伤害形体。

“气伤精”，阳气过于亢盛，反能耗伤阴精。
张介宾说：
“味既归形，而味有不节，必反伤形。

气既归精，而气有失调，必反伤精。”
一言其常，一言其变，与上文对看，是从生理，病理两个方面进行说明。
（5）按“精化为气”，阴精是气的物质基础，故精可以化气。

张介宾说：
“然上文既云气归精，是气生精也；
而此又曰精化气，是精生气也。

二者似乎相反，而不知此正精气互根之妙也。”
“气伤于味”，人体之气也可因饮食太过而受损伤，如《素问·生气通天论》说：
“味过于酸，肝气以津（太盛），脾气乃绝”之类。

本文列举味、形、气、精的相互关系，说明物质转化过程中的阴阳相互作用。
高度概括了食物进入人体后的整个气化过程，也即“阳化气，阴成形”的过程。
临床上具有重要的指导意义。

〔临证意义〕本文论述味、形、气、精的相互关系，按其内容，可归纳为两方面：
一是味与形、气的关系。
二是气与形、精的关系。

原文提出“味归形”、“形食味”、“味伤形”，“气伤于味”。
说明饮食五味摄入人体后，经过脾胃的腐熟、运化，将水谷中精微部分，输布全身，内而五脏六腑，外则四肢百骸，无不赖以获得营养，维持正常生理活动。
如李中梓说：

“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈（均匀分布）于六腑而气至、和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。”
（《医宗必读》）因此凡脾胃。
虚弱，形体消瘦者，当以健运脾胃，补益中气为主。

脾胃健旺，则饮食增进，形体自充。
故经云“味归形”、“形食味”。
饮食五味虽能充养形体，如果饮食不节，寒热失宜，亦可损害脾胃而伤形、伤气。

如《济生方》云：
“饥饱失时，或过餐五味、鱼腥、乳酪、强食生冷、果菜停蓄胃脘，遂成宿滞，轻则吞酸、呕恶、胸满、噫噎、或泄、或利；
久则积结为癥瘕，面黄羸瘦，此皆宿滞不消而生病焉。”

所以，《素问·生气通天论》有“阴之五宫（贮藏阴精的五脏），伤在五味”的说法。
文中提出“味归形”，“形食味”，又言“味伤形”，“气伤于味”，既看到了饮食不可缺少的一面，又看到饮食不节有害的另一面，体现了《内经）的辩证法思想。
原文提出，“气生形”，“形归气”，“气归精”，“精食气”，“气伤精”。

气与形的关系是，气能充养形体，而形体依赖气之充养。
《医权初编》
说：
“人之生死，全赖乎气。

气聚则生，气壮则康，气衰则弱，气散则死。”
说明形体的生存，主要依靠气的运动，而气的盛衰，又关系到形体的强弱。
人体真气，虽由先天元气、后天天气与水谷之气三者合化而成，但因分布部位不同，其名称和功能各异。

如《景景室医稿杂存》说：
“人类伊始，气化之也……免怀而后，鼻受天之气，口受地之味，其气所化，宗气、营、卫，分而为三。
由是化津、化液、化精、化血，精复化气，以奉生身。

《内经》，所谓味归形，形归气，气归精，精归化，化生精，气生形，精化为气者，是养生以尽天年，全恃气化也。”
可见形体组织的生存，不能离开气的充养。
“故患病者，元气已伤，即变危殆。

盖元气脱，则五脏六腑皆无气矣。”
（《医学源流论》）但是，气又是依附于形体的，如果形体毁败，则气亦随之消失，所谓“大肉已脱，九候虽调犹死。”
气与精的关系是，精与气可以相互化生，但是气失调又可以损伤阴精。

精是化生气的物质基础，气是化生精的功能作用。
精和气无论来自先天或后天，两者不断地相互资生、促进和转化。
例如，肾精得肾阳之助可以化生肾气，肾气又可激发脏腑功能而化生阴精。

如张介宾说：
“故先天之气，气化为精，后天之气，精化为气，精之与气，本自互生。”
因此在临床上运用“从阴以引阳”，“从阳以引阴”，“阴中求阳”，“阳中求阴”等法则，创左归丸、右归丸等方剂以化精生气，化气生精，并说：

“阴根于阳，阳根于阴，凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之，如求汗于血，生气于精，从阳引阴也。
又如引火归原，纳气归肾，从阴引阳也。
此即水中取火，火中取水之义。”

可见精气互生的理论是很有实践意义的。
那么，气为什么又可伤精呢？
因为气在失调的病理状态下，可以导致阴精的耗损，故言“气伤精”。

如张介宾说：
“凡有余之病，由气之实，不足之病，因气之虚。
如风寒、积滞、痰饮、瘀血之属，气不行则邪不除，此气之实也；

虚劳、遗漏、亡阳、失血之属，气不固则元不复，此气之虚也。”
可见气虚、气实，均可耗伤阴精。
壮火之气衰，少火之气壮（1）。

壮火食气，气食少火。
壮火散气，少火生气（2）。
《素问·阴阳应象大论》
〔讲解〕（1）“壮火”，指过于亢盛的阳气。

“少火”，指平和、正常的阳气。
张介宾说。
“火者，阳气也。

天非此火不能生育万物，人非此火不能生养命根，是以物生必本于阳。”
说明此火是人体的阳气，生命的动力。
但火有壮火、少火的区分，壮火为过亢之火，即病理之火，能食气、散气，少火为平和之火，即生理之火，能养气、生气。

张介宾说：
“但阳和之火则生物，亢烈之火则害物。
故火太过则气反衰，火和平则气乃壮。”

说明人体阳气只有在不亢不衰的状态下才能发挥正常作用。
（2）“食气”，指对气的消蚀、耗损。
“食”，音义同词。

“气食”，倒文，即少火养气。
吴崑注：
“以壮火食气，故气得壮火则耗散；

以少火益气，故气得少火以生长。”
壮火为什么能耗伤元气？
因亢盛之火，下即体内过亢的阳气，能使脏腑机能亢进，大量耗伤阴精，精伤则无以化生元气，故《内经》有“精伤则无气”的说法。

由于临床上常有火热亢盛，耗精伤气的病理出现，所以东垣称“火为元气之贼”，即是指壮火而言。
少火为什么能化生元气？
因为平和之火，即体内正常的阳气，能促进脏腑功能化生精微物质，并把阴精转化为元气，即《内经》所谓“气归精”，“精化为气”。

关于本段经文，过去注家有不同见解，如马元台认为壮火、少火是指药物的气味厚薄，说：
“盖以气味太厚者，火之壮也。
（二十四）壮火、少火与元气的关系


吾人不能当之而反衰矣！

如用乌、附之类，而吾入之气不能胜之，故发热。
气味之温者，火之少也。
用少火之品，则吾入之气渐尔生旺而益壮矣。

如用参、芪之类，而气渐旺者是也。”
恽铁樵认为壮火、少火是指四时气候变化规律，说：
“少火为春生之气，壮火为夏长之气。

少火由生而长，故气壮而生气，壮火盛极将衰之候，故气衰而食气。”
以上二说虽有一定道理，但就二引临床的指导意义而言，不若前说为胜，故后世医家多从人体阳气的角度去理解壮火、少火。
〔临证意义〕本文论述壮火、少火与元气的消长关系，揭示了人体阳气与元气在生理、病理上的内在联系。

阳气在人体生命活动中占有极为重要的地位，但只有在不亢不衰的平和状态下，才能化精生气，维持人体的正常生命活动，所谓“少火生气”。
因此，临床上治疗阳虚之病，不仅用辛温之药以温阳，更需要配伍甘温之品以益气，才能增强疗效，如理中汤、附子汤等温阳方剂，皆有补益元气的人参相配伍，因为阳虚者未有气不虚的。
如果人体阳气过度亢盛，不仅耗伤阴精，还可进一步导致元气衰竭，所谓“壮火食气”。

因此，临床上治疗阳盛之病，如果一旦有气虚现象出现，必须在清热处方中配伍益气之品，否则就会带来严重后果。
如阳明热盛，在证见高热汗出，烦燥口渴的同时，若脉来无力，急宜清泄阳明，益气生津，主以白虎加人参汤。
阳明燥热内盛，灼伤津液，若脉来洪大有力，则当与白虎汤清泄阳明之热，若脉来无力，必须加入人参以益气生津，这是治疗成败的关键，甚至有时关系着生命的存亡，决不可忽视。

脉有阴阳，知阳者知阴，知阴者知阳（1）。
凡阳有五，五五二十五阳。
所谓阴者，真藏也，见则为败，败必死也。

所谓阳者，胃脘之阳也。
别于阳者，知病处也；
别于阴者，知死生之期。

三阳在头，三阴在手，所谓一也。
别于阳者，知病忌时；
别于阴者，知死生之期（2）。

谨熟阴阳，无与众谋。
所谓阴阳者，去者为阴，至者为阳；
静者为阴，动者为阳；

迟者为阴，数者为阳（3）。
《素问·阴阳别论》
〔讲解〕本文是对脉象阴阳属性的分类，也是脉诊的纲领，脉象种类虽多，无非反映人体阴阳的变化。
（1）人体的生理、病理都是阴阳变化的体现，脉象是人体气血活动的反映，所以同样也有阴阳的区分。

阴和阳是相互对立的，它们同处于统一的整体活动中，如果某一方面偏盛，必然出现另一方面偏衰，反之亦然。
因此根据事物对立统一的法则，能知道什么是阳脉，就能知道什么是阴脉，能知道什么是阴脉，便能知道什么是阳脉。
（2）阳，指阳脉，即有胃气之脉。

五，指五脏，五脏各有其胃气的阳脉。
五时各有五脏的正常脉象，即为二十五阳。
阴者，无阳之脉，无胃气之脉，称作“真脏”脉。

阳者，是阳脉，有胃气之脉。
能辨别不同于有胃气的脉象，也就能知道病在何处。
只有对胃气脉和其脏脉加以辨别，才能预测病势或生死之期。

三阳，这里指阳明胃，三阴，这里指太阴脾。
（二十五）脉象的阴阳类别


五脏有病所忌恶的时间。
所以，熟知脉之阴阳，掌握常脉与病脉，就能在临证中把握病机和预后。

（3）用阴阳的方法来分析种类繁多的脉象，在临床上可以起到执简驭繁的作用。
脉是气血运行的通道，气血活动的变化，在一定程度上又可以反映于脉。
故脉象可以从气势、形态、至数等方面来进行分析。

从脉的气势来讲，由于脉波的起伏，脉来由上而下降至沉部者叫“去”，由下而上至浮部者叫“至”。
阳主上升，故脉至时为阳；
阴主下降，故脉去时为阴。

从脉的形态来讲，虽表现不同，但根据阴静阳躁的属性来看，躁动的脉，如洪脉、促脉等，一般均为阳脉，多见于热证、实证；
平静的脉，如细脉、弱脉等，一般均为阴脉，多见于寒证、虚证。
从脉的至数来讲，一呼一吸脉来不足四至者为迟，一呼一吸脉搏超过五至者为数。

迟脉多见于寒证，是气血被抑的反映，故为阴，数脉多见于热证，是血行加速的表现，故为阳。
但是邪聚热绪，血脉受阻，也可出现迟脉，但必迟而有力，阴虚内热，或阳虚外浮，也可出现数脉，但必细数无力，所以临证时又当脉证合参。
〔临证意义〕疾病错综，变化万千，但归纳起来，不外表里、寒热、虚实，因此用阴阳二字足以赅之。

这一方法同样适用于辨识脉象。
《灵枢·邪气脏腑病形》以缓、急、大、小、滑、涩为纲，《难经》以浮、沉、长、短、滑、涩为纲，《伤寒论》以弦、紧、浮、沉、滑、涩为纲，后世多以浮、沉、迟、数，虚，实作为诸脉之纲领，总的目的都是着眼于辨别阴阳。
《素问·阴阳别论》明确指出：

“脉有阴阳，知阳者知阴，知阴者知阳。”
并举去、至、动、静、迟、数六脉进行分析，以便了解诊察脉象的真谛，正如《脉简补义》说：
“滑氏曰：

‘凡察脉，须识得上、下、来、去、至、止六字，则脉之妙蕴几于无遗，而讲脉学可得所宗矣。”
五味阴阳之用何如（1）？
岐伯曰：

辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴（2），咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳（3）。
《素问·至真要大论》
〔讲解〕本文主要用阴阳属性论述药物的性味功能，为后世药物气味分类提供理论依据。
（1）黄帝提问：

药物五味各有阴阳，它们作用怎样？
这个问题的提出不是偶然的，因为疾病是阴阳偏盛偏衰的结果，药物治疗即是利用药物所具有的阴阳偏性去纠正人体阴阳的盛衰，使之恢复相对平衡，从而达到治愈疾病的目的。
正如莫士枚《研经言》说：

“惟性各有偏，故能去一偏之病。
若造物生药，概予以和平之性，何以去病乎？
夫在驭之而已，驭之能否，全在医者识有定见。”

（2）药物具有辛、甘（淡）、酸、苦、咸五味（淡味附属于甘），因其味之不同，而有不同的作用。
凡具有辛味而兼有甘味的药物，大多有发表散寒的作用，因其性偏温而又能向外发散邪气，故属性为阳。
凡具有酸味或苦味的药物，大多具有涌吐或泄泻的作用，因其性偏寒而又向内向下，故属性为阴。

（3）凡具有咸味的药物，而又有涌吐或泻下作用的，因其性偏寒并作用于里或在下，故属性为阴。
凡具有淡味的药物，大多有渗泄作用。
“淡渗”，即渗利小便。

淡附于甘，能渗湿通阳，故属性为阳。
（二十六）药物性味的阴阳属性


从上述五味的作用来看，主要针对药物性能进行阴阳属性的分析，为临床治疗提供理论依据。
致于饮食五味虽然不是本文所讨论的重点范围，但也应包括在内。

阴味出下窍，阳气出上窍（1）。
味厚者为阴，薄为阴之阳（2）。
气厚者为阳，溥为阳之阴（3）。

味厚则泄，薄则通（4）。
气薄则发泄，厚则发热（5）。
《素问·阴阳应象大论》
〔讲解〕本文进一步论述药物性味的阴阳属性及其主要功能。

（1）“味”，指物之味。
“气”，指物之气。
联系下文来看，这里所说的气味，不是一般所谓的“四气五味”，而是指反映药物作用的气味。

以气味分阴阳，味重浊属阴，故多沉降而出下窍，气轻清属阳，故多升发而出上窍。
王冰注：
“味有质，故下流于便溺之窍；

气无形，故上出于呼吸之门。”
（2）味为阴，但味有厚薄之分。
以味的厚薄分阴阳，味厚的属纯阴，味薄的属阴中之阳。

马莳注：
“然味之大体固为阴，而其阴中亦有阳。
故味之厚者为纯阴，而味之薄者乃为阴中之阳也。”

（3）气为阳，但气有厚薄之分。
以气的厚薄分阴阳，气厚的属纯阳，气薄的属阳中之阴。
马莳注：

“气之大体固为阳，而其阳中亦有阴，故气之厚者为纯阳，而气之薄者乃为阳中之阴也。”
（4）“泄"，指泄下。
“通”，指通利。

味厚的为纯阴，阴性沉降，故多具有泄下作用；
味薄的为阴中之阳，性虽下降，但具有通利作用。
马莳注：

“惟味之厚者为纯阴，所以用之则泄泻其物于下，如大黄气大寒，味极厚，为阴中之阴，主于泄泻是也。
味之薄者为阴中之阳，所以用之则流通不至于泄泻也，如木通、泽泻、为阴中之阳，主于疏通是也。”
（5）气薄的为阳中之阴，阳性升散，故多具有向外发泄的作用，气厚的为纯阳，能助长阳气，阳盛则热，故具有生热的作用。

马莳注：
“气之薄者为阳中之阴，所以用之则发其汗于上，如麻黄为气之薄者，阳也升也，故能发表出汗。
气之厚者为纯阳，所以用之则发热，不止于发汗也。

如用附子则大热之类。”
〔临证意义〕上文主要运用阴阳属性分析药物的气味功能。
药物的气味性能多具有阴和阳的偏性，利用其偏性来治疗疾病，调整人体阴阳，是其主要的作用机制。

《内经》提出了药物气味阴阳升降的一般规律，后世药物学在此基础上又有新的发展，如李东垣在《珍珠囊补遗药性赋》中说：
“夫药有寒、热、温、凉之性，酸、苦、辛、咸、甘、淡之味，升降浮沉之能，厚、薄、轻、重之用。
或气一而味殊，或味同而气异。

合而言之，不可混用；
分而言之，各有所能。”
说明从药物的气味阴阳推演到药物的四气五味、升降浮沉，以及对药物气味的具体分析与运用，比《内经》时代有较大的发展。

对药物气味宜忌的认识也深刻得多。
如《景岳全书》说：
“阳主升而浮，阴主沉而降。

辛主散，其行也横，故能解表，甘主缓，其行也上，故能补中；
苦主泻，其行也下，故可去实，酸主收，其性也敛，故可治泄；
淡主渗，其性也利，故可分清；

咸主软，其性也沉，故可导滞。
用纯气者，用其动而能行，用纯味者，用其静而能导；
有气味兼用者，合和之妙，贵乎相成；

有君臣相配者，宜否之机，最嫌相左。
……故欲表散者，须远酸、寒；
欲降下者，勿兼升、散；

阳旺者，当知忌热，阳衰者，沉寒毋犯；
上实者，忌升；
下实者，忌秘；

上虚者，忌降；
下虚者，忌泄；
诸动者，再动即散；

诸静者，再静则减；
甘勿施于中满；
苦勿施于假热；

辛勿施于热燥；
咸勿施于伤血。
酸木最能克土，脾气虚者少设。

阳中还有阴象，阴中复有阳诀，使能烛比阴阳，则药理虽玄，岂难透彻。”
张氏结合临床实际，较为具体地论述了药物气味的宜忌，在临床上具有重要的指导意义。
录入、校对、排版：

朱明轩五行学说是从阴阳学说演化而来的，它是阴阳学说的发展。
从古代哲学思想体系来看，阴阳是将事物一分为二，五行则是把事物归类为五。
前者主要用来概括和说明事物对立统一的关系，后者主要用来分析和说明事物的联系，它们同属我国古代朴素唯物辨证法思想。

但应该看到，哲学思想的产生不是凭空创造出来的，阴阳五行作为自然法则，是人们对自然运动变化进行长期观察认识的结果,假若没有我国古代天文、气象、历法、物候、数学等自然科学知识的积累，就不可能总结出具有广泛自然科学基础的阴阳五行学说。
《内经》中所论述的五行，从其基本内容来看，主要是根据常年气候运动变化规律立说的。
五行的相生、相克、相乘、相侮，都是反映自然气候在正常及反常情况下的一般规律，它不仅丝毫没有一点神秘的色彩，而且蕴藏着合理的科学内涵。

过去通常按一般物理现象去解释五行的生克关系，往往牵强附会，不但不能自圆其说，反而把五行庸俗化了。
这也是半个多世纪以来，人们对五行的科学意义争论不休的一个重要的原因。
另外，有人主张存阴阳、废五行，这同样是出于对五行的误解。

五行源于阴阳，但实质上，它们并不是两回事，而是同一事物的两个方面，例如在我国古代天文、历法学上，常常把每年时令季节、气候变化划分为阴阳两类，然后再分为五行，《史记天官书》明确记载：
“斗为帝车，运于中央，临制四方，分阴阳，建四时，均五行，移节度，定诸纪，皆系于斗。”
二、五行学说


宿以次而南为阳，自轸宿以次而北为阴），建四时（根据斗柄指向的位置以分春夏秋冬），均五行（按周天三百六十五度平均分配五气所主的时间，每气各主七十三零二十五刻），移节度（按二十四节气和周天三百六十五度依次运转），定诸纪（确立八纪——四立、二分、二至），凡此等等，都是根据斗柄指向来确定的。

所以阴阳五行都是根据天文、气象、历法的实际观察与科学总结出来的自然法则。
阴阳五行作为自然变化的一般规律是不以人们意志为转移的，所以不存在孰存孰废的问题。
只有实事求是地根据《内经》的旨意去探索，研究阴阳五行的实质，然后才能对它作出正确的评价。

夫五运阴阳者，天地之道也。
《素问天元纪大论》
〔讲解〕本文论述五行与阴阳同是自然界运动变化的根本规律。
上文见于《素问天元大纪论》首段，本篇居七篇大论之首，是讨论自然界气运规律的重点篇章。

文中明确指出五运、阴阳是自然界的根本规律，万物的刚领，变化的根本，万物生长毁灭的根源，是一切运动变化的所在，不可不深入了解（五运阴阳者，天地之道也，万物之刚纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，可不通乎？
）。
可见这是在研究天地万物运动变化的基础上得出的结论，是在古天文、气象、历法、物候学的基础上，以阴阳、五行为刚，对气运规律的总结，在医学上具有十分重要的指导意义。

“五运”，亦称五行。
张介宾说：
“五运，即五行也。”

五行，在此主要指风、火、湿、燥、寒五气的运动，它是在四时阴阳的基础上对常年气候变化特点的反映。
风火属阳，反映春温、夏热的气候特点；
燥寒属阴，反映秋凉、冬寒的气候特点；

湿生于土，反映四时、长夏的潮湿气候特点。
一年之中随着春夏秋冬的推移，风、火、湿、燥、寒五气发生相应的变化，即春风、夏火、长夏湿、秋燥、冬寒依次递变，这就是常年气候运动变化的一般规律，也是五行源于阴阳的基本道理。
所以张介宾说：

“五行即阴阳之质，阴阳即五行之气，气非质不立，质非气不行，行也者，所以行阴阳之气也。”
（一）五行、阴阳是自然界的根本规律


同的关系。
可见阴阳、五行的基本概念，主要是根据地球围绕太阳运动（公转和自转）的不同时间、空间、方位、性质而决定的，因为自然节律与大气环流的变化，都起源于地球的运动，假如地球不动，宇宙静止，便没有年、月、日、时的周期概念，也没有春、夏、秋、冬四时之分。

所以阴阳五行都是根据天象、气象、历法等实际观察与科学测定总结出来的自然法则。
所谓五行源于阴阳，阴阳中有五行，五行中有阴阳，其理即在于此，故经文指出，五行、阴阳同是自然界运动变化的根本规律。
〔临证意义〕五行作为自然法则，是与时令季节、气候变化密切联系在一起的，如果离开气运而谈五行，是不符合《内经》宗旨的。

五行之气源于阴阳的变化，五行之气与五脏阴阳也存在着密切的联系。
譬如肝为少阳之脏，与春天的风气相通应；
心为太阳之脏，与夏天的火气相通应；

脾为至阴之脏，与四时和长夏的湿气相通应；
肺为少阴之脏，与秋天的燥气相通应；
肾为少阴之脏，与冬天的寒气相通应。

人气与天气相通，人体阳气适应四时阴阳之气的变化，致使五脏之气同样具有春升、夏浮、秋降、冬沉的规律，如《素问玉机真脏论》说：
“春脉者，肝也，东方木也，万物 之所以始生也”，“夏脉者、心也，南方火也，万物之所以盛长也”，“秋脉者，肺也，西方金也，万物之所以收成也”，“冬脉者，肾也，北方水也，万物之所以合藏也”，“脾脉者，土也，孤脏以灌溉四傍者也”。
本段经文说明，人体气血活动在自身阳气适应外界气候变化的影响下，导致不同季节发生不同的相应转化，而这些变化又分别主应五脏，并与外界五行之气相联系，所以生物在四时呈现出生长收藏的变化。

可见，如果肝不与春气相通，就不能主升发而为风木之脏；
心不与夏气相通，就不能主阳宣而为火热之脏；
脾不与四时长夏之气相通，就不能主运化而为湿土之脏；

肺不与秋气相通，就不能主肃降而为燥金之脏；
肾不与冬气相通，就不能主闭藏而为寒水之脏。
五脏的功能活动既然与四时季节、气候转化有密切的联系，因此四时五行之气的相生相克规律，必然在五脏的生理活动中反映出来。

五行的相生，即四时五气的有序递变，五脏与之相应，也存在着相互资生的关系。
因此，如果逆春气则少阳之气不能生发，不仅会使肝气内郁而发生病变，同时也要影响心脏的阳气，使人体适应夏季气候的能力减弱，到夏天发生寒性的病变，所以《内经》认为，这是“奉长（奉养夏天的长气）者少”的缘故，其它各脏间也具有相似的关系。
说明五脏之间的五行相生关系是客观存在的。

五行相克，是五行之气以时相胜，《内经》明确指出“春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏、夏胜秋、秋胜春”（《素问六节脏象论》）。
春夏属阳，秋冬属阴，四时五气的相胜，反映四时阴阳相互制约的规律，这是气候变化的自稳调节现象，如黄元御在《四圣心源五行生克》中说：
“相克者，制其太过也。

木性发散，敛之以金气，则木不过散；
火性升发，伏之以水气，则火不过炎；
土性润湿，疏之以木气，则土不过湿；

金性以敛，温之以火气，则金不过收；
水性降润，渗之以土气，则水不过润。
皆气化自然之妙 也。”

五脏之间如果没有相互制约的关系，五脏的功能活动就不能维持相对的平衡协调。
但也要看到，五脏之闻的生理活动和病理变化是错综复杂的，五行的相生相克、相乘相侮规律，主要反映人体机能的适应变化，不可能完全代替所有活动。
因此我们既要承认五行气运对人体所产生的作用和影响，但又不应该把它绝对化，看作整个机体内部唯一的，机械的一种活动形式，后世有不少医家已经意识到这个问题，因而提出五行“生中有克，克中有生，生不全生，克不全克”的论点，这种见解，在清代颇有影响，如《医法心传》
说：

“惟颠倒五行之理，人所难明，然治病之要全在乎此。
如金能生水，水亦能生金，金燥肺痿，须滋肾以救肺是也。
水能生木，火亦能生木，肝寒木腐，宜益火以暖肝是也，火能生土，土亦能生火，心虚火衰，宜补脾以养心是也。

土能生金，金亦能生土，脾气衰败，须益气以扶土是也。
如金可克木，木亦可克金，肝木过旺，则刑肺金也。
木可克土，土亦可克木，脾土健旺，则肝木自平也。

土可克水，水亦可克土，肾水泛滥，则脾土肿满也。
水可克火，火亦可克水，相火煎熬，则肾水消烁也。
火可克金，金亦可克火，肺金充溢，则心火不降也。”

这种颠倒五行的见解，富有辨证法思想，并具有一定的实践意义，但离开气运而论五行，未免有不切经旨之嫌。
因为《内经》以五行配属五脏，是根据时令，气候的运动变化规律立论的，它们之间的生克次序也是基于人体与外在环境的统一性，依此确立的。
天有五行御五位，以生寒暑燥湿风，人有五藏化五气，以生喜怒思忧恐。

《素问天元纪大论》
〔讲解〕本文论述天、地、人之间存在着五行气运的密切联系。
“天有五行”，指星空的五方、五气，属天之五行。"
御”，驾御，有统属的意思。

“五位”，指地面的五方，与“寒暑燥湿风”五气，属地之五行。
全句意为天的五行统属着地的五行，因此产生寒暑燥湿风。
这是由于一年中，日行周天三百六十五度有奇（即地球围绕太阳公转的周期），太阳在黄道上运行十五度为一个节气，相当于十五日。

古代天象家、历法家，通过长期的观察、测定，把一年分作五季，每季各七十三日有零，即每年从大寒日起，历时七十三日，气候温和，属风气主令；
从春分后十三日起，历时七十三日，气候炎热，属火气（包括暑气在内）主令；
从芒种后十日起，历时七十三日，气候潮湿，属湿气主令；

从处暑后七日起，历时七十三日，气候干燥凉爽，属燥气主令；
从立冬后四日起，历时七十三日，气候寒冷，属寒气主令。
这就是一年的五行气运，它是空间因素和地面因素相互作用的结果。

“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”，这是承上文说明人体在自然界五行气运的作用和影响下，五脏的功能活动具有与之相适应的生理特点和生理节律，正如仲景《伤寒杂病论》中所说：
“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏。”
将自然界的五行与人体的五脏有机地联系起来，认识人体生命活动的规律，这是祖国医学的重要特点。

（二）天、地、人之间的五行联系


是人体生命活动的中心，五脏之气是指五脏所密藏的精微物质及其活动能力，它在人体阳气的主导作用下，与四时五行之气有着密切的联系。
如肝为风木之脏，与春气相通应，在生理上以升发阳气为主要功能，故其性喜 条达而恶抑郁，在病理上常有肝气异常,肝火、肝风等病变出现，三者虽然有所不同，但均属于阳气的变动。
为什么五脏之气产生喜怒思忧恐？

这是因为情志变化与五脏的功能活动密切有关。
例如五脏的病变可以影响人们情志的活动，反过来，情志的变化又可引起五脏的病变，如肝气实的病人多见烦躁易怒；
而忧愁郁怒，又常常引起肝气不舒，肝气上逆的病变。

神在天为风，在地为木（1）,在天为热，在地为火，在天为湿，在地为土，在天为燥，在地为金，在天为 寒，在地为水（2）,故在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣（3）。
《素问天元纪大论》
〔讲解〕本文论述天地形气的关系，及其化生万物的作用。
（1）“神”，这里指自然变化。

本文明确提出：
“阴阳不测谓之神”，意谓阴阳变化不可揣测叫做神。
自然界阴阳二气的 运动变化是错综复杂，深远无穷的，支配着事物的运动、发展、变化，所以《内经》称之为神。

自然界气候变化表现为风的时候，就与大地的草木发生密切联系。
为什么呢？
因为风是春天的主气，当春令气候温暖的时候，大地上的草木便开始抽芽发叶，欣欣向荣，所以《素问阴阳应象大论》等篇章提出“风生木。”

这说明自然界气候变化与地上物质变化有着密切的联系，而这种联系又是阴阳二气运动变化的结果。
（2）自然界气候变化表现为热的时候，与大地上的火有着类似的作用。
热是夏天的主气，天气炎热的时候，可使植物焦枯，有如大火燃烧一样。

在天的无形之气和地上的有形之质，无论在性质和作用方面都有相类似之处。
以下湿土，燥金，寒水义皆仿此。
（3）“形”，指具有形体的物质。

《内经》认为天和地的相互作用，是自然界运动变化的重要原因，在天的无形之气与在地的有形之质相互交感，相互作用，于是化生万物。
（三）天地形气的相互关系及其作用


是生命的起源。
天地实际上是对地球上生命产生和生物生存的各种必要自然条件，如阳光、温度、空气、水分、食物等的概括。

所以《内经》把天地、形气、阴阳作为化生万物的基础。
东方生风，风生木，其德敷和，其化生荣，其政舒启，其令风，其变振发，其灾散落（1）。
南方生热，热生火，其德彰显，其化蕃茂，其政明曜，其令热，其变销烁，其灾燔焫（2）。

中央生湿，湿生土，其德溽蒸，其化丰备，其政安静，其令湿，其变骤注，其灾霖溃（3）。
西方生燥，燥生金，其德清洁，其化紧敛，其政劲切，其令燥，其变肃杀，其灾苍陨（4）。
北方生寒，寒生水，其德凄沧，其化清谧，其政凝肃，其令寒，其变凓冽，其灾冰雪霜雹（5）。

是以察其动也，有德有化，有政有令，有变有灾，而物由之，而人应之也（6）。
《素问气交变大论》
〔讲解〕本文论述了五气的生成以及正常和反常气候的特点，并结合与之相应的物化现象，说明四时气候变化对生物产生的巨大作用和影响。
（1）东方是春天的主要风向，当东风到来的时候，气候由寒转温，草木生发，故风与木相应。

下文“南方生热”，“中央生湿”等，义均仿此。
《内经》五方生五气理论是建立在古天文，气象、历法基础上的，如《汉书律历志》说：
“太阴者北方，于时为冬；

太阳者南方，于时为夏；
少阴者西方，于时为秋；
少阳者东方，于时为春。”

东方为少阳所在的位置，在四时为春，气候温和，所以是风气主令的气节；
南方为太阳所在的位置，在四时为夏，气候炎热，所以是火气主令的季节等等。
可以看出风、火、湿、燥、寒五气的变化，与四时阴阳变化（太、少）有着密切的联系。

（四）五气的生成和常变


由于一年中各个季节气候的变化有正常和反常等不同情况，因此《内经》接着对五气的特点、作用、表现、变异、灾害逐一进行了分析。
所谓“德”，即恩德。
有给予好处的意思。

故云：
“天地之大德曰生”。
这里指五气所具有的美好特性。

所谓“化”，即生化。
有从无到有的意思。
《素问天元纪大论》说：

“物生谓之化。”
这里指五气所具有的生化作用。
所谓“政”，即正事，是行使正常职能的意思，这里指五气所具有正常的作用。

所谓“令”，即时令，指当时的季节。
这里指五气主管的时令。
“灾”，灾害。

即气候变化引起的灾害。
这里指五气反常时所造成的各种灾害。
“变”，变异。

即异乎寻常的变化。
《素问天元纪大论》说：
“物极谓之变。”

这里指五气偏胜引起的变化。
以下义同。
“其德敷和”，“敷”，敷布。

“和”，温和。
全句意为风气的美好特性，是敷布阳和之气，给大地带来了温暖。
“其化生荣”，“生”，生发。

“荣”，繁茂。
全句意为风气的生化作用，是促使草木萌芽生发，花叶繁茂。
“其政舒启”，“舒”，舒展。

“启”，打开。
全句意为风气的正常职能，是使万物生长舒展，藏伏在土中的生物，都能破土而出。
“其令风”，它所主时的气候是风。

因为风是春季的主气，反映着气候温和的特点。
“其变振发”，“振”，振动。
“发”，发起。

全句意为风气的异常变化，是风势太盛，引起振动飞扬。
“其灾散落”，“散落”，飘散零落。
全句意为风气太胜所造成的灾害，是使许多植物飘散零落。

（2）“南方生热，热生火”，南方是夏天的主要风向，当南风到来的时候，气候由温转热。
火性炎热，火热同气，故热与火相应。
“其德彰昼”，“彰显”，即光明显著。

全句意为火气的美好特性，是光明显著之气，给大地带来了充足的阳光。
“其化蕃茂”，“蕃茂”，即繁荣茂盛。
全句意为夏气的生化作用，是促使植物繁荣茂盛。

“其政明曜”，“明曜”，即明亮光曜。
全句意为热气的正常职能，是明亮光曜，普照万物。
“其令热”，它所主时的气候是热。

因为热是夏天的主气，反映着气候炎热的特点。
“其变销烁”，“销”，熔化。
“烁”，烧灼。

全句意为热气的异常变化，是天气热极，好象能铄石流金一样。
“其灾燔焫”，“燔焫”，即燃烧的意思。
全句意为热气太胜所造成的灾害，象大火燃烧一样，使许多植物焦枯。

（3）“中央生湿，湿生土”，中央是大地所在，能产生湿气，使过于干燥的空气保持一定的湿度，所以它能使土气旺盛。
一年中的长夏（六月）便是湿气最旺的季节。
“其德溽蒸”，“溽”，同濡，即湿润。

“蒸”，即热蒸。
全句意为湿气的美好特性，是湿润热蒸。
因为长夏气候炎热，雨水较多，所以有湿热熏蒸的现象。

“其化丰备”，“丰”，丰富。
“备”，完备。
全句意为湿气的生化作用，是使值物充实丰满。

因为长夏气候炎热，雨量充沛，所以植物生长比较成熟。
“其政安静”，“安静”，稳定的意思。
全句意为湿气的正常职能，是使万物的生长稳定。

因为长夏季节，有充足的雨量和阳光,使许多植物的生长到了成熟阶段，有了固定的形态，再不 能向前发展了。
“其令湿”，它所主时的气候是湿。
因为湿是长夏的主气，反映着气候潮湿的特点。

“其变骤注”，“骤注”，即暴雨如注。
全句意为湿气的异常变化，是急剧的暴雨。
因为长夏季节是雨水较多的季节，故有时出现急骤的大雨。

“其灾霖溃”，“霖”，久雨。
“溃”，崩决。
全句意为湿气太胜所造成的灾害，是久雨不止，引起洪水泛滥，堤防崩决。

（4）“西方生燥，燥生金”，西方是秋天的主要风向，当西风到来的时候，气候由湿转燥，由热转凉，清凉干燥与金属的性质相类似。
故燥与金相应。
“其德清洁”，“清”，清凉。

“洁”，明净。
全句意为燥气的美好特性，是使气候凉爽，天气明净，即所谓秋高气爽。
“其化紧敛”，“紧敛”，收缩的意思。

全句意为燥气的生化作用是紧缩收敛，促使值物生长成熟，这正是秋收的景象。
“其政劲切”，“劲”，强劲。
“切”，急速。

全句意为燥气的正常职能，是行使强劲急速之气,这正是秋风劲急的表现，所以它能使植物停止生长。
“其令燥”，它所主时的气候是燥。
因为燥是秋天的主气，反映着气候清凉而干燥的特点。

“其变肃杀”，“肃”清肃。
“杀”，杀灭。
全句意为燥气的异常变化，是过度清冷，引起许多植物过早凋谢。

“其灾苍陨”，“苍”，指苍色树木。
“陨”，即干枯凋落。
全句意为燥气过胜所造成的灾害，是使许多尚保持苍翠的树木都干枯凋落。

（5）“北方生寒，寒生水”，北方是冬天的主要风向,当北风到来的时候，气候由凉转寒。
水性寒冷，寒水同气，故寒能使水气旺盛。
“其德凄沦”，“凄沦”，即寒而是甚的章思。

这种寒冷之气给大地带来丁冬天的征象。
“其化清谧”，“清”，清静。
“谧”，固密全句意为寒气的美好特性，是促使生物清静固密，处于闭藏状态。

“其政凝肃”，“凝”，凝固。
“肃”，严肃。
全句意为寒气的正常职能，是严肃凝固，此因气候寒冷，冰雪凝结，呈现一片严肃的气象。

“其令寒”，它所主时的气候是寒。
因为寒是冬天的主气，反映着气候寒冷的特点。
“其变凛冽”，“凛冽”，即严寒。

全句意为寒气的异常变化，是天气过于寒冷，因此出现严寒和冰冻。
“其灾冰雪霜雹”，这是指较大的、足以造成灾害的冰雪霜雹。
（6） “察”观察分析。

“动 ” 动态变化。
“由”，顺从。
“应”，相应。

上文的意思是说所以要注意观察气候与物候的动 态变化，分析德、化、政、令、变、灾的各种情况，即各个时令季节气候变化的正常与反常现象，因为在不同气候变化的作用和影响下，万物会随之发生变化，而人体生命活动也要作出适应性的反应，否则就会导致疾病的发生。
〔临证意义〕本文对五气在不同时令季节中的各种气候变化特点，包括正常和反常情况，都进行丁较为全面的概括和分析，这对于临床上考察各种气候变化的特点，以及对人体生理、病理的影响，都有十分重要的意义。
正如《金匮脏腑经络先后病脉证治篇》所说，“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。”

形象地说明气候变化与人体的生理活动和病理变化有着密切的联系，关系到人体的生命存，基于此，临床辨证必须结合时令季节、气候变化，对病因、病机进行全面分析，才能因时制宜，提高临床疗效，这是中医辨证论治 的关键所在，所以《素问至真要大论》说：
“审察病机，无失气宜。”
气宜，即气候变化之所宜，也就是要掌握气候变化规律的特点，才能正确地分析病因病机。

如《神农本草经疏》说：
“夫四时之气，行乎天地之间，人处气交之中，亦必因之而感者，其常也。
春气生而升，夏气长而散，长夏之气化而软，秋气收而敛,冬气藏而沉。

人身之气，自然相通，是故生者顺之，长者散之，化者坚之，收者肃之，藏者固之。
此药之顺乎天者也……然而一气之中，初中末异，一日之内，寒懊（热）或殊。
假令火热之候，人之感暑，忽发冰雹，亦复感寒。

由先而感者为暑病， 由后而感者为寒病。
病暑者投以暑药，病寒者投以寒药。
此药之因时制宜，以合乎权，乃变中之常也。

此时令不之所以宜审也。”
缪希雍认为临床辨证要注意审时用药，随气制宜，既看到气候变化的一般规律，又注意到气候变化的特殊情況，这不仅与《内经》的旨趣不相违背，而且也切合实际应用。
五运相袭，而皆治之，终期之日，周而复始（1），时立气布，如环无端，候亦同法（2）。

《素问六节藏象论》
〔讲解〕本文论述五行之气相互递变的规律，反映了常年气候运动变化的特点，同时指出五行有不同的周期节律，所以最后指明“候亦同法”。
（1） “袭” ， 相承的意思。
“治”，当旺的意思。

一周为一期。
“终期”，即一周年。
常年五气的运动按风、火、湿、燥、 寒的次序相互递变，分主一年五个季节的正常气候，到丁年终之日，再从头开始。

它和四季的意义相互似，春季为木运，夏季为火运，长夏为土运，秋季为金运，冬季为水运，年年如是,这是常年气候运动变化的一般规律。
由于这种气候变化对自然界的生长发育有利，符合生长化收藏的自然规律，所以它寓有相互资生和促进的意义，这就是五行之气的相生规律。
（2）“时立”，谓一年分立四时。

“气布”谓五气的分布。
张介宾说：
“时立气布，如春气主木，夏气主火，长夏气主土，秋气主金，冬气主水，周而复始，如环无端。”

“环”，即圆环。
“无端”，谓没有开头的地方。
“候亦同法”，张介宾说：

“不惟周岁之气为然，即五日为候，气亦迭更，故曰候亦同法。”
上文的意思是说，只要时令季节到来，气候就相应发生变化，五气循环往复，好象圆环没有开头的地方，五日一候的变化也和岁气一样。
（五）五行气运的相生规律


于日缠（太阳运行的宿度）从不同的方位转移，五气也随季节顺序而变迁的客观规律。

《素问六节脏象论》说：
“五日谓之候，三候谓之气。”
一年中有二十四节气和七十二候。

五日，六十个时辰为一候，因为在五天的周期内，由于气候的影响，物候呈现着不同的变化，如立春，初候：
东风解冻；
二候：

蛰虫始振（动）；
三候：
鱼上冰（鱼渐上游接近于冰）等。

这是古人对物候变化的观察，早在《礼记月令》中就有明确的记载。
“候亦同法”，说明五日一候的五行周期，也是周而复始的，正如吴崑所说：
“其七十二候，周而复始，亦同此法。”

〔临证意义〕一年中，风，火，湿、燥、寒五气的依次递变，反映了常年气候运动的一般规律，即五行的相生规律。
就人体来说，五脏与四时五气相通相应，而五脏是否也存在这个规律呢？
后世医家也有根据五脏之间的生理关系进行解释的，如《医碥》说：

“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布五脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金。
肺受脾之益则气愈旺，化水下降，泽及百体，是为肺金生肾水。
肾受肺之生则水愈足，为命门之火所蒸，化气上升，肝先受其益，是为肾水生肝木。

肝受肾之益则气愈旺，上资心阳，发为光明，是肝木生心火。
脾之所以运化饮食者气也，气寒则凝滞而不行，得心火以温之，乃健运而不息，是心火生脾土。
此五脏相生之机也。”

何梦瑶为了把五行相生理论落实到五脏的具体功能，因此作了上述说明。
五脏相生的关系，在临床上也可得到验证，例如治疗五脏的虚证，并不局限于补益本脏，有时采用“虚则补其母”的治法，常常会收到良好的效果，如肺痨病人，若因脾失健运，不能散精归肺，症见食少便溏、四肢倦怠、形体消瘦、气短声怯、面白神疲、咳嗽、咳血、脉弱、舌淡等症，用培土生金的方法，如参苓白术散之类，即可增强疗效。
又如眩晕患者，若因肾阴亏虚，不能涵养肝木，制约肝阳，症见头目眩晕、口苦、耳鸣、五心烦热、自觉热冲、头面烘热、舌质红、脉弦细等症，用滋水涵木的方法，如六味地黄丸加龙骨、牡蛎之类，亦有较好的疗效。

但是应该看到，五脏之间的生理联系是比较复杂的，五行相生规律在机体生理活动方面的体现，主要反映在人体阳气的适应性变化方面。
因为阳气与天气相通，经常伴随着昼夜四时阴阳五行的变化而产生相应的活动。
故《灵枢本藏》说：

“五脏者，所以参天地，副阴阳，而连四时，化五节者也。”
（五脏之气与天地相应，与阴阳相合，与四时相通，与一年五季的五行之气的变化相应）而阳气在五脏的生理功能活动中又是起主导作用的，如果我们不理解这一点，就不能正确认识五脏之间的五行相生关系。
反过来，如果我们只看到五脏的五行相生关系，而完全排除五脏之间其它的相互资生、促进的联系，认识上也是不全面的。

比如脾土可将水谷精气上输于肺以生养肺金，同时也可把水谷精气转输到肝脏、心脏，《素问经脉别论》说：
“食气入胃，散精于肝”，“食气入胃，浊气（指谷气中的稠浓部分）归心”，说明《内经》并未把五脏的相生关系看作是绝对的。
后世有许多医家也认识到五行配属五脏，不能把人体生理机能和自然变化完全等同看待，因而提出“生中有克，克中有生，生不全生，全不全克”（《石室秘录》）的论证。

五运之始，如环无端，其太过不及何如（1）？
岐伯曰：
五气更立，各有所胜，盛虚之变，此其常也（2）。

帝 曰：
平气何如？
岐伯曰：

无过者也。
帝曰：
太过不及奈何？

岐伯曰：
在经有也（3）。
帝曰：

何谓所胜？
岐伯曰：
春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏，夏胜秋，秋胜春，所谓得五行时之胜，各以气命其藏（4）。

帝曰：
何以知其胜？
岐伯曰：

求其至也，皆归始春（5）。
《素问六节藏象论》
〔讲解〕本文论述五行气运相胜的规律及其对人体的影响。
同时阐明了五行生克乘侮无非是气候变化太过不及相互关系的反映。

由于气候变化的太过不及，致使相应的脏气失调，适应能力降低，导致外邪的侵袭而发生病变。
这种翔实而科学的论述，对于帮助我们理解五行的真实含义具有很大的启示。
（1）“五运之始”，“之”字疑误，吴崑改作“终”。

可从。
上文说明五行气运是相互承接、周而复始的，象圆环一样没 有终始。
但是这种气候循环包含着复杂的变化，并非是年年如此的简单重复。

为什么会出现这样的周期性？
它的太过和不及是怎样的呢？
下面接着予以说明。

（2）“五气更立”，谓五行气运交替主时，与上文“五运相袭”义同。
“所胜”，即所克的意思。
“各有所胜”，请五气之 间各有所克所制。

如风木可胜湿土之气，寒水可胜火热之气，火热可胜燥金之气，燥金可胜风木之气等等。
这是气候盛衰变化的反映，是正常的现象。
如果没有克制，偏胜之气便失去制约。

（六）五行气运的相克规律


（3）“平气”，指正常的气候。
“无过”即没有太过和不及的气候变化。
“经”，指古医经。

什么叫平气？
歧伯回答说：
没有太过和不及的气候变化叫做平气。

太过和不及的情况怎样？
歧伯回答说：
在古医经里有记载。

这说明气候变化有正常就有反常，有偏盛有偏衰，因此五运之气可分为太过、不及、平气三种不同情况，《素问五常政大论》称为“三气之纪”，用以概括自然气候变化中的几种情况。
（4）“得五行时之胜”，承上文说明五行之气以时相胜的情况，即“春胜长夏，长夏胜冬”等等。
“各以气命其脏”，即分 别以五行之气命名人体的五脏，如春木之气属于肝，夏火之气属于心，长夏湿土之气属于脾等。

张志聪注：
“春木合肝、夏火合心，长夏土合脾，秋金合肺，冬水合肾，各以四时五行之气，以名其脏焉。”
上文明确回答了什么是五行气运的相胜规律。

从五气所主的时令来看，春风胜长夏之湿，长夏湿胜冬之寒，冬寒胜夏之火，夏火胜秋之燥，秋燥胜春之风，这就是五行之气以时相胜的情况，它反映了四时阴阳相互制约的关系。
正是这种相互制约关系，对各种气候变化起到了相互调节，保持相对平衡的作用。
张介宾说：

“无生则发育无由，无制则亢而为害”，所以五行相胜也是常年气候运动的一种正常规律。
基于人体五脏与四时阴阳五气相通相应的情况，所以根据五行之气的特点来命名五脏，把肝称作风木之脏，把心称作火热之脏，把长夏称作湿土之脏，把肺称作燥金之脏，把肾称作寒水之脏。
（5）“至”，指应时之气的到来。

张介宾注：
“至，气至也，如春则暖气至，夏则热气至是也。”
“始春”，即一年中春 气的开始。

始于何时？
有两种说法：
一是王冰认为“谓立春之日也。

春为四时之长，故候气皆归于立春前之日也。”
一是张介宾认为“一曰在春前十五日，当大寒节为初气之始，亦是。”
按气候变化的实际情况来看，一般到了立春之日才有明显转暖的感觉，但与地区，地势有关。

故二说均可并参。
上文提出怎样才能知道它们的所胜呢？
岐伯回答：

推求应时之气到来的时间，都以立春或大寒节日为标准，即观察当日的气候变化是否与节气相应，如果相应，说明时至气至，这是正常的现象，反之则属于变气了。
〔临证意义〕一年中，五行气运的相克规律，.是维持气候相对平衡必不可少的重要条件。
就人体五脏的相互关系来看，也具有相似的道理。

五行之气的相互制约，实质上即是阴阳之气的相互制约，木火之气属阳，金水之气属阴，金木相克，水火相制，亦即是阴阳的相互克制。
这种克制是维持平衡必不可少的条件，自然界如此，人体也如此。
比如心为火脏，肾为水脏，心肾相交，水火既济，才能维持心肾阴阳的动态平衡，如果肾阴亏虚，不能制约心火，就会引起心火亢盛，出现心烦、失眠、口疮、咽痛、吐衄、尿血等症。

又如肝属风木，气主升发，肺属燥金，气主肃降,肝肺升降协调，则气机运转正常，如果肺阴不足，肃降无权，不能制约肝气，肝气升发太过，就会出现眩晕、头痛、耳鸣、目赤、吐衄、咳嗽、咳血等症。
可见五脏之间的相互制约是必不可少的，所谓“无制则亢而为害”，但是，如杲本脏不足，相的脏气太过，致使正常的相克关系失去平衡，也会引起五气相乘，即相克太过的病变。
但应该看到，五脏之间在病理上的相互影响是比较复杂的，五行之气相互制约关系不是唯一的形式，如《医碥》说：

“肺在心上，心火上炎，肺受其伤，此为心火克肺金也；
若由脾胃积热,或由肝肾相火，或由本经郁热，皆与心无涉。
肾阴太盛，寒气上冲，心为之悸，或肾寒甚而逼其龙火（指肾中之阳气）上乘，心为之烦，皆肾水克心火也；

若饮食过多，停蓄不行，心火被逼不安而悸者，与肾无涉。
脾气过燥，则肾水为其所涸而失润，或过湿则肾水为其所壅而不流，皆脾土克肾水也；
若他脏之燥，外感之湿，与脾无涉。

肝木疏泄太过，则脾胃因之而气虚，或肝气郁结太甚，则脾胃因之而气滞，皆肝木克脾土也；
若自致耗散，自致凝滞,及由他脏腑所致者，与肝无涉。”
所以不能机械地看待五脏之间的五行相克关系。

气有余，则制己所胜而侮所不胜（1）；
其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之（2）。
《素问五运行大论》
〔讲解〕本文论述五行气运之间可以相互影响，因其各有太过和不及，所以会出现相乘相侮的现象。

（1）五行中，如果某一行之气太过，不仅要克制自己所胜之气，而且还会欺侮自己所不胜之气。
例如天气过于炎热，火气偏胜，不仅影响到它所能胜的凉燥之气，还会影响到它所不胜的寒水之气。
又如天气过于潮湿，湿气偏胜，不仅影响它所能胜的寒水之气，还会影响到它所不胜的风木之气，因为气候过于潮湿，必然雨量增多，同时还会使风速受到影响，这些都是日常生活中常见的自然现象。

（2）五行中，如果某一行之气不及，如当热不热，当寒不寒，则不仅自己所不胜之气乘虚侵袭,而且自己所胜之气也要轻视和反克。
例如天气应寒不寒，是为寒气不及。
寒气偏衰，不仅影响到自己所不胜的湿土之气，还会影响到自己所胜的火热之气。

因为应寒不寒，气温下降不足，则湿气的蒸发相应增大，同时还会出现暖气流的回升，这也是常见的现象。
又如天气应热不热，是为火气不及，火气偏衰，不仅影响到自己所不胜的寒水之气，还会影响到自己所胜的凉燥之气。
因为应热不热，气温上升的幅度不大，则气相对増长，而且必然出现凉爽的气候。

（七）五行气运的相乘相侮


〔临证意义〕“气有余，则制己所胜而侮所不胜；
其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”
是临床常见的病理变化，如心火偏胜，常会影响到肺气的肃降，出现咳嗽、气喘、胸满等症，即所谓“制己所胜”；

由于心火亢胜，必然下汲肾阴，耗伤肾水，肾水不能上济于心，心火独亢，出现心中烦、不得卧等症，这就是“侮所不胜”的现象。
心阳偏衰，常会影响到肾的气化作用，出现尿少、浮肿、腰痛等症，这是火被水克的现象；
由于心阳不振，气血运行不畅，可以阻碍肺气的宣降，肺气宣降失常，则见咳嗽、气喘、短气等症，反而加重心气的不足，这也是反克现象，即“其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”

未至而至，此谓太过，则薄所不胜，而乘所胜也，命曰气淫（1）。
不分邪僻内生工不能禁（2）。
至而不至， 此谓不及，则所胜妄行,而所生受病，所之胜薄之也，命曰气迫（3）。

所谓求其至者，气至之时也，谨候其时， 气可与期（4），失时反候，五治不分。
邪僻内生，工不能禁也（5）。
《素问六节藏象论》
〔讲解〕（1）“未至而至”即时令未至而下个季节的气候先至，如春未至而气温，夏未至而气热，秋未至而气凉之类皆是。

“薄所不胜”，“薄”，迫也。
有胁迫、侵犯的意思。
全句指太过之气侵犯原来自己所不胜之气。

如春天未到而气候已经温暖，说明风木之气太过，太过就会侵犯原来自己所不胜的燥金之气，这叫做“薄所不胜”。
“而乘所胜”，“乘”，有相克太过的意思。
全句指过之气过度克制原来自己所胜之气，如风木之气太过，就会侵袭原来自己所胜的湿土之气，这叫做“而乘所胜”“气淫”，“淫”太过。

气淫，即气太过而为害。
张介宾注：
“淫者，恃己之强而肆为淫也。”

上文说明时未至而气至，则属于太过之气。
气太过则侵犯原来自己所不胜之气和所胜之气，这叫做“气淫”。
这是五行之气相侮相乘，属于五行气运在反常情况下的基本规律。

（2）王冰注云：
“此上十字，文义不论，应古人错简。
次后‘五治'下，乃其义也，今朱书之。”

后世注家皆以王冰之说为是。
（3）“至而不至”，指时令至而所值之气候未至，如春至而气候未转温和，夏至而气候未转炎热之类皆是。
（八）五行乘侮对疾病的影响


气无所制约而妄行，如张介宾注：

“如木不及则土无畏，所胜妄行也。”
“所生受病”，“生”，资生。
“所生”，一说指资生自己的气如张介宾说：

“所生者，生我者也。”
另一说，指自己所资生的气，如马莳注：
“木被土凌，故云所生妄行，而心亦受病也。”

可合参。
“薄”，同迫。
“气迫”，“迫”，窘迫，指主气不及而出现窘迫。

意为如果时令至而所值之气未至，就称为不及。
不及则原来自己所胜之气因无所制约而妄行，所生之气因无所资养而受病，所不胜之气乘虚而相迫，这叫做气迫。
本气处于不足的状态，势必失去它应有的制约能力，即谓“所胜妄行”。

同时也没有余力去资助自己所生之气，或者为生养自己的气带来过重的负担，即所谓“所生受病”。
五气都处于阴阳相互对立的状态，一方面不足，则另一方面偏胜，偏胜的一方必然对偏衰一方产生不利影响，如《内经》所说：
“阴胜则阳病，阳胜则阴病。”

即所谓“所不胜迫之也。”
（4）“求其至”，即探求五气到来的时令季节。
如吴崑注：

“上文所言，求其至者，四时之气应至而至之时也。”
后 文“气至之时也”已作了明确说明。
“谨候其时，气可与期”，张介宾注：

“候其时者，候四时六气之所主也。
知其时，则气之至与不至，可得其期矣。”
即是说，要注意按照时令季节去考察气候变化，这样四时五气的至与不至，就可以期待了。

（5）“失时反候，五治不分”，“失”，失误。
“反”，违背。
“五治”，谓五运之气分别主管四时。

全句意谓不按照时令季节和气候变化的规律，五运主时之气的盛衰就无法区分。
“邪僻”，指不正之气。
“工”，指医生。

“禁”，《说文》：
“禁，吉凶宜忌也。”
此承上文指出，如果不丁解时令季节和气候变化的规律，虽是高明的医生也不能掌握病情的变化和预后的好坏。

〔临证意义〕任何事物都不是孤立的，而是相互联系，相互影响的。
五行之气的相乘、相侮规律，是气候变化在反常情况下出现的两种现象，人体五脏病理变化之间也存在着复杂的联系。
如脾胃虚弱，水谷精微之气不能充养全身，可以导致各脏俱不足，同时也使肝木失柔，肾失所藏，心火不敛，肺金受损。

李东垣在《脾胃论》中曾以脾胃为重点，结合本文对五脏的生克乘侮及其证治进行了较为详细的论述：
“至而不至者，谓从后来者为虚邪（指从当令对冲方位而来的邪风，因其从远方来，故称后来。
），心与小肠来乘脾胃也。

脾胃脉中见浮大而弦，其病或烦燥闷乱，或四肢发热，或口苦，舌干咽干。
饮食不节，劳役所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病。
主口中津液不行，故口干咽燥也。”

这是指寒气主令的季节，风从南方来，火反胜水，肾水不及，心火亢盛，相乘肺金，又伤所生之脾土，故云：
“心火亢盛，乘于脾土之位，亦至而未至，是为不及也。”
治宜滋肾阴以制火，泻心火以安脾。

“所胜妄行者，言心火旺，能令母实。
母者，肝木也。
肝木旺，则挟火势，无所畏惧而妄行也。

故脾胃先受之，或身体沉重，走疰（Zhù注。
流动的疼痛）疼痛。
盖湿热相搏，而风热郁而不得伸，附着于有形也。

或多怒者，风热下陷于地中也。
……或妄见、妄闻、起妄心、夜梦亡人，四肢满闭转筋，皆肝木太盛而为邪也。
或生痿、或生痹、或生厥、或中风、或生恶疮，或作肾痿，或为上热下寒，为邪不一，皆风热不得生长，而木火遏于有形中也。”

这是指心火偏旺，助长肝木，致使脾土受克，湿自内生，风热为湿邪所遏郁而不得升发，因此引起上述种种病变，治宜泻心火以平木，疏肝气以化湿。
“所生受病者，言肺受土、火、木之邪，而清肃之气伤，或胸满、少气、短气者，肺主诸气，五脏之气皆不足，而阳道不行也。
或咳嗽寒热者，湿热乘其内也。”

这是指脾土不能生肺金，肺金不足，心火相乘，肝木反侮，但其主要病变在于脾气虚弱，故云：
“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。”
治宜补脾土以生肺金，和营卫而制肝木。

“所不胜乘之者，水乘木之妄行，而反来侮土。
故肾入心为汗，入肝为泣，入脾为涎，入肺为痰、为嗽、为涕、为嚏、为水出鼻（清涕）也。
一说，下元土盛克水，致督、任、冲三脉盛，火旺煎熬，金水沸腾而乘脾肺，故痰涎唾出于口也。

下行为阴汗，为外肾冷，为足不任身，为脚下隐痛，为水附木势而上，为眼涩，多眵（Cī鸱，眼分泌物），为冷泪，此皆由肺金之虚而寡于畏也。”
这是指土不制水，肾水反侮，肺金不足，肝木失制。
由于“肾者水脏，主津液”，五脏之液悉由肾所统，故谓“肾入心为汗，入肝为泣”等等。

治宜温阳以行水，扶脾以制水。
李东垣以脾虚发病为中心，结合四时气候变化.的太过和不及，阐述了五脏生克乘侮的病变。
充分揭示了治疗五脏病变，当从整体出发，重在调整五脏之间的平衡。

五气运行，各终朞日，非独主时也。
《素问天元纪大论》
〔讲解〕本文论述五行气运有不同的周期节律，不单独主管一年四季。
“五气”，指风、火、湿、燥、寒。

“朞”，同期。
“时”，指时令。
上文意谓风、火、湿、燥、寒五气的运行，有不同的周期节律。

有以五年为一周期的，则五气分主各个年度的气候，所以有岁气的不同，如偏寒、偏热、偏湿等，均按一定的规律运行，周而复始。
如张志聪注：
“言五运之气，各终期年之三百六十五日，终而复始，非独主于时也。”

有以一年为一周期的，则五气分主各个时令的气候，所以有时气的不同，与一年中春风、夏火、长夏湿、秋燥、冬寒相似，仍按一定的规律运行，周而复始。
如吴崑注：
“五气各主七十二日，合成三百六十日，是为各终碁日。”

有以五日为一周期的，即《素问六节脏象论》说：
“五日谓之候”。
张介宾注云：

“日行天之五度，则五日也。
日有十二时，五日则六十时，是甲子一周，五行毕而气候易矣，故五日为之候。
而一岁三百六十日，共成七十二候也。”

由于五日一候的周期较短，所以古人很注意观察物候的变化。
如《礼记月令》说：
“立春节，初五日，东风解冻；

次五日，蛰虫始振……”之类。
所以《素问六节脏象论》又说：
“候亦同法”。

张介宾注曰：
“不独周岁之气为然，即五日为候，气亦迭更，故曰候亦同法。”
（九）五行气运不独主一时


亢则害，承迺制，制则生化。

《素问六微旨大论》
〔讲解〕本文论述了五行之间存在着亢害承制的规律，因此，大气运动才能保持相对稳定状态，以促进分物的生长发育。
“亢”，亢盛。
“害”，损害。

“承”，承袭。
指五行的相克之气是紧紧跟随的。
王履说：

“承，犹随也。
然不言随而曰承 者，以下言之，则有上奉之象，故曰承。
虽谓之承，而有防之之意存焉。”

“迺”，即乃字。
“制”，制约，克制。
“生化”，指正常的生长和变化。

本文意为五行中的某一气过于亢盛，必然对另一气产生损害作用，因此，随即有相克之气起来制约它，亢盛之气受到制约，分物才有生化之机。
该论在前文中明确提出：
“相火之下，水气承之；

水位之下，土气承之；
土位之下，风气承之；
风位之下，金气承之；

金位之下，火气承之“等”。
说明五气之间不仅需要相互资生、促进，而且也需要相互克制、约束，才能保持相对稳定状态，有利于生物的正常生长发育。
正如张介宾所“无生则发育无由，无制则亢而为害。”

有生有制，才有相对平衡，自然界气候变化才能在一定程度上保持相对稳定状态。
例如，夏热到了极点，就会向秋凉转化，冬寒到了极点，就会向春温转化，这是四时气候变化的自然现象。
又如“久晴必有久雨，久雨必有久晴”等，都说明自然界总是通过自稳调节，力图维持平衡。

（十）五行的亢害承制


五行气运的亢害承制，是自然界力图维持平衡的自稳调节现象，机体也需要与外在环境一样保持相对的协调状态，才能维持自身的正常生理活动。
如《医碥》说：
“不足欲其生，太过欲其克。

故木疏土而脾滞以行，金得火而肺寒以解，肾得脾之健运而水无泛滥之虞，肝得金之敛抑而木无疏散之患……此平人之无病，实由五脏互相克制，故不致偏胜为灾，即经所谓亢则害，承乃制，制则生化。”
但是，五脏之间的生理、病理关系，并不局限于五行的相生相克，正如《石室秘录》
说：
“肾生肝也，而不能全生肝木。

盖肾水无一脏不取资也。
心得肾水，而神明始焕发 也；
脾得肾水，而精微始化导也；

肺得肾水，而清肃始下行也；
肝得肾水，而谋虑始决断也。
六腑亦无不得肾水而后可以分布之也。

肾经之不全生，而无乎不生也。”
又云：
“肾克火也，而不全克心火。

盖肾火无一脏不焚烧也。
心得肾火，而烦躁生焉；
脾得肾火，而津液干焉；

肺得肾火，而咳嗽病焉；
肝得肾火，而龙雷（肾中相火）出焉。
六腑亦无不得肾火而燥温枯竭之症见矣。

此肾经之不全克，而亦无乎不克也。”
说明五脏之间的相生相克关系不是唯一的联系，因此五脏的亢害承制关系，也不可能完全按照五行生克规律进行，更不应脱离实际的气候变化，不分正 常和反常而侈谈承制，正如《医碥》所指出的：
“若已病之人，则火盛者不但刑金，且复涸水，肝脾皆被焚灼矣。

不治之而治，其自然承制，有是理乎？
乃医者见其热极，血瘀而舌黑也，热伏于内而外寒栗也。
谓黑为水之色，寒栗为水象，是火极而反兼水化，乃金之子水，为母报火之仇，即亢害承制之理。

其说虽本前人，终欠的当。”
何氏既承认五行的亢害承制，又不拘泥于五行的亢害承制的看法，是比较客观的。
夫五运之政，犹权衡也（1），高者抑之，下者举之，化之应之，变者复之，此生长化成收藏之理，气之常 也，失常则天地四塞矣（2）。

故曰，天地之动静，神明为之纪，阴阳之往复，寒暑彰其兆。
此之谓也（3）。
《素问气交变大论》
〔讲解〕本文论述了自然气候变化在运动过程中不断地调整平衡，否则就会给自然界带来毀灭性的灾难。

（1）“政”，行使正常职能的意思。
“权”，秤锤。
“衡”，秤杆。

用秤秤物时，必须使两者保持平衡。
这里引伸为平衡的意思。
风、火，湿、燥、寒五行气运在运动过程中，有彼此自动调节的作用，因此在ー定程度上得以保持相对平衡。

例如ー年中，上半年有某种太过的胜气，下半年可能与之相反的气候发生，所谓“有胜必有复（报复之气）”。
这是自然气候相胜相制的现象。
五行气运有生有制，才能在总体上保持相对的平衡状态。

（2）“高”，指太过。
“下”，指不及。
“化”，指正常。

“变”，指反常。
上文是说，五运之气有太过的就加以抑制，有不及的就加以扶持，正常的就有正常感应，反常的就使之恢复正常。
如张介宾“故高而亢者，必有所抑，因太过也；

卑而下者，必有所举，因不及也；
正而为化，则有以应之，不相悖也；
邪而为变，则有以复之，承乃制也。”

“此生长化成收藏之理”，沈祖绵云：
“句有误，当作此生长化收藏之理”可从。
（十一）五行气运具有维持自然平衡的作用


以这是万物生长化收藏过程的自然道理,也是四时正常气候变生规律的体现。

否则，平衡失常，天地四时之气就会发生闭塞。
（3）“天地”，指代表天气和地气的五运六气。
六气属阳，周于天外，代表天气，五运属阴，守于地内，代表地气。

“动”，指运动不息，年年有变的客运，客气。
“静”，指居恒不变，静而守位的主运，主气。
“神明”，这里指北斗。

《说文》：
“神，从示，’中声”。
示，从二，从川，指天上日月星。

《说文》：
“示，从二、三川，日月星也。
观乎天文，以察时变。”

王充：
“神者，申也。”
申，指十二支的方位（西南方），北斗七星，杓在申方，则斗柄指寅方（东北方），所谓“斗柄回寅，天下皆春”。

北斗，是天空的指时针，它围绕北极运转，一年一周，古代常通过观察斗柄指向，以确定时令季节。
故张志聪注：
“神明者，日月斗星也。

纪，以日月纪度，星斗定位也。”
这就是“神明为之纪”的含义。
“阴阳之往复，寒暑彰其兆”，阴阳之往复，指一年中太阳的周天运动，从春分点到秋分点为阳，从秋分点到春分点为明。

由于太阳位置的移动，地面接收太阳光热量有周期性的改变，因此形成冬寒夏热的更迭，所以，“寒暑彰其兆”，即是有寒暑的往来，显示着阴阳往复的征兆。
这里，《内经》显然是从天文学的角度来回答上述问题。
〔临证意义〕五脏之间通过相互资生、相互制约，以维持相对的协调平衡。

在内、外病因作用下，某一脏之气出.现太过或不及，都会给相关的脏气产生不利的影响，从而导致整体动态平衡的破坏，形成各种病变。
例如肝气太过，常会引起心火旺盛，心火盛则肺失清肃而不能制约肝木，肝气就会横逆，侵犯脾胃。
如《吴鞠通医案》肝风病例说：

“癸亥正月廿八日，章氏，七十二岁，老年上虚下盛，又当厥阴司天之年，厥阴主令之候，以故少阳风动，头偏右痛，目系引急，最有坏眼之虑，刻下且与清上。
羚羊角三钱连翘一钱刺蒺藜二钱茶菊花二钱桑叶二钱生甘草八分苦桔梗一钱五分薄荷八分煮二杯，分二次服。
日二贴，服二日。

三十日，少阳头痛已止，现在胸痞胁胀，肝胃不和，肢痛腰痛。
议两和肝胃之中。
兼与宣行经络。

桂枝尖二钱半夏五钱制香附二钱杏仁泥三钱广皮一钱五分生姜汁三匙广郁金二钱青皮一钱煮三杯，分三次服。
二帖。
初四日，诸症向安，惟余晨泄，左手脉紧，宜补肾阳。

茯苓块五钱补骨脂三钱莲子五分去心生於术三钱煨肉果三钱芡实三钱菟丝子二钱五味子一钱水五碗，煮成两碗，分二次服；
渣再煮一碗，明早服。”
从案中可以看出，厥阴风木之气太过，致使少阳动风，热邪上犯，吴氏予以熄风清上，头痛止而肝胃不和之症复见，再议两和肝胃，诸症向安，又以补益脾肾助其恢复。

可见在疾病过程中，五脏可以相互影响，而出现盛衰变化，因此在治疗上调整内脏腑功能，使之趋于协调平衡，即可达到治愈疾病的目的。
《难经七十五难》说：
“经言东方实，西方虚，泻南方，补北方，何谓也？

然：
金、木、水、火、土，当更相平。
……东方肝也，则知肝实；

西方肺也，则知肺虚。
泻南方火，补北方水。
南方火，火者木之子也；

北方水，水者木之母也。
水胜火，子能令母实，母能令子虚，故泻火补水，欲令金不得平木也（“不”字疑衍文）。
经曰：

不能治其虚，何问其余，此之谓也。”
这是《难经》为调治五脏病变而阐明的治法。
它首先指出脏气失调有偏盛就有偏衰，因此“补不足，损有余”，也就成为调治五脏病变总的治疗法则。

但是调治的方法，并不局限于直接在所病之脏进行补泻，可以根据五行生克的理论，采用间接补泻的方法，同样可以收到应有的效果。
这就为临床治疗开拓了新的思路。
诚如滑寿所说：

“经曰，一脏不平，所胜平之，东方肝也，西方肺也，东方实则知西方虚矣，若西方不虚，则东方安得过于实耶？
或泻或补，要亦抑其盛，济其不足，损过就中之道也。
水能盛火，子能令母实，母能令子虚，泻南方火者，夺子之气，使食母之有余？

补北方水者，益子之气，使不食于母也。
如此，则过者退而抑者进，金得平其木，而东西方无复偏胜偏亏之患矣。
越人之意，大抵谓东方过于实，而西方之气不足，故泻火以抑其木，补水以济其金，是乃使金得与水相停，故曰欲令金得平木也。”

这是《难经》在《内经》五行生克理论基础上对中医治疗学的发展，对于调治五脏疾病，恢复脏气的协调平衡，很有指导意义。
如叶霖说：
“学者习玩斯篇，于补泻之法，获益非浅。”

五常之气，太过不及；
其发异也（1）。
帝曰：

愿卒闻之。
岐伯曰：
太过者暴，不及者徐，暴者为病甚，徐者为病持（2）。

《素问六元正纪大论》
〔讲解〕本文论述了五常之气太过、不及的发病情况。
（1）“五常”，即五行气运。
“其”，指因郁极而发的五运之气，又称复气。

“发异”即发作的情况也不一样。
五行气运有太过不及，当某一气过于偏胜，就会对另一方（所胜）产生过度的抑制作用，因此受到压抑之气就郁而不伸，但被郁之气到了极度，就会出现反克现象，这叫就“郁发”或“复气”，即被郁的一方起来报复，这是一种“物极必反”的现象，也是气候变化的一种自然调节作用。
所以《素问六元正纪大论》
专门论述了“五郁之发”在气候、物候，以及疾病方面的特点。

由于五运之气各有太过不及，因此郁发的情况也各有不同。
（2）“太过”，指五运太过之年。
“暴”，指发作急剧。

“不及”，指五运不及之年。
“徐”，指发作较缓。
以上是说郁发之气的发作情况，因五运之气的太过不及而有所不同。

太过之年其气盛，故因郁而发的现象比较急剧；
不及之年其气衰，故因郁而发的现象比较缓慢。
“暴者为病甚”，指岁运太过之年，人体感受郁发之气而发病的，因其发作急剧，伤人较甚，故病严重。

“徐者为病持”，指岁运不及之年，人体感受郁发之气而发病的，因其发作较缓，伤人较轻，邪正相持不下，故病程较长。
如高世栻注：
“太过之气受郁者，其发也暴，不及之气受郁者，其发也徐。

发之暴者，为病亦甚，发之徐者，为病亦持。”
（十二）五行之气太过不及的发病情况


五藏受气于其所生，传之于其所胜（1），气舍于其所生，死于其所不胜（2）。
病之且死，必先传行至其所不胜，病乃死。

此言气之逆行也，故死（3）。
《素问玉机真藏论》
〔讲解〕本文运用五行生克规律论述疾病的传变情况。
（1）“气”，指病气。

“其”，指自己。
“所生”，指自己所生之脏，即按五行相生次序，母脏所生的子脏。
全句意为五脏所受的病气，来源于自己所生之脏。

如王冰注：
“谓受病气于已之所生者也。”
如肝受病气于心，心受病气于脾等。

“传之于其所胜”，“传”，指病气相传。
“所胜”，指自己所克之脏。
即按五行相克次序，具有相克关系的脏。

王冰注：
“谓传于已之所克者也。”
如肝木克脾土，脾土克肾水等。

全句意为五脏可以把病气传给自己所克之脏，如肝病传脾，脾病传肾等。
（2）“舍”，留止的意思。
“其”字，疑为衍文。

如俞樾说：
“按两言，'其所生’，则无别矣。
疑此衍'其’字。

其所生者，其子也；
所生者，其母也。”
“所生”，指生自己之脏，如肝病气舍于肾，肾病气舍于肺等。

全句意为病气留止于生己之脏。
如王冰注：
“谓舍于生己者也。”

“不胜”，指克制自己之脏，即已所不胜之脏，全句意为死于克制自己之脏，谓病气最后传至克己之脏而死亡，如肝病传至肺而死，肺病传至心而死。
王冰注：”
谓死于克己者之分位也。

（十三）五行生克与疾病的传变


（3）“传行”，指病气传变。
“气之逆行”，指病气的逆传，即沿着五行相克的次序传变。
上文意为病人到了要死的时候，病气必先传行，传到自己所不胜之脏，病人就会死亡。

这属于病气逆传的情况，所以死亡。
〔临证意义〕结合时令气候变化，运用五行生克乘侮规律去分析认识疾病的原因与病理机转，古代医家积累了不少的实践经验，如《金匮脏腑经络先后病脉证篇》所说：
“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；

中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”
这是仲景根据五行相胜的理论，提出治肝先实脾，以防止疾病传变的治未病的观点。
但是仲景并非说肝病一定传脾，“知肝传脾”，而是说通过周密的分析，已了解到肝病具备了传脾的条件。

肝病是否传脾，还要根据肝和脾两脏的虚实情况来决定。
正如尤在泾所注：
“盖脏病惟虚者受之，而实者不受，脏邪惟实则能传，而虚则不传。

故治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸；
治肝虚者。
直补本宫，以防外侮之端，此仲景虚实并举之要旨也。”

病邪的传与不传，或怎样传变，取决于传正双方力量的对比，所以应该灵活看待，而不是一成不变的。
如后文在望诊病人面部气色时举例说：
“色白者，亡血也，设微赤非时者死”失血病人面色白，这是失血过多的必然征象，如果面色反现微赤，而又不在气候炎热之时，说明亡血之后，又见虚阳上越，这是病情危重的表现。

可见仲景结合时令气候分析疾病的病理变化是从实际出发的，堪称运用《内经》五行理论的典范。
苍天之气，不得无常也。
气之不袭，是谓非常，非常则变矣⑴。

帝曰：
非常而变奈何？
岐伯曰：

变至则病，所胜则微、所不胜则甚，因而重感于邪，则死矣⑵。
故非其时则微，当其时则甚也（3）。
《素问·六节藏象论》
〔讲解〕本文论述了五行气运失常与人体疾病发展变化的关系。

（1）“不得无常”，谓自然界气候变化不可能没有常律。
姚止庵注:“春温夏热，秋凉冬寒，历古今而不易，谓之不得无常也。”
“气之不袭”，谓五行之气不按次序，相互承接主时。

上文指出自然界气候变化不可能没有正常的一般规律，这是首先须要明确的问题。
自然界气候运动变化的一般规律是什么？
即一年中春风、夏火、长夏湿、秋燥、冬寒的依次递变。

反之，即所谓“气之不袭”，如春应温而反凉，夏应热而反寒之类皆是。
这种不符合五行相生次序变化的气候，就是反常的现象。
反常就是变异之气，可能影响和降低人体的适应能力和抗病能力，导致疾病的产生。

（2）“变至”，指变异、反常的气候到来。
“所胜则微”，指变气为主时之气所胜（克），则病情轻微。
张志聪注：

“如春木主时，其变为骤注（暴雨，大雨），是主气为风木，变气为湿土，变气为主气之所胜，而民病则微。”
“所不胜则甚”，指变气为主时之气所不胜，则病情严重，张志聪注：
“如变为肃杀，是主气为风木，变气为燥金，变气为主气之所不胜，而民病则甚。”

“重感于邪”，即再感受其它病邪。
上文意为变异之气（反常气候）到来，就可能导致疾病的产生。
（十四）五行气运失常与疾病的关系


之气的有胜于主时之气的，若负于主时之气，说明主气尚能主令，对人体的自然调节机能危害不大，因而所患之病也比较轻微。

如果变气胜于主气，处于完全控制的状态，则主气不能发挥作用，对人体的自然调节机能将会带来极大的危害，因而所患之病就比较严重。
这时若再重新感受其它病邪，则邪气愈胜，正气愈衰，正气缺乏抗御能力，所以就有死亡的危险。
（3）“非其时”，指不当克我之时。

“当其时”，指正当克我之时。
全句意为反常变气致病，如不当克我之时则病轻微；
正当克我之时则病严重。

这是承上文反复说明“所胜则微，所不胜则甚”的道理。
张志聪注云：
“故变易之气至，非其克我之时，为病则微；

当其克我之时，为病则甚。”
从精神实质理解，非时之气的危害，主要在于干扰或破坏人体固有的生理节律，从而降低人体的适应能力，以致引起疾病的产生。
五藏相通，移皆有次（1），五藏有病，则各传其所胜（2）。

《素问·玉机真藏论》
〔讲解〕本文论述了疾病的传变与季节更迭的关系。
（1）“五脏相通”可从两个方面理解：
一是机体内在的五脏是相通的，因为五脏之间都有经脉相互联络，气血相互贯注，它们在生理上是一个不可分割的统一的整体。

二是机体内在的五脏与外界四时五行之气是相通的，如风气通于肝，火气通于心，湿气通于脾等。
因为五脏与外在环境也是一个不可分割的统一的整体。
基于以上两点，五脏之间既然在生理上存在着密切的联系，在病理上必然可以相互影响。

它们之间的相互影响有无规律可循呢？
下文接着指出“移皆有次”，认为病气的转移都有它的次序。
这是为什么？

它的次序又是怎样形成的呢？
这个问题，联系上文并不难理解，因为自然界四时五气的运动变化是有规律的，人是与天气相通，天气对人体的影响是巨大的，而作为人体生命活动中心的五脏，不能不作出适应性反应，因此五脏的生理活动和病理变化，在一定程度上具有与五行生克相应的规律性。
但是，疾病是复杂多变的，而脏气之间的相生相克，又可以随着病情的变化而有所不同，显然又不是五行生克规律所能限制的，所以对此不能机械地看待。

（2）“所胜”，指所克之脏，由于“五脏相通”，病气的传变都有一定的次序。
五脏有了病变，就会各自传给它的所克之脏，如肺病可传之于肝，肝病不愈，又可传之于脾，脾病不愈，又可传之于肾等。
但这种传变次序不是绝对的，因为病气的传与不传以及传变的所在部位，主要取决于邪正双方力量的对比，如果正气胜于邪气，则病势决不会向前发展而引起传变。

何况病邪的传变次序，又往往要受治疗、护理等因素的影响，所以不能将传变局限在五行相克的次序。
〔临证意义〕时令季节，气候变化对人体的影响是客观存在的，而病邪的传变，也与季节的更迭，气候的变迁有关，李东垣在《脾胃论》中，曾列举一些病变说明五行生克乘侮理论的具体运用。
如说：

“夫脾胃虚弱，遇六、七月（农历）间河涨霖雨，诸物皆润，人汗沾衣，身重短气，甚则四肢痿软，步行不正，脚欹（yī衣，倾倒），眼黑欲倒，此肾水与膀胱俱竭之状也，当急救之。
滋肺气，以补水之上源，又使庚（代表金）大肠不受邪郁，不令汗大泄也。
汗泄甚，则亡津液，亡津液，则七神（指神、魂、魄、精、意、志、智）无所依。

经云‘津液相成，神乃自生。
’津者，庚大肠所主，三伏（夏至第三庚日为初伏，第四庚日为中伏，立秋后第一庚日为末伏，总称三伏。
有金气伏藏于夏的意思。

）之义，为庚金受囚（庚金受到夏气的囚禁）也。
若亡津液，汗大泄，湿令亢甚（长夏湿热并盛），则清肃之气甚（到了秋令），燥金受囚（清肃不行），风木无制（肺金不能制约肝木）。
故风湿相搏，骨节烦疼，一身尽痛，亢则害，承乃制是也。

……今更逢湿旺助热为邪，西方（肺金）、北方（肾水）之寒清绝矣。
夏月宜补者，补天元之真气，非补热火也，令人夏食寒（指寒冷食物）是也。
为热伤元气，以人参、麦门冬、五味子生脉。

脉者，元气也；
人参之甘，补元气、泻热火也；
麦门冬之苦（甘）寒，补水之源而清肃燥金也；

五味子之酸以泻火，补庚大肠与肺金也。”
认为，脾胃虚弱的病人，适逢六、七月气候炎热潮湿的时候，由于适应能力减弱，有可能感受暑湿病邪，暑性升散，汗出过多，必然耗气伤津。
湿土主令，肾水受克，故又见肾与膀胱的病变，如行步不正，昏眩欲倒等。

但肾虚与气津耗损有关，肺为水之上源，故采用益肺生津方法进行急救。
从季节来看，三伏正是气候炎然，金气伏藏的时候，如果汗出过多，津液耗伤较甚，入秋以后，清肃之气不能主令，肺金不能制约肝木，就会导致风湿当搏，骨节烦疼的病变，这也符合五行亢害承制的道理。
临床上，因阴津耗伤，兼感湿邪，致使筋脉失于濡养，引起肌肉关节疼痛者，也常有所见，对于在长夏湿气主令的季节，元气为热邪所伤，肺肾俱病的患者，当用生脉散以益气生津，既可补水之上源以救肾，又可清肃燥金而救脱。

这是东垣结合自己临床体会，说明五行理论的具体运用，必须与时令季节，气候变化，个体差异，以及疾病的具体情况紧密结合起来，进行分析，才能正确地辨证论治。
木郁达之⑴，火郁发之（2），土郁夺之（3），金郁泄之（4），水郁折之（5），然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之（6）。
帝曰：

假者何如？
岐伯曰：
有假其气，谓无禁也⑺。

《素问六元正纪大论》
〔讲解〕本文论述了五郁的治疗法则，以及气候反常情况下的变通治法。
（1）“木郁”，：
指木气抑郁，即燥气偏盛。

风木之气受到压抑，因而出现抑郁的现象。
如赵养葵说“郁者，郁而不通之义。
《内经》五法，为因五气所乘而致郁，不必作忧郁之郁。”

“达之”，即通畅条达它。
全句意为自然气候变化反常，如春应温而反凉，则风木之气被郁，如果人体不能造应，就会影响到与之相应的肝气，肝气疏泄失常，因此发生木郁的病变。
在治疗上应该本着使之通畅条达的原则，以恢复肝气的正常功能。

如张介宾注：
“达，畅达也。
凡木郁之病，风之属也，其脏应肝胆，其经在胁肋，其主在筋爪，其伤在脾胃，在血分，然木喜条畅，故在表者当疏其经，在里者当疏其脏，但使气得通行，皆谓之达。

诸家以吐为达者，又安足以尽之。
“（2）“火郁”，指火气抑郁，即寒气偏盛。
火热之气受到压抑，因而出现抑郁的现象。

“发之”，即升发疏散它。
全句意为自然气候变化反常，如夏应热而反寒，则火热之气被郁，如果人体不能适应，就会影响到与之相应的心气，心阳不能宣达，因而发生火郁的病变。
在治疗上应该本着升发疏散的法则，以恢复心气的正常功能。

如张介宾注：”
发，发越也。
（十五）五郁的治疗法则


其主在脉络，其伤在阴分，凡火所属，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”

如后世的“升阳散火”法，为临床所常用。
（3）“土郁”，指土气抑郁，即风气偏盛。
湿土之气受到压抑，因而出现抑郁的现象。

“夺之”，是去其壅滞的意思。
全句意为自然气候变化皮常，如长夏应湿而多风，则湿土之气被郁，如果人体不能适应，就会影响到与之相应的脾气，脾气不能运化，因此发生土郁的病变。
在治疗上应该本着去其壅滞的法则，以恢复脾气的正常功能。

如张介宾注：
“夺，直取之也。
凡土郁之病，湿滞之属也。

其脏应脾胃，其主在肌肉四肢，其伤在胸腹，土畏壅滞，凡滞在上者夺其上，吐之可也；
滞在中者，夺其中，伐之可也；
滞在下者，夺其下，泻之可也。

凡此皆谓之夺，非独止于下也。”
由于脾胃壅滞，多病胀满，故以消导为主。
（4）“金郁”，指金气抑郁，即火气偏盛。

燥金之气受到压抑，因而出现抑郁的现象。
“泄之”，即疏利发泄它。
全句意为自然气候变化反常，如秋应凉而反热，则燥金之气被郁，如果人体不能适应，就会影响到与之相应的肺气，肺气失于宣降，因此发生金郁的病变。

在治疗上应该本着疏利发泄的法则，以恢复肺气的正常功能。
如张介宾注：
“泄，疏利也。

凡金郁之病，为敛为闭，为燥为寒之属也。
其脏应肺与大肠，其主在皮毛声息，其伤在气分，故或解其表，或破其气，或通其便，凡在表在里，在上在下，皆可谓之泄也。”
如解表，利小便等法，皆属此义。

（5）“水郁”，指水气抑郁，即湿气偏盛。
寒水之气受到压抑，因而出现抑郁的现象。
“折之”，张介宾注：

“折，调制也。”
是使它受到调制的意思。
全句意为自然气候变化反常，如冬应寒而多雨，则寒水之气被郁，如果人体不能适应，就会影响到与之相应的肾气，肾气失于闭藏，因此反生水郁的病变。

在治疗上应该本着多方调制的法则，使肾气恢复正常的功能。
如张介宾注：
“凡水郁之病，为寒水之属也。

水之本在肾。
水之标在肺，其伤在阳分，其反克在脾胃，水性善流，宜防泛滥。
凡折之之法，如养气可以化水，治在肺也；

壮火可以胜水，治在命门也；
自强可以帅水，治在肾也；
分利可以治水，治在膀胱也。

凡此皆谓之折，岂独抑之而已哉。”
由于水郁的病变比较复杂，故张氏强调要分别调治，才能使水气受到制约。
（6）“然调其气”，指以上五郁的治法，都是针对五气失调所采取的措施，主要目的在于调和其气，疏通气机，恢复脏气的协调平衡。

要达到这一目的，对太过之气，必须加以抑制，即“过者折之”。
五郁都属于实证，实者当泻，所以后文接着指出：
“以其畏也，所谓泻之。”

”畏”，指相应的泻法，如“木郁达之，火郁发之”之类。
王冰注：
“过者畏泻，故谓泻为畏。

“（7）”假“，假借。
“有假其气”，谓有假借之气，即与时令不相应的气候变化，如春应温而反凉，秋应凉而反温，夏应热而反寒，冬应寒而反热之类皆是。”
禁”，指“用寒远寒，用热远热”之类的药物禁忌。

全句意为如有与时令不符的假借之气，就不必按一般用热远热之类的禁忌用药。
如张介宾注：
“假，假借也。

气有假借者，应热反寒，应寒反热也，则亦当假以治之。
故可以热犯热，以寒犯寒而无禁也，温凉亦然。”
可见《内经》因时制宜，不是一成不变的，而是富有辩证法思想的。

〔临证意义〕五郁以郁滞不通为特点，无论是本气自郁，或因其它病气而致郁，都有气机郁滞，当升不升，当降不降的病理特点。
针对这种情况，《内经》提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的治法，并指出“然调其气，过者折之”这一总的治疗法则。
后世医家在临床上治疗郁证，也是本着以上法则进行辨证论治。

如王安道说：
“木郁达之；
达者，通畅之也。

如肝性急，怒气逆，胠胁或胀，火时上炎，治以苦寒辛散之药而不愈者，则用升发之药，加以厥阴报使而从治之。
又如久风入中为飧泄（泄泻清稀，完谷不化），及不因外风之入，而清气在下为飧泄者，则以轻扬之剂，举而散之。
此皆达之之法也。”

“火郁发之；
发者，汗之也，升举之也。
如腠理外闭。

邪热怫郁，则解表取汗以散之。
又如龙火（相火）郁甚于内。
非苦寒沉降可治，则用升浮之药，佐以甘温，顺其性而从治之，如升阳散火汤（升麻、葛根、羌活、独活、白芍、人参、柴胡、生甘草、炙甘草、防风）是也。

此皆发之之法也。
土郁夺之，夺者，攻下也，劫而衰之也。
如邪热入胃，用咸寒之剂，以攻去之。

又如中满腹胀，湿热内甚，其人壮气实者，则攻下之。
其或势盛而不能顿除者，则劫夺其势而使之衰。
又如湿热为痢，有非轻剂可治者，则或攻或劫，以致其平。

此皆夺之之法也。
金郁泄之，泄者，渗泄而利小便也，疏通其气也。
如肺金为肾水上源，金受火炼，其令不行，源郁而渗道闭矣，宜肃清金化滋以利之。

又如肺气膹郁,胸满仰息，非利肺气不足以疏通之。
此皆泄之之法也。”
“水郁折之；

折者，制御也，伐而挫之，渐杀其势也。
如肿胀之病，水气淫溢，而渗道以塞。
夫水之所不胜者土也，今土气衰弱，不能制之，故反受其侮，治当实其脾土，资其运化。

脾土可制水而不敢犯，则渗道达而后愈也。
或病势既旺，非上法所能遽制，则用渗水之药，以伐而挫之。”
王氏阐述《内经》五郁的治法，颇切合临床实际。

无失天信（1）、无逆气宜（2），无翼其胜，无赞其复，是谓至治（3）。
《素问六元正纪大论》
〔讲解〕本文说明根据时令季节、气候变化进行调治，是治疗疾病的要法则。
（1）”夫”，指天时。

“信”，即应时而至，“无失天信”，是说要严格掌握时令季节，不要错过天时信息。
这明确告诉人们，要重视时间条件。
否则，就会失去应有的客观标准，无法了解春夏秋冬的时令季节，无法区分气候变化的正常和反常。

如《素问六微旨大论》说：
“至而至者和，至而不至，来气不及也；
未至而至，来气有余也。”

句中两“至”的重复出现，前一“至”指时令，后一“至”指气候。
时至而气至，这是正常之气；
时至而气未至，这是不及之气，时未至而气至，这是太过之气。

可见只有把时间和气候紧密结合起来、才能区别气候的常变，这是中医学识别气候变化的一种重要方法。
（2）“逆”，违反。
“气”，气候。

“宜”，适合。
全句意是说在治疗上不要违反当时气候变化所适合的条件，由于不同的气候变化，有着不同的致病特点，而疾病的发生，又与一定的气候因素有着内在的联系，因此在辨证施治过程中，要注意掌握气候变化规律的特点，分析自然气候对人体的影响。
所以《素问至真要大论》说：

“审察病机，无失气宜”。
相应地在治疗上必须根据时令气候的变化，采取与之相适合的治法，包括药物，饮食等方面，都不能违反气候的宜忌，故本篇提出“热无犯热，寒无犯寒”，即用热药不要触犯天气之热，用寒药不要触犯天气之寒。
（十六）因时制宜的重要性


说：

“发表不远热，攻里不远寒”，即是说，夏自感寒，也不能不用辛温的药；
冬日受热，也不能不用苦寒的药。
（3）“翼”，有帮助的意思。

“其”，指气候。
“胜”，指胜气。
“赞”，赞助。

“复”，指复气。
“至治”，即最佳的治法，本文意为在治疗上不要助长偏胜之气，如热气偏胜而反用热药，寒气偏胜而反用寒药之类皆是。
同时也不要助长太过的复气，气候的胜复虽属于自稳调节现象，但对人体来说都会带来不利的影响，如高世栻说：

“五行之气，贵得其平”。
吴崑也说：
“岁气有偏，人病因之，用药必明乎岁气。”

人体内在环境与外在环境存在着有机联系，气候的太过不及，都有可能影响人体的适应能力和抗病能力，导致外来病邪侵袭或机体脏气失调而发生病变。
如果在治疗上不与时令季节、气候变化紧密结合，就容易犯虚虚实实的错误。
故张介宾说：

“翼其胜？
赞其复，皆助邪也，知而弗犯，是谓至妙之治。”
这是《内经》在治疗上十分强调的问题。

〔临证意义〕诊治疾病，必须重视天时，气候的变化，才能掌握疾病机转，提高临床疗效，所以《内经》强调“无失天信，无逆气宜”。
后世医家有不少临床应用的典型病例，如叶天士医案记载一例：
今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋。

上盛则下虚，故足膝无力。
肝木内风壮火，乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿，固为中厥之萌。
观河间“内火召风”之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨。

折其上腾之威，使清空诸窍，毋使浊痰壮火蒙蔽，乃用药之权衡也。
至于颐养（调养情志）工夫，寒暄保摄，尤当加意于药饵之先。
金石斛化橘红北秦皮草决明冬桑叶白蒺藜嫩钩藤生白芍又，前议苦辛酸降一法，肝风肾阳已折其上引之威，故诸症亦觉小愈，虽曰治标，正合岁气节候而设。

思夏至一阴来复；
高年本病，预宜持护。
自来中厥，最防于暴寒骤加，致身中阴阳两不接续耳。

议得摄纳肝肾真气，补益上虚本病。
九制熟地肉苁蓉生虎胫骨淮牛膝制首乌川萆蘚川石斛赤白茯苓柏子霜黑穞豆皮立冬后三日，诊得左脉小弦动数，右手和平略虚。
问得春夏平安，交秋后有头晕，左目流相，足痿无力，不能行走，舌生红刺，微咳有痰。

此皆今年天气大热已久，热则真气泄越，虚则内风再旋。
经言“痿生大热”，热耗津液，而舌刺、咳嗽、流泪者，风阳生于上也；
上则下焦无气矣，故补肝、肾以摄纳肾气为要。

而清上安下、其在甘凉不伤脾胃者宜之。
制首乌杞子天冬茺蔚子黄甘菊黑穞豆皮茯苓川石斛虎骨胶（《临证指南》）从本案可见，叶氏结合当年风木司天的岁气，春夏季节阳气上升的外在发病条件，以及患者平素情志失调的内在因素，根据临床表现，判断为肝木内风壮火，乘袭胃土。
因此先用苦辛酸降法以治其标，继而补益肝肾，以治其本，使病情迅速得到控制。

次年立秋后又发病，叶氏认为与当年天气大热已久有关，所谓“热则其气泄越，虚则内风再旋”，因而采用了清上安下，补益肝肾的治法。
夫邪气之客于身也，以胜相加（1），至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起（2）。
必先定五藏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也（3）。

《素问藏气法时论》
〔讲解〕本文根据五行生克规律论述时令气候对疾病的影响。
（1）“邪气”，泛指风火燥湿寒等外在致病因素。
“客”，由外入侵的意思。

“以胜相加”，含有恃强凌弱的意思。
“胜”，指偏盛之气。
全句是说因邪气太盛，乘虚引起发病。

如吴崑注：
“以胜相加者，六淫得时之胜,则加人为病也。”
又有谓指五脏病以胜相加的，如马莳注：

“以胜相加，如肝病由肺而传，心病由肾而传，脾病由肝而传，肾病由脾而传之谓也。”
前者侧重外感，后者侧重内伤，而张介宾则两者兼赅。
注云：

“凡内伤外感之加于人者，皆曰邪气，外感六气，盛衰有时，内伤五情，间甚随脏，必因胜以侮不胜，故曰以胜相加也。”
虽义皆可通，但联系本文“邪气之客于身”，当以吴注更为切要。
（2）“至其所生而愈”，即到了所生的时令而病乃愈，如肝病愈于夏，心病愈于长夏，脾病愈于秋等。

张介宾注：
“我所生也，以时而言，下同。”
为什么“至其所生而愈”？

因为子气旺则母气得助，正气长则邪气消退，虽然母能令子实，子能令母虚，如果子气旺，不仅无损于母气，反而使母气更加受益。
“至其所不胜而甚“，“甚”，指病情加重。
意思是说，到了自己所不胜，即克己的时日则病情加重。

如肝病甚于秋，心病甚于冬，脾病甚于春等。
（十七）时令气候的五行生克与疾病的转归


邪气长，故病情加重。
“至于所生而持”，“所生”，指生己者。

“持”，即相持状态。
谓到了生己的时日，则病势呈现相持状态，如肝病持于冬，心病持于春，脾病持于夏等。
为什么出现邪正相持的状态，因为母气旺则子气得助，所以能防止邪气向前发展，使病势趋向稳定。

如张志聪注：”
得所生之母气而能支持也。”
“自得其位而起”，“自得其位”，指到了自己当旺之时。

“起”，指疾病向愈。
谓到了自己本脏当旺的时候则疾病向愈，如肝病起于春，心病起于夏，脾病起于长夏等。
由于本脏之气旺盛，则正气长而邪气消退，所以疾病向愈。

（3）“五脏之脉”，即四时五脏的正常脉象。
如肝脉微弦，心脉微钩（洪），脾脉微代（缓），肺脉微毛（浮），肾脉微石（沉）。
“间甚”，间，指将愈。

甚，指加重。
本文意为在临床上必须首先确定五脏的脉象，然后才能知道疾病的向愈或加重的时间，推测病人生死的日期，为什么要首先确定五脏的脉象呢？
因为时令气候对疾病的影响，仅是一种外在条件，而疾病的发展变化还要取决于人体内在脏气的盛衰。

因此，必须通过诊察脉象，以了解脏气的反应，才能判断疾病的预后转归。
例如春脉微见弦象，夏脉微见洪象，这是符合时令的平脉；
若缺乏柔和之象，表现为弦多胃（胃气）少，或洪多胃少等，便是病脉；

若毫无柔和之象，表现为但弦无胃，但钩无胃等，便是死脉。
还有“春夏而脉瘦弱，秋冬而脉洪大”等，这些都是违反时令的病脉。
可见《内经》运用五行生克理论分析时令气候与疾病的关系，非常重视临床客观依据。

只有把理论和实际两者紧密结合起来，才能避免主观臆测，脱离实际的倾向。
张介宾说：
“欲知时气逆顺，必须先察脏气。

欲察脏气，必须先定五脏之脉，如肝主弦，心主钩，肺主毛，肾主石，脾主代。
脉来独至，全无胃气，则其间甚死生之期皆可得而知之。”
说明对于五行生克的理论，不能机械看待。

黄帝问曰：
合人形以法四时五行而治，何如而从？
何如而逆？

得失之意，愿闻其事（1）。
岐伯对曰：
五行者，金木水火土也（2），更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五藏之气，间甚之时，死生之期也（3）。

《素问藏气法时论》
〔讲解〕本文论述结合四时、五行规律，进行诊断治疗的意义。
（1）“合人形”，谓结合人的形体脏腑。
“法四时、五行而治”,“法”，仿效。

即按照四时、五行生克规律去处理疾病。
全句意为临床上必须结合病人形体脏腑的具体病情，并按照四时阴阳的变化，以及五行气运的生克规律，全面分析疾病的具体情况，拟定正确的治疗法则。
这正是《内经》把人体和外界环境统一起来进行辨证论治的基本思维方法，它反映了中医学整体观的特点。

“何如而逆”，“逆”，指逆转，即疾病恶化。
“何如而从”，“从”，指顺从，即疾病向愈。
“得失”，指疗效的好坏。

“意”，意义。
本文谓按照四时五行规律处理疾病，为什么有的疾病恶化，有的疾病向愈？
其中疗效好坏的意义，我愿听到事情的由来。

这是就五行理论的运用发出疑问，以引出下文对这一问题的深入讨论。
（2）本文说明五行是金、木、水、火、土，但实际上是指五行之气的代名，并非指以上五种具体物质而言。
只有作为自然法则的五行气运，才与人体的生理、病理密切联系，才能如实反映五行之气的生克乘侮规律。

（十八）结合四时五行进行诊治的意义


（3）“更”，交替的意思。
“贵”，指五行气旺之时。
“贱”，指五行气衰之时。

高世栻说：
“贵者，木旺于春，火旺于夏；
贱者，木败于秋，火灭于冬。

更贵更贱，生化迭乘，寒暑往来也。”
“间”，指病愈。
“甚”，指病剧。

本文意为五行交替主时，有着衰旺生克的变化，根据五行的生克规律，可以推测疾病预后的好坏，以及治疗的成败；
还可以判断五脏之气的盛衰，预知疾病向愈或加剧的时间及生死日期。
如本篇经文所说：

“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春，禁当风。
肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。
肝病者，平旦慧（天明时，病情减轻），下晡甚（傍晚时，病情加重），夜半静（安静）。”

这是说肝病患者，因肝脏应风木之气，故遇到火气主时的夏天及丙丁日，疾病就会痊愈和好转；
遇到燥金之气主时的秋天及庚辛日，病情就会加重，遇到寒水之气主时的冬天及壬癸日，病情就会呈现相持状态；
到了风木之气主时的春天和甲乙日，由于本气自旺，病情就会好转。

在一天的时辰里，也有相似的情况。
这是从一年周期、五日（候）周期、一日周期说明五行生克与疾病的关系。
它涉及气候变化、时间节律对人体生理活动和病理变化的影响，是客观存在的。

但是还必须结合形体脏腑的具体病情进行全面分析，才能作出正确的判断。
〔临证意义〕临床上，体质薄弱，或平素多病的患者，往往由于调摄失宜，不能适应季节气候变化而发生疾病，即《内经》所谓“夫邪气之客于身也，以胜相加”的现象比比皆是。
既病之后，又因脏气失调，彼此相互影响而出现相乘相侮的现象，也是屡见不鲜。

至于病变过程和疾病转归，是否完全符合五行生克规律，就未必尽然了。
因为疾病的发展变化受多种因素的影响，特别与治疗是否正确和及时有密切关系，试举一病例说明之。
“前进清金养胃，和肝保肺，自春而夏，颇见奇功，胃口且起。

入秋以来，燥气用事，更受时邪，发为红痧（红色疹子）。
讵自此而后，潮热日来，胃口日减，气急转甚。
是因长夏发泄之余，肺气既伤，而又加之以燥，燥则伤肺而肝愈横，以向不胜而乘我之素胜。

是为逆矣。
逆即肺愈伤而气愈急，音愈低而汗多。
而汗为心液、液耗则阴伤，阴愈伤而火愈炽。

下午即热，舌白似糜，实为可征。
脉小弦而数，左腿痠痛，液耗气伤，一惟燥火用事，霜降大节在迩（近），出入攸关，深以不效为虑耳。
霍石斛北沙参肥玉竹嫩白薇苋麦冬川贝母竹二青叭哒杏嫩钩藤桑叶又，求援于肺，乞济于胃，胃阴一复，即饷糈（指水谷精微）可继，肺气一清，则功能制木，如是则心火肝风，想亦不难平复矣。

前则呓语减，神韵渐清矣。
二脏腑，饮食渐进矣。
瘈疭定，神气亦敛矣。

况乎舌上津回，亦脉与症符之象，则挽回之机，不尽在求援乞救之间乎？
然创痛巨深，残破未修，余波未定，稍有不慎，犹恐为山九仞（八尺），功亏一篑（土筐）耳。
洋参麦冬半夏金斛川贝丹参蛤壳钩藤杏仁竹茹甘草橘络生地朱黄枇杷叶（《巢崇山医案》）本案患者、肺阴素亏，入秋以后复为燥气所伤，致使肝木失制而反侮肺金，心火內炽，肺火清肃，故神识一度朦胧，又见汗多气急。

前番清肺润燥，益胃平肝，诸症已见好转，于是又本前法再进，以期功收一篑。
这说明时令气候变化对人体的影响是客观存在的，五行生克乘侮的病理变化，也是有所反映的。
但在临床上应结合病人的具体情况进行辨证论治，不能一味拘泥。

因不知合之四时五行，因加相胜，释邪攻正，绝人长命。
《素问离合真邪论》
〔讲解〕本文论述如不结合四时五行进行诊治，就会助长邪气，伤害正气，造成死亡事故。
“四时五行”，即一年中春夏秋冬四时和五行之气运动的规律。

“因加相胜”，即在治疗上不知道抑制相胜的邪气，反而加强和助长相胜的邪气。
如丹波元简说：
“盖谓不知五胜之理反补之，此则加相胜者，乃释邪攻正也。”

“释邪”，谓释放邪气，即不去对邪气进行攻伐。
“攻正”，即攻伐正气。
本文严肃批评了那些不知道结合四时五行而进行盲目施治的错误作法。

认为这样会造成邪正不分，虚实误治。
对相胜的邪气，反而加以补益，不足之正气，反而加以攻伐，这必然会给病人的生命带来严重的恶果。
本文清楚告诉人们，五行是从自然运动变化中总结出来的自然规律，它与人体的生理活动和病理变化有着密切的联系，因此在医疗实践中必须遵循四时五行之气运的规律。

本章节选《内经》有关阴阳五行原文三十三段，反映了阴阳五行学说的基本概念和主要内容，及其在医学领域中的应用。
从阴阳五行学说的形成和发展过程来看，它包含自然、哲学、医学三个方面的概念，如果抽掉其中任何一个方面，都不可能正确地、全面地反映《内经》
学术思想和成就。
阴阳作为“天地之道”，是自然界的客观存在。

例如一日之内有昼夜阴阳的变化，一年之内有四时阴阳的变化。
《内经》明确指出：
“四时之变，寒暑之胜，重阴必阳，重阳必阴。

故阴主寒，阳主热。
故寒甚则热，热甚则寒。
故曰：

寒生热，热生寒，此阴阳之变也。”
这些自然变化对人体生理、病理产生着巨大影响。
《内经》从“天人相应”的整体观点出发，把人与自然联结在一起，应用自然变化规律探讨、分析、归纳人体的一切生理活动和病理变化，反映了中医学的主要特点。

阴阳作为哲学概念，也是前人对自然规律的总结。
认为天地万物及其内部无不具有阴阳对立的两个方面，由于对立双方的相互作用，推动着事物的发生、发展、变化。
阴阳学说与医学实践相体合，在应用阴阳对立、互根、消长、转化基本规律，说明人体生理、病理变化，以及指导临床辨证论治方面，取得了很大的成功。

首先认为整个人体及其各个部分都有阴阳之分，所谓“人生有形，不离阴阳”。
而阴阳两个方面的相互依存、制约，又是维持人体正常生命活动所不可缺少的条件，所谓“阴在内，阳之守也；
阳在外，阴之使也。”

说明阴阳互根互用是生命赖以存在的重要条件。
反之，则“阴阳离决，精气乃绝。”
阴阳在互根互用的关系中，阳气是起主导作用的方面，而阴则是其物质基础，故说：

“凡阴阳之要，阳密乃固。”
人体阴阳在不断地互为消长小结的运动变化过程中，始终需要保持相对平衡，才能维持正常生理状态，所谓“阴平阳秘，精神乃治。”
反之，阴阳盛衰失调，就会出现“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒”等一系列病变。

由于阴阳协调平衡是维持机体健康的必要条件，而一切病理机转，必然表现为阴阳的偏盛偏衰，因此明阳的平衡（相对）与否，始终是医学上所要讨论的核心问题，同时也是诊断和治疗上的主要着眼点，故曰：
“察色按脉，先别阴阳”，“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”
它充分体现了阴阳学说在临床上的指导意义。

五行学说在《内经》中，同样是作为自然法则看待的，故说：
“五运阴阳者，天地之道也。”
五行代表着不同时间的周期节律和气候变化，对自然界生物的生长变化，以及人体生理、病理都有着密切的联系和影响。

五行源于阴阳之气的变化，反映了四时五气，即风、火、湿、燥、寒不同气候变化的特点。
人体五脏之气在适应自然环境变化过程中所形成的生理节律，也与此密切有关。
诸如肝为风木之脏与春气相应，心为火热之脏与夏气相应，脾为湿土之脏与长夏之气相应等等，都是人体生命活动与自然变化相参相应的结果。

五行气运的相生相克，反应了常年气候运动变化的基本规律，五气按风、火、湿、燥、寒依次递变，终而复始，这叫做五行相生，按此时序每间隔一气，则阴阳相制，这叫做五行相克。
五行之气的相乘相侮，是气候在反常情况下出现的两种现象，相乘即相克太过，是指偏盛之气过多克制自己所胜之气；
相侮即反克所胜，是指偏盛之气反克自己所不胜之气。

两者均属于反常气候变化的失调现象，在《内经》中有着明确的论述。
前人把自然界五行气运规律引伸为哲学概念，按木、火、土、金、水五种物质属性，对事物进行演绎归类，用五行生克说明事物之间存在的相互资生、制约关系，虽然它包含着一些合理成份（主要指五行气运的基本因素），但在实际应用中，却存在着较大的局限性。
但如果能按照《内经》本意去认识五行，不仅可以避兔上述缺点，还有助于正确认识五行的科学性及其现实意义。

复习思考题1.《内经》阴阳学说包含有哪些概念？
它们之间有什么联系？
2.为什么说阴阳学说具有朴素的唯物辩证法思想？

3.阴阳升降在人体有何生理、病理意义？
4.阴精与阳气谁是起主导作用方面？
其意义何在？

5.阴阳偏盛偏衰为什么是疾病的主要病理机转？
6.治疗疾病为什么要调整阴阳？
7.你对《内经》五行学说是怎样理解的？

8.五行的相生相克规律是怎样形成的？
9.五行气运与人体生理、病理有何联系？
10.为什么人们对五行学说长期争论不休？

录入、校对、排版：
林杰承〔自学时数〕32学时〔面授时数〕8学时〔目的要求〕1.掌握藏象学说的特点、内容及其指导临床的意义。
2.掌握气、血、津、液、精、神的基本概念、生理功能、病理病变，它们之间以及与脏腑之间的关系。

3.掌握五脏与五液、五气、五体、七窍的关系。
“藏象”一词，始见于《素问六节藏象论》。
“藏”，泛指体内的脏器。

《周礼六官疾医》说：
“两之以九窍之变，参之以九藏之动”。
据汉郑玄注，九藏指的是五脏加胃、膀胱、大小肠，必须九窍与九藏两相参照，才能了解疾病发生发展的机理。

可见“藏”在先秦典籍中可用来泛指体内的脏器。
“象”，是指人们所能感知到的自然界现象。
这里指内脏活动显现于外的各种生理和病理征象。

正如张景岳说：
“象，形象也。
藏居于内，形见于外，故口藏象。”

“藏象”一词具有十分明显的方法论意思，反映了中医学认识脏腑生理功能的思想方法。
《内经》认为，尽管脏腑居藏于体内，但人体内外是一个统一的整体，机体外部的征象与体内变化的机理之间必然存在着确定性的相应关系。
可以通过确定作为“里”的脏与作为“表”的象之间的相互关系认识人体内脏的功能活动。

第四章 藏象学说


《内经》藏象学说是在古代粗略解剖知识的基础上，通过长期地对人体生理、病理现象的观察，尤其是在临床实践中，通过对病理现象的治疗效应的观察，分析反正机体的生理功能，所形成的关于人体生理功能的学说。
内容包括脏腑的功能活动，及其与形体组织的相互关系，精、气、血、津液等脏腑进行生理活动的物质基础，作为机体功能活动发展最高形式的精神意识思维活动，以及机体生理功能与自然环境关系等。
《内经》脏象学说集中体现了中医学的整体观，整体观是《内经》藏象学说主要特点，具体表现在对人体的整体性和人体与自然界环境息息相关等两个方面。

《内经》认为人是一个统一的整体，脏与脏、脏与腑、腑与腑，在生理功能上紧密联系，以五脏为核心，互相协调，保持内环境的相对稳定。
五脏与形体诸窍各有特定的联系，五脏的生理活动与精神情志密切相关。
构成了以五脏为核心，包括与五脏密切联系的其他因素，如六腑、形体诸窍、精神情志等在内的五脏系统。

并进而认为人生活在自然界，为适应自然界的运动变化，无时无刻不和自然环境密切联系，机体的内在环境和外在环境也是一个统一的整体，构成了更大的天人系统，可以说《内经》的藏象学说就是对五脏系统和天人系统运动变化规律的认识。
一、脏腑


帝曰：
藏象何如？

岐伯曰：
心者，生之本⑴，神之变也（2）；
其华在面（3），其充在血脉⑷，为阳中之太阳，通于夏气（5）。

肺者，气之本（6），魄之处也（7）；
其华在毛，其充在皮⑻，为阳中之太阴，通于秋气（9）。
肾者，主蛰，封藏之本（10），精之处也（11）；

其华在发（12），其充在骨（13），为阴中之少阴，通于冬气（14）。
肝者，罢极之本（15），魂之居也（16）；
其华在爪（⑺，其充在筋（18），以生血气（19），其味酸，其色苍（20）此为阳中之少阳，通于春气（21）。

脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕转味而入出者也（据滑寿，注注改为“脾者，仓廪之本（22）营之居也（23）；
其华在唇四白（24），其心在肌（25），至此阴之类，通于土气（26）。
胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，名曰器，能化糟粕转味而入出者也（27）。

凡十一藏取决于胆也（28）。”
）《素问六节藏象论》
〔讲解〕本文从整体观念出发，以五脏功能活动为中心，系统论述了五脏与精神活动，形体组织、四时气候、以及六腑总体功能等方面的密切联系，并进而说明人体内外环境的统一性。
（1）“生”，生命。

“本”，根本。
心为生命的根本，是与心具有主持血脉运行，主宰精神活动的功能分不开的。
心之所以能主宰人体精神活动和推动血液的运行，主要依靠心阳的作用。

心阳虚，则精神衰惫，血行迟滞，生命活动力亦随之减弱；
如果心阳虚脱，就会危及生命，导致死亡。
所以应及时回阳救脱。

（一）五脏功能与形体组织、四时阴阳的关系


（2）“变”，《素问》全元起注本并《太素》作“处”为是。
“处”，即所在的地方。
心主血脉而藏神，血脉是血液运行的通道，也是精神活动的物质基础。

《灵枢本神》说：
“心藏脉，脉舍神”。
由于神不能离开血液的营养而发挥作用，所以与心有着密切的内在联系。

（3）“其”，指心。
“华”，即暴露于外的荣华（以下义同）。
心主血脉，其气血上荣于面，故面部色泽的荣枯，可以反映心气的盛衰。

如心气足则面色红润，心气虚则色淡，或面色青暗。
（4）“元”，即充实（以下义同）。
由于心主血脉，心气充实于血脉之中，故心气足则血脉充盈，血行流畅，运行不息；

心气不足，则血脉空虚，运行无力，血行瘀滞。
（5）前一“阳”字，指膈上（属阳）部位。
“太”，即大的意思。

“太阳”，谓本脏阳气较盛。
心属火，位居膈上，主宣达阳气，故为阳中之太阳，与夏热之气相应。
由于本脏阳气较盛，故心之实证多表现为火，在炎暑流行的季节，常见心火旺盛的病证。

（6）肺司呼吸，主一身之气。
肺所吸入的天气和来自胃中的水谷之气，均要通过肺气的宣发肃降，贯注心脉，布达全身。
肺之所以能主持一身之气，是与其主管呼吸分不开的，因为通过呼吸出入，一升一降，才能调节全身气机，推动营卫之气的运行，起到治理、调节的作用，所以人体上下表里之气均为肺所主。

（7）“魄”，属于精神活动之一，表现为人体本能的感觉和动作。
它依赖肺气的营养而发挥作用，《灵枢本神》说：
“肺藏气，气舍魄。”

说明魄力的大小与肺气的强弱有关。
（8）“毛”，毫毛。
“皮”，皮肤。

毫毛附于皮肤之上，均赖肺气的宣发作用，将水谷精气敷布于皮毛，使之获得温煦与濡养，所以从皮毛的荣枯，可以反映肺气的盛衰。
如肺卫之气充盛，则皮毛荣润，肌表固密，不易为外邪所乘袭；
若肺气虚弱，则皮毛憔悴枯槁，腠理不固，可见自汗、盗汗等症。

（9）据“新校正”及《灵枢九针十二原》、《灵枢阴阳系日月》，当作“阳中之少阴”。
可从。
“阳”，指膈上部位。

“少”，即量少的意思。
“少阴”，谓本脏阴气较少。
肺属金，位居膈上，主肃降阳气，故为阳中之少阴，与秋燥之气相应。

由于本脏阴气不盛，故肺之实证多表现为燥，在秋燥季节，多见燥气伤肺的病证。
（10）“蛰”，作藏字解，指冬虫伏藏土中，这里含有阳气闭藏的意思。
“封藏”，即固密，贮藏。

肾藏生殖之精和水谷之精，是繁衍后代和维持生命活动的基本物质。
《素向金匮真言论》说：
“夫精者，身之本也”。

人体精气足则生命力旺盛，精气虚则生命力衰减，因此肾精宜藏而不宜疏泄，故肾为封藏之本。
由肾精化生的肾气，直接关系到人体的生长发育，整个生、长、衰、老过程，都取决于肾气的盛衰。
（11）肾所贮藏的生殖之精，来源于父母，亦称先天之精，《灵枢本神》说：

“故生之来谓之精。”
即指此而言。
肾所藏的水谷之精，来自五脏六腑，亦称后天之精，《素问上古天真论》说：

“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”
此即水谷之精。
但先天之精需要后天之精的不断充养，后天之精也需先天之精的不断促进，两者有着不可分割的关系。

（12）头发的营养虽然来源于血（发为血之余），但需要肾气的充养。
肾气盛则鬓荣润光泽，生长良好；
肾气衰则发枯槁无华，容易脱落。

所以肾脏精气的盛衰，可以从头发的荣枯上反映出来。
（13）肾藏精，肾精化生骨髓以充养骨骼，肾精充足，则骨得所养而动作有力；
肾精不足，则骨髓空虚，多见下肢痿弱，或腰脊不能屈伸等症。

（14）据《新校正》及〈〈灵枢九针十二原》、《灵枢阴阳系日月》，当作“阴中之太阴”。
可从。
前一“阴”字，指膈下部位。

“太阴”，谓本脏阴气较盛。
肾属水，位居膈下，主闭藏阳气，故为阴中之太阴，与冬寒之气相应。
由于本脏阴气较盛，故肾之实证多表现为寒，在严冬季节，多见寒邪伤肾的病证。

（15）“罢”、“极”，俱训疲，为重义词，即疲劳的意思。
《集韵正韵》：
“疲，或作罢，极又训疲”。

肝为罢极之本，是与肝藏血，主筋的功能分不开的。
《素问痿论》说：
“肝主身之筋膜”，全身之筋需要肝血、肝气的濡养，才能强健有力，耐受疲劳，所以称肝为罢极之本，如果肝血不足，肝血虚衰，则筋失所养，弛纵无力，易使人产生疲乏的感觉，《素问上古天真论》说：

“肝气衰，筋不能动”，这是年老体弱的常见现象。
（16）“魂”，属于精神活动之一。
表现为谋虑及幻觉等。

魂之所以分属于肝，是与肝主藏血和主疏泄的功能分不开的。
当人们深谋远虑，筹划策略，进行紧张思维活动的时候，需要肝气的升发和肝血的供给，而肝血的输送，又是通过肝气的升发来完成的。
幻觉的出现、失眠多梦、梦游、梦语等，也与肝血不足、肝气失调有关。

《灵枢本神》
说：
“肝藏血，血舍魂”，所以肝是魂的所在之处。
（17）“爪”，即指（趾）甲。

爪是筋所属的部分（爪为筋之余），是肝的精气所生，亦赖肝血的濡养。
肝之精血足，则指甲红润而坚韧；
精血虚，则指甲枯槁灰暗，或四陷而易于脆裂。

所以爪甲的荣枯变化，可以反映肝气的盛衰。
（18）“筋”，即肌腱，韧带。
它是联络关节。

肌肉，主管运动的组织，对肌肉、骨节有约束和保护作用。
筋要依赖肝血和水谷精气的濡养，《素问经脉别论》说：
“食气入胃，散精於肝，淫气于筋。”

因此，当肝血或水谷精气供给不足时，均可出现精力疲惫，运动乏力的现象，严重时可引起肢体屈伸不利，痉挛拘急。
（19）日丹波元简认为，“以生血气，最为可疑，宜依上文例，删此四字。”
但此句在临床和理论上都具有现实意义，为了不以文害义，这里也作正文论。

“生”，有生养，资助的意思。
为什么肝能生养血气呢？
应结合肝藏血和主疏泄的功能来理解。

肝贮存和调节血液，同时不断获得胃中水谷精气的补充，这本身就具有资血气的条件；
肝主疏泄而调畅气机，同时又主升发阳气，促进全身气血的流畅，这本身就具有生养人体之气的作用。
如果上述功能失常，不仅对肝脏有所影响，同时对人体气血的生化和流通，也会带来障碍，这在妇科月经等病中，具有非常显著而又重要的意义，所以后世医家有“女子以肝为先天”之说。

（20）“新校正”云：
“此六字当去。”
（21）据《新校正》及《灵枢。

九针十二原》、《灵枢阴阳系日月》
当作“阴中之少阳”为是。
“阴”，指膈下部位。
“少阳”，谓本脏阳气不盛。

肝属木，位居膈下，主升发阳气，故为阴中之少阳，与春温之气相应。
由于本脏阳气不盛，故肝在六气病变中多表现为风，在春温季节，常见风邪伤肝的病证。
（22）“仓廪”，是贮藏谷物的仓库。

据《素问灵兰秘典论》“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”的记载，当包括胃主受纳的功能在内。
水谷入于胃，经过胃的腐熟和脾的运化，其中精微部分，必须通过脾气的转输，才能到达全身，以供各脏腑组织器官的生理需要。
这些水谷精微，正是化生营、卫、气、血、津、液的物质基础，也是维持人体生命活动不可缺少的物质，因此后世医家有“脾为后天之本”的说法。

（23）“营”，是运行于脉中的精气。
为水谷精微所化生。
脾主运化水谷，具有化生营气，统摄营血的作用，故为营气所在之处。

如果脾气虚弱，失于健运，营卫生化不足，往往导致心神失养，出现健忘、少寐、不耐思维等症，《灵枢本神》说：
“脾藏营，营舍意”，说明脾与营血和精神活动的关系。
（24）“唇四白”，指唇口周围的白肉。

脾主运化水谷，化生气血，其气主上升，故精气上荣于唇，并显露于唇口周围。
如脾气健运，气血充盈，口唇及周围则红而润泽；
反之，则色淡无华。

（25）全身肌肉依赖胃中水谷精气的充养，但胃中精气不能直接到达全身，必须通过脾气的转输，才能使肌肉获得营养，所以脾气健运，则营养充足，肌肉丰盈有力；
脾气虚，则肌肉消瘦，倦怠乏力。
（26）“至”，此处有到上下左右的意思。

《素问刺禁论》说“脾为之使”，意即脾主运化，输精于四脏，故以役使比喻其作用。
脾属土，位居膈下，运行水谷，故称至阴。
“土气”，即湿土之气。

湿虽盛于长夏（六月），但四时皆有湿气存在，此勿以“脾不主时”（脾不独主一个时令）立论，故言通于土气。
由于本脏阴气较盛，因而脾之实证多表现为湿，在湿盛之时，多见湿邪伤脾的病证。
（27）“器”，即盛物的器具。

胃、大肠、小肠、三焦、膀胱等器官，具有受纳和传化水谷的作用，所以统称为器。
“转味”，即转输饮食五味的意思。
胃、大肠、小肠、三焦、膀胱虽有各自的职能，但均主水谷的摄入，转化和排出。

《素问五脏别论》明确指出“此五者”的功能是健运不息“写而不藏”。
因此在生理上需要经常保持畅通，才能行使其正常的输泻功能，否则就会引起一系列的病变。
（28）此句注家解说不一。

根据原篇大意，及本段联系阴阳时令论述脏象的精神，以东垣的见解为最佳。
他说：
“胆者，少阳春生之气，春气升则万物安。

故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆也。”
“取决”，古义有取得决断、决定的意思。
人体阳气需要适应四吋阴阳的变化，才能维持人体各脏腑组织的正常生理活动。

少阳主半表半星，是三焦阳气升降出入的枢纽，当春令阳气升发之时，胆气能否向上升发，直接影响各脏功能活动。
如果胆气应时而升，阳气敷布于上下内外，则各脏阳气相应得到增强，所谓“春气升则万物安”。
反之就会引起一系列病变。

东垣对此深有体会，并运用于临床，取得显著疗效。
〔临证意义〕五脏是人体生命活动的中心，分别与各脏腑组织器官相联系，构成为一个有机的统一整体。
所以本文提出以五脏为本。

五脏之所以这样重要，因为它分别贮藏和主宰人体赖以维持生命活动的精、神、气、血、水谷精微等重要物质及精神活动。
“心者，生之本”，更是强调了心在五脏六腑中的重要地位。
从临床来看，心功能的健全与否，直接关系到生命的存在，尤其是老年患者，大多心气、心阳不足，因此在治疗过程中，应特别注意维护心阳，凡过于寒凉，损伤心阳之药，如黄连、大黄等，最宜慎用。

“留得一分阳气，便有一分生机”，所谓“留人治病”，这是最关键处。
又如肺为气之本，主宰气机升降出入，特别是治疗外感热痰，注意宣降肺气，调畅气机，可以増强疗效，正如王孟英所说：
“治节不行，则一身之气皆滞”，所以他在治疗温热病中，十分重视清肃肺气，并认为：

“搜剔余邪，使热去津存，即是培元之道；
伸其治节，俾浊气下趋，乃为宣达之机，何必指参芪为补虚，硝黄为通降哉。”
（《王孟英医案》）可见王氏对肺主一身之气，体会较深。

再如脾为仓廪之本，脾气不足，运化失司，不仅表现为消化功能异常，如纳呆、腹胀、肠鸣、腹泻等症，还可引起眩晕，耳聋，目不明（脾气不升），久泻，脱肛，子宫脱垂，小儿囟陷（中气下陷），月经过多，崩漏，便血，衄血，紫斑（脾气虚不能摄血），淋浊、白带、湿痹（脾不化湿），四肢痿弱（脾不主四肢），以及影响其它脏腑，症见惊悸、怔忡、健忘、少寐（血虚心神失养）,久咳、痰多、气短、咯血（脾不输精于肺）；
四肢麻木、筋脉拘急、月经不调（肝血不足）、四肢浮肿、喘咳痰多（脾不制水）等症。
所谓“脾胃之气不足，诸病之所由生”。

如果脾失运化，津液代谢受到障碍，又可停积为水、湿、痰、饮，产生咳、呕、满、痛、喘、肿、悸、眩等症。
临床上，根据病情不同，选用健脾益气、补中升陷、运脾化湿、温运脾阳、和胃化痰等法，调理脾胃，多能获效。
五脏与所属外在形体组织建立的密切联系主要是在本脏的物质基础上实现的。

例如肾“主骨”、“华发”的作用，就是在藏精的基础上产生的。
由于肾精滋生骨髓，充养骨骼，所以骨髓的生长、发育、修复都与肾有密切关系。
例如有因先天禀赋不足，肾气虚衰，不能充养骨髓，致使小儿生长发育障碍，出现五迟（立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟）、鸡胸（胸廓向前突出）、龟背（脊骨弯曲隆起）、解颅（头颅骨缝分裂）等症，皆可从肾虚论治。

以地黄丸为主，酌加鹿茸、龟板等药。
成人有因肾精亏虚，骨髓不充，出现腰脊酸痛，不能屈伸，下肢痠软，行动乏力，或因努力负重致痛，或跌仆损伤筋骨，日久不愈。
凡此等等。

均宜以补肾为主。
林佩琴在论腰脊腿足痛中曾说：
“凡腰脊痠痿，绵绵作痛，并腿足瘥软者，肾虚也。

……肾虚痛者，多由房欲，但察其既无表邪，又非湿热，或年力衰颓，或情志怫郁，或行立不支，而坐卧少可，或疲倦无力，而动劳益甚，或面色惨晦，脉候虚微，皆肾经不足也。
但肾阳虚者，脉微无力，小便清利，神疲气短，宜益火之源，肾阴虚者，脉洪而数，虚火时炎，小便黄赤，宜壮水之主。
肾阴肾阳俱虚者，脉虚而大，宜水火平调。”

（《类证治裁》）。
林氏的论述，颇为切合临床，治法也得其概要。
又如肝“主筋”，“华爪”的作用，也是在藏血的基础上实现的。

因为肝脏具有贮藏血液和调节血液的功能，当人安静时（睡眠），大部分血液回流到肝脏贮藏起来；
活动时，血又从肝脏排出去，以供全身、四肢运动的需要。
所以肝血充足，肢体的筋膜获得充养，才能运动有力。

《素问五脏生成》说：
“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”
如果肝病而气失条达，不能淫气于筋，运血于诸经，则筋膜受血不足，不仅运动乏力，同时还会产生疲乏的感觉。

据有关资料统计，百分之九十以上的肝病患者均有疲乏感，这已为临床所证实。
致于因肝病引起“筋”与“爪”的病变，如颤抖、拘急、抽搐、强直、麻木、痿软、屈伸不利，以及爪甲不荣、变形脆裂等症，虽然大都与肝脏供血不足，筋脉失养有关，但在病因、病理方面，仍有虚实之分，实者或因外风入侵，或因肝火燔灼，或因肝气逆乱，或因络脉瘀阻；
虚者或因肝肾阴虚，风阳内动；

或肝血不足，血不荣筋；
或脾胃衰败，虚风内动。
当从具体情况出发，进行辩证施治。

人体内脏活动，必须与四时阴阳，即春温、夏热、秋凉、冬寒的时令季节，气候变化相适应，从而保持人与外在环境的统一协调状态，否则，就会导致疾病的发生。
为什么五脏会与四时阴阳相应？
这是人体阳气适应自然变化的结果。

阳气升发于春，盛长于夏，收敛于秋，闭藏于冬，所以五脏之气与四时阴阳的升浮降沉具有相应的节律性。
因此，在临床上，应注意因时制宜，结合时令季节，气候变化，进行辨证施治，就能收到事半功倍的效果。
《素问脏气法时论》说“合人形以法四时五行而治”正是强调顺应自然变化，使人体五脏之气与四时阴阳保持协调平衡的重要性。

经文最后指出“凡十一脏取决于胆”，乃是本文画龙点睛之处。
也是本文基本精神的高度概括。
因为少阳属胆，是三焦阳气升降出入的枢纽。

如果胆气不升，则阳气无从司令，阳气不能进行适应性的调节活动，五脏之气便不能与四时阴阳保持协调平衡。
这样，人体生体节律就会受到干扰，抗病能力和适应能力就会降低，即或不因感受外邪而致病，也会导致内脏功能失调而发生病变。
故《素问四气调神大论》
明确指出：

“逆春气则少阳不生，肝气内变,逆夏气则太阳不长，心气内洞，逆秋气则太阳（当作少阴）不收，肺气焦满；
逆冬气则少阴（当作太阴）不藏，肾气独沉。”
由于破坏了五脏适应四时阴阳递变的正常规律，不可避免地要导致人体内外环境的平衡失调而发生病变，甚至危及生命。

所以《内经》把适应四时阴阳看作是一切生物维持生存的重要条件。
所谓“适者生存”，即是生物界不可逾越的客观规律。
东垣对此深有体会，他在《脾胃论》中说：

“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。
当从元气不足，升降浮沉法，随证用药治之。”
指出了脾胃不足的主要原因及其治法。

他一再说明，“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”
所以在补益脾胃的同时，十分重视升发阳气，阳气升则脾气随之而升，因此胃中水谷精气得以“散于肝，归于心，溢于肺”，输布五脏六腑，营养全身。
但怎样才能升发阳气呢？

必须先令胆气春升，所以东垣补中益气汤不仅用升麻举陷，更用柴胡以升发少阳之气，促使脾气上升，输精归肺，否则，“胆气不升，则飧泄、肠澼，不一而起矣”。
黄帝问曰：
愿闻十二藏之相使，贵贱何如（1）?岐伯对曰：

悉乎哉问也！
请遂言之。
心者，君主之官也，神明出焉（2）。

肺者，相傅之官，治节出焉（3）。
肝者，将军之官，谋虑出焉（4）。
胆者，中正之官，决断出焉（5）。

膻中者，臣使之官，喜乐出焉⑻。
脾胃者，仓廪之官，五味出焉⑺。
大肠者，传道之官，变化出焉（8）。

小肠者，受盛之官，化物出焉⑼。
肾者，作强之官，伎巧出焉（10）。
三焦者，决渎之官，水道出焉（11）。

膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉（12）。
凡此十二官者，不得相失也（13）。
主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。

主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之（14）！
《素问灵圭秘典论》
〔讲解〕本文用比喻的方法，论述十二脏的生理功能及其相互关系，并重点突出心的主导作用，从而说明了人体脏腑功能的整体性。
（1）“脏”，泛指脏腑。

张景岳说：
“脏，藏也。
六脏六腑，总为十二。

分而言之，则阳为腑，阴为脏。
合而言之，则皆可称脏，犹言库藏之藏，所以藏物者”。
“十二脏”，指心、肝、脾、肺、肾、膻中（心包络）、胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱十二个脏器。

“使”，用也。
“相使”，即相互使用。
指十二脏在功能活动上相互联系。

“贵贱”，指职务高低，此处引申为主次。
（二）十二脏的生理功能及其相互关系


脏生理功能相互联系，是一个统一整体，但其功能又有主次之分的观点。
（2）“悉”，有详尽之意。

“遂”，尽也，“遂言”，即全面告诉的意思。
岐伯认为，黄帝的发问，抓住了讨论脏腑功能的关键，所以问得十分详尽。
然后用岐伯回答的形式，全面地讨论了十二脏的生理功能及相互关系。

“君主”，是封建社会的最高统治者，此处比喻心脏在脏腑中占有重要的统辖地位。
“官”，是职务的称号，此处是指功能。
“出”，有发出、发挥之意，用来指脏腑所发挥的特殊功能。

“神明”，指人的思维，意志和整个精神活动。
心，主宰全身，具有君主的职能，人的精神意识、思维活动，从心产生出来。
心之所以主宰人体生命活动，产生精神意识思维，在脏腑中居于首要地位，是因为“心主血脉”和“心主神明”的缘故。

精神意识活动虽与五脏有关，但都要受心的统帅和支配。
另一方面，心主神明的作用，又是在心主血脉的基础上产生。
《灵枢本神》
说：

“心藏脉，脉舍神。”
十分精僻地说明了心、血脉与神志三者的内在联系。
中医学把精神意识思维活动归属于心，实质上意在强调神不能离开精的营养，精不能离开血液的营养，所以《灵枢，营卫生会》
说：

“血者，神气也。”
后世医家李东垣也明确指出：
“心之神……得血则生”。

（3）“相傅”，是古代辅佐君主的官职。
“治节”，即治理调节。
肺有协助心脏运行气血，调节脏腑功能，治理全身的作用。

肺有这一作用，主要因为肺主气的缘故。
肺主呼吸之气和全身之气，主要指宗气。
肺主呼吸，吸入清气，与水谷精气、合化为宗气，宗气贯心脉，推动气血运行，营养和温熙全身，维持各脏腑器官组织的正常生理活动。

血液的运行虽为心所主，但必须依靠肺气的宣发与肃降，才能推动血液通达全身，发挥它应有的作用，使全身脏腑器官组织的功能协调一致，所以有“肺主治节”之说。
正如张景岳所说：
“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治，故曰治节出焉。”

（4）“将军”，武官名。
古代武官性格多刚强急躁，故用以比喻肝脏性刚易怒的特点。
吴崑注：

“肝气急而志怒，故为将军之官。”
肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。
肝气太过，失于疏泄，易于使急躁发怒。

肝脏内寄相火，肝阳易于偏亢。
所以将肝比喻为刚强急躁的将军。
“谋”，策划。

“虑”，思考。
肝主谋虑，与肝气的升发作用以及肝藏血的功能有关。
当人们深谋远虑，筹划策略，进行紧张思维活动的时候，需要肝气的升发和肝血的供给，而肝血的输送，又赖肝气的升发，故张景岳说：

“木主发生，故为谋虑所出。”
（5）“中正”，古代（秦汉时代）考核人品的官职。
“决断”，即判断决定。

当人们对事物作出判断决定的时候，应持刚正果断的正确态度。
此指胆有使人刚毅正直、不偏不倚，正确处理问题的功能。
临床上胆气虚的患者，常表现为易惊、易恐、多疑、不决。

可见胆在精神意识思维活动过程中，起着判断决定的作用。
肝胆在脏腑关系上相互为表里，肝主谋虑，胆主决断的功能，必须相互配合，才能进行正常的精神意识思维活动。
肝性刚强果敢而善谋虑，但非胆不能决断，只有肝胆相互配合，才能既有谋虑又有决断，从而能正确处理事物。

故《素问奇病论》说：
“肝者，中之将也，取决于胆。”
张景岳也说：

“肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成，故曰决斯出焉。”
“膻中”，这里指心包络。
如《灵枢胀论》说：

“膻中者，心主之宫城也”。
他处有指气海的。
“臣使”，表达君主命令、意志的官员。

此指膻中有保护心脏，代心行令的功能。
外邪侵犯心脏，心包络代心受邪，所以具有保护心脏的作用。
《灵枢邪客》说，“心者，五脏六腑之大主也，邪弗能容也，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。

故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。
心包代心受邪，故外邪侵犯心脏，常是心包先受影响，如叶天士所说：
“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”

心志喜，膻中为臣使之官，代心行令，所以能传达心脏的喜乐情志，心的喜乐情志由它发出。
（7）“仓”，谷仓。
“廪”，米仓。

“仓廪之官”，即管理粮食仓库的官吏。
五味，指酸、苦、甘、辛、咸。
脾胃能受纳消化水谷，转输水谷精微，故称五味出焉。

脾胃以膜相连，位居中焦，共同主管饮食的消化吸收及水谷精微的转输。
脾与胃一为脏一为腑，生理特点各不相同，比如胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水谷精微；
胃主降浊，脾主升清；

胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿。
两者的作用性质和生理特点正值相反，却也因此起到了相辅相成的作用，即所谓纳运相成，升降相因，燥湿互济。
否则对水谷的消化吸收就无法正常进行，所以《内经》在十二官中并称脾胃为仓廪之官。

（8）“道”，同导。
“传道”，即传导输送之意。
“变化”，是指食物残渣形成粪便的过程。

高士宗注：
“食化而变粪，故变化由之出焉。”
大肠接受小肠传送下来的食物残渣，再吸收其中部分水液，形成粪便、然后由肛门排出体外。

所以大肠有传送食物残渣与粪便，并使食物残渣变成大便的功能。
（9）“受”，接受。
“盛”（chSng成），容纳。

“受盛”，即小肠承愛胃中的水谷。
“化物”，即分化食物，指小肠泌别清浊的消化作用。
小肠承受来自胃中的水谷，加以分清泌浊，进一步予以消化。

使其中清者即精微物质，上输于肺，以营养全身；
浊者即糟粕部分，下注大肠；
水液渗入膀胱。

小肠分别清浊的作用，有赖于脾的运化。
张景岳说：”
小肠居胃之下，受盛胃中水谷，"而分别清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后。

脾气化而上升，小肠化而下降，故化物由此出焉”。
（10）“作”，作用。
“强”，强壮有力。

“作强”，指体力健强。
“伎”，同技，指多能。
“巧”，有精巧之意。

“伎巧”，指智力发达，精巧多能。
肾为藏精之脏，贮藏先天之精和后天之精，肾精足能充养肉骼，补益脑髓。
骨强则能耐受重劳，动作有力；

髓足则精神健旺，精巧灵敏。
张景岳说：
“肾属水而藏精，精为有形之本，精盛形成，则作用强，故为作强之官。

水能化生万物，精妙莫测，故曰伎巧出焉。”
这说明体力的强弱，智力的发达与否，都与肾有密切关系。
所以肾精不足的患者，常有腰膝痠软，四肢无力，精神不振，头昏健忘，智力减退等虚弱症候出现。

（11）“决”，通利。
“渎”，沟渠。
“决渎”，即通利水道。

“水道”，是水液运行的道路。
三焦具有通行元气，总司人体气化及通调水道，运行水液等功能。
脏腑之外，身躯之内，都属于三焦所辖范围。

张景岳说：
“三焦者，确有一府，盖脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也。”
如果按部位划分，三焦功能与内脏功能相联系，在维持水液代谢方面发挥着重要作用。

肺在上焦，故上焦能通调水道，下输膀胱。
脾在中焦，故中焦能运化输水液。
肾、膀胱在下焦，故下焦功能化气行水，升清降浊，贮存水液，参与水液的排泄。

所以三焦是水液代谢的场所，水液转输的通道，故称其为水道。
（12）“州都”，古通洲渚，本为水中可居之处，这里作水液汇聚之处解。
“津液”，指水液。

膀胱位居下焦，是水液汇集之处。
故贮藏水液，是膀胱的主要功能。
膀胱贮留的水液，在肾阳的气化作用下，其清者上升于肺，复经肺之宣发，参与全身的水液代谢。

其浊者，又在肾阳的气化作用下，变化为尿，排出体外。
故膀胱所藏水液复归于肺与排出体外，都是肾阳气化作用的具体表现，所以说“气化则能出焉”。
（13）“相失”，指彼此失去正常的协调关系。

脏与脏、脏与腑，腑与腑之间，彼此经脉相互络属，经气相通，在生理上相辅相成，人体内脏之间具有高度的、统一的相互协调关系，从而使人体构成为一个有机的统一整体。
所以十二脏的协调关系，不能须臾失去。
（14）“殁”，终也。

“殁世”，即终身。
“殆”，危也。
“殁世不殆”，即终身不致因病发生危险。

“使道”，相使之道。
王冰说：
“谓神气行使之道也。”

即十二脏相互通行气血的道路。
“宗”，指宗庙，引申为国家的统治地位。
在十二官中，心为五脏六腑之大主，对各脏腑功能活动起着统帅调节的作用，所以心脏功能正则血脉运行流畅，神有所主，各脏腑协调统一，才会有正常的生理活动，所以说“主明则下安”。

根据这个道理养生，就能健康长寿，终身不会发生重病，比拟一个国家而言，领导英明，各部门配合得好，国家就一定强盛。
反之，如心脏功能不足，则人体脏腑之间相互协调的关系便会破坏，各脏腑都要受到危害，气血通行的道路也会闭塞不通，使形体遭受很大的损伤，就会影响人的健康和寿命。
譬之国家，则必使天下大乱，政权不稳，这是必须引起深刻注意的。

〔临证意义〕内脏十二官在生理功能方面有主有从，但又相互联系，协调一致，共同维持人体的正常生命活动。
譬如，心主血，为君主之官；
肺主气，为相傅之官。

肺主宣降，而朝百脉，其宗气贯心脉，具有促进心运行血液的作用，是血液正常运行的必要条件。
如果肺气失宣，或肺气不足，均可影响心的行血功能，导致血液运行失常，出现心悸不宁，胸闷刺痛，甚则唇青舌紫等心血瘀阻的病理表现。
所以临床凡因肺气失宣或不足所导致的瘀血之证，应侧重宣通肺气或补益肺气，另一方面，心主行血，血为气母，血至气亦至。

如果心气不足，心阳不振，心脉瘀阻，也会导致肺气宣降功能失常，而出现肺气上逆，喘咳气促等大多属于危急的症候，治疗当取强心益气、保肺去瘀为法。
正如唐容川所说：
“瘀血乘肺，咳逆喘促，鼻起烟煤，口目黑色，用参苏饮，保肺去瘀，此皆危急之候。

凡吐血即时毙命者，多是瘀血乘肺，壅塞气道，肺虚气促者，此方最稳。
若肺实气塞者，不须再补其肺，但去其瘀，使气不阻塞，斯得生矣，葶苈大枣汤，加苏木、蒲黄、五灵脂、童便治之。”
又如，肝主谋虑，胆主决断。

肝胆在脏腑关系上互为表里，只有肝主谋虑和胆主决断二者相互结合，才能在谋虑的基础上作出正确的决断。
张景岳说：
“胆禀刚果之气，故为中正之官而决断所出，胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”

如果胆气虚二者功能不相协调，就会出现谋虑不决的病理现象，如《素问奇病论》所说：
“此人者，数谋虑不决，故胆虚，气上溢而口为之苦。”
谋虑虽为肝所主，但是必须与胆主决断的功能密切配合才能正常进行，所以临床凡因胆虚上逆，浊邪内扰导致谋虑不决者，当从胆论治。

刘完素《河间六书》说：
“谋虑不决，胆虚气上冲，口中上溢，则口苦。
是清净之腑，浊扰之气上溢，益胆汤主之。”

再如胃主腐熟水谷，脾主运化精微，共为后天之本。
脾病能影响到胃，胃病也能影响及脾，不论脾病或胃病，都能使后天供养不足。
所以临床凡见脾胃虚弱，后天失养者，当分辨是脾病及胃、胃病及脾、还是脾胃同病，选择适当的治疗措施。

《临证指南医案》说：
“脾胃当分析而论。
盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。

脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。
若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法；
若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。

观其立论云：
纳食主胃，运化主脾；
脾宜升则健，胃宜降则和。

又云：
太阴湿土，得阳始运；
阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”

心主神明，为人体生命活动的主宰，在脏腑居于首要地位，五脏六腑必须在心的统一指挥下，才能迸行统一协调的正常的生命活动。
反之，若心的功能失常，就会导致脏腑功能不能各司其职，失去协调，人体生命活动失常，《内经》所谓“主明则下安”，“主不明则十二官危”，此时治疗当从心入手。
如心位居上属阳，主火，心火必须下降于肾，才能水火既济，心肾相交。

又如脾主运化，生化气血，但是须赖心血的滋养与心阳的推动，所谓心火能生脾土。
所以凡心病不能下交于肾，心火不能生脾土，形成的滑泄，梦遗等有关精的病证，怔忡，惊悸等有关神的病证，都可以从心论治。
如绮石《理虚元鉴》说：

“虚劳初起，多由于心肾不交，或一念之烦，其火翕然而动，天旌摇摇，精离深邃，浅者梦而遗，深者不梦而遗，深之甚者，漏而不止，驯（渐进之意）至恍惚健忘，神疲体倦，寖（同浸，有渐渐之意）成骨痿，难于步履者，毕竟是少火衰微，别成阳虚一路。
不独是阴虚之证，即或心脾少血，肝胆动陷，但未至伤肺络，而成蒸热，此时可用养心汤丸……此经文‘主明则下安’之义，不妨以补火为治。
故凡火未至于乘金，则补火正是生土之妙用，而何虑乎温热之不可从治耶？”

心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也（1），其藏坚固，邪弗能容也（2）。
容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣（3）。
《灵枢邪客》
〔讲解〕本文论述心主藏神，起着主宰生命活动的作用，并进而从病理的角度加以论证。

（1）“舍”，屋宇、居处。
“精神之所舍”，指藏神的处所。
人的精神意识思维活动，虽分属五脏，与五脏的心理功能有密切的联系。

但又由心产生，由心主宰，因此七情所伤，总由心先受之，而后影响他脏。
如心神思虑过度则伤脾、心神忧伤太过则伤肺，所以从心主神明，直接影响着五脏六腑生理功能协调平衡这一点而言，心是藏神的处所，又是五脏六腑的主宰。
正如张景岳所说：

“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”
（2）心为五脏六腑的主宰，为藏神的处所，其器质坚固，有心包络护卫于外，处邪不能伤及，而且也不容外邪侵入。
（3）心主血脉，全身脏腑组织赖心血濡养而维持其正常机能，同时又主神明，为精神思维活动的中枢，所以五脏六腑在心的协调下，才能维持正常的生理活动，假如邪气入侵心脏，就会损伤心脏，以至神气耗散，人即死亡。

（三）心为五脏六腑之大王


肺者，藏之长也，为心之盖也。
《素问痿论》
〔讲解〕本文从肺居心之上、全身经脉会于肺、以及肺的宣发、肃降功能方面，强调了肺在五脏气机升降出入和全身水液代谢方面的重要作用。
肺主一身之气，自然之气由肺吸入，水谷精气经脾上归于肺，合而为宗气，积于胸中气海。

上出喉咙以司呼吸，贯心脉而布散周身。
心主血脉，肺主治节，全身经脉都聚会于肺，赖肺气的推动，血液始能转输全身，营养脏腑器官。
肺主通调水道，由脾上输的水液，赖肺气的宣散作用，水液才能敷布全身。

而且肺有肃降作用，能通过使水液下输膀胱的方式，调节水液代谢，使之趋于平衡。
只有肺主宣发，肺主肃降的功能正常，全身脏腑器官才能得到宗气、血、津液等不同形式的水谷精微的濡养，以维持正常的生理活动，所以称肺为“脏之长”。
肺在心之上，故称为“心之盖”。

肺为华盖，其位最高，与心同居上焦，在其他脏腑之上，所以能发挥其宣发作用，布散宗气、血液、津液于全身。
其次始能通过肃降作用，通调水道，将水液下输膀胱，而为水之上源。
但其它脏腑发生病变，也有可能影响及肺，而形成不同的病证。

如《素问咳论》说：
“五脏六腑皆令人咳”即是一个明显的例子。
（四）肺为各脏之长


肺主宣降，其位最高，后天水谷精微，必须赖肺宣发肃降的作用才能输布全身，维持人体的正常生命活动。

如果肺脏气阴不足，失于宣降，后天失养，就会形成以阴虚为主的虚损病证。
这种情况，临床有人主张，与其“专补肾水，不如补肺以滋其源”（《理虚元鉴》），“阴虚之治，所当悉统于肺”，并提出了“未见骨蒸、劳嗽、吐血者，预宜清金保肺；
已见骨蒸、劳嗽、吐血者，急宜清金保肺；

曾经骨蒸、劳嗽、吐血而愈者，始终不忘生金补肺”等具体的治疗方法。
肾者，水藏，主津液（1），主卧与喘也（2）。
《素问逆调论》
〔讲解〕本文论述肾主水液的生理作用和病理变化。

（1）肾脏有主持和调节水液代谢的作用，故称为水脏。
津液是体内正常水液的总称。
肾主水液的作用，主要是通过肾阳的气化作用来实现的。

水液的升清降浊，吸收排泄，皆赖臂阳的蒸化，如果肾中阳气不足，气化功能失常，就会导致水液代谢的调节障碍，出现小便不利，水肿等证。
（2）肾的气化功能失常，开合不利，则水液不能升清降浊、正常环流，泛滥停蓄，卧则上溢于肺，使肺气上逆而喘息。
〔临证意义〕水有清浊，清者上升，浊者下降。

清中有浊，浊中有清。
上升于肺之水，为清。
清中之清者，由肺输至皮毛；

清中之浊者，从三焦决渎下行以达于肾。
归肾之水液为浊。
浊中之浊者，由膀胱排出体外；

浊中之清者，再经三焦上升至肺、复由肺化水下降至肾，如此循环，以维持人体水液代谢的平衡。
水液的升清降浊，需赖肾阳的气化作用才能进行，膀胱排泄无用水液的作用也需赖肾阳的气化作用。
如果肾阳气化失司，水液升降失常，膀胱开合不利，必然导致水液代谢调节障碍。

（五）肾为水脏、主津液代谢


肢、皮肤肌肉为肿，溢于心肺为心悸喘急，甚则引起小便闭结，点滴不通，临床都以温肾扶阳为其施治大法。
脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也。
《素问玉机真藏论》
〔讲解〕本文论述脾的功能特点。

“孤”，有独特之意。
“四傍”，以季节言，则指春夏秋冬四季；
以脏腑言，则指肝心肺肾四脏。

脾属土，为后天之本，主运化水谷，布散精微，以养肝心肺肾四脏。
肝心肺肾各主一季，唯独脾脉寄旺于四季之末各十八日。
故脏为孤脏，功能灌溉四傍。

脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也（1）。
脾藏者，常著胃土之精也（2），土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也（3）。
《素问太阴阳明论》
〔讲解〕本文论述脾寄旺四时以长四脏的道理。

（1）“治”，有主治之意。
“长”，马莳注：
“长，掌同，主也。”

也有主治之意。
脾属土，位居中央，如地气能生养万物一样，灌溉于四傍，以养心肝肺肾四脏，而肝心肺肾各主一季，所以脾与四季均有密切联系，寄旺于四季之末，即立春、立夏、立秋、立冬之前各十八日，而不单独主一季。
（六）脾居中土，灌溉四傍，不独主时


（2）“著”，有明显之意。

胃受纳水谷所化生的精微，必须通过脾的转输，方可布达全身。
胃中的水谷精微，须赖脾的转输才能发挥营养全身的作用，所以称脾能“常著胃土之精也”。
（3）“法”，有效法之意。

土能生万物，脾属土，能为胃行其津液，以营养五脏六腑，四肢百骸，上至头，下至足，好象大地能长养万物一样，所以脾脏不能仅仅主旺于一个时季。
〔临证意义〕脾属土，与胃相表里，同属后天之本，灌慨四旁，以养肝心肺肾。
脾不独主一季时，寄旺于四季之末，又要受四时当令之邪的侵袭，四脏的病变也要影响及脾。

所以临证，要注意正确处理脾与四脏的关系。
如张景岳说：
“脾胃有病，自宜治脾，然脾为土脏，灌慨四旁，是五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉。

故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。
能治脾胃，而使食进胃强即所以安五脏也。”
如是脾病影响四脏，分洽四脏而不愈者，当治脾。

周子干《慎斋遗书》说：
“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。
何以言之？

脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。
万物从土而生，亦从土而归。
‘补肾不若补脾’，此之谓也。

治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多。
凡见咳嗽、自汗、发热、肺虚生痰，不必理痰清热，土旺而痰消热退，四君子加桂、姜、陈皮、北五味、后调以参苓白术散。”
如是四脏有邪，而犯脾者，则又当调治四脏。

张景岳说：
“再若五脏之邪，皆通脾胃。
如肝邪之犯脾者，肝脾俱实，单平肝气可也。

肝强脾弱，舍肝而救脾可也。
心邪之犯脾者，心火炽盛，清火可也。
心火不足，补火以生脾可也。

肺邪之犯脾者，肺气壅塞，当泄肺以甦脾之滞，肺气不足，当补肺以防脾之虚。
肾邪之犯脾者，脾虚则水能反克，救脾为主；
肾虚则启闭无权，壮肾为先。”

如是四时之邪犯脾，又应当审证求因，根据病邪的性质，分别采用不同的治法。
如张景岳说：
“今人止知参、苓、积、术、山楂、麦芽、神曲、厚朴之类，乃为脾胃之药，而不知风寒湿热，皆能犯脾，饮食劳倦；

皆能伤脾。
如风邪胜者，宜散之，则麻黄、桂枝、柴胡、干葛之类皆是也。
寒邪胜者，宜温之，则桂、附、干姜、丁香、吴茱萸之类皆是也。

热邪胜者，宜寒之，则芩、连、知、柏、栀子、石膏之类皆是也。
湿邪胜者，宜燥之，则苍术、白术、半夏、猪苓之类皆是也。”
故人卧血归于肝（1）。

肝受血而能视（2），足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄（3）。
《素问五藏生成篇》
〔讲解〕本文论述肝有贮藏血液和调节血液的生理功能，并以此说明人体各器官组织只有得到血液的濡养，才能发挥它的正常作用。
（1）肝脏能贮藏人体大量的血液，并通过肝气的调节，供给各个器官组织的需要，当人入睡的时候，血液随道肝气趋于平静回流到肝脏，使分布在其他方面的血液相对减少，当人醒觉和运动的时候，血液随着肝气的布散，运行于经脉之中，使需要的部分得到补充。

正如张景岳所说：
“人寤则动，动则血随气行阳分而运于诸经，人卧则静，静则血随气行阴分而归于肝。”
（2）肝开窍于目，目得肝血的濡养，才会产生正常的视觉。

故肝血虚则视力减退，若肝气上逆，气血郁闭，可导致暴盲。
（3）人体四肢的运动，由筋所主管，只有筋脉得到肝血的充分濡养，才能产生正常的生理活动，所以足得血的营养，才能行走；
手得血的营养，才能握物；

手指得血的营养，才能摄取东西。
反之，肝血不足，筋脉失于濡养，四肢的运动就会受到障碍。
（七）肝主藏血


肝主藏血，在临床治疗时，不仅要注意调节肝主疏泄的功能，而且述应注意肝主藏血功能的正常与否，若肝血不足，不能濡养人体各部分的脏腑组织，是肝的藏血功能发生障碍时的主要病理表现。

如《灵枢脉度》说：
“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”
说明眼的生理功能与肝血是否充足有关，肝血充足则能通过肝经，“连目系”上注于目，使目得养而视物精明。

如果肝血不足，血不养目，就可发生眼干、昏花夜盲、黑睛干燥及青盲流泪等眼病，治宜补血养肝。
又如肝血不足，血不养筋，就可形成筋脉挛急、肢体麻木、屈伸不利等症，肝气疏通，肝血才能分布全身，濡养筋脉，所以不但要补血养肝，还需佐以舒肝之品。
如陈士铎《石宝秘录》说：

“一身之筋，不可有病，病则筋缩而身痛矣。
欲筋之舒、在于血和、故治筋必须治血。
人若筋急挛缩，伛偻而不能立，俯仰而不能直者，皆筋病也。

方用当归一两，白芍、薏仁、生地、元参各五钱，柴胡一钱，水煎服。
此方之奇在用柴胡一味入于补血药之中，盖血亏则筋病，用补血药以治筋，宜矣，何以又用柴胡以舒散之？
不知筋乃肝之余，肝气不顺，筋乃缩急，甚而伛偻，今用柴胡舒其肝脉之郁、郁气既除而又济之以大剂补血之品，则筋得其养而宽，筋宽则诸证悉愈矣。”

肝生于左，肺藏于右（1），心部于表，肾治于里（2），脾为之使。
胃为之市（3）。
《素问刺禁论》
〔讲解〕本文论述脏气在体内的分部及其主要的功能特点。

（1）肝主人身生发之气，旺于东方，东方在左，故其气从左上升。
肺主肃降，旺于西方，西方在右，故其气从右下降。
皆指脏气主治而言，非指脏器本体所在部位。

高士宗注：
“人身面南，左东右西。
肝主春生之气，位居东方，故肝生左；

肺主秋收之气，位居西方，故肺藏于右。”
（2）“部”，有分布之意。
“治”，主也。

心居膈上，属阳中之阳，功能布散阳气于表；
肾居膈下，属阴中之阴，主治阴精水液于里。
张志聪注：

“心为阳脏而主火，火性炎散，故心气分部于表。
肾为阴脏主水，水性寒凝，故肾气主治于里。”
（3）脾土旺于四季，主运行水谷，以营四脏，功能如同趋走不息的使者，所以称脾为之使。

胃主受纳，五谷所归，是水谷消化腐熟的场所，功能如百物汇聚的集市，所以称胃为之市。
姚止庵注：
“趋走不息谓之使，脾主运化水谷以营养夫一身，其使之为乎。

百物聚集谓之市，胃谓水谷之海，以变化夫五味，其市之为乎。”
（八）脏气的分布和作用


本文应从脏气分布、作用的部位及脏腑功能特点的角度，理解肝肺、心肾、脾胃的关系，及其临床意义。
例如对肝左肺右的认识，《素问阴阳应象大论》说：

“左右者，阴阳之道路也。”
左右是阴阳升降的道路，左升右降。
肝主春，其气从左而升，左为肝气分布的部位。

故肝病多见于左。
肺主秋，其气从右而降，右为肺气分布的部位，故肺病每见于右。
如《难经五十六难》说：

“肝之积名曰肥气，在左胁下……肺之积名曰息贲，在右胁下。”
所以临证积见于左者，多治肝血；
生于右者，多治肺气。

其后朱丹溪以左右分半身不遂，薛立斋、龚廷贤辈推广运用到头痛、足痛、胁痛等证，并涉及脾、肾等其他脏腑的左右分部，以气血统之。
日本的近藤明隆昌《藤氏医话》说：
“肺、大肠、脾、胃、命门、三焦者，位于右。

肺者主气，脾者后天元气所岀，命门者主下焦之阳气，故以右为气之位。
心、小肠、肝、胆、肾、膀胱、位于左。
心者主血，肝者藏血，肾者主阴精，故以左为血之位，是左右气血之分位也。

因是论左右则偏胜之疑，可以冰释。
至于朱震亨始以左为血，以右为气，遂立法谓中风左偏枯为血虚，右偏枯为气虚……于是薛立斋、龚廷贤辈，皆遵用斯言，或以偏左头痛为血虚，以偏右头痛为气虚；
右足痛为气，左足痛为血；

左胁痛为血，右胁痛为气。
一取法于丹溪，不敢有违。
到于今，犹依其遗法以施于治术而有验者，实丹溪之赐也。”

'对此，也有不同的意见，如张景岳在《质疑录》中，从气血在生理上的相互联系，病理上的相互影响，以及治疗上的相互作用等三个方面，说明人身气血是不可分离的，批驳了左属肝属血，右属肺属气的观点，所以对于这一问题，尚须作进一步的研讨。
五藏六府，心为之主，耳为之听，目为之候（1），肺为之相（2），肝为之将（3），脾为之卫（4），肾为之主外（5）。
《灵枢五癃津液别》
〔讲解〕本文论述心为五脏之主；

在心的主宰下，五脏各司其职，进一步强调了心的重要作用，阐述了心与四脏的相互作用。
（1）心有主宰生命活动的作用，又是全身血液运行的动力，五脏及其五窍五体等形体组织的功能，需在心的统帅下，才能协调一致，也需赖心才能得到水谷精气的濡养。
所以心是五脏六腑以及精神的主宰，耳目肺肝脾肾都听命于心。

心的功能正常，耳才能听音，目始能司视觉。
（2）“相”，有辅佐之意。
肺主一身之气，需肺气宣畅，宗气才能贯心脉，营运血液通达全身。

肺能辅助心脏，推动和调节血液的运行，所以肺为心之相。
（3）“将”，扶助，《诗周南穋木》：
“福履将之。”

肝气升发，肝血充盛，则人能出谋虑、主决断、所以人的精神思维活动除为心所主以外，也与肝气的疏泄升发，和肝对血液的贮藏与调节有关，所以肝为之将。
（4）“卫”，有护卫之意。
脾主肌肉，肌肉能护卫五脏六腑。

脾主运化，能转输水谷精微，化生卫气。
四季脾旺，则卫气充盈肌表，五脏六腑不受邪，所以称脾为之卫。
（九）五脏之间的相互作用


（5）肾主骨，为全身支柱。

张景岳说：
“肾主骨而成立其形体，故为心之主外也。”
肾开窍于耳，肾的精气，上通于耳窍，能使听觉灵敏《灵枢师传》：

“肾者主为外，使之远听。”
五藏化液（1），心为汗（2），肺为涕（3），肝为泪（4），脾为涎⑸，肾为唾，是谓五液（6）。
《素问宣明五气篇》
〔讲解〕本文从五脏化生五液的角度，论述了五脏与五液的关系，为临床诊断治疗五液异常，提供了理论依据。

（1）五液来源于水谷，通过脾气的转输，分别归藏五脏，变化而为五脏各自所主的水液，濡润相关的空窍，是谓五脏化液。
高士宗注：
“化液者，水谷入口，津液各走其道，五脏受水谷之精，淖注于窍，化而为液也。”

（2）心主血，汗为血液所化。
津液从中焦进入肺脉，与营气化合，通过心脏的化赤作用，变化为血，汗未出时为津液，储于血中，既出于皮肤则为汗。
心主血脉，汗为血之余，所以可以认为汗为心液所化。

（3）肺司呼吸，鼻为呼吸出入之门户，所以鼻为肺之窍，肺的津液上出于鼻为涕，以润鼻窍。
（4）肝藏血，开窍于目。
目得肝血的濡养，而能视物，肝血中的津液满溢，则双目润泽。

如情志失常，肝气上逆，迫液外泄而为泪，所以泪为肝液所化。
（十）五脏与五液的关系


（5）涎为口中津液，其中较清稀的为涎。
脾开窍于口，脾为胃行其津液，胃中津液，赖脾气的升清作用，才能上出于口，润泽口腔，所以可以认为涎为脾液。

（6）“唾”，是口液中较稠厚的部分。
肾藏精，主水液，肾脉循喉咙，挟舌本，舌下廉泉、玉英两穴，为液出之通道。
所以肾液可循肾脉上注于舌下，出廉泉、玉英而为唾，润泽口舌。

上述的就是五脏化生五液的情况。
〔临证意义〕五液为五脏精液所化，所以五液的异常表现，常可反映有关脏器的病变。
如心阳不足，失于敛摄，心液不藏，多见自汗；

心之阴血不足，血不养心，神气浮越，心液外泄而盗汗，所以汗证应注意从心进行辨证施治。
临床多涕，大多与肺失宣降有关。
如肺热壅盛，薰蒸于鼻，则肺液上攻，涕出浓稠。

风寒外束，肺气不宣而上逆，肺液外泄、涕出清稀，所以多涕之证应注意从肺进行辨证施治。
肝为风脏，肝气虚不固，风寒之邪内侵，肝经风邪上逆，肝液随之外泄，则多泪。
肝血不足，血中津液不能上濡双目，则目涩，所以多泪目涩之症应注意从肝辨证施治。

口中多涎，大多与脾有关，但有虚实寒热之分。
脾热上蒸，则口舌生疮而多涎，属脾液外泄之实证。
如因脾阳虚寒，失于固摄，脾液上出于口而清稀者，又属虚证，所以口中多涎之证应注意从脾辨证。

口中多唾，大多与肾有关，也有虚实之分。
如肾气虚弱，肾液不固而上溢，则口中多唾。
肾阴不足，虚火上炎，迫液外泄，则唾亦多，所以多唾之证应注意从肾辨证施治。

五恶，肝恶风（1），心恶热（2），肺恶寒（3），肾恶燥（4），脾恶湿，此五藏气所恶者也（5）。
《灵枢·九针论》
〔讲解〕本文根据五脏的生理，病理特点，论述五脏与五气的关系，说明五脏各有其所恶。
（1）“恶”，即厌恶之意。

五脏各有其所恶，肝为风木之脏，主管全身筋的运动，又与四时风气相通，易于感受风邪，而使筋拘急痉挛。
其次，肝的病变，容易出现各种动风的症状，如眩晕、昏厥、震颤、四肢抽搐、口眼歪斜等症，故有肝恶风之说。
（2）心为阳热之脏，主管神志和全身血脉；

又与四时的热气相应，易于感受热邪。
其次，心的病变，容易出现各种火热的症状，如心烦口渴、狂躁不安、面目红赤、吐血衄血等，故有心恶热之说。
（3）肺为清肃之脏，主一身之气，外合皮毛，虽与四时的燥气相通，但更易为外来寒邪所侵。

因此，肺的病变中，容易出现风寒外朿、肺气失宣，而症见恶寒无汗、头痛咳嗽喘息、鼻塞流涕，故有肺恶寒之说。
（4）肾为寒水之脏，主藏精，生髓养骨，虽与四时寒气相应，但其性喜润恶燥，燥胜则精伤，骨髓枯竭，内热亢盛。
在肾的病变中，阴精耗伤，则容易出现咽干口燥、骨蒸劳热、咳血盗汗、舌红而干、腰膝痠软等症，故有肾恶燥之说。

（十一）五脏与五气的关系


（5）脾为湿土之脏，主管运化水谷精微以营养全身，并主水液的运化与转输。
因此，脾的病变、容易出现湿胜，可见大便溏泻、脘腹满闷、头重身重、四肢困倦之症。
其次脾又与四时湿气相应，易于感受湿邪，故有脾恶湿之说。

上述为五脏的生理功能和病理变化不同，所恶不一的道理。
〔临证意义〕以五行的归属看，肝与风，同属于木；
心与热，同属于火；

肺与燥，同属于金；
肾与寒，同属于水；
脾与湿，同属于土，说明了五脏与五气的关系。

但五气作为对六淫外邪及脏腑失调所产生的化风、化寒、化湿、化燥、化热、化火等病理反应的概括，与五脏的关系十分复杂，通过五行学说所归纳的，只是其常，不能作为绝对的教条来看待。
例如肺与燥同属金，燥邪入侵最易伤肺，但脏腑功能失调而内生的燥邪，大多又与肾有关。
如石莆南《医原》说：

“凡因天气致病者为外感，外感先病人之天气；
凡因人致病者为内伤，内伤先病人之地气。
故内燥起于肺、胃、肾，以胃为重，肾为尤重。

盖肺为敷布精液之源，胃为生化精液之本，肾又为敷布生化之根柢。”
胃者，五藏六腑之海也，水谷皆入于胃，五藏六腑皆禀气于胃（1）。
五味各走其所喜，谷味酸，先走肝；

谷味苦，先走心；
谷味甘，先走脾；
谷味辛，先走肺；

谷味咸，先走肾（2）。
《灵枢·五味》
〔讲解〕本文强调，胃在维持人体正常生理功能上的重要性。
并论述了五味归属五脏的一般规律。

（1）胃以受纳和消化水谷为其主要功能，所以胃是五脏六腑的营养汇集之处，故称为五脏六腑之海。
饮食氷谷进入胃中，五脏六腑都要禀受胃中所化生的精微之气的营养，才能维持正常的生理功能，所以人以胃气为本，如果胃气衰败，脏腑组织无从获得滋养，抗病能力衰退，药物治疗也不能发挥应有的作用。
因此历来医家十分重视顾护胃气，所谓“有胃气则生，无胃气则死”。

（2）五味，指食物和药物的辛甘酸苦咸五味。
五味入胃后，对五脏起的作用各不相同，反映出五味对五脏具有一定的选择性。
味酸的入胃后，先入肝；

味苦的，先入心；
味甜的，先入脾；
味辛的，先入肺；

味咸的，先入肾。
所以偏食五味，会导致五脏功能的异常，如多食酸味，能使肝气偏盛，影晌及脾，而使脾气衰竭。
所以了解五味与五脏的关系，有助于认识疾病的病机，亦为后世药物归经的理论提供了依据。

但五味归属五脏不是绝对的，《内经》强调“先走”，既有先入之脏，也有后入之脏，所以不能机械地认为某味只能入某脏，而不能入他脏。
（十二）五脏六腑皆禀气于胃


胃为五藏六腑之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而行之。
《灵枢动输》
〔讲解〕本文进一步论述胃的重要作用。

“清气”，指水谷精微。
胃主受纳，为水谷之海，五脏六腑均赖胃中水谷所化生的精微之气濡养。
胃中水谷所化生的水谷精微，上行注于肺，从手太阴肺经开始，循行于十二经。

所以尽管水谷精微在脉中的运行需赖宗气推动，但脉中的水谷精微来源于胃，并赖胃气的资助，才能向上传注于肺，然后在宗气的推动下运行全身，濡养五脏六腑，所以胃为五脏六腑之海。
〔临证意义〕胃为五脏六腑所需营养的汇集之处，人以胃气为本。
但胃主受纳与腐熟水谷，为水谷之海，须和脾的运化功能相配合，才能使水谷化为精微，充养全身。

胃的功能虽然重要，但非脾不运，二者必须相互联系，密切配合，才能使机体后天得养，所以通常所谓的胃气，实际上包括脾的阳气在内。
胃气包括脾与胃的功能；
为后天之本，对于维持机体正常生命活动，促进疾病的痊愈与康复，至关重要。

临床上诊治疾病，十分重视胃气。
历代不少医家主张脾胃有病而兼他病或他病而兼脾胃病者，当从调治脾胃为先。
如王三尊《医权初编》说:“凡饮食先入于胃，俟脾胃运化，其精微上输于肺，肺气传布各所当入之脏，浊气下入大小肠，是脾胃为分金炉也。

若脾胃有病，或虚或实，一切饮食药饵，皆不运化，安望精微输肺而布各脏耶？
是知治病当以脾胃为先。
若脾胃他脏兼而有病，舍脾胃而治他脏，无益也。

又一切虚症，不问在气在血，在何脏腑，而只专补脾胃，脾胃一强，则饮食自倍，精血日旺，阳生而阴亦长矣。”
又如久病不愈者，也可以通过调治脾胃的方法进行治疗。
五藏者，所以藏精神血气魂魄者也（1）：

六腑者，所以化水谷而行津液者也（2）。
《灵枢·本藏》
〔讲解〕本文从五脏与精神气血的关系以及六腑的主要功能，讨论脏腑的生理特点。
（1）五脏的主要功能是藏精气而不泻。

精气皆为先天之精和后天水谷精微所化，但具有不同的存在形式和表现形式，或化为气，或合而为血；
或化生为精，或表现为神。
所以五脏所藏精气不同，所主精神活动也不相同，如心主血脉以养神，肝藏血以舍魂，肺主气以养魄，脾生营而藏意，肾藏精在神为志。

从五脏所藏精气不同，因而所主精神活动也不同。
可见，藏精气是五脏的主要功能，五脏在功能上表现出来的差别，与五脏所藏精气的不同密切相关。
（2）六腑的主要功能是传化物而不藏，其具体的分工是，胃主受纳水谷，小肠泌济别汁，大肠主传送糟粕，膀胱主贮存水液排泄水液，三焦主通调水道，而总的功能不外是传化水谷和运行津液两个方面。

〔临证意义〕五脏主藏精气，只有五脏贮藏的精气充盛，才能发挥其正常的功能活动。
所以五脏的病变，以虚证多见。
由于五脏功能具有不同的特点，精气在五脏中常以不同的形式存在，所以五脏虚证，也有不同的特点。

（十三）五脏六腑的生理特点


以心之精气不足，既可表现为心阴虚，也可表现为心阳虚。
肾为封藏之本，元阴元阳皆寓居其中，所以肾脏失藏，或表现为肾阴不足，或表现为肾阳不振。
又肝主藏血，体阴而用阳，阳易亢而阴易虚，所以常见肝阴不足。

临证应针对五脏不同的虚证，采用相应的补益之法予以治疗。
“不写”是指五脏精气宜贮藏于内，不能妄耗于外，并不意味着五脏精气不得输泻。
五脏精气既要充满，也需调畅，如脏气呆实，也会发生疾病。

如肺气壅滞，肝气郁结，脾气不运等，治疗应采取宣通之法使脏气恢复通畅。
所谓五藏者，藏精气而不写也（1），故满而不能实（2）。
六府者，传化物而不藏（3），故实而不能满也（4）。

所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；
食下，则肠实而胃虚。
故曰实而不满，满而不实也（5）。

《素问五藏别论》
〔讲解〕本文论述五脏与六腑在生理功能上的不同特点。
（1）五脏主藏精气，其所藏精气，即是水谷所化生的精微之气，只有所藏精气丰满充盛，五脏乃至全身的脏器组织才能发挥正常的生理功能，所以五脏精气宜贮藏于内，不宜散泄于外。
如果五脏失藏，精气不足，就会出现种种虚性的病变。

（2）“满”，充满，指五脏精气只宜充满。
“实”，充实，指六腑常被水谷所充实。
高士宗注：

“盖凝结之精气充足，则曰满；
饮食之糟粕充足，则曰实。”
“满而不能实”，是说五脏藏精宜充满而不宜象六腑那样为水谷所填塞。

（3）“传”，指传送。
“化”，指转化。
“传化物”，指六腑不但有传送水谷的功能，而且也是水谷消化腐熟、化生精微的场所。

水谷只有在六腑中依次传送，才能化生精微，排泄糟粕。
六腑以通为用，虽常有水谷充实，但不能久留。
如果水谷或糟粕久留不去，六腑不通，就会出现种种实性的病变。

（4）六腑以通为用，只宜为水谷所充实，不能象五脏藏精气那样经常保持盛满。
所以水谷入口下行，胃充实，则肠中空虚；
水谷再下行，肠充实，胃就空虚，六腑之实是在肠胃一虚一实交替情况下而存在的，所以六腑是一时的被充实，而不是持续的盛满。

（5）藏与泻是脏腑两个不同的生理功能，藏，就是吸取水谷精华；
泻，就是传送水谷，排泄糟粕。
所以脏有满而不实，腑有实而不满的特点。

但是，脏与腑在生理功能上又是互相协碍，密切配合的。
如六腑的传化要依靠五脏的功熊，五脏的藏精又需赖六腑的消化吸收。
正如张琦所说，“精气化于腑而藏于脏，非腑之化则精气竭，非脏之藏则精气泄。”

〔临证意义〕五脏所贮藏的精气，是供给人体各脏腑组织器官需要，维持生命活动的基本物质，所以五脏功能是以“藏精气而不泻”为其生理特点。
如果五脏精气不足，就会产生各种虚证，或因虚而引起的一系列病证，故须通过补益或补泻兼施的方法以助其恢复。
如《难经》说：

“损其肺者，益其气》损其心者，调其营卫；
损其脾者，调其饮食，适其寒温；
损其肝者，缓其中；

损其肾者，益其精。”
这是补益五脏所采取的常用治法。
但是，五脏精气来源于脾肾，肾为先天之本，脾为后天之本，所以补益五脏又当以脾肾为重点，正如程钟龄在论补法中说：

“是知脾肾两脏，皆为根本，不可偏废。”
但又当根据具体病情，分别进行调补，故又说：
’“古人或谓补脾不如补肾者，以命门之火，可生脾土也；

或谓补肾不如补脾者，以饮食之精自能下注于肾也。
须知脾弱而肾不虚者，则补脾为亟；
肾弱而脾不虚者，则补肾为先；

若脾肾两虚，则并补之。”
（《医学心悟》）六腑具有传化水谷的功能，既要不断地对饮食物进行消化、吸收，又要将消化后的废料及时排出体外，所以六腑的功能是以“传也物而不藏”为其生理特点。
后世“六腑以通为用”的理论，就是在此基础上提出来的。

如果六腑有所阻滞，或痰食停聚，或邪热内结，或瘀血留蓄，或气机阻滞，均河导致传化功能失常而引起一系列的病变，故须通过通腑导滞以消除积滞，通畅气机，以恢复六腑的“传化”功能，所谓“补五脏，补以守；
补六腑，补以通”（《医医病书》）。
后世提出“六腑以通为补”的治疗方法。

脑髓骨脉胆女子胞，此六者地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不写，名曰奇恒之府（1）。
夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故写而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留输写者也（2）。
魄门亦为五藏使，水谷不得久藏（3）。

《素问五藏别论》
〔讲解〕本文论述奇恒之腑与传化之腑的不同生理特点。
（1）“女子胞”，即子宫。
“奇”，异也。

“恒”，常也。
所谓奇恒之府，即异于一般的府。
髓为精所化，脑为髓之海，故脑，髓皆为精之所寓；

骨藏髓；
血运脉中；
胆藏精汁；

女子胞纳精气，孕胎儿。
六者皆蓄藏精气，濡养机体，只宜丰满充盛，不宜散泄于外，故有藏而不泻的特点，恰似大地能生育万物一样，故认为“此六者地气之所生”，“而象于地”。
六者大多中空似腑，但内藏精气又类脏，似脏非脏，象腑非腑，所以称为奇恒之府。

（2）“浊气”，指五谷中之浊气，清者为水谷精气，归五脏，所余部分由六腑运化，故称为五脏浊气。
胃大肠小肠三焦膀胱，有受纳、运化水谷，通调水道，排泄糟粕的作用，以通为用，只宜转输运行，不宜久留蓄积，所以称为传化之腑。
因其有泻而不藏的特点，恰似在上之天，运动不息一样，故又称为“天气之所生”，“其气象天”。

（十四）奇恒之腑与传化之腑的生理特点


（3）“魄门”，即肛门。
丹波元简说：
“魄”，粕通。

《音义》司马云：
‘烂食曰魄，一云糟烂曰魄，又作粕’。
“使”，有役使，听命于之意。

魄门与五脏密切相关，魄门的启闭要依赖于心神的主宰，肝气的条达，脾气的开提，肺气的宣降，肾气的固摄，方能不失其常度。
而魄门功能正常又是维持五脏气机升降协调的重要前提。
所以魄门排泄大便的功能，为五脏所役使；

五脏的功能，又为魄门所役使。
魄门能将水谷的代谢产物排出体外而不停留是五脏功能正常的反映，水谷代谢产物不能排泄而在体内久留，必然会影响五脏的正常功能活动。
〔临证意义〕奇恒之腑，中空，功能蓄藏精气，其功能正常与否，取决于所藏精气是否充盛。

如脑为髓海，髓海有余，则肢体活动敏捷有力，七窍功能正常，头脑清醒。
如果髓海不足，就会出现头脑旋转、站立不稳、小腿酸软无力、耳鸣、视物不清、精神萎糜不振等症。
奇恒之府虽然异于五脏，但在功能上与五脏相互配合，关系密切，奇恒之腑的疾病，大多从五脏着手调治。

如脑为髓海，但髓又为肾精所化，所以髓海不足，多从肾治，补益脑髓，多从益肾填精入手。
脑不但是脑髓汇聚之处，《素问阴阳别论》说：
“三阳在头。”

手足三阳经及督脉皆循行于头，所以称“头为诸阳之会”，而脑居头中，这些经脉大多入络于脑，所以脑又是人体阳气的汇聚之处，全身阳气皆上注于脑。
如因不慎跌仆等原因，使气血逆乱，升降失常，清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍，就会出现头痛昏蒙，甚则昏厥等症，治疗宜升清降浊，如吴茱萸汤，以人参升其清阳，吴茱萸降其浊阴。
又如胆虽为六腑之一，但因中藏精汁，又属奇恒之腑。

惟胆藏清净之汁，则胆气充盛，功能正常，而主决断。
如果胆汁虚亏，胆气虚寒，功能衰弱，决断无权，就会出现胆怯易惊，忧虑不决，多寐善叹息等病症。
肺合大肠，大肠者，传道之府（1）；

心合小肠，小肠者，受盛之府（2）；
肝合胆，胆者，中精之府（3）；
脾合胃，胃者，五谷之府（4）；

肾合膀胱，膀胱者，津液之府也（5），少阳属肾，肾上连肺，故将两脏（6）。
三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。
是六府之所与合者（7）。

《灵枢本输》
〔讲解〕本文论述脏与腑之间的配合关系，强调脏与腑是相互依存、相互协调的统一整体。
（1）“合”，有配合，合作之意。
“道”，同导。

“传道”，即传导，有传送之意。
肺与大肠通过经脉相互络属。
手太阴肺之脉，下络大肠、上膈属肺；

手阳明大肠之脉，络肺，下膈属大肠。
大肠的主要功能是转输糟粕，故为传道之腑。
大肠的传导功能，有赖于肺气的肃降，肺气下降，大肠才能传送糟粕，大便始得通畅。

反之，大肠传导失常，大便不通也会影响肺气的肃降而出现胸满喘咳之证。
（2）小肠的主要功能是承受胃中水谷，并进一步的消化和吸收。
手少阴心之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠，手太阳小肠之脉，络心属小肠。

心与小肠通过经脉相互络属构成了表里关系。
表现在病理方面，如心经实热，可移热于小肠，引起小便短赤、灼热疼痛或尿血等症。
反之，如小肠有热，亦可循经上熏于心，出现心烦不寐、口舌生疮等症。

（十五）五脏与六腑的配合关系


（3）胆是贮藏精汁的脏器，与其他传化之腑受盛水谷浊质不同，故称为中精之腑。
杨上善注：
“胆不同肠胃受传糟粕，惟藏精液于中也。”

肝与胆通过经脉相互络属。
足厥阴肝之脉，属肝络胆；
足少阳胆之脉，络肝属胆。

胆汁来源于肝之余气，故胆中精汁是否充盛，取决于肝气疏泄与否。
而肝气的疏泄与否，又与胆中精汁是否充盛，胆气是否畅达有关。
（4）脾与胃通过经脉相互络属。

足太阴脾之脉，入腹，属脾络胃；
足阳明胃之脉，下膈，属胃络脾。
脾与胃相配合，胃主受纳水谷，故为“五谷之府”。

脾主运化水谷精微，所以脾气主升，胃气主降，升降相因，共同完成体内升清降浊的作用。
（5）肾与膀胱通过经脉相互络属。
足少阴肾之脉，属肾络膀胱；

足太阳膀胱之脉，络肾属膀胱。
膀胱主贮存津液，排泄小便，故为“津液之府”。
归膀胱之水液为浊，须赖肾阳的气化作用，浊中之浊才能由膀胱排出体外，浊中之清才能再经三焦上升至肺。

（6）“少阳”，指三焦。
“属”，有隶属之意。
“将”，有统领的意思。

“两脏”，指三焦、膀胱二脏器。
肾主水液，三焦为水液之通道，水液在三焦水道的升降循环，必须依靠肾阳的气化作用，所以手少阳三焦隶属于肾。
肺主一身之气，肺主肃降，则水液下输膀胱，其中水液之清者，再经肾的气化上升至肺，复由肺化水下降至肾。

肺为水之上源，肾为水之下源，如此循环，才使水道通调，惟有肾与肺互相配合，才能共同维持水液代谢的平衡，故称“肾上连肺”。
《灵枢本藏》认为“肾合三焦膀胱”，三焦为水液运行的通道，膀胱为贮存津液的脏器，但需赖肾阳气化正常，才使三焦水道调畅，膀胱开合有度，所以三焦膀胱都由肾脏统率，正如张景岳所说：
“三焦为中渎之腑，膀胱为津液之腑，肾以水脏而领水腑，理之当然，故肾得兼将两脏。”

（7）“渎”，是水道。
“属”，联属也。
三焦是水液气化的场所，通行水道的器官，全身水液都在三焦之中升降流通，所以称为“中渎之府”。

三焦与膀胱同为水腑，三焦是水液的通道，膀胱是贮存水液的器官，三焦运行的水液最终归藏于膀胱，浊中之浊由膀胱排出体外，在维持人体水液代谢平衡方面，膀胱与三焦互相配合，故称三焦“属膀胱”。
三焦由胸直至少腹，贯串整个体腔，分为上中下三部，其大无匹，与胃大小肠膀胱等其他传化之府不同，故称为“孤府”。
张景岳注：

“然于十二脏之中，惟三焦独大，诸脏无与匹者，故名曰孤之府也。”
〔临证意义〕脏与腑互为表里，它们在生理上相互联系，在病理上相互影响。
脏病可影响及腑，腑病也可波及到脏。

所以，可以通过脏腑的表里关系，作脏病治腑，腑病治脏的间接治疗。
肺与大肠相表里，大肠的传导功能，有赖于肺气的肃降，肺气下降，大肠才能传送糟粕；
反之，大肠传导失常，大便不通，也会影响肺气的肃降。

所以，邪热乘肺，腑道不通，大便秘结，导致的胸满喘逆等症，治疗应注意通腑泻热，只要大肠恢复传导，虽不治肺而喘满自止。
如唐容川所说：
“痰饮实热，气逆而咳血者，扬汤止沸，不如釜底抽薪。”

而对于肺气不足所导致的腑气不通，大便秘结之症，不能一味攻下，治宜补益肺气，用补中益气汤之类。
又如心与小肠相表里，心阳为君火，是人体脏腑功能的主宰，心火下移小肠，小肠才能受盛化物，分清泌浊，对经胃腑下传小肠的饮食物继续进行消化，小肠济泌别汁，吸收清者，经脾气升清，上输心肺，化赤为血，使心血不断得到补充。
在病理上，心与小肠相互影响，心火可以移热小肠，而见小便赤涩，脐腹作胀等症，治疗宜清心火，导热下行；

反之，小肠实热，也可上熏于心，出现心烦、心悸、口疮、少寐等症，治疗宜用导赤散、凉膈散之类清利实热。
再如肾与膀胱相表里，肾主水液，司开合，膀胱为水液贮藏及气化的场所。
必须肾气充盛，膀胱才能化气行水，固摄有权；

反之，膀胱水液停滞，也可影响肾气化津液，司关门开合的作用。
所以，因肾气不足，命门火衰，所致的小便不利或闭结，频数或失禁，应从肾治。
如陈士铎《辨证录》说：

“夫膀胱者，决渎之官，肾中气化而能出。
此气，即命门之火也。
命门火旺，而膀胱之水通；

命门火衰，而膀胱之水闭矣……治法必须助命门之火，然徒助命门之火，恐有阳旺阴消之虑，必须于水中补火，则火生于水中，水即通于火之内耳！
方用八味地黄汤。”
而太阳之邪随经入府，邪与水结，气化不行的膀胱蓄水证，又当在通阳的同时，通利小便，导水下行，以恢复肾气化气行水的作用。

如五苓散、在用桂枝通阳的前提下，又用茯苓、猪苓、泽泻利水。
肺为水之上源，肾为水之下源，必须肾上连肺，肺与肾相互配合，才能统摄三焦膀胱，维持水液代谢平衡。
所以，临床治疗水液代谢失常的病症，要注意肺肾同治。

如遗尿一症，证候属肺肾两虚者，不能一味固涩，要注意贯彻“治肾者必须治肺”的原则。
张景岳说：
“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固宜然。

然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也。
盖小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。
故治水者必须治气，治肾者必须治肺，宜以参、芪、归、术、桂、附、于姜之属为之主，然后相机加以固涩之剂为之佐，庶得治本之道，而源流如度。

否则徒障狂澜，终无益也。”
心之合脉也，其荣色也，其主肾也（1）；
肺之合皮也，其荣毛也，其主心也（2）；

肝之合筋也，其荣爪也，其主肺也（3）；
脾之合肉也，其荣唇也，其主肝也（4）；
肾之合骨也，其荣发也，其主脾也（5）。

《素问·五藏生成篇》
〔讲解〕本文论述五脏的所合、所荣和所主，进一步强调五脏相互制约的整体联系。
（1）“合”，配合，此指功能上的特殊联系。
“荣”，荣华，即五脏精华在体表的反映。

“主”，有制约之意，指五脏之间的制约关系。
五脏所属的形体组织，直接受五脏精气的荣养，与五脏在生理上有特殊的联系，在病理上有相互影响。
心主血脉，血行脉中，血在脉中的运行，由心气之推动，故心之合为脉。

心气充盛，血脉满盈，则面色红润，故其荣在色。
肾属水，心属火，肾水可制约心火，不使心火过亢，故其主为肾。
（2）肺主一身之气，功能宣发卫气。

津液等营养物质温养肌表，故肺之合为皮毛。
肺气充足则皮毛润泽，卫外固密，故其荣也在皮毛。
心属火；

肺属金。
肺金受心冰的制约，才不致清肃太过，故其主为心。
若心之阳热太过，则肺受火灼而阴伤，是为火刑肺金。

（3）肝藏血，筋联络百骸，主司运动的功能，有赖于肝血的濡养，肝血充足，则筋强健有力，肢节才能运动自如，故肝之合为筋。
（十六）五脏的相克关系和与五体的联系


为筋之余，筋即赖肝血濡养，则肝血之盛衰，可以在爪甲的荣枯反映出来。
肝血充盛，则爪甲坚韧润泽，故其荣在爪。

肝属木，性喜条达，肺属金性主宣降。
肺气宣发，则肝气不致郁结；
肺气肃降，则不致升发太过，故其主在肺。

（4）脾功能运化水谷精微，化生气血，供养肌肉，脾气健旺，化源充足，则肌肉丰满，轻劲多力，故脾之合为肉。
脾开窍于口，唇为口之门户，故脾之盛衰可表现于唇，脾气健旺，精气充足，则唇色红润，故其荣在唇。
脾属土，肝属木，肝木制约脾土，肝气疏泄条达，脾气才不致壅滞，故其主在肝。

（5）肾藏精，精能生髓，髓能养骨，肾精充盛则骨骼坚强，故肾之合为骨。
发为血之余，其营养来源于血，但精能化血，发之生机又源于肾，故肾精之盛衰可表现于发，精充血盛，发得濡养，则光泽黑润，故其荣在发。
肾主水；

脾属土；
主运化水湿。
故脾土健运，可制约肾水之泛滥，故其主在脾。

〔临证意义〕五脏相克是维持五脏间正常生理功能的必不可少的整体联系。
另一方面，疾病的传变主要是根据五脏的生克乘侮规律进行的。
所以五脏生克关系的失常、也是疾病传变的主要途径。

所胜太过，相乘所不胜；
所胜不及，为所不胜反侮，均可导致疾病的传变。
心之主为肾，肾水太过；

水胜克火，病可传心。
如水饮凌心之证，可以因为肾阳不足，水饮不化，上犯凌心，而出现心悸等症。
治宜温阳利水，治肾水之太过，用真武汤等。

肾水不及，不能上济心火，则火失所制，反侮肾水，可形成水亏火炎，心肾不交之证，而出现健忘、耳鸣、遗精等症。
治宜滋阴以降火，补肾水之不及，用六味地黄丸等。
肺之主为心，心火太过，火行乘金，病可传肺。

如心热犯肺之症，症见心烦、口渴、面赤、鼻衄、喘咳鼻扇，治宜清热存阴，用玉女煎加减或用犀角地黄汤清上炎之心火，合白虎汤保肺中之津液，免受心热之劫。
如心阳不足，寒邪犯肺，心之阳气为胸中寒邪所困，则心火更微，常见胸背痛、喘咳肢冷等症。
这是心气不及，肺金反侮之象。

治用栝萎薤白白酒汤加桂枝，开胸散结，通阳行气。
浊阴散，肺气宣，才收振奋心阳之效。
脾之主为肝，肝气太过，木旺乘土，横逆犯胃，常见胃脘作痛、呕吐呃逆等症。

治宜疏肝和胃，可用柴芍六君汤加减。
反之，如果肝气不及脾病也可传肝，为土盛木郁，脾土反侮肝木之证。
临床所见脾胃湿热交蒸，熏及肝脏，而见寒热往来、胁痛拒按、全身黄染等症便是。

治疗又应清利湿热为主，佐以疏肝行气，可用菌陈蒿汤加减。
肾之主为脾，脾气太过，土盛则乘水，如脾胃湿热下注，阻遏肾阳，导致膀胱气化不利之证，治疗应当首先清化中焦湿热，才能宣通下焦气化，而达到治疗目的，可用黄芩滑石汤等。
脾气不及，水反侮土，如脾阳不运，气不化水，水停下焦，肾水反侮脾土，脾阳不振，运化无力，则见脘闷腹胀、头眩心悸、下肢浮肿、小便不利等症，治宜健脾渗湿，温阳行水，脾健则肾水不能再反侮脾土，阳旺水湿始得通利，可用苓桂术甘汤加减。

上焦出于胃上口（1），并咽以上贯膈而布胸中，走，腋循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明（2），常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度一周也，故五十度而复太会于手太阴矣（3）。
《灵枢·营卫生会》
〔讲解〕本文论述上焦的部位及其功能。
（1）从部位言，上焦指胃上口以上，即胸中的部位，包括心与肺。

以功能言，上焦为肺所居，宗气之所聚，而宗气由胃中水谷精微所化生，上行至肺，然后布散全身，所以上焦之气也出于胃上口。
（2）“咽”，指食道“分”，指部位。
上焦之气由胃中水谷精微所化，出于胃上口，循食道穿过膈膜，散布胸中，横走腋下，沿手太明经脉下行至手，又沿着手阳明经脉上行至舌，下行交于足阳明胃经。

（3）“阳”，指白天。
“阴”，指夜晚。
上焦为宗气所聚之处，宗气能推动营气运行全身，白天与营气偕行二十五周次，夜晚偕行二十五周次，一昼夜共行五十周次，总会于手太明肺经。

中焦亦并胃中，出上焦之后（1），此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血（2），以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气（3）。
《灵枢·营卫生会》
（十七）三焦的部位和功用


〔讲解〕本文论述中焦的部位及其功能。
（1）从部位言，中焦是指上焦以下，自胃口开始，包括脾胃所在的部位。

从功能言，中焦之气与上焦之气一样，也出于胃上口，但其功能与上焦之气不同。
（2）“气”，指水谷之气味。
中焦受纳水谷，并对水谷进行消化，泌别糟粕，蒸化津液，化生精微，向上转输于肺脉。

水谷所化生的精微与津液相和合，乃化生为血液。
（3）中焦的作用，主要是消化吸收水谷的精微和津液，然后注入肺脉，化生为具有营养作用的血液，血液运行奉养周身，是体内最宝贵的物质，能独行于十二经脉之中，而其中由中焦吸收的饮食精微所化生的成分，称为营气。
下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉（1）。

故水谷者，常并居者胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦（2），渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉（3）。
《灵枢营卫生会》
〔讲解〕本文论述下焦的部位及其功能。
（1）“回肠”，《灵枢肠胃》云：

“回肠当脐左环，回周叶积而下，回运环反十六曲。”
回肠，包括小肠的下端和大肠的上端，在脐部向左回曲环绕，象树叶一样重迭而下，回行环绕，有十六个弯曲。
从部位言，下焦指胃下口以下，包括大小肠、肝、肾、膀胱等。

从功能言，水谷受盛于中焦胃，然后转输下焦小肠，进一步消化吸收，糟粕别行于回肠，然后排出体外，水液也在回肠别渗于膀胱。
（2）水谷同时受纳胃中，经胃及小肠的腐熟消化，分别清浊，其糟粕下归大肠，这是下焦的主要功能之一。
（3）济泌别汁，指小肠分有别清浊的功能，清者经吸收而转输营养全身，浊者至回肠，糟粕归大肠，水液渗膀胱，都循下焦，下行至前后二阴排出体外。

上焦如雾（1），中焦如沤（2），下焦如渎（3）。
《灵枢营卫生会》
〔讲解〕本文通过比喻的方法，形象地论述三焦各自的生理特点。
（1）“雾”，指天空中的雾露之气。

上焦心肺宣发敷布水谷精气，象天空中的雾露之气升腾猕漫一样，散布全身，滋溉脏腑，温养肌肤，所以说上焦的功能如雾升化蒸腾一样。
（2）“沤”，有浸渍之意，形容水谷腐熟时泡沫浮动的情况。
中焦脾胃受纳消化水谷，并吸收运化其精微，化生气血津液，其主要的功能是腐熟、化生，象以水沤物，使之变化，所以称“中焦如沤”。

（3）“渎”，指沟渠，水道。
下焦主出而不纳，主要功能是分别清浊，令糟粕与水液循下焦下行，从前后二阴排出体外，所以说下焦的功能如同沟道使水浊下流一样。
〔临证意义〕自《内经》以来，历代对三焦的形态、部位及功能多有争议。

对三焦的解剖形态的认识，历史上有“有名无形”和“有名有形”之争。
但从《内经》的论述来看，三焦属六腑之一，是分布于胸腹腔的一个大腑。
如《素问六节脏象论》说：

“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”
李士材注：
“器者，譬诸盛物之器也，胃受五谷，名之曰入，脾与大小肠三焦膀胱，皆主出也。”

三焦与脾、胃、大小肠、膀胱并称为器，所以三焦应当也是有形的脏器。
《灵枢经脉》说：
“三焦，手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外，上肩而交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦。”

又“心主，手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈、历络三焦。”
三焦手少阳之脉，由肩部向前入缺盆，布于膻中，散络心包，贯穿膈肌，依次联属上、中、下三焦。
手厥阴心包经起于胸中，出属心包络，向下横穿膈肌，也依次联络上、中、下三焦，可见三焦是一分布于横膈上下的有形大腑，而且经手少阳与手厥阴之脉与心包相连属，正如张景岳所说：

“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”
三焦的功能有二，一为人体元气通行之通道。
《难经三十八难》指出，三焦“主持诸气”，《六十六难》亦说：

“三焦者，原气之别使也，主通利三气，经历于五脏六腑。”
原气，又名元气，通过三焦输布五脏六腑，激发，推动各脏腑组织的功能，因此三焦有总司人体气化的作用。
二为人体水液运行之通道。

《素问灵兰秘典论》说：
“三焦者，决渎之官，水道出焉。”
《难经三十一难》说：

“三焦者，水谷之道路。”
皆认为三焦有疏通水道，运行水液的作用，是水液升降出入的通道。
就部位而言，三焦为一腔有形的大腑。

上焦“出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中”，是指胃上口以上的胸中部分，心与肺居其中。
中焦在膈下胃腑所在部位，脾与胃居于内。
下焦在中焦以下，容纳肝、肾、大小肠、膀胱诸脏器。

心肺受上焦所宣布的元气，才能宣发输布水谷精微，脾胃受中焦元气，才能腐熟运化水谷，蒸化气血津液。
肾、大小肠、膀胱赖下焦元气的气化作用，才能灌渗水液，泌别清浊，外泄二便。
其次，水液代谢的平衡，虽然必须赖肺、脾、肾、胃、大小肠、膀胱等许多脏腑共同发挥输布，调节水液的功能才能完成，但必须以三焦为通道，才能进行。

综上所述可见，三焦是一个有形的大腑，分别容纳五脏六腑，三焦功能协同所容纳脏腑共同完成一定的机能活动，三焦的功能与其受纳脏腑的功能关系密切，不可分割。
《医学入门》指出：
“心肺若无上焦，何以宗主营卫，脾胃若无中焦，何以熟腐水谷，肝肾若无下焦，何以疏决津液。”

三焦虽为元气输布之通道，但元气寓居肾脏，由肾总司。
元气与水液在三焦中的输布运化，必须依靠脏气的推动。
因此，三焦的病变也就是上、中、下三焦所属脏腑病变的反映，临床可随证调治有关脏腑以达到治疗三焦的目的。

胃者，水谷之海，其输上在气街，下至三里（1），冲脉者，为十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉（2）。
膻中者，为气之海，其输上在于柱骨之上下，前在于人迎（3）。
脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府（4）。

《灵枢海论》
〔讲解〕本文论述四海的功能，及其所主的主要腧穴。
（1）“海”，有会聚之意。
水谷入口，汇聚于胃，胃是受纳腐熟水谷之处，五脏六腑皆禀受精微之气于胃，故称为“水谷之海”。

正如《灵枢五味》所说：
“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃也。”
“输”，通腧，指腧穴。

气街、三里二穴是足阳明胃经经气出入，气血输运的枢纽，所以是治疗本经有关疾病的主要腧穴。
（2）“巨虚之上下廉”，即上下巨虚穴。
上巨虚穴，在足三里穴下三寸；

下巨虚穴，在足三里穴下六寸。
冲脉与任、督二脉同起于胞中，在前与任脉并行于胸中，后又与督脉相通；
且与阳明经“合于宗筋”，“会于气街”，又“注足少阴之大络”。

所以冲脉既与总任一身阴经之气的任脉、总督一身阳经之气的督脉相通；
又与后天足阳明胃经、先天足少阴肾经相连，能调节十二经的气血，故称为十二经之海。
大抒、上、下巨虚三穴是冲脉气血输经的主要穴位，也是治疗本经有关疾病的主要腧穴。

（十八）四海功能及所主腧穴


（3）“膻中”，指胸中部位而言，与它处指心包络有别。
“柱骨”，即颈椎。
柱骨上，指哑门穴；

柱骨下，指大椎穴。
膻中指胸中部位，为肺之所居，肺主一身之气，行呼吸，吸入大气，与水谷精气合为宗气，以充养全身。
所以膻中为宗气生成和汇聚之处，称为气之海。

哑门、大椎、人迎三穴是腹中气海气血输注的主要穴位，也是治疗本经有关疾病的主要腧穴。
（4）“盖”，指头顶正中之百会穴。
髓为精化，藏于骨腔者为骨髓，其中藏于脑者最多，所以脑为髓汇聚之处，称为脑海。

张景岳说：
“凡骨之有髓，惟脑为最巨，故诸髓皆属于脑，而脑为髓之海。”
百会、风府两穴是髓海气血输注出入的重要穴位，也是治疗本经有关疾病的主要腧穴。

〔临证意义〕胃为水谷之海、是受纳腐熟水谷的脏器，与脾相表里，所以水谷之海的病证，就是脾胃的疾患。
水谷之海有余的证候，如食滞胃脘，可见脘腹胀痛拒按、吞酸暧腐、呕吐、不思饮食、大便不通或滞下不爽等症，治宜消食导滞；
其不足的证候，有如脾胃气虚，症见纳减，饥不欲食，食后作胀等，治疗又当补益中气，用补中益气汤之类。

如《灵枢海论》后文所说：
“水谷之海有余，则腹满；
水谷之海不足，则饥不受谷食。”

冲脉为十二经脉之海，为气血的要冲，又称血海。
冲脉起于胞中，随腹直上，有调节月经的作用。
冲脉空虚，血海不足，会使经量减少，但阴血化生于脾，而藏于肝，所以血海不足，都责之于肝脾，临床常从健脾益气，养肝补血入手治疗。

如是寒邪等外邪侵入冲脉，经脉不通，经气因之攻冲上逆，则可见腹痛、疡处筑动应手等症。
治疗又当以祛寒降逆为法。
脑为精髓汇集之处，与肢体的动作、七窍的功能，保持头部清醒有关。

髓海有余，精髓充沛，则肢体活动有力、耳目聪明、头脑清醒。
髓海不足，精髓空虚，就会出现自觉头脑旋转耳鸣、小腿酸软无力、眩晕、站立不稳、目视昏花、精神萎靡等症。
如同篇下文所说：

“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；
髓海不足，则脑转耳鸣、胫酸咳冒、目无所见，懈怠安卧。”
脑为髓海，髓又为肾精所化，所以脑髓不足，责之肾精命火亏损，临床常用补肾的方法治疗。

膻中为宗气生成和汇聚之处，其有余不足，常是肺脏病变的延续。
气海有余，有如外邪束肺，肺气失宣之证，可见胸中气满、烦闷喘息等症，治疗应当以祛邪宣肺为主。
气海不足，有如肺气不足之证，可见精神倦怠、短气懒言、语言低微等症，治疗又当以补益肺气为主。

综上所述，四海的病证，大多由肺、脾、肝、肾等脏腑的病变导致，所以，对其病机的认识不能脱离脏腑，治疗也大多以调治脏腑入手。
五藏常内阅于上七窍也（1），故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣（2）；
心气通于舌，心和则舌能知五味矣（3）；

肝气通于目，肝和则目能辨五色矣（4）；
脾气通于口，脾和则口能知五谷矣（5）；
肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣（6）。

五藏不和，则七窍不通；
六府不和，则留为痈（7）。
《灵枢·脉度》
〔讲解〕本文论述五脏和七窍在生理上的密切联系。

（1）“阅”，通也。
马莳注：
“此言五脏上通于七窍。”

“七窍”，指两耳、双目、口、鼻。
五脏的精气，通过经脉等途径，由内而外达七窍，以维持其正常的生理功能。
因此，在病理情况下，七窍又可反映五脏的病变。

（2）“和”，和调，即正常之意，下同。
鼻是肺脏进行呼吸的通道，鼻要维持正常的呼吸和嗅觉，必须依赖肺脏功能的正常。
所以肺气和调，则鼻能辨别香臭，如果肺气为风寒或痰热所阻，常可引起嗅觉障碍，甚则气喘鼻煽。

（3）手少阴心经之脉上系于舌本，所以心气通于舌。
心功能正常，则舌能辨别五味。
反之，心有病变，往往可以从舌的变化中反映出来。

如心血虚，则舌质淡；
心热则舌尖红，甚则舌体糜烂。
（4）足厥阴肝经之脉上连目系，故肝气通于目。

肝功能正常，则目能辨别五色，这说明视力的强弱，多与肝有直接关系。
（十九）五脏与七窍的正常生理关系


多见双目干涩，视力减退或夜盲，所以临床上治疗眼部疾患，多从治肝入手。
（5）“合”，和谐，也有正常之意。

足太阴脾经之脉连舌本，散舌下，故脾气通于口。
脾的功能正常，则口能辨别谷食的滋味。
反之，脾有病常可影响味觉，如脾虚多见饮食乏味；

脾有湿热，常感觉口有甜味。
（6）“五音”，指宫、商、角、徵、羽五音，亦名五声。
脑为精明之府，与耳的听觉功能有关，肾藏精，生髓益脑，故肾的精气上通耳窍，肾功能正常，则耳能辨别五音。

反之，肾精虚则两耳失聪，或觉耳若蝉鸣。
（7）“痈”，指红肿热痛较甚，周围界限清楚，疮面浅而大的疮疡。
五脏有病，可以导致七窍不通，有关感觉发生障碍。

六腑有病，会使营卫气血运行阻滞，气血稽留与局部邪气相搏，形成痈肿。
〔临证意义〕七窍的功能，渊源于五脏。
必须五脏功能正常，精气才能营养七窃，七窃功能才能正常。

因此七窍功能失常，常责之五脏，从五脏入手进行调治。
如肺开窍于鼻，肺气失宣，常见鼻塞流涕、嗅觉失灵、可用辛散宣肺的方法治疗。
肺热壅盛，常见鼻腔干燥，甚则鼻翼煽动，多用清泻肺热的方法治疗。

“心气通于舌，心和则舌能知五味矣”是强调心与舌有较为密切的关索。
如心气不足，血行不畅，可见舌质紫暗；
心火上炎，可见舌赤生疮、溃烂疼痛；

痰迷心窍或热陷心包，可引起舌强语蹇。
都是心的病变在舌体上的反映，治疗都要从心入手。
肝开窍于目，临床不少眼病，与肝有关，如肝火上炎引起目赤肿痛；

肝血不足可见眼目干涩，视物模糊；
肝风内动出现目睛上吊、目斜等，中医治疗目疾，往往从肝着手。
脾开窍于口，饮食、口味与脾的运化功能密切相关，所以根据口味的变化，推断脾脏的病变，在临床上有一定的诊断意义。

食欲旺盛，口味正常，表示脾气健旺；
脾经有热，则口有甜味；
脾有湿邪，则口中粘腻不清；

脾虚不能健运，则口淡无味。
肾的精气上通耳窃，耳的听觉与肾脏的精气盛衰密切相关。
如肾气充沛，则听觉灵敏，肾的精气不足，可出现耳鸣，听力减退等症，临床治疗当用补益肾气的方法治疗。

人体是一个统一的整体，脏腑功能之间具有密切的联系，所以每一个体表器官与脏腑的联系也是非常复杂的。
五脏开窍理论，只说明某一脏器与某一体表器官具有较为密切的联系，不能机械地理解为是唯一的联系。
如耳不但开窍于肾，与其他脏腑也有一定的联系，临床应根据具体情况，通过脏腑辨证，选择适当的治法。

《临床指南医案》
说：
“肾开窍于耳，心亦寄窍于耳，胆络脉附于耳。
体虚失聪，治在心肾，邪干窍闭，治在胆经。

盖耳为清空之窍，清阳交会流行之所，一受风热火郁之邪，与水衰火实，肾虚气厥者，皆能失聪。”
又如鼻与胆、脑也有联系，临床鼻渊之证的病机，大多属于胆热上移所致。
《临床指南医案》说，“经云：

肺和则鼻能知香臭矣。
又云：
胆移热于脑，令人辛頞鼻渊。

传为衄蔑瞑目……内热宜清凉者，如脑热鼻渊。
用羚羊、山栀、石膏、滑石、夏枯草、青菊叶、苦丁茶等类。”
五藏六腑之精气，皆上注于目而为之精（1）。

精之窠为眼（2），骨之精为瞳子（3），筋王精为黑眼（4），血之精为络（5），其窠气之精为白眼（6），肌肉之精为约束（7），裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中（8）。
《灵枢大惑论》
〔讲解〕本文论述眼的各部组织与五脏联系，指出视觉精明，是五脏六腑精气上注于目的结果。
同时讨论了目系的形成及其与脑的联系。

（1）“精”，精明，指眼睛正常的视物功能，《素问脉要精微论》
说：
“夫精明者，所以视万物、别黑白、审长短。”
五脏六腑的精气，都由经络向上汇聚于眼部，使眼的各部组织得到滋养，产生精明视物的功能。

（2）“窠”，窝穴，此指眼窝。
五脏六腑之精气汇聚于眼窝，形成为眼睛。
张景岳注：

“窠者，窝穴之谓。
眼者，目之总称，五脏六腑之精气皆上注于目，故眼为精之窠而五色具焉。”
（3）“骨之精”，肾藏精生髓养骨，故肾精又称为骨之精。

“瞳子”，即瞳孔。
五脏与眼的各部组织有密切的联系，肾之精上注瞳孔，形成瞳孔的正常功能，瞳孔与肾有密切的联系，所以瞳孔的疾病以治肾为主。
（4）“筋之精”，肝主筋，肝血充盈，才能养筋，故肝之阴血，又称为筋之精。

“黑眼”，即瞳孔外围黑睛部分。
（二十）目与脏腑的内在联系


的正常功能，黑眼与肝有密切的联系，所以黑眼的疾病以治肝为主。
（5）“血之精”，心主血脉，故血之精，即指心之精。

“络”，即目两眦的血络。
目两眦血络为心血所充盈，故认为心之精上注于络，临床眼之脉络有病以治心为主。
（6）“其窠”，《甲乙经》卷十二第四无此二字，可从。

气之精，肺主气，故气之精，即指肺之精。
“白眼”，即黑眼外围的白色部分。
肺之精上注白眼，形成白眼的正常功能，白眼与肺有密切联系，所以白眼的疾病以治肺为主。

（7）“肌肉之精”，脾主运化而主肌肉，故脾之精又称为肌肉之精。
“约束”，指上下眼睑。
脾之精上注眼睑，形成眼睑的正常功能，眼睑与脾有密切的联系，所以眼睑的疾病以治脾为主.（8）“撷（xié协）”，通襭，有以衣襟裹物之意。

“筋骨血气之精”，指眼，眼为肝肾心肺精气汇聚之处，故又称为筋骨血气之精。
眼睑有包裹眼睛的作用，并与眼的脉络相合并，形成目系。
目系向上连属于脑，向后通于后项部。

〔临证意义〕《内经》上文讨论的五脏与眼的所属关系，后世发展为五轮理论。
以上下胞睑为肉轮，属脾，脾与胃相表里，肉轮疾患，每与脾胃有关；
两眦血络为血轮，属心，心与小肠相表里，血轮疾患多与心或小肠的病变有关；

白睛为气轮，属肺，脯与大肠相表里，气轮疾患多与肺或大肠的病变有关；
黑睛为风轮，属肝，肝与胆相表里，风轮疾患多与肝或胆的病变有关；
瞳神为水轮，属肾，肾与膀胱相表里，故水轮疾患多与肾或膀胱有关。

如眼睑红赤糜烂，多因脾经实热所致；
白睛红赤，血丝满布，羞明流泪是肺经风热所致；
内眦血丝红赤较粗为心火上炎所致；

黑睛见鲜红积血，多因肝经受热，血热妄行所致；
瞳孔缩小，视物不明，常由肾阴不足，虚心上炎所致。
诸脉者，皆属于目（1）；

诸髓者，皆属于脑（2）；
诸筋者，皆属于节（3）；
诸血者，皆属于心（4）；

诸气者，皆属于肺（5）；
此四肢八谿之朝夕也（6）。
《素问五藏生成篇》
〔讲解〕本文论述脉、髓、筋、血、气与目、脑、骨节、心、肺的连属关系。

（1）“属”，有连属、联结之意。
目是众多经脉聚会之处，《灵枢口问》明确指出：
“目者，宗脉之所聚也。”

认为十二经脉总聚于目。
五脏六腑的精气，就是通过十二经脉上注于目的，所以说：
“诸脉者，皆属于目”，这也为目病的分经论治，提供了理论依据。

（2）髓为肾精所化生，藏于骨腔及脊柱中，脊髓上通于脑，为髓汇聚之处，所以《灵枢海论》称脑为髓之海。
如果肾精亏虚，髓海不足，就会出现头旋耳鸣，腿酸眩晕，视物不清，周身懈怠无力、常欲安卧等症。
（3）“节”，指骨节，张志聪注：

“节，骨节也。
筋生于骨，连络于骨节之间。”
筋附于骨节，能弛张收缩，使骨骼关节运动自如，所以有束骨而利关节的作用。

如果筋病影响关节运动，或过度松弛而引起四肢痿软，或过度收缩而引起手足拘挛，所以说“诸筋者，皆属于节”。
（二十一）脉、髓、筋、血、气与目、脑、节、心、肺的所属关系


（4）血是充盈血脉的主要物质，血液之所以能环周不休，营养全身各部组织，主要依靠心气的推动。
如果心气不足，则血运瘀阻；

反之，血液亏虚，也可导致心气不行。
所以说“诸血者，皆属于心”。
（5）肺司呼吸，吸入自然界清气，同时又将脾上输的水谷精气与清气结合，形成宗气，积聚胸中，上出喉咙以行呼吸，下贯心脉以行气血，起着主宰一身之气的作用。

所以说：
“诸气者，皆属于肺”。
（6）“谿（xī溪）”，肉之小会，指四肢重要的关节，即两肘、两腋、两胯、两腘。

四肢八谿，泛指四肢关节。
“朝夕”，通潮汐，海水早涨为潮晩涨为汐。
人身脏腑之气血，从早到晚时刻出入流行四肢关节、脉、髓、筋之间，如每天的潮汐从不间断。

张琦注：
“朝夕，与潮汐同。
筋脉气血，升降上下，流行于手足，如水之有潮汐，不爽其度也。”

二、气血精神


黄帝曰：
余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辩为六名，余不知其所以然（1）?岐伯曰：
两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精（2）。

何谓气？
岐伯曰：
上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气（3）。

何谓津？
岐伯曰:腠理发泄，汗出溱溱（zhen），是谓津（4）。
何谓液？

岐伯曰：
谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液（5）。
何谓血？

岐伯曰：
中焦受气取汁，变化而赤是谓血（6）。
何谓脉？

岐伯曰：
壅遏营气，令无所避，是谓脉（7）。
《灵枢.决气》
〔讲解〕本文论述精、气、津、液、血、脉的概念、生成和功用。

并从生成的角度，讨论了它们之间的联系。
（1）“一气”，指水谷精气。
精、气、津、液、血、脉虽然名称不同，但精、气、津、液、血皆赖水谷精气化生，脉又赖水谷精气所化生的气血津液充盈。

精、气、津、液、血、脉六者尽管名称、形态、功用各不相同，但都根源于水谷精气，在正常情况下六者能相互资生，在病变情况下又会相互影响，所以黄帝认为精、气、津、液、血、脉为一气。
然后，通过对为什么要分为六种名称的发问，进一步讨论精、气、津、液、血、脉的概念、生成和功用。
（2）“两神”，指男女两性。

“搏（tuan团）”，结聚，此有交合之意。
“精”，指男女两性生殖之精。
男女两性交合，父母先天之精聚合变化而成新形体的自身之精，所以，对新形体而言，精是在形体尚未形成之前就已存在的物质，是繁衍后代，构成形体的基本物质。

（一）精、气、津、液、血、脉的生成和功用


（3）“上焦”，指胸中，包括心肺。
“开发”，有通达之意。
“宣”，布散。

“熏”，同薰，犹蒸也，有温煦之意。
“气”，指水谷之精气。
什么是气呢？

气指的是饮食物化生的气状精微物质，经脾胃转输，通过上焦心肺的宣发作用，散布全身，充养形体内外，温煦肌肤，润泽皮毛，好象雾露灌溉草木一样，这就称为气。
（4）“溱溱”，众盛貌。
津是水液中的清稀部分，流行于皮肤肌腠之间，若腠理开发宣泄，津外泄则为汗。

津在体内不易观察，而排出体外可见的汗液是体内之津所化，故以汗出说明津的性状与功用。
津的功能一能布散周身体表，温养皮肤、肌肉。
正如《灵枢五癃津液别》所说：

“温肌肉，充皮肤，为其津”。
二能渗注于血脉，补充血液，如《灵枢痈疽》所说：
“津液和调，变化而赤是谓血”。

（5）“气”，指水谷精微。
“淖（nao闹）”，泥沼，引申指体内稠浓的物质。
“泽”，濡润，引申指体内起润泽作用的物质。

“淖泽”，指水谷精微中起润泽作用的稠浓的部分。
“骨属”，指骨骼关节连接处。
水谷入胃，化生精微，其中水液的稠厚部分，渗润骨骼，使关节滑利；

流泄润泽于脑，以补益脑髓；
渗润皮肤，使皮肤滋润，称为液。
津与液都属正常的水液，都由水谷精微所化，故常津液并称。

津液散布于体表，能温润肌肤布散于体内，能灌溉脏腑；
渗注于空窍，能润泽目、耳、口鼻；
浸润于骨节，使关节滑利；

流注于骨髓，能补益脑髓，渗灌于血脉，能补充血液。
但津与液两者在性质上、分布部位和作用上有所区别，津清稀，流行于表，以温润肌肤。
液浓稠，流而不行，故主里，以润泽空窍，滑利关节，补益脑髓。

正如张景岳所说：
“津液本为同类，然亦有阴阳之分。
盖津者，液之清者也；

液者，津之浊者也。
津为汗而走腠理，故属阳；
液注骨补脑髓，故属阴。”

（6）“中焦”，指膈下至脐腹，包括脾胃。
“气”，指营气。
“汁”，指津液。

营气与津液都由水谷精微化生，其生化之源，是中焦脾胃。
血是水谷精微所化生的营气与津液，在心肺的共同作用下，形成的具有濡养全身脏腑组织作用的赤色液态物质。
正如《灵枢邪客》所说：

“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”
（7）“壅遏”，有约束和限制之意。
张景岳注：

“壅遏者，堤防之谓，犹道路之有封疆，江河之有涯岸。”
脉是血液运的通道，所以有约束营血，使之行于一定的通道而不致外溢的作用。
〔临证意义〕精、气、津、液、血皆由水谷精气所化生，是维持人体生命活动所不可缺少的物质。

周学海在《读医随笔证治总论》中，进一步阐明了它们之间的关系说：
“夫血者，水谷之精微，得命门真火蒸化，以生长肌肉皮毛者也。
凡人身筋骨肌肉皮肤毛发有形者，皆血类也。

精者，血之精微所成，生气之所依也。
生气者，卫气之根，即命门真火是也，精竭，则生气绝矣。
髓与脑，皆精之类也。

津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑肌肉脉络，供气血得以通行周利，而不滞者此也。
凡气血中不可无此，无此，则槁涩不行矣。
发于外者，泪唾汗，皆其类也；

小便，其糟粕也。
液者，淖而极厚，不与气同奔逸者也，亦水谷所化，藏于骨节筋会之间，以利屈伸者，其外出于孔窍，曰涕曰涎，皆其类也。
……四者之在人身也，血为最多，精为最重，而津之用为最大也。

内之脏腑筋骨，外之皮肤毫毛，即夫精也，血也，液也，莫不赖津以濡之，乃能各成其体而不敝，津枯则精血可粉，毛发可折，故《灵枢决气》曰：
“精脱者耳聋，气脱者目不明……”，叶香岩《温热论》谓“养阴不在补血，而在生津”，王孟英释之曰：
“此増水行舟法也，有味乎其言之也”。

天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也（1）。
故生之来谓之精，两精相搏谓之神（2），随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄⑴。
《灵枢本神》
〔讲解〕本文论述神的本源，即生命的起源问题，指出生命本源于天地之气，唯物地回答了这个问题。

并具体讨论了神、魂、魄的概念及与精的关系。
（1）“天”、“地”，合指自然。
“我”，泛指一切生物，包括人类。

“德”，得也。
指大自然恩赐的精微物质，如阳光，雨露等。
“气”，指自然界水液，气体等精微物质。

德与气都是产生生命活动的物质基础，和人类赖以生存的物质条件，正如成？
《？
园日札》所说，“若其生物之本源，经言在天为德，在地为气。

夫天未尝无气，地亦何尝无德，经分属之，亦互文见义耳。”
“流”，下行。
“薄”，上迫。

天德下流，地气上交，阴阳相错，升降相因，始有生化之机，而产生生命活动。
《内经》认为，生命本源于天地之气，生命是由自然界物质经过长期演化而形成的，强调“德”，“气”是先生命而存在的物质，有物质然后有生命，从而从生命的起源与本质等方面，为中医学奠定了唯物主义的基础。
（2）“精”，指新生命的起源物质。

“两精”，指男女生殖之精。
“相搏”，相互搏结，即结合在一起。
神在《内经》有以下四种含义：

①指自然界物质运动变化及其规律。
如《素问天元纪大论》说：
（二）神的产生及其物质基础


之化，物极谓之变。

阴阳不测谓之神。”
②指人体生命活动及其规律。
如《素问六节脏象论》说：

“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”
③指人体生命活动的外在表现。
《内经》认为神的状态集中地反映着整个机体的健康情况，是诊断疾病、判别预后的重要依据。

正如《素问移精变气论》所说：
“得神者昌，失神者亡。”
④指人的精神意识思维活动。

如《灵枢，本神》
说：
“心藏脉，脉舍神。”
本文中的神，指的是人体生命活动。

构成人体的基本物质是精，人的形体与生命活动都起源于精，正如《灵枢经脉》所说：
“人始生，先成精。”
所以男女两精相互搏结，所形成的孕育着新生命的原始物质叫做精，所形成的生命活动称为神。

（3）“神”，指人的精神意识活动。
“魂”，指思维意识活动。
如魂失去神的支配而单独活动，就会出现梦觉、幻觉、梦语、梦游等情况。

故张景岳说：
“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也。”
魄与魂同属于神，是先天具有的动作、感觉等本能活动和低级反应。

正如张景岳所说：
“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。”
“随神往来”，意指魂在神的支配下活动。

在神的支配下，辅佐神进行思维认识活动的称为魂。
“并精出入”意指魄是本能活动，所以与构成形体的精同时形成。
与精同时形成的本能活动与低级反应称为魄。

何者为神？
岐伯曰，血气已和，营卫已通，五藏已成、神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。
《灵枢.天年》
〔讲解〕本文从神与魂魄、脏腑血气的关系，论述精神意识思维活动即狭义的神的重要性。

“神”、“神气”，指精神意识思维活动，主要包括魂、魄两个方面。
张景岳注：
“惟是神之为义有二：

分言之，则阳神曰魂，阴神曰魄，以及意志思虑之类皆神也。”
“舍”，有居处之意，引申为藏。
精神意识思维活动是人类特有的最高级的生命机能活动，所以血气营卫既是生命机能活动的物质基础，也是精神意识思维活动的物质基础。

其次人的精神意识思维活动又可分属于五脏，如《灵枢本神》说：
“心藏神，脉舍神”；
“肝藏血，血舍魂”；

“肺藏气，气舍魄”；
“脾藏营，营舍意”；
“肾藏精，精舍志。”

神魂魄意志等不同的精神意识思维形式分别产生于五脏。
所以只有人体的血气调和，营卫运行，通畅五脏分别职司其正常的生理机能活动，神才能归藏于心，魂魄才能俱备。
也只有精神意识思维健全，才能真正称之为人。

血脉和利，精神乃居。
故神者，水谷之精气也。
《灵枢平人绝谷》
〔讲解〕本文论述生命物质与生命机能之间的关系，强调生命机能活动的神不能离开生命物质基础的精。

“和”，调和。
“利”，畅利。
“精”，指构成和营养人体的基本物质，分先天后天两种。

“神”'，指生命机能活动，包括精神意识思维活动。
血脉调顺通利，则水谷后天之精所化生的气血运动全身，不断充养先天之精，资生为五脏六腑之精，机体才能发挥正常的生命功能。
可见，机体的生命机能活动包括精神意识思维活动，产生于机体的生命物质精。

新的生命活动尽管开始于父母先天之精的交互作用，但新生命的存在和发展，要仰赖后天水谷之精的营养。
先天之精也需后天水谷之精不断补充，所以从这个意义上说，神是由水谷精气化生的。
总之，精与神二者是相互影响，相辅相成的，精充则神旺，精亡则神灭，反之，得神则生，失神则亡，神的安危直接影响着机体的存亡，正如《素问移精变气论》所说：

“得神者昌，失神者亡。”
〔临证意义〕神魂魄是精神意识思维的主要形式，由五脏的功能活动化生，所以五脏主要是心肝肺的疾患会引起神魂魄的异常。
心主神明，心脏的疾患，能导致心神失常，而出现怔仲、健忘、烦躁、啼笑无常等病证。

如张元素《肝脏虚实标本用药式》说：
“心藏神，为君火，本病，诸热瞀瘈、惊惑、谵语、烦乱、啼笑、詈骂、怔忡、健忘、自汗诸痛痒疮。”
心神失常的病证，大多应由心入手治疗。

如怔忡之证，《罗氏会约医镜》说：
“怔忡者，心中跳动不动，如击鼓然，凡事不能用心，一思更甚，此因思索过劳，心血虚损而然，治宜生血养心，稍加凉血之味。”
又如健忘之证，《寿世保元》认为与心脾有关，说：

“夫健忘者，陡然而忘其事也。
尽心力思量不来，为事有始无终，言谈不知首尾。
盖主于心脾二经，心之官则思，脾之官亦主思，此因思虑过度，伤心则血耗散，神不守舍；

伤脾则胃气衰惫，而疾愈深。
二者皆主人事，则卒然而忘也。
盖心主血，因血少而不能养其真脏，或停饮而气郁以生痰，气既滞，脾不得舒，是病皆作。

治之必须先养其心血，理其脾土，凝神定智之剂，日以调理，亦当以幽闲之处，安乐之中，使其绝于忧虑，远其六欲七情，如此渐安矣。”
再如虚烦不得眠之证，大多因心血虚或心气虚所致，《症因脉治》认为治疗应分别补益心血与心气，指出：
“心血虚不得卧之治，阴虚则阳必旺，故心血不足，皆是火症，宜壮水之主，以制阳光。

治宜滋阴降火，用归芍天地煎，黄连安神丸；
虚人，天王补心丹。”
又说：

“心气虚不得卧之因，真阳素乏，木不生火，心气虚则心主无威，心神失守，而夜卧不安之症作矣。
心气虚不得卧之脉，左寸浮散，按之无神，左关无力，木不生火，肝肾脉迟，水中无火，肝肾脉浮，真阳无根。
心气虚不得卧之治，脉散无神，人参养营汤、归脾汤；

肝肾脉迟者，八味丸；
左关脉弱者，补肝散。”
魂是在神支配下的思维意识活动，由肝所主，如肝不藏血，魂不守舍，就会产生梦游、梦语及幻觉，应从肝论治。

《灵枢本神》说：
“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不正。”
肝藏魂，悲哀太过则伤魂，魂主意识思维，故使人狂妄迷乱而不精明，言行失常。

治宜补养肝血以安魂。
但临床所见魂伤之证，大多病久，不是单纯补益肝血所能速愈，如《医宗必读》记载一例，峻补精血而愈，“一儒者，久困场屋吐衄盈盆，尫（wang）羸骨立，梦斗争恐怖，遇劳即发，补心安神，投之莫如。
一读《素问》，乃知肝藏魂，肝藏血。

作文苦衄血多，则魂失养，故交睫即魇。
非峻不可？
而草木力薄，以酒溶鹿角胶，空腹饮之，五曰而安卧，一月而神宁、鹿角峻补精血，血旺神自安”。

魄，指先天的动作、感觉等本能。
肺藏魄失常的病证，可见感觉失常，产生幻觉，错觉，动作失常，可见手足妄动。
如《灵枢本神》
说：

“肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人，皮革焦。”
临床治疗，应以益气补肺为主，《名医类案》曾载一例说：
“一个忽觉自形两，并卧，不别真假，不语，问乃无对，乃离魄、用朱砂、人参、茯苓浓煎服，真者气爽，假者即化。”

本案为魄伤后产生幻觉、错觉，故以参、苓益气补肺为主，朱砂重镇虚怯为佐。
所以任物者谓之心⑴，心有所忆谓之意⑴，意之所存谓之志（3），因志而存变谓之思（4），因思而远慕谓之虑（5），因虑而处物谓之智⑷，《灵枢本神》
〔讲解〕本文用意、志、思、虑、智概括思维形成的不同阶级，论述了整个思维形式的发展过程。
（1）“任”，有负担，支配之意。

“物”，指客观世界的万事万物。
心有接受分析外界事物刺激的功用，还有支配人的行为对外界事物作出正确反应的机能。
正如成？

《篛园日礼》说：
“任，使也。
任物，即使物也。”

心接受来自客观事物的刺激，并加以分析，最终作出反应的功能，是心藏神，主宰精神意识思维活动的具体体现，所以，认为心是负担支配事物这一生命活动的脏器。
（2）“忆”，指忆念活动，即对事物表象的认识。
心中产生的忆念活动称为忆。

（3）“所存”，有保持，积累之意。
“志”，通志。
将忆念保持下来，即对事物表象认识的积累称为志。

（4）“存变”，即反复酝酿思考，在形成忆念，并不断累积的基础上，进行酝酿思考，即对事物进行反复分析、比较的过程称为思。
（5）“远慕”，指由近而远的推想。
在反复思考的基础上，由近而远地估计未来变化的思维过程称为虑。

（三）神的思维发展过程


（6）“智”，即聪明智慧。
在意志思虑的基础上，正确处理事物，即支配行为对事物作出恰当反应的功能称为智。
总上所述，意志，属认识的感性阶段；

思虑属认识的理性阶段。
意、志、思、虑、智等五个不同的思维形式，反映了认识由现象深入本质，由低级进入高级的全过程。
血、脉、营、气、精、神，此五藏之所藏也⑴。

至其淫泆离脏则精失，魂魄飞扬，志意恍乱，智虑去身（2）。
《灵枢本神》
〔讲解〕本文论述精神意识思维活动与五脏精气的关系，指出五脏精气失藏是引起精神现象异常的重要原因。
（1）“神”，为衍文。

孙鼎宜说：
“'血',肝;'脉',心;'营'，脾；
'气'，肺;'精'，肾。

'神'字蒙上衍。”
肝藏血，心主脉，脾生营，肺主气，肾藏精，血、脉、营、气、精分别是五脏所藏精气及其具体功能的体现，而血、脉、营、气、精是神的物质基础，所以五脏精气充盈，则机体生命活动旺盛，五脏功能正常，则精神意识思维活动不乱。
（2）“淫泆”，指放纵嗜欲。

假若放纵嗜欲，恣意耗伤，五脏精气失藏，精气离开五脏而失守，则精神意识失去正常的物质基础，而引起相应的异常精神变化。
如魂魄飞扬，则魂不守舍、梦游呓语、肢体不仁不用。
意志恍乱，则不能正常记忆、思考。

由此可见，五脏精气是精神意识思维活动的物质基础，魂魄意志是否正常与五脏精气是否充盈有关，这充分体现了中医学形神合一的基本理论原则。
人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也（1）;经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨利关节者也（2）;卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也（3）;志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也（4）。
是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣⑸。

卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣（6）。
志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣（7）。
寒温和，则六腑化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安矣。

此人之常平也（8）.《灵枢本藏》
〔讲解〕本文强调血气精神在维持人体正常生命活动中的重要作用，继则具体论述了经脉、卫气、志意的正常功用。
（1）“奉”，养也，有供养之意。
“周”与赒通，给也。

血、气、精是构成人体和维持生命活动的基本物质。
“精”，指先天、后天之精，就广义的精而言，也包括气血在内。
“神”，指一切生命活动，包括精神意识思维活动。

神既以精气血为其物质基础，又是精气血的主宰，起着主管精气血形成和输布的作用。
所以人的血气精神四者，相互为用，奉养生命，周遍全身，以维持正常的生理功能。
（2）“营”，有运行之意。

张景岳注：
“营，运也。”
“阴阳”，此以人体上下内外分阴阳，概指内外上下的脏腑、经脉及形体组织。

经脉是运行全身气血，联系脏腑肢节，沟通上下内外，调节体内各部分使之趋于平衡的通路。
（四）血气精神的重要作用


强，关节灵活滑利，肢体运动自如等。
所以经脉是整个机体的重要组成部分。

（3）“分肉”，指肌肉。
张景岳注：
“肉有分理，故云分肉。”

“肥”，《说文》：
“多肉也。”
有肥厚之意，此引申为充实。

“关”，疑为“开”字之误，可从。
王冰注《素问阴阳应象大论》“形不足者，温之以气”，引《灵枢》此文亦作“开”。
卫气是行于脉外，敷布于体表的阳气，具有温养肌肉，充润皮肤，致密腠理，主管汗孔开合等重要作用，所以卫气功能正常，则肌肤健壮，卫外固密。

（4）“御”，有驾驭、统摄之意。
《灵枢本神》说“心有所忆谓之意，意之所存谓之志”。
“志意”，指人接受外界事物刺激后所引起的思维活动。

这种思维活动具有自我调节、自我控制的能力，所以能发挥避免外来不良刺激影响的作用，统摄整个精神意识思维活动，使思想集中，精神专一。
收敛魂魄，调节人的思维活动控制人的动作行为。
调节机体，并使人接受“志意”的支配，采取适当的错施，以适应自然界气候及饮食的寒温变化。

并通过“志意”的自我控制能力，调和情志，使情志对外界刺激作出恰如其分的反应，既不过分激动，也不过分低沉。
（5）“和”，有调和、正常之意。
血是营养全身，维持生命活动所不可缺少的物质，但必须在气的推动下，才能运行于血脉。

只有气血调和，血液才能在经脉中畅行无阻，全身各处得到充分的营养，从而使筋骨坚劲强固，关节滑利自如。
（6）“解”，通利。
如《灵枢大惑论》说：

“皮肤涩，则分肉不解，其行迟。”
故解利为同义复词。
卫气的功能正常，就会使肌肉舒展滑利，皮肤调和柔润，腠理细致固密。

（7）“专”，专一。
“直”，正也。
张景岳注：

“言其专一而正也。”
“专直”，指精神集中，专一不乱。
中医学形神合一理论，在认为形体对精神起决定作用的同时，强调精神意识也对形体的健康发生着重要的影响。

所以志意调和，不但能使思想集中，精神专一，魂魄不致散漫无常，懊悔愤怒等异常情绪也无从产生。
而且还使五脏的功能，不至因为精神情志的变化，而引起气运失常，从而使五脏功能正常，正气健旺，不会受邪气的干扰而生病。
（8）除了使志意调和以外，还必须注意适应气候的寒温变化，调摄饮食的冷热，只有这样，六腑运化水谷的功能才会正常，气血来源充盛，经脉运行通利，则不易感受外邪而发生风痹病，从而使肢体关节能保持其正常的生理功能。

综上所述均为人体的生理状态。
〔临证意义〕志意，是接受外界刺激后，通过思维，确定目的，以支配行动的心理活动。
所以志意，能通过自我调节精神活动，反馈作用于五脏的功能活动，保证脏腑安和，增强抗病能力，所以如能注意调动患者的积极性，充分发挥其“志意”的能动作用，对于提高疗效缩短疗程有十分重要的意义。

如《素问汤液醪醴论》说：
“精神不进，志意不治，故病不可愈。
今精坏神去，营卫不可复收。

何者？
嗜欲无穷，而忧患不止，精气驰坏，营泣卫除，故神去之而病不愈也。”
所以《内经》十分强调发挥病人的主观能动性，提出医患要配合默契。

认为“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”（《素问汤液醪醴论）。
《明医杂著》
也指出：
“必须病人受命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，否则虽服良药，亦无他用。”

治疗不但要准确辨证，选用适当的治疗手段，而且要健全志意，控制情绪和行为，自我调节精神活动，才能有利于疾病的痊愈。
人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营、浊者为卫（1）,营在脉中，卫在脉外（2）,营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端⑴。
《灵枢营卫生会》
〔讲解〕本文论述营与卫在生成、性能及分布方面的不词特点。

（1）“气”，指水谷精微。
“清”和“浊”，在这里指性能而言。
清有柔和，浊含刚悍之意。

唐容川说，“清浊以刚柔言，阴气柔和为清，阳气刚悍为浊。”
人体的精气是由饮食水谷所化生的。
水谷入于胃中，经过消化吸收，成为精微传注到肺。

心肺同居上焦，肺主气，主宣发，朝百脉，心主血脉，在心肺的协同作用下，五脏六腑都得到水谷精气的供养。
水谷化生的精微中，清柔的为营，刚悍的为卫。
（2）营卫同为水谷精气，但营气清柔，属阴，化生为血液，而运行于血脉之中，内而五脏六腑，外而肢体百骸，循环不息，营养全身。

卫气刚悍，其性流利，运动迅速，行于脉外，到达皮肤分肉之间，发挥固护肌表的作用。
（3）“营”，有运行、运转之意。
“大会”，指营气与卫气的会合。

营行脉中，卫行脉外，一昼夜各循行五十周次，然后会合于手太阴肺经，如此阴阳表里依次相贯、终而复始，永无休止。
正如《难经一难》
说：
“营卫行阳二十五度，行阴亦二十五度，为一周也，故五十度复会于手太阴。”

（五）营卫的生成和功能


其循行，按十二经脉的循行贯注次序进行，始于手太阴，终于手太阴为一周，一日一夜以此次序运行五十周。
本篇下文指出，卫气一日一夜，循行五十周次，白天行于阳分二十五周，夜间行于阴分二十五周。
据《灵枢卫气行》记载，平旦阴尽，卫气先从目内眦睛明穴出阳，上行至头部，然后循手足三阳经向下运行，最终由足阳明达足心，入足少阴经，循少阴之别蹻脉，上行复交会于目内眦足太阳睛明穴，卫气白天循此路线运行二十五周。

卫气夜行于阴，由足少阴肾经传注于肾脏，由肾脏注入心脏，由心脏注入肺脏，由肺脏注入肝脏，由肝脏注入脾脏，由脾脏再传至肾脏为一周，卫气夜间以此次序运行二十五周。
营者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也。
故循脉上下，贯五藏，络六府也（1）。

卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹（2）。
《素问痹论》
〔讲解〕本文分别论述营卫的主要功能及其分布区域。
（1）“和调”，有调顺、协调之意。

“洒”，散也。
“陈”，布也。
“洒陈”，有布散之意。

营气，源于脾胃运化的水谷精气，由水谷精气中的精纯部分所化生，能协调地运行于五脏，布散于六腑。
营气清柔，所以能灌注于血脉之中，成为血液的组成部分，循着经脉，贯通五脏，联络六腑，运行全身，发挥其营养作用。
（2）“悍”，勇也，急也。

张景岳注：
“卫气者，阳气也，阳气之至，浮盛而疾，故曰悍气。
“慓”,急也。

“慓疾”，有急疾之意。
“滑利”，即流利不受约束。
“熏”，有温煦之意。

“肓（huang荒）膜”，即体腔内脏腑间的筛膜。
张景岳注：
“凡腔腹肉理之间，上下空隙之处，皆谓之肓。”

“膜，犹幕也。
凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜。”
卫气是水谷精气所化生的刚悍之气，具有作用迅猛，流动疾速的特点，所以不受脉道的约束，循行于皮肤肌肉之间，熏蒸于肓膜之中，布散于胸腹之内。

发挥护卫肌表，主司腠理开合，温养脏腑组织的作用。
营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血（1）,以荣四末，内注五藏六府，以应刻数焉⑴。
卫气者，出其悍气之慓疾、而先行于四末、分肉、皮肤之间，而不休者也（3），昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五藏六府⑷。

《灵枢邪客》
〔讲解〕本文论述营卫的作用及循行，并从血液化生的角度，讨论了营血的关系。
（1）“泌”，有分泌之意，引申为和调。
营气柔和，循行于经脉之中，与津液相和合，化生为血液。

营气与血，同行脉中，营气为血的组成部分，血液由营气和合津液变化而成，营气与血，可分而不可离，故常“营血”并称。
（2）“四末”，即四肢。
“刻数”，古代以铜壶滴漏法计算时间，一昼夜分为一百刻，营气循行于周身，一昼夜为五十周次，每周次历时二刻，恰与百刻之数相应。

汪机《读素问续钞》说：
“营行脉内，故无所不至。”
营气分布于血脉之中，所以能循经脉。

布散表里内外，无所不到，外则营养四肢，内而灌注五脏六腑，在全身循环流行五十周次，与昼夜百刻之数按时相应。
（3）卫气，是水谷所化的悍气，流动迅猛滑利，行于脉外，故白天主要无休止地循行于四肢、肌肉、皮肤之间，发挥温煦皮毛，固密肌表，司腠理开合等作用。
（4）卫气白天从足太阳膀胱经开始，主要行于阳分，夜间主要行于阴分。

从足少阴肾经为起点，依次行于五脏六腑，卫气主卫外而属阳，是相对营主内守属阴而言的。
卫气的主要功能虽是温煦四肢、肌肉、皮肤、充实腠理，使肌表卫外固密，但也能入于里，发挥温养脏腑的作用。
营气之道。

内谷为宝（1）。
谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外（2）。
精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪（3）。

《灵枢营气》
〔讲解〕本文论述营气由水谷精气化生而成，指出营气是水谷精气中的精纯部分。
（1）“内”，同纳，有受纳之意。
营气由水谷精气所化生，人能纳谷，则营气充盛，不能纳谷，则营气衰微，故云“内谷为宝”。

（2）水谷入胃以后，所化生的精微之气，首先上注于肺，在心肺的协调作用下，流溢于中，以营养五脏六腑，散布于外，以灌溉四肢百骸。
（3）“精专”，有精纯之意。
“隧”，即隧道。

经脉为气血运行的道路，故称经脉为经隧。
“纪”，犹会。
“天地之纪”，指日月交会之处，此泛指天地日月的运行规律。

营气为水谷精气中精纯的部分，其性柔和，所以运行于经脉之中，经常不息地运转不已，终而复始地在十二经循环，就如自然界不停地运转一样。
愿闻营卫之所行，皆何道从来（1）?岐伯答曰：
营出于中焦（2），卫出于下焦《灵枢营卫生会》
〔讲解〕本文从营卫的生成、运行和功能的角度论述营卫与三焦的关系。

（1）营卫之气的形成、运行及其功能的正常发挥，与三焦有密切的联系。
所以黄帝想通过对营卫之气的运行，从什么部位发出的提问，了解营卫之气与三焦的关系。
（2）就营气的生成而言，营气是水谷精气所化生的营养物质，源于脾胃。

中焦有脾胃居其内，其功能是脾胃功能的概括，营气既由脾胃所化生的水谷精气的精纯部分所生成，所以说营气出于中焦。
其次就营气的运行而言，营气源于脾胃，出中焦后，注手太阴肺经，然后循十二经，昼夜不息，运行于全身上下内外各部，所以从营气的运行看，也可认为营气出于中焦。
（3）就卫气的运行而言，卫气慓疾滑利，白天循手足三阳经，分布于四肢、皮肤、肌肉之间。

日西，由足少阴肾经传注肾脏，分布于五脏六腑。
平旦，又由足少阴肾经，经目内毗睛明穴出阳，故日西阳尽，平旦阴尽，卫气均自足少阴肾经发出，所以说，卫气出于下焦。
张景岳注：

“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，不入于脉，故于平旦阴尽，阳气出于目，循头项下行，始于足太阳膀胱经而行于阳分，日西阳尽，则始于足少阴肾经而行于阴分，其气自膀胱与肾由下而出，故卫气出于下焦。”
其次就卫气的功能而言，卫气属阳，故又称卫阳。
而一身之阳气根于下焦肾，所以卫气也根源于下焦肾中的阳气，卫气只有不断受肾阳的温养，才能发挥其温煦固表的作用，所以说卫气出于下焦。

“下”，《太素》卷十二《营卫气》作“上”，杨上善注：
“卫出上焦者，出胃上口也。”
张志聪也认为“下，当作上”，并说：

“卫者，阳明水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳，故曰卫出上焦。”
杨上善、张志聪等人，从卫气的特性及卫气向外敷布部位等角度，认为卫气出于上焦。
而张景岳等人，则从卫气的运行及卫气的本源等方面，以为卫气出于下焦。

可见两种说法都有根据，只是认识的角度不同而已，应予并存。
同时还应看到，卫气除根于下焦命门阳气，又赖上焦的宣发以外，卫气也由水谷精气所化生，还必须依靠水谷精气的不断充养，才能发挥作用。
因此可以认为卫气根源于下焦，资生于中焦，宣发于上焦，卫气与三焦均有密切的联系〔临证意义〕营卫生化于饮食水谷，通过脾胃的消化，将所化生的精微部分，从胃上注于肺，其清纯部分化为营气，浊厚部分化为卫气，分别从脉内脉外两条途径运行于全身，以维持机体的正常生命活动。

营卫要发挥其正常功能，需要保持运行畅通和彼此相互协调。
如果营卫之气的运行不利，在外可以引起肢体疼痛、肌肤麻木、甚至四肢痿软无力等症；
在内则可导致三焦气化不利，脘腹胀满、肠鸣、小便不利、呼吸喘促等症。

故《圣济总录》说：
“痛痹、治宜通行营卫，温润经络、血气得温，则宣流自无壅阏（e恶，瘀阻）。”
这是说痹症的形成不仅因感受风寒湿邪，而且与营卫运行受阻有密切关系。

《金匮水气病脉证并治篇》又说:“营卫不利，则腹满胁（肠）鸣相逐，气转膀胱，营卫俱劳。”
指出营卫运行不利，可以影响脾胃气机升降以及膀胱气化功能。
《金匮中风历节病脉证并治篇》也说：

“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御（统治），四属断绝（四肢得不到气血营养），身体羸瘦。”
由于营卫之气运行全身，营养和温煦各脏腑组织，如果一旦运行障碍，上、中、下三焦的功能都会受到影响，并可累及全身，故赵晴初说：
“是营卫者，生身之大关键，不特营卫自病当注意，即脏腑有病，亦当顾及营卫也。”

（《存存斋医话稿》）谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五藏，别出两行营卫之道（1），其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海（2）,出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入（3）。
《灵枢五味》
〔讲解〕本文简要论述宗气的生成和功能。
（1）“两焦”，指上焦和中焦。

任谷庵注：
“两焦，上焦中焦也。
上焦出胃上口，中焦亦并胃中，故曰胃之两焦。”

水谷入胃后，所化生的水谷精微，出中焦，经上焦，灌注五脏，输布全身。
而具体的循行分为两条道路，其清纯部分化为营气，行于脉中，浓浊部分化为卫气，行于脉外。
（2）“大气”，指宗气。

“搏”，有结聚之意。
“气海”，即膻中，位居胸中。
张景岳注:'“气海，即上气海，一名膻中，居于膈上。”

水谷所化生的精微之气，先出于中焦，升则行于上焦，在上焦和吸入的自然之气相结合而形成为宗气，宗气汇聚于胸部膻中，所以膻中又称为气海。
（3）宗气聚集于胸中、发挥维持肺的呼吸功能的作用，宗气自肺部沿咽喉而出，推动肺脏进行呼吸，呼则岀，吸则入，保证人体正常的呼吸运动。
故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。

《灵枢邪客》
（六）宗气的生成和功用


〔讲解〕本文进一步论述宗气的分布和其两大主要功能。
“胸中”，指膻中，即上气海。
“脉”，《太素》卷十二《营卫气行》、《甲乙》卷十二第三作“肺”，于义也通可参。

宗气在上积聚于胸中气海，贯注于心脉，行于呼吸之道：
故宗气既行于脉内，又布于脉外。
《灵枢刺节真邪》说：

“宗气留于海，其下者注于气街，其上者走于息道。”
宗气在下汇集于丹田，经足阳明气街，下行于足，可见宗气既行于上，也运于下。
说明宗气虽积于胸，而实能循行全身，正如张景岳注《灵枢刺节真邪论》所说：

宗气“其下者蓄于丹田，注足阳明之气街而下行于足；
其上者积于胸中，出于息道而为呼吸。”
宗气贯通心脉、息道，有助肺行呼吸，心运营血的作用。

所以，宗气不但因能行息道、贯肺脉，而与呼吸、声音的强弱有关，而且因宗气又能贯注血脉，与血液运行也有密切的联系。
若宗气失常，正如《灵枢刺节真邪论》所说“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，可引起血脉凝滞的病变，而影响肢体的寒温、运动，以及心脏搏动。
如《素问平人气象论》所说，“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。

盛喘数绝者，其病在中……绝不至，曰死。
乳之下，其动应衣，宗气泄也。”
〔临证意义〕宗气由肺吸入的自然界清气合脾胃水谷之精气化生而后，并贯脉，赖心肺的作用转输全身。

所以临床宗气不足，皆因脾胃后天失运，或心与肺久虚互累相及所致。
宗气一虚，不能贯心脉以行营血，循咽喉以行呼吸，必然导致心肺阳气俱虚，而见呼吸无力，血脉不畅，营血郁滞之证。
临床证见，精神不振，面色晦暗，面目浮虚、心悸气短、呼吸不畅、语言低沉、稍劳即心跳心慌、气短喘促；

甚则唇面紫绀、爪甲青紫、吸短呼长、喘促难卧、喉中痰鸣、心慌无主、虚里动衣；
危者，宗气外泄，心神失附、心慌烦躁、神识恍惚、呼吸浅短难续、冷汗淋漓、肤凉肢厥、脉微欲绝、二便难禁甚或失禁。
宗气不足之证，大多因心肺久虚所致，且宗气虚衰，又大多导致心肺阳气俱虚，所以临床治疗，大多从补心益肺、益气扶阳入手。

如是宗气虚极而外泄欲脱者，治当益气扶阳，收敛宗气，可用参附汤加生龙骨、生牡蛎、五味子治之。
真气者，所受于天，与谷气并而充身也。
《灵枢刺节真邪》
〔讲解〕本文论述真气的生成。

真气，又名“原气”、“元气”。
“天”，指先天父母之精。
“谷气”，指水谷的精气。

张志聪注：
“所受于天者，先天之精气,谷气者，后天水谷之精气，合并而充身者也。”
原气根源于肾中，禀受于父母的先天之精，由肾中的精气所化生。

正如《难经三十六难》所说：
“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。”
真气由先天之精化生，并赖后天水谷精气充养，所以与脾胃运化水谷精气的功能密切相关。

李东垣说：
“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。
若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气即伤，而元气亦不能充。”

（《脾胃论》）由此可见，所谓真气，是由先天之精气，与后天水谷之精气合并化生而成的。
藏真散于肝，肝藏筋膜之气也⑴……藏真通于心，心藏血脉之气也（2）……藏真濡于脾，脾藏肌肉之气也（3）……藏真高于肺，以行营卫阴阳也⑷……藏真下于肾，肾藏骨髓之气也（5）。
《素问.平人气象论》
〔讲解〕本文论述胃气、真气与五脏之气的关系。

（七）真气的生成和输布


（1）“藏真”，指五脏所藏的真气。
虽然真气根源于肾中的先天之精，但又依赖胃中后天水谷精气的滋养。
真气具有推动与温煦的功能，能温煦和激发各个脏腑的生理活动。

从这个意义上说胃气的状况，集中反映了五脏真气的情况，人有胃气，则肝就能得到真气的滋养，维持肝的生理功能。
“散”，有散发之意。
春时肝木当令，人有胃气，则真气布散于肝脏，肝主藏真气，而使营养筋膜等生理功能得以正常进行。

姚止庵注：
“五脏既以胃气为本，是胃者五脏之真气也，故曰脏真。
无病之人，胃本和平，其气随五脏而转。

是故入于肝，则遂其散发之机，于是肝得和平之气以养其筋膜而无劲急之患。”
（2）“通”，贯通。
夏时心火当令，人有胃气，则真气贯通心脏，心主藏真气，而使心主血脉等生理功能得以正常进行。

（3）“濡”，濡养。
脾土旺于长夏，人有胃气，五脏真气主藏于脾，不但有利于脾主肌肉生理功能的正常发挥，而且能使脾气健运，吸收后天水谷精气，不断滋养真气，故五脏真气的濡养又来源于脾。
（4）“高”，有上归之意。

秋时肺金当令，人有胃气，则真气上归于肺脏，肺主藏真气，故能主治节，宣通运行营卫阴阳之气。
（5）“下”，有下藏之意。
冬时肾水当令，阳气内敛，肾气闭藏，故五脏真气亦下藏于肾，化精生髓，充养骨骼。

〔临证意义〕真气，即元气。
是人体生命活动的原动力，是维持生命活动的最基本物质。
所以元气的盛衰与疾病的预后有密切的联系，徐灵胎《医学源流论》说：

“至于疾病之人，若元气不伤，虽病甚不死；
元气或伤，虽病轻亦死。
而其中又有辨焉，有先伤元气而病者，此不可治者也；

有因病而伤元气者，此不可不预防者也。
亦有因误治而伤及元气者，亦有元气虽伤未甚，尚可保全之者，其等不一。
故诊病决死生者，不视病之轻重，而视元气之存亡，则百不失一矣。”

真气根于肾，与生俱来，又不断地赖后天吸入之清气与水谷精气所补充，所以就真气的生成而言，与肺脾肾三脏关系最为密切。
如喻昌《医门法律》说，“气有外气，天地之元气也；
有内气，人身之元气也。

气失其和则为邪气，气得其和则为正气，亦为真气。
但真气所在，其义有三：
曰上，中，下也。

上者所受于天，以通呼吸者也；
中者生于水谷，以营养卫者也；
下者气化于精，藏于命门，以为三焦之根本者也。

故上有气海，曰膻中也，其治在肺；
中有水谷气血之海，曰中气也,其治在脾胃；
下有气海，曰丹田也，其治在肾。

人之所赖，惟此气耳！
气聚则生，气散则死。”
所以元气不足，临床多责之肺、脾、肾三脏。

先天肾气以肾阴肾阳为其物质基础，故如元气之不足因肾气虚乏所致者，临床应以平补阴阳为治。
如王三尊《医权编》说：
“人之生死，全赖乎气。

气聚则生，气壮则康，气衰则弱，气散则死。
医者可不审人之元气盛衰以为治哉！
夫元气之尽，不外乎阴阳两端。

盖阴阳互根，不可偏盛，少偏则病，偏甚则死矣。
如阳虚之甚者，先回其阳，继而渐加补阴之药，是无阴则阳无以化也；
阴虚之甚者，先补其阴，继而渐加补阳之药，是无阳则阴无以生也。

务使阴阳和平，水升火降，归于中庸之道而已，不可少有偏见也。”
徐灵胎在《医学源流论》进一步强调元气存亡与肺及脾胃后天的关系，认为：
“人之死，大约因元气存亡而决。

……惟肺绝则死期尤促，盖肺为脏腑之华盖，脏腑赖其气以养，故此脏绝，则脏腑皆无禀受矣……更观其后天之饮食何如，以此定其吉凶，则修短之期可决矣。”
水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道（1）。
故三焦出气，以温肌肉充皮肤为其津，其流而不行者为液（2）。

《灵枢五癃津液别》
〔讲解〕本文论述津液的生成输布，及津与液的区别。
（1）“海”，指《灵枢海论》中所说的人身四海。
饮食五味都从口入，通过胃、脾、大小肠的作用，其所化生的水谷精微，分别注入五脏四海，以营养全身。

而其中的津液以不同的形式，沿不同的道路布散全身。
如本篇起首说：
“水谷入于口，输于肠胃，其液别为五。”

意谓水谷入于口而转输到肠胃，所化生的津液分为五种，上走泪道者为“泣”，走廉泉者为“唾”，走腠理者为“汗”，下走膀胱者为“尿”，内走骨空者为“髓”。
（2）“气”，指由水谷化生的精气，也包括津液。
三焦是输出布散水谷精气的通道，所以也是水液运行的通道。

在三焦的气化作用下，津液输布充养全身脏腑组织，亦可从腠理排出体外而为汗，从膀胱排出体外而为尿，故三焦有水道之称，正如《素问灵兰秘典论》所说：
“三焦者，决读之官，水道出焉。”
津与液同属水液，皆源于饮食水谷，但二者在性状、功能及其分布部位等方面又有所不同。

性质清稀，随卫气运行于周身体表，分布于肌肤之间，温润肌肉皮肤者称为津,性质稠厚，随营气循经脉运行于体内，灌注于骨节、脏腑、脑髓孔窍者称为液。
（八）津液的生成和功用


津，质地稠厚，流行徐缓，灌渗骨腔，流注脏腑，补益脑髓的称为液。
食气入胃，散精于肝，淫气于筋（1）。

食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛（2）。
毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四藏，气归于权衡（3）,权衡以平，气口成寸，以决死生（4）《素问经脉别论》
〔讲解〕本文论述食物精微的输布过程，以及脉会寸口的意义。
（1）“食气”，指谷食而言。

“淫”，作滋养解。
“气”，指谷食之精气。
食物入胃，经过胃的腐熟，脾的运化，将其中精微部分，分别输送到心肝两脏。

一是输散到肝脏，精微物质首先输送到肝脏贮藏，然后将其中的一部分，通过肝气的疏泄，充养全身筋脉，筋脉得到食物精微的营养，才能使全身肌肉关节运动自如。
（2）“浊气”，指水谷精微中的稠厚部分。
“脉气”，指经脉之气。

“流经”，指经脉之气沿经脉运行输布。
“经气”与“脉气”是同义词。
“朝”，朝向，朝会。

“百脉”，泛指全身经脉。
“肺朝百脉”，指经气由肺通向全身经脉，全身百脉之经气，又都流经于肺。
水谷精微中的稠厚部分输布于心，由心输送到血脉，经脉之气沿经运行输布，首先到肺。

肺是十二经脉运行始终，食物精微由心入脉，流经肺脏，然后把营养成分，输送到全身各部，直至体表皮毛。
（3）肺主皮毛，心主血脉，肺藏气，心藏血。
血无气则不流，气无血则无所依。

（九）食物精微的输布


散全身之气必须相互配合，才能将食物精微输布全身。
“府”，指经脉。
《素问脉要精微论》：

“夫脉者，血之府也。”
除此，一说府为气海膻中；
也有认为是指六府的。

“府精”，指经脉中的精气。
“神明”，是运动变化正常不乱的意思。
“权衡”，即平衡的意思。

“留”，“流”通。
肺主气，心主血，心肺密切配合，则气血相合，精气行于血脉之中，正常而不乱，然后周流于心、肝、脾、肾四脏，均匀地分布于全身，处于平衡状态。
（4）“气口”，即寸口。

气口属于手太阴肺脉的动肺，全身百脉都要朝会于肺，所以内脏气血活动的变化，可以通过经脉的联系反映于寸口，因此，诊寸口脉可以测知脏气的盛衰，判断疾病预后吉凶。
结合《素问五脏别论》对“气口何以独为五脏主”的论述，可以把诊气口脉的原理，归纳为三点，①肺朝百脉，五脏六腑的经气都要会合于肺，而寸口为手太阴肺经的动脉。
②肺主一身之气，而肺经之气出入的要道在气口，所以气口可以反映气的盛衰。

③手太阴肺经起于中焦脾胃，脾胃是受纳运化水谷，生化气血的源泉，故五脏之气的盛衰，取决于脾胃，而脾胃之气的盛衰，又可反映于气口。
所以诊寸口脉，可以判断病人的生死。
，〔临证意义〕饮食入胃，其水谷精微，经脾的运化，布散于肝，输布于心，然后才能转输全身各部分。

所以临床虚损之证，因脾虚不运所致，抑或非脾虚不运所致者，都可通过补地脾胃，增强脾胃传化功能达到治疗目的。
如王三尊《医权初编》说：
“凡饮食先入于胃，俟脾胃运化，其精微上输于肺，肺气传布各所当入之脏，浊气下入大小肠，是脾胃为分金炉也。

若脾胃有病，或虚或实，一切饮食药饵，皆不运化，安望精微输肺而布各脏耶？
是知治病当以脾胃为先。
若脾胃他脏兼而有病，舍脾胄而治他脏，无益也。

又一切虚症，不问在气在血，在何脏腑，而只专补脾胃。
脾胃一强，则饮食自倍，精血日旺，阳生而阴亦长矣。”
脾胃虽共同主管饮食物的消化、吸收，但在生理、病理上又各自有它的特点，因此临床上常采取脾胃分治的办法。

如《类证治裁》
说：
“饮食，人所以卫生，而脾胃，实生之本也。
胃旺则多食不滞，过时不饥；

脾运则分输五脏，荣润四肢。
若生冷戕胃，饥饱戕脾，中气先馁，不宜专事消导，宜补中益气汤加茯苓、砂仁。
夫中气即脾胃冲和之元气也。

然胃气以下行为顺，脾气以健运为能。
胃强脾弱，则消谷而便溏；
脾强胃弱，则知饥而纳少。

故胃阳虚、饱食辄嗳者，宜温通，如橘红、厚朴、益智、枳壳、半夏曲，草蔻、苏子、谷芽；
若守补则壅，忌炙草、焦白术、炮姜。
脾阳虚、多食不化者，宜香燥，如砂仁、丁香、木香、白术、半夏、神曲、薏苡、橘白，鸡内金；

若腻补则滞，忌地黄、萸肉等。
脾胃阴虚，不饥不食，口淡无味者，宜清润以养之，如沙参、扁豆、石斛、玉竹、当归、白芍、麻仁、粳米、大麦仁;若消导则耗气劫液，忌枳、朴、楂肉、萝卜子、曲蘖。”
说明调治脾胃，也应根据具体病情，进行辨证论治。

饮入于胃，游溢精气，上输于脾（1），脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。
水精四布，五经并行（2）。
合于四时五藏阴阳，揆度以为常也（3）。

《素问经脉别论》
〔讲解〕本文论述水精的输布，并强调水液代谢，必须适应四时气候的变化。
（1）“游溢”，有流行散布之意。
吴？

注：
“游，流行也。
溢，涌溢也。”

水液入胃,其精气浮游涌泄，依靠脾主运化的功能，向上输送到脾。
（2）水精上输于脾，通过脾主运化布散水精的作用，转输上归于肺，首先依靠肺气的宣发作用，使水精四布于周身皮毛，通灌于五脏经脉，即所谓“水精四布，五经并行。”
肺朝百脉，水精布散，参与代谢，最终回流到肺的为淸中之浊。

然后依靠肺气的肃降作用，向下输送到膀胱。
再经肾中阳气的蒸化，清浊分离，浊中之清者复归于肺，然后输注全身。
浊中之浊者变为尿液，排出体外。

所以水液的输布虽然是一个几乎所有脏腑都参与的复杂过程，但与肺、脾、肾三脏的关系尤为密切。
（3）“揆度”，度量的意思。
《内经》认为，只有五脏功能活动能适应四时气候的变化，作出适当的调节，才能保持水液代谢的正常，维持阴阳之间的相对平衡。

例如天热或活动量大时，则汗多而小便少，天冷或活动量小时，则汗少而小便多，就是随四时寒暑的变迁，五脏作出适当的调节，通过水液代谢，来维持体内阴阳平衡的明显例子。
〔临证意义〕津液来源于饮食水谷，通过脾气的运化，肺气的宣降，肾与三焦、膀胱的气化作用，津液得以在体内进行正常的输布，排泄，并滋养、润泽全身各个组织器官，以维持其正常生理活动。
若津液不足或耗损过多，就会出现一系列伤津脱液的病变；

若津液输布失常，排泄障碍，就会引起痰饮、水肿等病证的产生。
如《类证洽裁》说：
“痰饮皆津液所化，痰浊饮清，痰因于火，饮因于湿也。

痰生于脾，湿胜则精微不运，从而凝结，或壅肺窍，或流经隧。
饮聚于胃，寒留则水液不行，从而泛滥，或停心下，或渍肠间，此由脾胃水湿阴凝，必阳气健运，则浊阴下降，如烈曰当空，则烟云消散，宜以理脾逐湿为治者也。
若夫肾阳虚，火不制水，水泛为痰，为饮逆上攻，故清而澈，治宜通阳泄湿，忌用腻品助阴（如四物，六味等汤）；

肾阴虚，火必烁金，火结为痰，为痰火上升，故稠而浊，治宜滋阴清润，忌用温品助燥（如二陈、六君子等汤）；
治法所必辨。
夫清澈为饮，稠浊为痰。

饮惟停蓄肠胃，而痰则随气升降，遍身皆到；
在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹，变幻百端，昔人所谓怪病多属痰，暴病多属火也。
然又谓见痰休治痰，以治必探本，恐专事消涤，重虚其胃气，反滋膨胀耳。”

林氏在此将痰和饮的主要病机、病证及治法都作了明确而扼要的论述，并皆责之于津液输布的异常，颇合《内经》旨意。
三、人体生长发育与寿夭


人始生，先成精（1），精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长（2），谷入于胃，脉道以通，血气乃行（3）。
《灵枢·经脉》
〔讲解〕本文论述人体出生前，胚胎在母体中发育的过程，强调精是形成人体的基本物质。

（1）“精”，指精气。
《素问·六节脏象论》说：
“气合而有形，因变以正名。”

《内经》认为万物由精气聚合而成，精气聚合有不同的形式，所以才有万物之间的差别，而有不同的名称。
人的形体也由精气聚合而成，先由男女之精媾合，形成先天之精，然后化生为胚胎，孕育生命，发育为形体。
正如《灵枢·决气》所说：

“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”
（2）“干”，指树木的主干，此有支柱之意。
“营”，营运，此指营运气血的通路。

“刚”，有刚劲之意。
“墙”，墙垣。
精是化生形体组织脏腑的基本物质，男女之精相合，形成先天之精。

由精而化生为脑髓，充盈于颅内及骨腔；
化生为骨骼，成为形体的支柱；
化生为脉道，营运气血滋养全身；

化生为坚劲的筋，约束骨骼；
化生为肌肉，如墙垣一样护卫在内的脏腑组织。
当发育到皮肤坚韧，毛发生长时，人的形体即告发育形成。

（一）胚胎发育情况


（3）人体虽由精气所化生的胚胎发育而成，但人体出生后，又须赖水谷精气的营养，必须摄入食物，脉道内外贯通，气血在脉中循行不止，骨、脉、筋、肉、皮肤、脏腑才能维持正常的生命活动。
女子七岁，肾气盛，齿更发长（1）；
二七而天癸至，任脉通，太衡脉盛，月事以时下，故有子（2）；

三七肾气平均，故真牙生而长极（3）；
四七筋骨坚，发长极，身体盛壮（4）；
五七阳明脉衰，面始焦，发始墮（5），六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白（6）；

七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也（7）。
丈夫八岁肾气实，发长齿更（8）；
二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子（9）；

三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极（10），四八筋骨隆盛，肌肉满壮（11）；
五八肾气衰，发堕齿槁（12）；
六八阳气衰竭于上，面焦发鬓颁白（13）；

七八肝气衰，筋不能动（14）；
八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去（15）。
肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛乃能泻（16），今五藏皆衰，,筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳（17）。

《素问·上古天真论》
〔讲解〕本文论述肾气在男女生长发育过程中的重要作用，以及肾与五脏六腑精气盛衰的相互关系。
（1）“七岁”，与下文“男子八岁”对举，是古人根据男女两性不同的发育过程而总结出来的大约数字。
“肾气”，指肾精在肾阳蒸腾下所化生之气。

女子七岁，肾气开始进入比较旺盛的时期，乳齿脱落，由恒牙代替，头发生长。
人体的生长发育，除与后天调养有关外，多与先天禀赋，即肾气的盛衰有密切关系。
（二）人体的生长发育过程


亏不能充养骨髓与脑，可以引起各种发育迟缓，智力发育不全的疾患，为五迟（立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟）五软（头软、项软、手脚软、肌肉软、口软）等症，临床治疗这类疾病，可以从补肾着手。

（2）“天癸”，是肾精中具有促进生殖机能作用的一种物质。
“太冲脉”，即奇经八脉中的冲脉。
任脉主一身之精、血、津液，与胞宫相连属。

冲脉起于胞中，为十二经脉汇聚之所，是全身气血运行的要冲，故有“血海”之称，也为月经之本。
所以任脉之气通，冲脉之血盛，就能促成月经和胎孕，而冲任又为肾所主，女子在发育期，肾气日趋旺盛，天癸发育成熟，任脉之气通，冲脉之血盛，下达胞宫，所以月经按时而至，而具备生殖能力。
（3）“平均”，有充满之义。

张景岳注：
“平均，充满之谓。”
“真牙”，即智齿，俗称“尽根牙”。

“极”，止也。
杨上善注：
“长极，身长也。”

即身体发育到了极限之意。
女子三七进入壮盛期，肾气充盛，智牙生，形体长极，表明人体已进入壮盛成熟阶段。
（4）女子四七，正是肾气极盛时期，所以筋骨强健，头发生长到了极度，全身也到了最旺盛强壮的时期。

（5）“焦”，通憔，即憔悴之意。
女子衰老从阳明开始，这是什么原因？
《灵枢·五音五味》说：

“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”
妇女以血为本，而在经、孕、产、乳期间，又易于耗血，所以机体常处于血分不足，气分相对有余的状态。
血与气相互依存，相互资生，血病则气不能独化，血不足也会导致气少。

阳明为多气多血之经，阳明之脉荣于面，循发际。
气血不足，则阳明脉衰，所以首先反映于头面部位，而见面色憔悴，头发脱落。
（6）“三阳脉”，指太阳、阳明、少阳三阳经脉。

到了六七，阳明气血不足，累及太阳、少阳。
手之三阳由手走头，足之三阳由头走足，皆循面部发际，现三阳经脉气血都衰少，故见整个面部憔悴，头部开始变白等征象。
（7）“地道不通”，指月经断绝。

王冰注：
“经水绝止，是谓地道不通。”
“形坏”，形体衰老的意思。

到了七七，阳明气血更加不足，必然导致冲、任气血虚衰。
加之肾气也已转入衰退，所以天癸竭尽，月经断绝，形体衰老而不能生育。
（8）“丈夫”，指男子。

“实”，充实。
男子八岁时，肾气开始充实，毛发生长，乳齿更换。
（9）“溢”，满溢。

“写”，同泻，即排泄。
“精气溢写”，指生殖之精盈满而外泻。
“阴阳”，代表两性。

“阴阳和”，指两性交合。
男子十六岁，肾气旺盛，天癸发生作用，性机能成熟，精气充满而能泄出，这时候起如两性交合，就能生育子女。
（10）到二十四岁，肾气充满，筋骨劲有力，智齿生长，牙齿生长齐全。

（11）到了三十二岁，全身发育已达顶点，筋骨更加强盛，肌肉壮实而丰满。
（12）男子外泄生殖之精，肾中精气易耗，所以男子衰老从肾气不足开始。
张景岳注：

“男为阳体，不足于阴，故其衰也，自肾始。”
发之生机在肾，肾主骨，齿为骨之余，所以到了四十岁，头发开始脱落，牙齿逐渐枯槁。
（13）“阳气”，指三阳经脉之气。

“鬓”，两颊旁的头发。
“颁”，同斑。
“颁白”，即黑白相杂。

肾气衰退，三阳经脉之气也不足以上荣头面发际，所以面部憔悴，头发开始花白。
（14）到五十六岁，肾气进一步衰减，水不涵木，肝气亦衰，肾不主骨，肝不主筋，所以筋骨活动不灵。
（15）“形体皆极”，即整个形体都已衰竭的意思。

到了六十四岁，天癸枯竭，精气衰少，肾脏功能减退，牙齿与头发脱落，整个形体都到了衰竭的地步。
（16）“主水”，指肾脏藏精的功能。
肾主藏精，肾中精气，虽然禀受先天，但肾又能接受五脏六腑的精气加以贮藏。

所以五脏精气充盛，归藏于肾，肾脏才能向其他脏腑转输精气，同时化为生殖之精，越泄于外。
另一方面，肾气是人体生命活动的根本，既是维持生命活动的物质基础，也是生命活动的原动力，所以肾气的盛衰，不但关系到人体的生长发育，而且也会影响五脏六腑精气的盛衰。
五脏六腑之精来源于脾胃，脾胃为后天之本，所以后天脾胃与先天肾的关系尤为密切。

张景岳在论述脾肾辨证关系时说：
“人之始生，本乎精血之源，人之既生，由水谷之养。
非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮。

精血之司在命门，水谷之司在脾胃，故命门得先天之气，脾胃得后天之气也。
是以水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海，又必赖后天为之资。”
这是关于先天与后天的精辟论述。

（17）“解堕”，同懈惰。
肾脏接受五脏六腑的精气加以贮藏，所以五脏六腑精气的盛衰，关系到肾气的盛衰，五脏六腑精气衰减会导致肾脏精气哀少，天癸衰竭，而出现一系列衰老现象。
如筋骨懈堕无力，发鬓皆白，身体沉重，活动不灵，行走不稳，不能生育等。

这里《内经》从衰老过程的角度，进一步强调肾与五脏六腑的辨证关系。
人生十岁，五藏始定，血气以通，其气在下，故好走（1）；
二十岁，血气始盛，肌肉方长，故好趋（2）；

三十岁，五藏大定，肌肉坚固，血脉盛满，故好步（3）；
四十岁，五藏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐（4）；
五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明（5）；

六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈堕，故好卧（6）；
七十岁，脾气虚，皮肤枯（7）；
八十岁，肺气衰，魄离，故言善误（8）；

九十岁，肾气焦，四藏经脉空虚（9）；
百岁，五藏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣（10）。
《灵枢·天年》
〔讲解〕本文论述人体成长、壮盛、衰老及死亡各阶段，脏腑、经络、气血及神的变化，以及与这些变化相应的外在表现的特征。

（1）“气”，指肾气。
人的生长发育，本于肾气，肾气自下向上升散，敷布全身，所以说“其气在下”。
正如张景岳所说：

“天地之气，阳主乎升，升则向生，阴主乎降，降则向死，故幼年之气在下者，亦自下而升也。”
“走”，《说文》段注：
“《释名》曰：

徐行曰步，疾行曰趋，疾趋曰走。”
人自出身之后，到十岁左右，正处于生长发育的开端，五脏开始健全，血气运行已经通畅，这时肾脏精气逐渐充盛，自下而上发散全身。
肾气既是维持生命活动的基本物质，又是生命活动的原动力，所以不但能促进人体的生长发育，而且还可见到喜动爱跑等外部表现。

（2）到了二十岁左右，发育已经成熟，血气开始旺盛，肌肉也趋发达，行动更为敏捷，爱好疾行。
（3）三十岁，进入壮年期，五脏已经发育健全，肌肉坚固发达，血脉旺盛充满，爱好从容不迫的步行。
为什么在这个时期，身体发育隆盛，而在行动上反表现为好步行呢？

《内经》认为，少年时代，血气通畅，肾气升发，所以性情活泼，喜动好跑。
到了青年时期，血气开始旺盛，肌肉日趋发达。
进入壮年，肌肉坚固，血脉盛满。

而另一方面，性情也相应发生改变，日趋稳重，在行动上由好趋而转为好步。
在这里《内经》生动地描述了生长发育过程中发生的性情变化。
（4）“颇”，《太素》卷二《寿限》作“鬓”为是。

“平”，足也。
“平盛”，谓生长发育已到极点。
“摇”，《说文》：

“摇，动也。”
“不摇”，即不好动的意思。
人到四十岁，五脏六腑和十二经脉，都已到了旺盛的极点，生长发育达到极限，精力已不甚充沛，性情也变为更加稳重，所以不好动而喜坐。

这是由盛而衰的开端，从此腠理发始疏松，颜面容华逐渐衰落，鬓发开始花白。
张景岳注：
“天地消长之道，物极必变，盛极必衰，日中则昃，月盈则亏，人当四十，阴气已半，故发颇斑白而平盛不摇好坐者，衰之渐也。”

（5）肾气是人体生长发育的根本，人体发育由壮盛而进入衰老，肾气开始衰退，水不生木，首先影响及肝，导致肝气衰减，肝叶开始薄弱，胆汁逐渐减少，目为肝之窍，所以两眼视力也开始减退。
同时由于肝气衰减，木不生火，继则到六十岁，又会导致心气衰减，然后依五行相生的次序，七十脾气衰，八十肺气衰，九十肾气衰。
正如朱永年注所说：

“人之生长，先本于肾脏之精气，从水火而生木金土，先天之五行也。
人之衰老，从肝木以及于火土金水，后天之五行也。”
（6）肝属木，心属火，五十岁而肝气衰，木不生火，因而到了六十岁，心气也衰。

心志为忧，心气不足，心神失养，所以经常忧愁悲伤。
心主血脉，心气不足，则血脉涩少，四肢得不到足够的营养，因而倦怠而好卧。
（7）到七十岁，由于心气衰减，火不生土，所以脾气也随着衰减．脾主运化，脾气虚衰，脾失健运，化源不足，在外可以表现出皮肤枯槁不泽的象征。

（8）由脾气衰，到了八十岁，肺气随着衰减，肺主藏魄，魄是人体的本能动作和感觉，人的说话能力属魄的一部分，所以魄的表现也开始离散衰弱，而使语言经常发生错误。
（9）“肾气焦”，指肾气亏竭。
“四脏”，指心、肝、脾、肺四脏。

由肺气之衰，影响及肾，人到九十岁，肾气亏竭，肾气是人体生命活动的根本，既是维持生命活动的物质基础，又是生命活动的原动力，所以其他四脏精气皆衰，全身经脉气血空虚。
（10）人到百岁，到了衰老的最终阶段，五脏脏气虚衰，机能活动停止，所谓“神气皆去”，只剩下躯壳，终其天年而死。
〔临证意义〕从《内经》有关篇章的论述来看，《内经》认为人的生长发育及生殖功能主要取决于肾气，肾气的盛衰与人体的生长发育具有同步的联系。

肾气由微至盛，则人体生长发育；
由盛至衰，则人体由壮盛至衰老。
对于人体生长发育这一规律的认识，对于临床具有十分重要的指导意义。

例如小儿生长发育是否正常与肾气是否充盛有关。
所以临床所谓的五迟证，即小儿立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟，大多责之于肾气不足。
《医宗金鉴》说：

“小儿五迟之证，多因父母气虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。”
故临床治疗常以培补肾气为主。
又如小儿智力的发育上与肾气是否充盛有关。

《素问·宣明五气篇》说：
“肾藏志。”
王冰注：

“肾藏志，专意而不移者也。”
肾气应当充盛而未充盛，小儿就会出现注意力不集中、活动过度、情绪不稳、学习困难等智力发育轻微障碍。
临床采用填补肾气为主的治疗方法取得了满意的疗效。

其次《素问·上古天真论》对男女生长发育及衰老特点的认识，对临床也有一定的指导意义。
如刘河间根据《内经》的理论提出：
“妇女童幼，天癸未行，皆属少阴；

天癸既行，皆属厥阴论之，天癸既绝，乃属太阴。”
妇女一七至二七之间，必须肾气渐充，天癸形成，任通冲盛，才会产生月经，所以若月经不行或量少或经期紊乱，当责之肾气未充，天癸未至，治疗就当从肾入手。
待到三七、西七，天癸已盛冲任已通，凡经产之病大多因七情所伤，肝失疏泄，经血逆乱所致，所以治疗又当主要责之足厥阴肝。

五七、六七之后，妇女衰老自阳明始，故临床尤应重视培补脾胃后天气血生化之源。
黄帝问于岐伯曰：
愿闻人之始生，何气筑为基？

何立而为楣？
何失而死？
何得而生（1）？

岐伯曰：
以母为基，以父为楯，失神者死，得神者生也（2）。
《灵枢·天年》
〔讲解〕本文论述人的生成与先后天、神气与寿夭的关系。

（1）“基”，《说文》：
“墙始也。”
引申为事物的基础。

“楯（shǔn吮）”，《说文通训定声》：
“楯，假借为楯。”
拔擢也，有引拔之意。

《淮南子·俶真训》：
“引楯万物，群美萌生。”
可引申为种子，黄帝向岐伯问道：

我想知道人的生命在开始的时候，是以什么气作为基础，什么气作为种子，失去什么就要死亡，得到什么才能维持生存？
《内经》在这里提出了人是如何生成的问题。
如《庄子·知北游》说：

“人之生，气之聚也，聚则为生，散则为死。”
认为有形的人体，由无形的气生成。
可见，《内经》从气的角度探讨人的生成，为中医学的发展奠定了唯物主义的基础。

（2）《内经》认为，人的生成本于先天，所谓“先天”，是指父母的生殖之精。
父母生殖之精相结合，形成胚胎，然后凝聚精气构成人体。
所以人体有生，是先天两性阴阳生殖之精相结合的结果，父与母的关系，犹如基与楯，土地与种子的关系，母基为大地，父楯如播入土地的种子，必须父母两精相搏，基楯相抱，才有人的生成，正如张景岳所说：

“人之生也，合父母之精而有其身……故以母为基，以父为楯，譬之稼穑者，必得其地，乃施以种。”
（三）寿夭与先后天的关系


父母之精相合，形成胚胎，凝聚先后天精气构成人体，精气不但具有物质性，是构成人体的基本物质，而且还具有无限的生命力，人的生命活动就是构成人体精气的生命力的具体表现，所以称为神气，人有神气才能维持生命，失神气就会导致死亡。
形与气相任则寿，不相任则夭（l）。

皮与肉相果则寿，不相果则夭（2）。
血气经络胜形则寿，不胜形则夭（3）。
《灵枢·寿夭刚柔》
〔讲解〕本文强调人体是统一的整体，必须形与气、皮与肉、血与经络与形相称协调，才能健康长寿。

反之，则易夭亡。
（1）“形”，指形体。
“气”，即元气。

“任”，张景岳注：
“相当也。”
生命的寿夭，不但取决于形体的存亡，而且还决定于元气的盛衰，元气寓居于形体之中，而形体的生命活动，又源于气机的升降出入，所以只有两者相称，即形体壮满，元气充盛，人体生命力才能旺盛，而健康长寿。

反之，如形体盛，而元气衰，或形体亏损，元气虽存，两者不相称，都会导致夭亡。
故张景岳说：
“盖形以寓气，气以充形，有是形当有是气，有是气当有是形，故表里相称者寿，一强一弱而不相胜者夭。”

（2）“果”，《甲乙》卷六第十一作“裹”。
按“果”，“裹”通。
《说文》：

“裹，缠也。”
故果有缠义，引申为协调。
张景岳注：

“肉居皮之里，皮为肉之表，肉坚皮固者是为相果，肉脆皮疏者是为不相果，相果者气必畜故寿，不相果者气易失故夭。”
肌肉坚实，皮肤固密，不但是体内脏气充盛，气血充沛的表现，而且肌肉皮肤为机体的外护，肉坚皮固，则卫外固密，邪不能犯。
所以皮肤与肌肉坚固，匀称协调的寿长。

反之，肌肉脆薄，皮肤稀疏，不匀称协调者易于夭亡。
（3）张景岳注：
“血气经络者，内之根本也。

形体者，外之枝叶也。
根本胜者寿。
枝叶胜者夭也。”

气血等基本物质，经络等脏腑组织的功能，是人体的根本，而人体的躯壳好象树木的枝叶。
如果气血的强盛胜过形骸，是人体生命力旺盛的表现，就长寿。
反之，如果不能胜过形骸，就夭亡。

黄帝曰：
人之寿百岁而死，何以致之（1）？
岐伯曰：

使道隧以长，基墙高以方，通调营卫，三部三里起，骨高肉满，百岁乃得终（2）。
《灵枢·天年》
〔讲解〕本文指出可以根据面部及躯体的特征判断人的寿夭。
（1）“致”，知通，有知道之意。

这里通过黄帝发问，提出问题。
黄帝说：
有些人可活到百岁，怎样才可以知道呢？

（2）“使道”，有二解。
一说指鼻孔，如《太素》卷二“寿限”杨上善注：
“使道谓是鼻空使气之道。”

一说指人中沟，如马莳注：
“使道者，水沟也。”
“隧”，深也。

“基”，指面之地阁，即下巴。
“墙”，指面部四旁。
“基墙”，泛指面部。

“三部三里”，指面部的上中下三部，分别以额角、鼻头、下颌为标志。
“起”，有高起不平陷之意。
马莳注：

“面之三里，即三部也，皆已耸起。”
《内经》认为，从面部的特征可以判断人的寿夭。
骨为肾所主，肾为先天之本；

肉为脾所主，脾为后天之本。
如果人中沟深而长，面部肌肉高厚，轮廓方正，面部上、中、下三部耸起而不平陷，肌肉丰满，骨骼高起者，则提示先后天精气皆旺盛，所以人能长寿，活百岁而终其天年。
当然，通过望面部特征，测候先后天精气盛衰的方法，判断寿夭有一定的道理，但是不能将面部特征与寿夭的关系绝对化，应结合全身其他方面情况综合考虑。

黄帝曰：
其不能终寿而死者，何如（1）？
岐伯曰：

其五藏皆不坚，使道不长，空外以张，喘息暴疾，又卑基墙，薄脉少血，其肉不石（2），数中风寒，血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引，故中寿而尽也（3）。
《灵枢·天年》
〔讲解〕本文指出，人的寿夭不仅与先天有关，而且与后天也有关，如果先后天失调，就会中寿而夭。
（1）如果先后天协调，人就能长寿，活到百岁而终，但有的人不能活到自然的年寿，而中途夭折，通过黄帝对这一问题的发问，《内经》讨论了先后天协调与否和寿夭的关系。

（2）“空”，“孔”通。
“空外以张”，指鼻孔外张。
“石”，《太素》卷二“寿限”作“实”为是。

岐伯回答说：
不能长寿的人，大多先天禀赋不足，主要表现为五脏脆弱不坚固，外部特征多表现为人中沟不长，鼻孔向外开张，肺气外泄，呼吸喘促急暴疾速。
或者表现为面部瘦薄不丰，脉体薄弱，脉中血少而不充盈，肌肉不坚实。

先天不足之人，大多正气虚亏，五脏不坚，在其面部可见“使道不长”，“卑基墙”等特有的不足征象。
先天禀气虚弱，如能注意后天的调摄资培，也未必不能尽享天年。
（3）“乱”，指真气乱。

“引”，有引进之意。
张景岳注：
“正本拒邪，正气不足，邪反随之而入，故曰相引。”

如先天禀赋不足，又不注意后天的充养与调摄，致使腠理疏弛，卫外不密，屡被风寒侵袭，斫伤正气，血气空虚，经脉不畅，正气不足以抗邪，外邪更易侵入，正邪交争，真气败乱，不但不能拒邪于外，反而引邪深入，扰乱于体内，所以只能活到中等的年寿就死亡。
指出先天不足，后天失养，先后天不相协调，会导致中寿而终的结果，强调了先后天关系协调与否是寿夭关键的基本观点。
本章节选并讲解了《内经》有关藏象学说的原文，较为全面地反映了《内经》藏象学说的主要内容。

《内经》的藏象学说，对人体形态结构有一定的认识，但主要是从生理功能的角度来研究人体正常生命活动的规律。
人体正常生命活动规律，不但应包括脏腑的基本生理功能，人体基本的心理活动，及生命功能、心理活动的共同物质基础精、气、血、津液等方面的内容，还应包括人体生长衰老和饮食物、精微物质在体内输布与气化过程等生命现象。
“藏象”一词首见于《素问·六节藏象论》，从该篇下文讨论的内容来看，《内经》所谓藏象，主要是运用阴阳五行的范畴，从四时阴阳对立消长的数量关系出发，将人体和自然现象归纳为木、火、土、金、水五大类，通过对五脏与六腑、经络、五官、五体的互相联系，人体生理功能与心理活动的相互影响，人体健康与疾病同自然环境，特别是季节更迭、气候变化的密切关系的观察，将五脏与五官、五体、五种情志、五种气候、五个方位、五个季节一一相配，认识人体生命活动，以五脏为核心的人体内外环境普遍联系的规律。

所以《内经》的藏象学说并非只是狭隘地研究人体各个脏腑的生理功能，病理变化及其相互关系的学说，实应包括人体结构和生命活动规律的全部内容。
复习思考题1．试述藏象的概念及其所包含的方法论意义。
2．脏腑分为哪几类，它们在功能上各有什么特点，它们之间有什么区别？

3．各个脏、腑、奇恒之腑的主要功能是什么？
小结4．五脏与六腑、奇恒之腑、五液、五气、五体、五官的关系是什么？
5．试述精、气、血、津液的生成和功能。

6．试述神、魂、魄的概念及其主要功用。
7．试述神的思维发展过程。
8．营气、卫气、宗气、真气的生成、分布及功能各是怎样的？

9．试述人体生长发育过程，及其肾气与生长发育、生殖与衰老的关系。
10．试述食物精微及水液在体内的输布过程。
〔自学时数〕14学时〔面授时数〕2学时〔目的要求〕1.掌握十二经脉、奇经八脉的循行路线和主病。

2.了解经络学说的主要内容。
3.熟悉十二经脉、奇经八脉在生理、病理及其在诊断、治疗方面的意义。
经脉是经络系统的主干，络脉经络，是经脉与络脉的统称是经络系统的分支。

经络具有运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外，从而将人体各部分联结成为一个有机统一整体的作用。
经络学说是研究人体经络系统的生理功能、病理变化及其与脏腑相互关系的学说。
经络学说贯串于中医学生理、病理、诊断、治疗各个方面，对临床各科的诊治都具有一定的指导意义，尤是针灸、按摩、推拿以及气功等学科的主要理论依据。

《内经》论述经络学说的内容十分丰富，在《内经》理论体系中占有十分重要的地位。
从形态结构的角度来分，经络学说主要包括经脉和络脉两部分。
经脉分正经与奇经两大类。

正经有手三阴经、足三阴经、手三阳经、足三阳经，合称“十二经脉”。
奇经有冲、任、督、带、阴蹻、阳蹻、阴维、阳维，合称“奇经八脉”。
络脉有别络、浮络、孙络之别。

第五章 经络学说


其功能是加强表里阴阳两经的联系和调节作用。
浮络是络脉浮行于浅表部位者。
孙络则是络脉最细的分支。

此外，还有十二经别、十二经筋和十二皮部。
十二经别是十二经脉别出的正经，有加强表里两经的联系，通达某些正经未能循行的器官与体表部位的作用。
十二经筋，则是十二经脉循行部位上分布于筋肉系统的总称，有联缀百骸，维络周身，主司关节运动的作用。

十二皮部，则是经脉在体表一定皮肤部位的反应区。
由于《内经》论及经络学说的篇幅较多，本章仅节选有关经络的概念、功能，十二正经和奇经八脉的循行和主病等方面的原文进行论述。
一、经络的概念与功用


经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。

《灵枢脉度》
〔讲解〕本文讨论经与络的概念，解剖特点及主要区别。
“经”，本义是纵丝，有直行干线的意思。
“络”，有网络之意。

在分布上，经直行为主干，四通八达；
络横行为网络，错综分布。
经脉是主流，络脉为支流。

如张介宾注：
“经犹大地之江河，络犹原群之百川也。”
既说明了经与络的区别，又说明了经与络不可分割的关系。

经与络相互贯通，如环无端。
络脉能沟通表里两经，分布于身前、身后、身侧，补充经脉循行的不足。
孙络是络脉细小的分支，浮行于体表部分。

经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见（1）；
其常见者，手太阴过于外踝之上，无所隐故也（2）。
诸脉之浮而常见者，皆络脉也（3）。

《灵枢经脉》
〔讲解〕本文从分布的深浅，进一步论述经与络的区别。
（1）“分肉”即肌肉。
外为白肉，内为赤肉，赤闫相分，故名分肉。

经脉为主干，隐伏循行于肌肉的深部，因分布部位较深，一般不能看到，也不能切按到脉搏的跳动。
（一）经脉与络脉的区别


（2）“手太阴”，原作“足太阴”。
张景岳注：

“足太阴当作手太阴，经脉深而直行，故手足十二经脉，皆伏行分肉之间，不可得见。
其有见者，惟手太阴一经，过于手外踝之上，因其骨露皮浅，故不能隐。”
十二经脉虽然均伏行于肌肉深处，但有些经脉在某些部位由于肌肤较薄，无所隐蔽，不但能看到，而且能切按到脉搏的跳动。

如手太阴，过于手腕部外侧时，由于皮薄肉浅，故不能隐。
（3）经脉除个别在某些部位能见到外，其他都深伏于肌肉之间而不可见，所以其他浮露表浅能够见到的，都是络脉。
总上所述，经脉与络脉的主要区别就分布而言，在于络横经直、络浅经深。

〔临证意义〕经脉与络脉有一定区别，了解这一区别，对认识疾病的传变规律和病机特点有一定的指导意义。
经是纵行的干线，络有网络的含义，满布全身。
孙络在表，络脉在中，大经在里，故六淫外邪侵犯人体，首先伤人肌肤，次入孙络，再入络脉，后入大经，次第相传，由表入里，由浅入深。

如《素问调经论》说：
“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉，络脉满则输于大经脉。”
后世医家如喻昌等从络脉主卫，经脉主营的角度，提出了外感由络脉传入经脉，内伤由经脉而发，经与络互相传变的理论。

如《医门法律》说：
“经有十二，络亦有十二。
络者，兜络之义，即十二经之外城也。

复有胃之大络，脾之大络，及奇经之大络，则又外城之通界，皇华出入之总途也。
故又曰络有十五焉。
十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。

自内而生出者，愈多则愈小，稍大者在俞穴肌肉间，营气所主，外廓繇是出诸皮毛、方为小络，方为卫气所主。
故外邪从卫而入，不遽入于营，亦以络脉缠绊之也。
至络中邪盛，则入于营矣。

故曰络盛则入于经，以营行经脉之中故也。
然风寒六淫外邪无形易入，络脉不能禁止，而盛则入于经矣。
若营气自内所生，诸病为血、为气、为痰饮、为积聚，种种有形，势不能出于络外；

故经盛入络，络盛返经，留连不已。”
经是主流，所以是流行气血，滋濡脏腑，维持生命的命脉；
络是支流，罗布于经脉之间，渗濡肌肤筋骨等形体组织。

故如络脉为邪气阻滞，形体失养，轻则发为痿，甚则中风偏枯。
经脉为邪气阻滞，气血闭阻，轻则为痹，甚则元气不行而死。
如《医述》引余傅山论说：

“人身有经、有络、有孙络，气血由脾胃而渗入孙络，由孙络而入各经大络，而入十二经。
譬之沟涧之水流入溪，溪之水流入江河也。
沟涧溪流有盈有涸，至于江河则古今如一，永无干涸，若有干涸，则人、物消灭尽矣。

中风偏枯之疾，一边不知痛痒，而不死者，以其孙络、大络为邪气壅塞，血气不能周流故也，然十二经中之元气，犹周流不息，是以久延不死。”
又如叶天士说：
“大凡邪中于经为痹，邪中于络为痿。”

经络者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨利关节者也。
《灵枢本藏》
〔讲解〕本文论述经络的生理功能。
“营”，有运行、协调之意。

脉胺大小、深浅不同，可分为经脉、络脉及孙脉，三者纵横交叉，分布于体内外。
血行其中，气运于脉外，气血通过经络输布全身，濡润全身脏腑以及诸如筋骨、关节等形体组织，所以经络是气血循行的通道。
经络将气血输送到全身各地，从而使人体内外、上下、左右、前后、脏腑、表里、气血、机能动静之间紧密配合，协调一致，保持相对平衡。

内外、上下、左右、前后、脏腑、表里、气血、动静皆可以分阴阳，所以经络这一作用又能概括为协调阴阳，即所谓“营阴阳”。
总之，《内经》认为，运行气血、协调阴阳都是经络的主要功能，且紧密地联系在一起。
夫十二经脉者，内属于府藏，外络于肢节。

《灵枢海论》
〔讲解〕本文从人体的整体性出发，论述经络的生理功能。
（二）经络的生理功能


十二经脉配合奇经八脉、十二经别及全身络脉，通过经络的特殊的联系作用，在内联属脏腑，在外维系肢节，将人体内外上下各部分，紧密地联系在一起，构成为一个统一的整体。
所以人体的各种生理、病理现象，可以通过经络传送到外部肌肤官窍。

在经络循行路线上选取适当穴位，运用针灸方法，可治疗体内或肺表其他部位的病变。
〔临证意义〕经络通过运行气血，维持人体内精、气、血、津液的正常循环，从而发挥协调阴阳，保持机体内外相对平衡的重要作用。
如黄元御《素灵微蕴》说：

“六腑者，所以受水谷而行化物者也。
水谷入胃，脾气消磨，渣滓下传，精微上奉，化为雾气，归之子肺，肺司气而主皮毛，将此雾气，由脏而经，由经而络，由络而播宣皮腠，熏肤充身泽毛，是谓六经之气。
雾气降洒，化而为水，津液精血于是生焉。

阴性亲内，自皮而络，自络而经，自经而归趋脏腑。”
所以临床治疗经络的病变，以通（即恢复经络气血的正常运行）为主要治疗原则。
如六淫外邪入踞经脉，正邪交争，发为热病，《素问热论》认为，在三阳经宜用汗法，在三阴经宜用泄法，务以袪邪为先，而袪邪的目的在于“各通其脏脉”，着眼于通。

治疗经络病变，以通为主，也是针刺疗法的主要治则，如唐大烈《吴医汇讲》说：
“周身气血，无不贯通。
故古人用针通其外，由外及内，以和气血，用药通其里，由内及外，以和气血。

其理一而已矣。
至于通则不痛，痛则不通，盖指本来原通，而今塞者言。
或在内，或在外，一通则不痛。

宜十二经络脏腑，各随其处而通之，若通别处，则通处未知，而他处反为掣动矣。”
其次，即是临床用药，也要注意畅通经络，才能药到病所，发挥药物的效用。
如韦协梦《医论三十篇》说：

“故治病以理气为先，而用药以通络为主。
盖人之经络不通，则转输不捷，药不能尽其功。
泻剂之通络不待言，而补剂如四君子必用茯苓，四物必用川芎，六味地黄必用丹皮、泽泻，皆以通为补。”

夫十二经络者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也。
《灵枢经别》
〔讲解〕本文论述经络对人体生理功能、病理变化的影响，以及在治疗疾病过程中的重要意义。
经络运行气血，协调阴阳，使体内脏腑与五官九窍，皮肉筋骨紧密配合，协调一致，是维持人体正常生理功能必不可少的组织。

经络运行气血，若经络气血阻滞而不通或气血郁结而化热，前者会造成有关部位的疼痛或肿胀，后者则见红、肿、热、痛。
经络气血不足，局部形体组织失养，就会出现病变部位麻木不仁，运动不能，肌肤痿软等症。
经络协调阴阳，如经络中的阳气（包括卫气、原气）不足，就会出现局部发凉或全身畏寒的症状，即所谓阳虚则寒。

经络的阴气（包括营气、血液）不足，因阴虚阳盛会出现五心烦热等症状。
经络内属脏腑，外系肢节，是全身联系的通道，同时也是病邪在体内传导的路径。
病邪侵袭体表后，可以通过经络而转入内脏，由于内脏之间也由经络连贯，病邪又可循经络由一脏传入另一脏，所以病邪的传变又可称为“传经”。

因此《内经》认为疾病的形成与经络有密切的关系。
（三）经络的重要意义


到治疗疾病的目的。
所以经络与人体的健康、疾病的治疗也密切相关。

经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文进一步论述经络在诊断和治疗疾病方面的重要意义。
经络学说在中医诊断学和治疗学的运用，十分普遍广泛。

如《素问三部九候论》全身通体上下遍诊法，就是以十二经分布所在的部位，分别进行切脉以诊察疾病的方法。
至于独取寸口之法，正如《难经》所说：
“十二经脉皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶。

……寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。”
也是以《内经》经络理论为根据的，所以经脉在决断人的死生及疾病的吉凶，有着十分重要的意义。
其次，人体通过经络联系为一个统一的整体，当某一部位发生病变时，可因经络的传导，在远隔病灶的其他部位出现异常反应，临床可以根据这些特殊的症候而推断某个部位的病变。

如头的诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经亦上会于巅顶，故可根据发病部位，参照经络循行，协助诊断，大抵头后部头痛下连于项，为太阳头痛，前额部及眉棱等处头痛为阳明头痛；
头之两侧头痛连及耳部为少阳头痛；
巅顶头痛为厥阴头痛。

可见，要正确诊断疾病，必须熟悉经络的结构和功能。
经络能运行气血、协调阴阳，临床可使用针刺等治法，通过选择适当的穴位和运用适量的刺激，激发经络本身的功能，发挥泻其有余、补其不足、恢复阴阳平衡的治疗作用。
所以在疾病情况下，出现气血不和及阴阳偏胜等虚实证候时，就可运用针灸等治法，通过调气，扶正祛邪，使机体回复到正常的状态。

由此《内经》认为经络对诊治疾病，决断生死有着重要的意义。
〔临证意义〕《内经》十分重视虚实辨证，强调十二经病候皆有虚实寒热之分，在辨证时尤需首先注意辨别虚实。
如《灵枢经脉》论述十二经脉循行和主病时，在肺手太阴、大肠手阳明、胃足阳明、肾足少阴条下，列举了气盛有余、气虚不足的症候，突出了经络虚实辨证，对后世临床的发展有较大的指导意义。

如《灵枢经脉》载手太阴肺经气盛有余与气虚不足均有肩背痛与小便异常的症状。
气盛有余者，兼见风寒、汗出中风；
气虚不足者，兼见形寒，少气不足以息诸症。

前者责之邪盛，因外邪侵犯手太阴肺经，邪阻经络则肩背痛；
肺失宣降，不能通调水道、下输膀胱则小便数而欠。
后者是由肺虚失于宣化，经气不足，失于温煦则肩背痛；

经气不足，膀胱气化不行则尿色变。
症候相似而病机虚实迥异，示人应根据十二经症候，全面加以分析，进行辨证，判别虚实，这对后世临床有很重要的指导意义。
如朱丹溪治一男子小便不利，用通利药反剧，丹溪认为：

“此积痰也。
痰积在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通，而后下焦之水出焉。”
乃以吐法治之，吐已，病如失。

这是小便不利，属实，从肺论治而获效。
又如李中梓治一人，小便不利，自服利尿药，病益甚，认为“右寸数大，是金燥不能生水之故，惟用紫菀五钱、麦冬三钱、五味十粒、人参二钱”，一剂而小便涌出如泉。
这是小便不利，属虚，从肺论治同样获效。

可见临床通过对十二经病候的虚实辨证有利于正确处理疾病。
二、十二经脉


手之三阴，从藏走手；
手之三阳，从手走头。

足之三阳，从头走足；
足之三阴，从足走腹。
《灵枢逆顺肥瘦》
〔讲解〕本文论述十二经脉走向的一般规律。

手三阴经从胸腔并始，经上臂内侧走向手指末端，交手三阳经；
手三阳经从手指末端上行走向头面部，交足三阳经，足三阳经从头面部下行，经躯干和下肢，止于足趾末端，交足三阴经：
足三阴经从足趾间上行而止于胸腹腔。

这是对十二经脉走向规律的高度概括，手足三阴三阳经就这样构成为一个“阴阳相贯，如环无端”的循环径路。
（一）十二经脉的走向规律


足太阳与少阴为表里（1）/少阳与厥阴为表里（2），阳明与太阴为表里，是为足阴阳也⑴；
手太阳与少阴为表里（4），少阳与心主为表星（5），阳明与太阴为表里，是为手之阴阳也⑻。

《素问血气形志篇》
〔讲解〕本文论述十二经脉的表里配合关系。
（1）“少明”，为足少阴肾经。
足太阳之脉循膂络肾，属膀胱。

足少阴之脉贯脊属肾络膀胱。
二者经脉互相交接，一在表，一在里，一属阳，一属阴，故构成表里关系。
足太阳经联属膀胱，足少阴联属肾，一属腑，一属脏，其所联属的脏腑与经脉相应也具有表里关系。

（2）“少阳”，指足少阳胆经。
“厥阴”，为足厥阴肝经。
足少阳之脉贯膈，络肝属胆。

足厥阴之脉挟胃，属肝络胆，二者经脉互相联系，表里相贯，阴阳相接，构成表里关系。
足少阳联属胆，足厥阴联属肝，肝胆与其经脉相应也具有表里关系。
（3）“阳明”，指足阳明胃经。

“太阴”，指足太阴脾经。
足阳明之脉下膈属胃络脾，足太阴之脉，入腹属脾络胃，二者经脉互相联系，表里相贯，阴阳相接，构成表里关系。
其所分别联属的胃与脾，一纳一运，一降一升，也具有与其经脉相应的表里关系。

上述的就是足三阳经与足三阴经的表里关系。
（4）“少阴”，指手少阴心经。
手太阳之脉交肩上入缺盆，络心。

手少阴之脉出属心系下膈，络大肠。
（二）十二经脉的表里关系


关系，其所分别联属的小肠与心，在功能上互相联系，也构成相应的表里关系。
（5）“少阳”，为手少阳三焦经。

“心主”，指手厥明心包经。
手少阳之脉布膻中，散络心包。
手厥阴心包之脉下膈，历络三焦。

二条经脉相互联属，构成表里关系。
（6）“阳明”，指手阳明大肠经。
“太阴”，指手太阴肺经。

手阳明之脉下入缺盆，络肺。
手太阴之脉起于中焦，下络大肠。
二经相互络属，构成表里关系。

大肠通畅可助肺气宣降，肺气宣降又可助大肠传导，故大肠与肺也构成与其经脉相应的表里关系，上述的就是手三阳经与手三阴经的表里关系。
肺手太阴之脉，起于中焦，下络下肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，八寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端（1）；
其支者，从腕后直出次指内廉，出其端（2）。

是动则病肺胀满，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚则交两手而瞀，此为臂厥（3）。
是主肺所生病者，咳，上气喘喝，烦心胸满，臑臂内前廉痛厥，掌中热（4）。
气盛有余，则肩背痛风，寒汗出中风，小便数而欠。

气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变（5）。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述手太阴肺经的循行和主病。
（1）“起”指经脉的起始。

“络”，指和与本经相表里的脏腑联络贯通。
“还”，指经脉去而转回循行。
“属”，指经脉连于本经脏腑。

“肺系”，指与肺相连接的气管、喉咙等组织。
“横”指经脉平行。
“臑（nao闹）”，指上臂内侧高起的白肉。

“臑内”，即臑的内侧。
“廉”，边缘或边侧之意。
肺的经脉为手太阴经，从中焦起始向下联络大肠，返回循行胃的上口，向上穿过膈肌，入属本经的肺脏，再从肺系横行出是腋窝部，沿上臂内侧而下，从手少阴与手厥阴两经的前面，直下至肘内，然后沿前臂内侧，经掌后高骨下缘，入寸口动脉处，前行至鱼部，沿鱼部的边缘，直出拇指尖端。

（2）它的支脉，从腕后直走食指内侧，出其末端与手阳明经相接。
（三）十二经脉的循行和主病


（3）“是动”，张志聪注：
“夫是动者，病因外。”

指由外邪侵犯本经之经气而发生的病变。
“缺盆”，指锁骨上窝部。
“缺盆中”，包括喉咙部分。

“瞀（mao茂）”，指心胸闷乱，视力模糊不清而言。
“臂厥”，前臂经脉所过处发生气血阻逆的见症。
经脉的经气如果因外邪侵犯，失去正常的流行状态，经气厥逆，反逆而行，营卫受阻，气血不行，因此沿经脉所过的形体组织及内脏器官，皆可出现病变。

肺脉起于中焦，循胃口上膈属肺，与肺脏相联属，所以手太阴经气厥逆，则肺气失于宣降，而见肺部胀满，咳嗽喘急，膨膨有声，缺盆虽为十二经循行的通道，但离肺尤近，故手太阴肺经经气厥逆，则缺盆部位疼痛。
手太阴经与本经肺脏连属，再从肺系横行出腋窝部，沿上臂内侧而下，故手太阴经气厥逆、则肺气失于宣发，清气不升，而出现胸部烦闷，视物模糊，严重的则两手交叉按于胸部。
若前臂气血阻逆而出现厥冷、麻木、疼痛等症，则称为臂厥。

（4）“所生病”，张志聪注：
“所生者，病因于内。”
指本脏发生病变影响到本经而出现的病证。

咳嗽，气上逆，喘息气粗，心烦不安，胸部满闷都是肺失宣降所发生的病症。
手太阴经沿上臂内侧而行，它的支脉，从腕后经掌中直走食指末端，故如肺脏病变，涉及本经，则出现前臂内侧前缘痠痛或厥冷，或掌心发热。
（5）“小便数而欠”，指小便频数而量少。

本经气盛，邪气有余的，因邪气中阻本经，故在本经循行所过之处，见肩背疼痛。
肺主皮毛，如犯风邪，则恶风寒而汗出。
肺为水之上源，故邪犯肺气，肺失宣降，则小便频数而少。

本经气虚不足者，本经循行所过之处及本脏，失于温养，故见肩背寒冷疼痛，呼吸短促，小便颜色改变，如小便清白。
大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上，下入缺盆络肺，下膈属大肠（1）；
其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之石，右之左，上挟鼻孔（2）是动则病齿痛颈肿（3）。

是主津液所生病者，目黄口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用（4）气有余则当脉所过者热肿，虚则寒慄不复（5）。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述手阳明大肠经的循行和主病。
（1）“大指次指”，指大拇指数起的第二指头，即食指。

“合谷两骨之间”，指合谷穴，位于手大指、次指本节后，第一掌骨与第二掌骨之间。
“髃（yu隅）骨”，指肩胛骨与锁骨相连接的肩峰处，即肩谷穴处。
“柱骨之会上”，柱骨指肩胛骨上方颈骨隆起处，为大椎穴所在之处。

因诸阳经会于大椎，故称会上。
大肠的经脉为手阳明经，起始于食指尖端，沿食指拇指侧的上缘通，过拇指、食指两指间的合谷穴，上入腕上两筋之间凹陷处的阳谿穴，沿前臂上方至肘外侧，再沿上臂外侧前缘，上肩，出肩峰前缘肩髃穴处，上走于脊柱骨上诸阳之会的大椎穴，再向下入缺盆联络肺、穿过横膈下属于大肠本脏。
（2）它的支脉，从缺盆上走颈部通过颊部，入下齿龈，再还转绕至上唇，左右两支脉交于人中处，左脉走右，右脉走左，上行挟于鼻孔两侧与足阳明胃经相接。

（3）手阳明经的支脉上走颈部，入下齿龈，故手阳明经受外邪侵袭，经气厥逆，就会发生牙齿疼痛，颈部肿大的病症。
（4）“是生津所生病者”，大肠与肺相表里，肺主气，津由气所化，所以大肠主津液所生的病症。
如张景岳注：

“大肠与肺为表里，肺主气而津液由于气化，故凡大肠之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大肠也。”
“鼽”（qiu求）衄”，鼻塞为鼽，鼻出血为衄。
大肠主津液所生的病症，所以大肠本脏病变，如大肠郁热内盛上熏，则目黄、口干。

手阳明经起于食指之端，其支脉上走颈部，挟于鼻孔两侧，故如本脏病变涉及本经，则见鼻塞流涕或出血，喉中肿痛，肩前及上臂作痛，食指疼痛不能动等病症。
（5）本经气有余则化热，故出现手阳明经循行所过的部位发热而肿的病症。
本经气不足而失温，则出现恶寒战慄，难以回复温暖的病症。

胃足阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅（1）；
其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃络脾（2）；
其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中（3）；

其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下入膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间（4）；
其支者，下膝三寸而别，下入中指外间（5）其支者，别跗上，入大指间，出其端（6）。
是动则病洒洒振寒，善伸数欠颜黑，病至，恶人与火，闻木音则惕然而惊，心欲动，独闭户牖而处，甚则欲上高而歌，弃衣而走，贲响腹胀，是为骭厥（7）。

是主血所生病者，狂疟温淫汗出，鼽衄，口喝唇臉，颈肿喉痹，大腹水肿，膝膑肿痛，循膺、乳、气街、股、伏兔、鼾外廉，足附上皆痛，中指不用（8）。
气盛则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄。
气不足则身以前皆寒慄，胃中寒则胀满（9）。

《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述足阳明胃经的循行和主病。
（1）“頞（e遏）中”，即鼻梁的凹陷处。
“约”原作“纳”，据《甲乙经》、《脉经》改，有缠束之意。

“颐”，即口角后腮之下部。
“额颅”，即发下眉上的前额骨部位。
胃的经脉为足阳明经，起始于鼻孔两旁，上行左右相交于鼻梁上端凹陷处，缠束旁侧的足太阳经脉，下行沿鼻外侧入上齿龈，复出环绕口唇，相交于任脉的承浆穴，再沿腮部后方的下缘，出大迎穴处，沿耳下颊车上行至耳前，经过足少阳经的客主人穴，沿发际至额颅部位。

（2）足阳明胃经有一条支脉，从大迎之前下走人迎穴，沿喉咙入缺盆，向下穿过膈膜，入属本经的胃腑，联络与本经相表里的脾脏。
（3）其直行的经脉，从缺盆下走乳内侧，再向下挟脐，直入毛际两旁的气冲（即气街）穴。
（4）“膝膑”，膝盖骨，即髌骨，“跗”，足背。

另一支脉，从胃下口始起，向下沿腹内，至气冲与本经直行的经脉相会合，再下行经大腿前方的髀关穴，直达伏兔穴，下入膝盖，沿胫骨前外侧，下至足背，入中趾内侧。
（5）又一支脉，自膝下三寸处分出，向下行入中趾外侧。
（6）再一支脉，从足背分出，走入足大趾，直至大趾尖端，与足太明脾经相接。

（7）“贲响”，指肠鸣。
“骭（gan干）”，胫骨的古称。
“骭厥”，指阳明之气自胫上逆之证。

阳明为多血多气之经，若足阳明经受外邪侵袭，经气厥遊，形体失养，就会出现阵阵寒冷如凉水淋洒样，好伸腰挺足，频频打呵欠，颜面发黑等症。
阳明脉气血盛，外邪入侵，易于热化，热甚则恶火，邪热内郁，则烦闷而厌恶见人，听到如木器发出的声音就惊怕。
若外邪束闭阳明经气，形体失温，则喜关闭门窗独自居住屋内；

若正邪交争，阳盛热极，因阳明主四肢，四肢实则会登高处而歌唱，脱衣服而乱跑，而且出现肠鸣腹胀之症，凡此都是由外邪入踞足阳明经脉，经气自足胫上逆所致，所以又叫作骭厥。
（8）“是主血所生病者”，胃为水谷之海，化生精微，主生营血，即营出中焦，阳明为多气多血之经之意。
如胃腑有疾则营血不生，故主血所生的疾病。

张景岳注：
“中焦受谷，变化而赤为血，故阳明为多气多血之经，而主血所生病者。”
“口（wai歪）”，指口角歪斜。

“唇胗（zhen疹）”，指口唇生疮疡。
阳明多气多血，邪入胃腑，易于化热。
胃热炽甚，则潮热如疟；

热入血分，上扰心神则神昏发狂；
胃热内蒸则汗出。
足阳明脉上交于鼻，下环口唇，其支脉，沿喉咙入缺盆，故胃热循经上窜，则见鼻塞，鼻衄，口角歪斜，口唇生疮，颈及咽喉肿痛等症。

胃在中焦属土，土病不能制水，则腹部因水停而肿大。
水停则本经经气厥逆，故在本经所过之处，出现一系列症状，如膝盖肿痛，沿胸侧、乳部、气冲、大腿前缘、伏兔、足胫外缘、足背等处均疼痛，足中趾不能屈伸等。
（9）本经中邪，邪从热化，阳明胃热外蒸，则身前胸腹部均发热；

热盛有余在胃，则消烁水谷，易于饥饿，小便色黄。
本经气不足的虚证，则身前胸腹部因失温而感觉发冷；
胃中有寒，则发生胀满。

脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上腨内，循胫骨后，交出厥阴之前，上循膝股内前廉，入腹属脾络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下（1）；
其支者，复从胃别上膈，注心中（2）。
是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气，则快然如衰，身体皆重（3）。

是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏瘕泄，水闭，黄疸，不能卧，强立股膝内肿，厥，足大指不用⑷。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述足太阴脾经的循行和主病。
（1）“白肉际”，又称赤白肉际，指手足两侧明阳面的分界处，阳面赤色，阴面白色。

“核骨”，指足大趾本节内侧凸出的圆骨，形如果核，故名。
“臑（chuai揣）”，指腓肠肌部。
脾的经脉为足太阴经，起于足大趾尖端，沿大趾内侧赤白肉分界之处，经过大趾本节后凸起的圆骨，上行至足内踝的前面，再上行入小腿肚内侧，沿胫骨后方，交叉到足厥明肝经之前，再上行经膝关节及大腿内侧前缘，直入腹内，与本脏脾相连属，与胃相联络，再上膈膜，挟咽两旁，连于舌根部，分散于舌下。

（2）足太明脾经的支脉，从胃腑别出上膈膜，注入心中，与手少阴心经相接。
（3）足太明脾经，连舌本，散舌下，故本经受邪，经气厥逆，则舌根强硬。
足太阴经属脾络胃，故本经经气厥逆，导致胃气上逆，脾失健运，则出现食后呕吐，胃脘疼痛，嗳气等病症。

大便或矢气后，因腹部气滞有所缓解，则自觉诸症减轻。
脾主肌肉，脾经厥逆，脾失健运，故全身感觉沉重。
（4）“溏”，指大便稀薄。

“瘕泄”，指痢疾。
“水闭”，指小便不利。
脾病，脾阳虚寒，失于运化，则饮食不能下，大便溏稀；

湿热内蕴于脾，或不痢，或小便不利、身目俱黄。
如脾病涉及本经，因足太阴经连于舌根，注入心中，循膝盖大腿内侧，所以出现舌根疼痛，身体转动不灵活，心中烦乱，心下掣引作痛，不能安卧，勉强站立则股膝内侧肿痛，足大趾不能活动等症。
心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠（1）；

其支者，从心系上挟咽，系目系（2）；
其直者，复从心系却上肺，出腋下，下循臑内后廉，行太阴心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌南廉，循小指之内出其端（3）。
是动则病嗌干心痛；

渴前欲饮，是为臂厥（4）。
是主心所生病者，目黄胁痛，臑臂内后廉痛厥，掌中热痛（5）。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述手少阴心经的循行和主病。

（1）“心系”，指心与肺、脾、肝、肾相联系的脉络。
滑寿云：
“五脏系皆通于心，而心通五脏系也。”

心的经脉为手少阴经，起于心中，出属心与他脏相联系的脉络，下穿膈膜，联络小肠。
（2）“目系”，指眼后与脑相联系的脉络。
心经的支脉从心系上行挟咽喉两旁，再上行与眼后连于脑的脉络相联系。

（3）“太阴心主”，指手太阴和手厥阴二经。
“锐骨”，指掌后小指侧的高骨。
其直径的经脉，又从心系上行至肺，横出腋下，沿上臂内侧后缘下，行手太阴经与手厥明经的后面，下达肘内，沿臂内后侧缘，到掌后小指侧高骨尖端，入手掌内侧缘，沿小指内侧至尖端，与手太阳小肠经相接。

（4）“嗌”，即食道的上口；
“嗌干”，即咽部有干燥的感觉。
本经支脉从心系上挟咽，当本经受外邪侵袭，经气厥逆则出现咽喉干燥、心痛等症。

若外邪入侵，经气厥逆化火，则津液亏耗，渴而欲饮。
手少阴经循行于臂内后侧，至小指尖端，如前臂经脉经气厥逆，则出现厥冷、麻木、酸痛等症，称为臂厥。
（5）心脏发生病变影响本经，如心火循经上窜，因手少阴支脉上系目系，其直行的经脉下出腋下，循行手臂内后侧，入手掌，故出现目黄，胁肋疼痛，上下臂内侧后缘疼痛或厥冷，掌心发热灼痛等症。

小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧上腕，出踝中，直上循臂骨下兼，出肘内侧两骨之间，上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆络心，循咽下膈，抵胃属小肠（1）；
其支者，从缺盆循颈上颊，至目锐眦，却入耳中（2）；
其支者，别颊上抵鼻，至目内眦，斜络于颧（3）。

是动则病嗌痛颔肿，不可以顾，肩似拔，臑似折（4）。
是主液所生病者，耳聋目黄颊肿，颈颔肩臑肘臂外后廉痛（5）。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述手太阳小肠经的循行和主病。

（1）“踝”，此指手腕后方小指侧的高骨。
“肩解”，即肩胛关节。
小肠的经脉为手太阳经，起于小指外侧尖端，沿手外侧至腕部，过腕后小指侧高骨，直向上沿前臂后骨的下缘，出肘后内侧两骨中间，再向上沿上臂外后侧，出肩后骨缝，绕行肩胛，相交于两肩之下，入缺盆，联络心，沿咽喉下行过膈膜至胃，再向下连属于本脏小肠。

（2）“目锐眦”，指眼外角。
手太阳小肠经的支脉，从缺盆沿颈部，上达颊部，再至眼外角，回转入耳内。
（3）“（zhuo拙）”，眼眶的下方，包括颧骨内连及上牙床的部位。

小肠经的另一支脉，从颊部别出走入眼眶下而至鼻部，再至眼内角、斜行络颧骨部。
这一支脉与足太阳经相接。
（4）“颔（han含）”，俗称“下巴”。

本经受外邪侵犯，经气厥逆，则沿所循行部位出现一系列病证，如咽喉疼痛，下巴部肿胀，头颈难以转侧回顾，肩背如被扯拔，臂痛如被折断。
（5）“是主液所生病者”，小肠为受盛之官，接受自胃下传的水谷，分清泌浊，其精华部分由脾转输全身，糟粕下归大肠，水液下输膀胱，因此小肠能生化水液，故主水液所生病证。
小肠有病，影响及本经，则在本经循行所过之处出现一系列病证，如耳聋，目发黄，颊肿，沿颈、下巴、肩、上下臂、肘部后侧疼痛等。

膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅（1）；
其支者，从巅至耳上角：
其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟管抵腰中，入循膂，络肾属膀胱（2）；

其支者，从腰中下挟脊贯臀，入腘中（3）：
其支者，从髆内左右，别下贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外后兼下合腘中，以下贯胛内，出外踝之后，循京骨，至小指之端外侧（4）。
是动则病冲头痛，目似脱，项似拔，脊痛腰似析，髀不可以曲。

腘如结，踹如裂，是为踝厥（5）。
是主筋所生病者，痔疟狂癫疾，头囟项痛，目黄泪出鼽衄，项背腰尻腘踹脚皆痛，小指不用（6）。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述足太阳胱膀经的循行和主病。

（1）膀胱的经脉为足太阳经，始起于眼内角，上行额部交会于头顶。
（2）膀胱经的支脉，从头顶到耳上角。
“肩髒（bo博）”，肩胛骨。

“膂”，挟脊两旁的肌肉。
直行的经脉，从头顶入内络脑，回出下行颈项后部，沿着肩胛骨内侧，挟行脊柱两旁，到达腰部，进入深部脊两旁的肌肉，与肾相联络，连属于本脏膀胱。
（3）另一支脉，从腰部挟脊下行，通过臀部，进入腘窝中。

（4）“髀（bi必）”，即股，俗称大腿。
“髀枢”，即髋关节部分。
“京骨”，足外侧小趾本节后突出的半圆骨。

又一支脉，从肩胛内侧左右分别下行，通过肩胛，挟脊下行，经过髀枢，沿大腿外后侧向下行，与前一支脉会合于腘窝中，由此再下行经过小腿肚、出于外踝后方，沿小趾本节后的圆骨至小趾外侧尖端，与足少阴肾经相接。
（5）足太阳膀胱经，受外邪侵袭，经气厥逆，则出现气上冲而头痛，眼睛象要脱出，颈项如被扯拔，脊背疼痛，腰痛如被折断似的，大腿不能屈伸等症候。
至于腘窝部筋脉似被捆绑不能随意运动，小腿疼痛如被撕裂，是本经经脉之气自踝部上逆所致，故称为踝厥。

（6）“是主筋所生病者”，足太阳经脉最长，分布最广。
张志聪注：
“太阳之气，生于膀胱水中，而为诸阳主气，阳气者柔则养筋，故是主筋所生之病。”

膀胱发生病变，影响本经，因本经有一支脉通过臀部，故发为痔疮，足太阳经主一身之表，如经气嵌逆，则寒热交作为疟；
足太阳经阳气充盛，如经气厥逆下沉则发为癫证，厥逆上冲则为狂证。
其次会在足太阳经所循行经过的肩部发生诸如头囟部及颈项疼痛，眼睛发黄，流泪，鼻塞流涕或出血，项、背、腰、骶骨、腘窝部、小腿及脚皆疼痛。

肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱（1）；
其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；
其支者，从肺出络心，注胸中（2）。

是动则病饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘，坐而欲起，目如无所见，心如悬若饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之，是为骨厥（3）。
是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛，烦心，心痛，黄疸，肠擗，脊股内后廉痛，瘘厥嗜卧，足下热而痛（4）。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述足少阴肾经的循行和主病。

（1）“然骨”，穴名，在内踝前大骨下。
肾的经脉为足少阴经，起于足小趾下，斜走足心，出内踝前大骨的然骨穴下方，沿内侧踝骨的后面，转入足跟，由此上行经小腿肚内侧，出腘窝内侧，再沿大腿内侧后缘，贯穿脊柱，连属肾脏，联络膀胱。
（2）其直行的经脉，从肾上行，穿过肝脏，通过膈膜，进入肺中，沿咽喉而挟于舌根部。

它的支脉、从肺出后联络心，注入胸中。
这一支脉与手厥阴心包经相接。
（3）“漆柴”，形容患者面黑如漆无光泽，骨瘦如柴。

“（huang荒）”，指视物不清。
肾中经气因外邪侵袭而厥逆，会引起一系列复杂的病变。
肾为元阳所居，如肾气厥逆，不能上温脾胃，则虽饥饿而不想进食；

肾阳虚，阴寒内生，肾阴虚，形体失充，则面色黄黑无华而形体消瘦；
经气厥逆，肾阴受损，子病及母，肺阴不足，肺失宣降，则喘急有声；
肾阴不足，虚阳上扰则不能静，坐不久就想起来；

经气厥逆，肾气内夺，则眼之瞳子失养，视物不明；
肾之经气厥逆，不能上交于心，则心如悬吊半空而不安，有如饥饿之感，肾在志为恐，故本经经气厥逆，则易生恐惧，心中怦怦跳动，好象有人将来捕捉自己一样，这就叫骨厥病。
凡此都是肾足少阴经气逆乱所致，肾主骨，所以称为骨厥。

（4）“肠澼”，痢疾的古称。
肾的病变，能波及本经经脉引起一系列病证。
足少阴之脉循喉咙，挟舌本，其支脉从肺出络心，若肾阴不足，水不上济，火盛于上，就会出现口热舌干，咽部肿，气上逆，喉咙干燥而痛，心中烦乱而痛等症。

肾阴不足，虛热与湿邪交结内蕴，循经上窜，则发为黄疸；
肾司二便，下走后阴，则发为下痢。
足少阴经自小指斜趋足心，上腨出腘，上股内后廉，贯脊属肾，如肾脏发生病变，足少阴经气厥逆，就会沿脊柱及大腿内侧后面疼痛，足痿软而厥冷，神疲而嗜睡，足底发热而痛。

心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦（1）；
其支者，循胸出胁，下腋三寸，上抵腋，下循臑内，行太阴少阴之间，入肘中，下循臂行两筋之间，入掌中，循中指出其端（2）；
其支者，别掌中，循小指次指出其端（3）。

是动则病手心热，臂肘挛急，腋肿，甚则胸胁支满，心中憺憺大动，面赤目黄，喜笑不休（4）。
是主脉所生病者，烦心，心痛掌，中热（5）。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述手厥阴心包经的循行和主病。

（1）心包的经脉为手厥阴经，起于胸中，与心包络相连属，下过膈膜，依次联络上、中、下三焦。
（2）它的支脉，从胸中走出胁部，当腋下三寸处上行到腋窝，向下再沿上臂内侧，行于手太阴经与手少阴经之间，入肘中，向下沿前臂两筋之间，入掌中，沿中指直达尖端，与手少阳三焦经相接。
（3）“小指次指”，指的是小指的第二指，即无名指。

心包经的另一支脉，从掌内分出，沿无名指直达尖端。
（4）手厥明经因受外邪侵犯，经气厥逆，沿本经所循行的部位，出现手心发热，臂肘拘挛，腋下肿等症。
手厥阴连属心包络，而心包络能代心受邪，所以手厥明经气厥逆，就会出现心跳不安，喜笑不止等症；

心之华在面，目为心之使，故出现面赤目黄；
手厥阴经脉循胸出胁，则见胸胁部支撑满闷。
（5）“是主脉所生病者”，心主脉，心包络是心的外卫，代心受邪，故心包络主脉所生病。

心包络代心受邪，所以主脉的病变。
心包受邪，手厥阴经气厥逆，则在手厥阴经循行部位出现如掌心发热等病症；
影响及心，则见心中烦乱、心痛。

三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩，而交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦（1）；
其支者，从膻中上出缺盆，上项，侠耳后直上，出耳上角，以屈下颊，至（1）：
其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦（3）。

是动则病耳聋浑浑焞焞，嗌肿喉痹（4）。
是主气所生病者，汗出，目锐眦痛，颊痛，耳后肩臑肘臂外皆痛，小指次指不用（4）。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述手少阳三焦经的循行和主病。

（1）“手表腕”，指手腕的背面，俗称手背。
三焦的经脉为手少阳经，起于无名指尖端，上出于小指与无名指中间，沿手背上行腕部，出前臂外侧两骨中间，经过肘部，沿上臂外侧上肩，交出于足少阳经的后面，进入缺盆，分布于膻中，与心包络相联络，下膈膜，依次连属于上、中、下三焦。
（2）它的支脉，从膻中上出缺盆，再沿颈项上行，挟耳后，直上耳上角，由此环曲下行，绕颊部至眼眶下。

（3）另一支脉，从耳后进入耳中，复走出耳前，经过足少阳经客主人穴的前方，与前一条支脉交会于颊部，再向上行至眼外角，与足少阳经相接。
（4）“浑浑焞焞”，形容听觉模糊不清，耳内有烘烘响声。
手少阳经受外邪侵犯，经气厥逆，因其经上颈挟耳后，所以就会出现耳聋作响，咽喉肿痛等病症。

（5）“是主气所生病者”，三焦总司气化，故主气所生病。
三焦病，气化失常，故自汗出；
手少阳经气厥逆，则本经所过部位出现一系列病症，如外眼角痛，颊肿，耳后、肩、臑、肘、臂外侧等处都发生疼痛，无名指不能运动。

胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆（1）；
其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后（2）；
其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于，下加颊车，下颉合缺盆以下胸中，贯膈络肝属胆，循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中（3）；

其直者，从缺盆下腋，循胸过季胁，下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，出小指次指之端（4）；
其支者，别跗上，入大指之间，循大指歧骨内出其端，还贯爪甲，出三毛（5）。
是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥（6）。

是主骨所生病者，头痛颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛，腋下肿，马刀侠瘿，汗出振寒，疟，胸胁髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小指次指不用（7）。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述足少阳胆经的循行和主病。
（1）胆的经脉为足少阳经，起于眼外角，上行至额角部，折转向下至耳后，沿着颈部走行于手少阳经的前面，到肩上，又退回交叉到手少阳经的后面，向下进入缺盆。

（2）它的支脉，从耳后入耳内，复出走耳前至眼外角后方。
（3）“毛际”，即耻骨部生阴毛处。
“髀厌”，即髀枢，就是环跳部。

另一支脉，从眼外角分出，下走大迎，与手少阳经会合于眼眶下方，下经颊车，到达颈部，与本经前入缺盆之脉相会合，然后下行至胸中，穿过膈膜，与肝相联络，再连属于本脏胆，由胆沿胁内下行，经气冲，绕阴毛处，横入髀枢。
（4）“髀阳”，指大腿外侧。
“辅骨”，即腓骨。

“绝骨”，指外踝直上三寸许腓骨的凹陷处。
其直行的经脉，从缺盆下走腋窝，沿胸部过季胁部，向下与前一支脉会合于髀枢，再向下沿大腿外侧到达膝缘，向下经腓骨之前，到外踝上三寸许处的骨凹陷处，下出外踝之前，沿足背入第四趾外侧端。
（5）“三毛”，张景岳注：

“大指爪甲后二节间为三毛。”
又一支脉，由足背分出走向足大趾，沿大趾次趾间的骨缝，至大趾尖端，再折回穿过爪甲，出爪甲后二节间的三毛处。
这一支脉与足厥阴相接。

（6）“面微有尘”，形容面色灰暗，如蒙尘土。
外邪侵犯足少阳经，经气厥逆，胆汁上泛，则口苦；
少阳之气不舒，故经常叹气；

少阳之气升，则十一脏之气皆升。
现少阳经气厥逆，少阳之气不升，则五脏六腑精气不能上荣于面，外养于形体，故病重者面色晦暗如尘土，全身肌肤失于润濡而无光泽；
足少阳经循胸过季肋，下循外踝之前，少阳经气厥逆郁结，则胸胁作痛不能转侧身体，足外侧发热。

凡此都是足少阳经气逆乱所引起的病证，所以称为阳厥。
（7）“是主骨所生病者”，张景岳注：
“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病。

又骨为干，其质刚，胆为中正之官，其气亦刚。
胆病则失其刚，故病及于骨。
凡惊伤胆者，骨必软，即其明证。”

“马刀侠瘿”，即瘰疬，古人认为生于腋下，类似马刀形的称马刀，生于颈部的，称侠瘿。
胆病波及足少阳经脉，则在本经所循衧部位出现一系列病症，如头、下颔及外眼角痛，缺盆肿痛，腋下肿，胸、胁、肋、髀、膝等部位的外侧，直至胫骨、绝骨、外踝前以及诸关节皆痛，足第四趾不能活动等。
若经气逆乱，气血留滞，则足少阳经脉循行所过的腋下或颈旁生瘰疬。

足少阳居半表半里，故胆病邪居半表半里，出阳经与正气交争，入阴经，阳气不能外达，则恶寒发热交作发为疟疾。
肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴入毛中，环阴器，抵少腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉陇之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅（1）；
其支者，从目系下颊里，环唇内；

其支者，复从肝别贯膈，上注肺（2）。
是动则病腰痛不可以俯仰，丈夫疝，妇人少腹肿，甚则隘干，面尘脱色（3），是主肝所生病者，胸满呕逆飧泄，狐疝遗溺闭癃（4）。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述足厥阴肝经的循行和主病。

（1）“丛毛”，即三毛，位于足大趾二节间。
“股阴”即大腿内侧。
“颃颡（hangsang航嗓）”，杨上善注：

“喉咙上孔名颃颡”肝的经脉为足厥阻经，起于足大趾二节间丛毛的边侧，沿足背上缘行至内踝前一寸，再入踝上八寸，交出到足太阴经的后面，上行腘内缘，沿大腿内侧入明毛中，环绕阴器，上达少腹，挟行胃的两旁，连属于肝，联络于胆，上行过膈膜，散布于胁肋，再沿喉咙后侧，上入喉咙上孔，连于目系，上行至额部，与督脉会合于头顶的百会。
（2）它的支脉，从目系下走颊内侧，环绕口唇内；
又一支脉，从肝别出穿过膈膜，注于肺中。

（3）“（tui颓）疝”，疝气之一，阴囊肿痛下坠。
足厥阴肝经环阴器，循喉咙之后上入颃颡，上出额，其支脉从目系下颊里，所以外邪侵犯足厥阴肝经，经气厥逆，会发生腰痛不能俯仰，男子疝，妇女少腹部肿胀，病重的足厥阴经气不能上养咽喉颜面，则见咽喉发干，面部如蒙尘土暗无光泽。
（4）“狐疝”，疝气之一，其证为阴囊时大时小，睾丸时上时下，起立则下，卧床则收，象狐之出入无常，昼伏夜出。

肝病，影响及本经，就会发生一系列病证。
食气入胃，散精于肝，肝经上贯膈，故如肝病，肝经经气厥逆，则胸中满闷，呕吐气逆，腹泄完谷不化；
肝主疏泄，肝经抵少腹，过阴器，肝病肝气厥逆，则发为狐疝，遗尿或小便不通等症。

〔临证意义〕 十二经脉在正常情况下，起着运行气血，濡养人体组织器官的作用，而当其受到某种致病因子的侵袭，机体的脏腑经络或某一局部形体组织发生病变时，经络就会通过它所联系的有关部位，反映出各种症状和体征。
临床按十二经脉分经归纳的症候群，称为十二经病候，它是对脏腑经络病变及其复杂症候的系统归纳。
对临床辨证论治，具有十分重要的指导意义，使人们能根据经络将人体联结为统一整体的观点，从整体出发去研究和处理疾病，避免了将各个症候和体征，都看成是各不相干的，孤立的没有联系的偶然现象，这样一种形而上学的观点。

如咽喉作为呼吸饮食的门户，也是诸经出入的要冲，所以咽痛往往是诸经病变的反映，不能单纯看作局部的病变。
临床必须根据十二经病候加以辨别，并分经论治，才能收到较好的治疗效果，如病邪侵入少阳所致咽痛，一般多属热证，因胆火循经上炎所致，故咽痛常伴有发热、口苦、心烦、喜呕、面赤、头眩，耳鸣等症，治宜和解少阳，泻胆清热，小柴胡汤加清泄胆火之品。
手太阳小肠之脉络心，循咽下膈，故小肠实热证，也可导致咽痛，并伴有心烦、口疮、小便赤涩等症，治宜从小便清利小肠实热，如用导赤散等。

手太阴经属肺，咽喉为肺气出入的通道，故手太阴经的病变与咽痛关系尤为密切。
若风寒犯肺，侵入手太阴肺经，手太阴经气不利所见咽痛，每兼咽痒，红肿不甚，常见声音嘶哑，咳嗽，鼻塞流涕，脉浮，苔薄白，治宜表散风寒、宣肺化痰，如用荆防败毒散加减。
如是燥邪犯肺，累及手太阴经导致的咽痛，咽干而痛，鼻燥或鼻衄，咳嗽少痰，舌尖红，舌干少津、治宜清肺润燥，方用桑杏汤等。

足太阴脾经“络胃上膈，挟咽”，按《内经》“实则阳明，虚则太阴”的理论，足太阴咽痛一般多属虚证，常因中虚脾气不升，津液不能上承，咽喉失于濡润所致，其特点是咽痛常伴有咽塞，少气，食后呕恶，治宜补中益气如用补中益气汤等。
足少阴肾经“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙”，足少阴肾经病变所致咽痛，多属虚证，皆因肾阴不足，虚火妄动，循经上熏咽喉所致，咽部多有异物感，干燥微痛，干咳，咽部暗红色，治宜上病下取，滋阴降火，如用知柏地黄丸等。
足厥阴肝经“贯膈布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”，肝属风火之脏，性喜条达，如肝气郁结化火，循经上炎也可导致咽痛。

肝火咽痛的特点是咽喉红肿，甚则目赤头疼，耳鸣舌红，脉弦数等，治宜泻肝泄胆清热，如用龙胆泻肝汤等。
又如咽为胃之上口，故胃火循经上窜，也可导致咽痛，红肿痛甚，吞咽不利。
小便黄赤，大便秘结，脉弦数，苔黄，治宜泻火解毒，如黄连解毒汤、白虎汤等。

咽痛是临床常见病症，但咽痛只是一个局部病症，咽喉这一局部通过经络与脏腑保持着密切的联系，所以临床治疗咽痛应根据经络学说，了解脏腑与咽喉的关系，才能进行正确的辨证论治。
由此可见，掌握十二经病候，对临床辨证论治有着重要的意义。
督脉为病，脊强反折（1）。

督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也，其络循阴器合篡间，绕篡后，别绕臀，至少阴与巨阳中络者。
合少阴上股内后廉，贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交上，入络脑，还出别下项，循肩髆内，侠脊抵腰中，入循膂络肾：
其男子循茎下至篡，与女子等（2）；

其少腹直上者，贯脐中央，上贯心入喉，上颐环唇，上系两目之下中央（3）。
此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝。
其女子不孕，癃痔遗溺嗌干（4）。

《素问骨空论》
〔 讲解 〕本文论述督脉的循行和主病。
（1）督脉贯穿于脊柱之中，总督一身阳气，若督脉经气失调，清阳之气不升，则脊背强直而反张。
（2）“廷孔”，指尿道。

张景岳注。
“廷，正也，直也。
廷孔，言正中之直孔，即溺孔也。”

“篡”，《甲乙》作纂。
“篡间”是前阴后阴之间，即会阴部。
督脉起于少腹部以下的横骨中央，女子则内系于廷孔，廷孔就是尿道的外口，从这里分出一支络脉，经过阴器会合于前后二阴的会阴部，再绕行到会阴部的后面，再分支别出绕行臀部，至少阴经脉处，与太阳经中的络相合。

足少阴经从股内后缘下行，贯通脊柱而连属肾脏。
三、奇经八脉的循行和主病


会于巅顶，入络于脑，复还出下项，循行肩胛内侧，挟脊抵达腰中，入循脊里络于肾脏。
在男子，则循阴茎，下至会阴部，与女子相同。

（3）督脉另一分支，从小腹直上，穿过肚脐中央，向上通过心脏，入于喉咙，上至下颌部环绕唇口，向上行联络于两目之中的中央。
（4）督脉从小腹直上贯通心脏，故督脉经气失调厥逆，则出现气从少腹向上冲心而痛，不能大小便，之冲疝病。
督脉起于小腹部，出于会阴部，与冲任二脉同络于胞宫，故督脉经气逆乱，在女子则不能怀孕。

如病在前后二阴会阴部，则男女皆可发生小便闭涩，痔疮。
如病在廷孔阴茎之内，则可导致遗尿。
因督脉上贯心后进入咽喉，故督脉经气厥乱，也可出现咽喉发干的病症。

〔 临证意义 〕督脉循身之背，主一身之阳，统率督促全身阳经脉气，故有“总督诸阳”和“阳脉之海”之称。
故督脉为病，多见督脉阳虚，而见形寒怯冷，腰背痠痛乏力，甚则伛倭，仰俯不能。
若阳气失于升举，则见头眩掉摇。

下元失温，则男子阳萎不育，女子经水淋漓。
治宜温壮督脉，常用药物有鹿茸、鹿角、巴戟、菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、猪牛羊骨髓等，叶天士主张用血肉有情之品温补督脉，说：
“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补督脉之血。”

如果风邪循风府入督，可形成督脉实证。
症见发热，头巅剧痛，脊强而厥，癫痫大发作。
临床治疗宜祛风安督。

常用药物有藁本、防风、羌活、细辛、荆芥、苍耳、南星等。
其中藁本为主药，王海藏明确指出，藁本能“治督脉为病，脊强而厥”。
巅顶和脊柱都是督脉循行之处，藁本散督脉风寒，故可治头巅剧痛和脊强而厥。

冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散（1）。
……冲脉为病，逆气里急（2）。
《素问骨空论》
〔 讲解 〕本文论述冲脉的循行和主病。

（1）冲脉的循行比较复杂，上文讨论的是其中一条路线。
冲脉起于气街穴，与足少阴肾经并行，侠脐左右上行，抵达胸中而弥漫散布。
（2）“逆气”，指气逆上冲。

“里急”，指腹内拘急疼痛。
冲脉侠脐上行至胸中，故冲脉经气厥乱，气血不利，则会出现气逆上冲，腹内拘急疼痛等症。
夫冲脉者，五藏六腑之海也，五藏六腑皆禀焉（1）。

其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精（2）其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内廉，入腘中，伏行循骨内，下至内踝之后属面别。
其下者，并于少阴之经，渗三阴；
其前者，伏行出驸属，下循跗，入大指间，渗诸络而温肌肉（3）。

故别络结则跗上不动，不动则厥，厥则寒矣（4）。
《灵枢逆顺肥瘦》
〔 讲解 〕本文进一步论述冲脉的循行和主病。
（1）冲脉上至于头，下至于足，贯串全身，为总领诸经气血的要冲。

所以冲脉是五脏六腑十二经脉之海，五脏六腑都要禀受它的气血的濡养。
（2）其上行的一支，出喉咙上孔，向诸阳经渗灌精气。
（3）“骭（gan干）骨”，即胫骨。

冲脉向下的一支，注入足少阴肾经的大络，从气街部分出，沿大腿内侧下行，进入腘窝中，再下行于小腿深部胫骨的内侧，到足内踝之后的跟骨上缘而分出两支，与足少阴经并行，将精气灌注于足三阴经；
向前行的分支，从内踝后的深部跟骨上缘处分出，沿着足背进入足大趾间，将精气灌渗大大小小的络脉而温养肌肉。
（4）“结”，指血气瘀滞。

冲脉在下肢分出的络脉如果瘀结不通，则足背的脉搏跳动就要减弱，血脉瘀结，气血厥逆，就会引起局部发凉。
〔 临证意义 〕冲脉起于胞中侠脐上行，故如忿怒无制，冲气上逆，临床症见气从少腹上冲，腹内拘急疼痛，阻塞饮食下行，恶心、泛噁或喘逆，脉多弦实，即《内经》所谓“逆气里急”，一般认为妊娠恶阻也与冲脉经气上逆有关，治宜安冲降逆。
常用药物有紫石英、代赭石、半夏、禹余粮、龙骨、牡蛎、磁石、乌贼骨等，其中紫石英尤为主药。

冲脉为诸经气血转输的要冲，《景岳全书》说:“脏腑之血，皆归冲脉”，冲脉有调节全身气血的作用，故有“十二经之海”之称，正如《素问上古天真论》所述，必须“太冲脉盛”，才能产生月经，孕育胎儿，故冲脉为病，多表现为妇女经、带、胎、产诸疾，如月经失调、闭经、崩漏、不孕、妊娠恶阻、胎漏、小产及产后恶露不尽等。
临床治疗，凡冲脉虚寒者，宜用熟地、当归、小茴、大艾叶、巴戟、鹿角胶等温养；
冲脉血热妄行者，用生地、丹皮、鳖甲、白薇等清降；

冲脉不摄者，用乌鰂骨，紫河车、牡蛎、炮姜、黄芪、山药等固摄；
血瘀癥积有形者，用三棱、莪术、鸡内金等破血消癥。
任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里上关元，至咽喉，上颐循面入目（1）。

……任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚（2）。
《素问骨空论》
〔 讲解 〕本文论述任脉的循行和主病。
（1）“中极”，穴名，在脐下四寸处。

任脉起始于中极穴以下的会阴部，向上行经阴毛处，沿腹里，上出关元穴，直上咽喉，再上行到下颔，沿面部进入目下。
（2）“七疝”泛指各种疝病。
任脉起于中极下的会阴部，上行阴毛处，故任脉经气逆乱，在男子是导致疝病的主要病因之一。

任脉总任全身阴经脉气，又行经会阴，故如任脉经气逆乱，阴精不守，则发为带下；
气血瘀阻，则形成癥瘕积聚。
〔 临证意义 〕任脉，亦起于胞中，循行于腹部正中，总任一身阴经，司理精血、津液。

“任脉通”是女子产生月经，孕育胎儿的必要条件。
故任脉失调，可见月经失调、闭经、崩漏、产生恶露淋漓不断、带下、不孕等经产疾患。
临床辨证，不外虚实二证。

任脉阴血虚亏所致者，宜通补任脉，药用龟板、紫河车、阿胶、菟丝子、复盆子、枸杞子等，其中龟板为主药，如叶天士说：
“龟性阴，走任脉。”
任脉不通者，宜通调任脉，常用丹参、茴香、泽兰之属。

《素问骨空论篇》说：
“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”
七疝发生于任脉和足厥阴肝经循行处。

常用疏肝解郁如川楝子、穿山甲、小茴香、桔核、吴茱萸、延胡索、青木香等治疝。
而叶天士认为“肝体本刚，相火内寄，一派热燥药饵，以刚济刚，竟有缺折之虞！”
主张应配当归、苁蓉、枸杞子、红枣等兼益任脉，以制肝刚。

再者，叶天士认为任脉亏虚，阴血留滞络脉，则成瘕聚之证。
治疗宜用当归辛润养血通补任脉，加辛香入络如丹参、小茴香、川楝子、红花、三棱、莪术等活血以消瘕聚。
足少阴之正，至腘中，别走太阳而合，上至肾，当十四顀，出属带脉。

《灵枢经别》
〔 讲解 〕本文论述带脉的部位。
“正”，其含义，指十二经脉循行路径之外，别道而行的部分，虽与本经经脉循行路线不同，但仍属正经，并非支络。
“顀”，与椎同。

足少阴脉别出而行的正经，至腘窝中，别出一脉与太阳经相会合，再向上内行至肾，在相当于十四椎处与带脉相连属。
据《难经二十八难》
说：
“带脉者，起于季胁，回身一周”。

可见带脉循行路线较为简单，它起于季胁部下方，横绕腰腹周围，前平胳，后平十四椎。
带脉横行于腰腹之间，统束全身直行的经脉，所以带脉失调会导致腰脊疼痛，甚则发生瘘证。
带脉环绕腰腹一周，病变时，产生腹中胀满，腰部弛缓无力如坐水中的症状，如妇女赤白带下，子宫下垂等病证，常伴见上述症状，都与带脉有一定关系。

又如《素问痿论》说：
“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用。”
说明带脉失调，与痿证的发生有关。

〔 临证意义 〕带脉如李时珍言“围身一周，如束带然”，任、冲、督三脉及十二经脉皆上下纵向而行，带脉则左右横向而行，起约束诸脉的作用。
如沈金鳌说：
“一身上下，机关全在于带脉，带脉不能自持其气，其证皆陷下而不上。”

故带脉为病，常见月经量多、带下淋漓、阴挺（子宫脱垂）、男子遗精白浊、腹部胀满、癫疝、筋痿等证，治宜用当归为主宣通带脉经气，如《临证指南医案》说：
“带脉为病，用当归以为宣补。”
可酌情加黄芪、肉桂温补带脉；

赤白石脂、禹余粮、金樱子、山药、乌鰂骨、莲须等固摄带脉。
足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系。
……入脑乃别阴蹻、阳蹻，阴阳相交，阳入阴出，阴阳交干目锐眦。

《灵枢寒热病》
〔 讲解 〕本文论述阳蹻脉的循行。
“目本”，指眼的根部。
“蹻”，有足跟和蹻捷之意。

蹻脉从下肢内、外侧上行头面，具有交通一身阴阳之气，调节肢体运动的功用，能使下肢灵活蹻捷，故称蹻脉。
足太阳经脉有通过项部入于脑内的，直接连属于眼睛根部，名叫眼系。
足太阳经由项入脑的经脉，分别与阴蹻、阳蹻联属，阴蹻、阳蹻相互交会，阳气内入，阴气外出，交会于目内眦。

由此可见，《内经》认为阳蹻脉是足太阳的支脉，与作为足少阴支脉的阴蹻脉，上会于目。
另据《难经二十八难》说：
“阳蹻脉者，起于跟中，循外踝上行，入风池。”

可知阳蹻脉起于足跟部，沿足外踝由大腿外侧上行，进入项部的风池穴。
蹻脉者，少阴之别，起于然骨之后，上内踝之上，直上循阴股入阴，上循胸里入缺盆，上出人迎之前，入頄属目内眦，合于太阳、阳蹻而上行（1）。
气并相还则为濡目，气不荣则目不合（2）。

《灵枢脉度》
〔 讲解 〕本文论述阴蹻脉的循行和阴蹻、阳蹻的功能。
（1）“頄”，指鼻旁颧部。
这里的蹻脉指阴蹻脉。

阴蹻脉是足少阴肾经的支脉，起于然骨之后的照海穴，上行于内踝上方，向上沿大腿内侧入于前阴部，而后再沿腹部上入胸内，入于缺盆，向上出人迎的前面，到达鼻旁颧部，连属于眼内角，与足太阳经、阳蹻脉会合而上行。
另据《难经二十八难》说，“阴蹻脉者，亦起于跟中，循内踝上行，至咽喉，交贯冲脉。”
可知阴蹻脉也起于足后跟中，沿着足内踝向大腿内侧上行，到达咽喉部，交会贯通于冲脉。

（2）阴蹻、阳蹻从下肢内外侧上行头面，具有交通一身阴阳之气的作用。
如卫气主要通过阴阳蹻脉而散布全身，又由于阴阳蹻脉交会于目内眦，故阴蹻与阳蹻脉气并行同还则能濡润眼目，若不能并行回还，相互交通，卫气偏行于阳蹻，则目张不欲睡。
阴蹻阳蹻行体两侧，为足太阳、足少阴支脉，交通一身阴阳之气，故有调节肢体运动的功用。

若蹻脉经气失调，则如《难经二十九难》
说：
“阴蹻为病，阳缓则阴病，阳蹻为病，阴缓则阳急。”
阴蹻脉气失调，会出现肢体外侧的肌肉弛缓而内侧拘急；

阳蹻脉气失调，会出现肢体内侧肌肉弛缓而外侧拘急的病症。
阴蹻阳蹻，明阳相交，阳入阴，明出阳，交于目锐眦，阳气盛则目，阴气盛则瞑目。
《灵枢寒热病》
〔 讲解 〕本文论述阴阳蹻脉在循行和功能上的联系。

阴崑脉与诸阴经经脉营运五脏精气，阳蹻脉与诸阳经营运六腑经气，两条经脉阴阳相交，如环无端，交通一身内外表里阴阳之气，阳分之精气内入，阴分之精气外出，赖阴阳蹻互相交通，交会于目内眦。
如卫气就是通过阴阳蹻脉而散布全身的，卫气行于阳分则阳蹻脉盛，目张不欲睡；
卫气行于阴分则阴蹻脉盛，目闭而欲睡，这说明阴阳蹻脉对人体阴阳之气的协调平衡发挥着重要的作用。

〔 临证意义 〕蹻脉具有交通一身阴阳之气，调节肢体运动的功用，所以蹻脉失调，常出现手足运动的异常。
如温热火毒内盛，则阳蹻经气灼伤，可见痉挛抽搐，躁动不安，甚则狂乱痉厥的病证，治宜清泻阳蹻之火以止痉。
常用药物有羚羊角、牛黄、地龙、钩藤、山栀、川连等，其中羚羊角能清解阳蹻脉之火而止痉，为其主药。

又如阴蹻虚亏，肢体失养，风自内生，则可见手足瘈疭挛急，神倦乏力等症，治宜滋养阴蹻，常用鳖甲、白芍、阿胶、鸡子黄、龟板、生地、麦冬等，鳖甲能入阴蹻血分，善通血络，质重又善育阴潜阳，平熄内风，故为主药。
阴阳蹻脉交会于目内眦，卫气行于阳则阳蹻盛，目张而不欲睡；
卫气行于阴则阴蹻盛，目闭而欲睡。

故临床阴阳蹻脉失调，不相交通，则常导致不寐，心烦，精神抑郁之症，治宜交通阴阳。
如《灵枢邪客》，用半夏秫米“补其不足，泻其有余”，以交通阴阳。
也可用交泰丸，取黄连泻阳蹻有余之火，反佐肉桂以引火归原，以补蹻脉，促使阴阳交通，夜寐得安。

阳维之脉令人腰痛，痛上怫然肿，刺阳维之脉（1），脉与太阳合腨下间，去地一尺所（2） 。
《素问刺腰痛论》
〔 讲解 〕本文论述阳维脉的循行和主病。
（1）“维”，有维系、维络之意。

《难经二十八难》说：
“阳维、阴维者，维络于身，溢蓄不能环流灌溉诸经者也。”
说明阳维有维系、联络全身阳经的作用；

阴维有维系、联络全身阴经的作用。
阴阳维脉又互相维系，对气血盛衰通过溢蓄气血起调节作用，而不直接环流。
阳维脉维系阳经，故发病则出现恶寒、发热等表证或形体的病症。

如《难经二十九难》说：
“阳维为病苦寒热。”
本篇所说发病使人腰痛，痛处怫然肿胀，应刺阳维脉的穴位进行治疗。

（2）“一尺所”，指离地一尺许的阳交穴处。
杨上善注：
“阳维诸阳之会，从头下至金门，阳交即是也。”

阳维脉与足太阳脉会合于小腿下端的中间，即离地一尺左右的阳交穴。
《难经二十八难》说：
“阳维起于诸阳会也。”

认为阳维脉起于与各阳经的交会之处。
飞阳之脉令人腰痛，痛上拂拂然，甚则悲以恐，刺飞阳之脉，在内踝上二寸，少阴之前，与阴维之会。
《素问刺腰痛论》
〔 讲解 〕本文论述阴维脉的部位。

“飞阳”，为足太阳别。
张志聪注：
“足太阳之别名曰飞阳，去踝七寸，别走少阴。

阴维之脉，起于足少阴筑宾穴，为阴维之郄（郄穴）。
故名飞阳者，谓阴维之原，从太阳之脉，走少阴而起者也。”
“怫怫然”，气郁貌。

飞阳之脉发病使人腰痛，痛处的筋脉肿胀。
严重时，因飞阳之脉别走足少阴，足少阴属肾主恐，足少阴的支脉，从肺出络心，肺与悲有关，故出现情志悲哀而恐惧的表现。
治疗时应刺飞阳之脉，其部位在内踝上二寸，足少阴之前，与阴维相会之处的筑宾穴。

据《难经二十八难》说：
“阴维，起于诸阴交也。”
认为阴维脉起于各阴经交会之处，所以阴维与阳维主表不同，主要主里。

阴维脉发病，则出现心痛、胃痛、胸腹痛等里证，如《难经二十九难》说：
“阴维为病苦心痛。”
〔 临证意义 〕阳维脉维系全身阳经，阴维脉维系全身阴经，故如阳维脉发病，则出现微恶寒、发热、心烦欲呕、胸腹痞闷等表证；

阴维脉发病，则出现心痛、胃痛、胸腹痛等里证。
所以临床治疗阴阳维脉失调，率从调和营卫入手。
经络学说是中医学理论体系的重要组成部分，与藏象学说有着不可分割的联系，同属关于人体结构和生命功能活动规律的学说，是中医学理论体系中不可缺少的部分。

经络学说在中医理论体系中，是成熟较早的理论。
早在《内经》就有完整的系统的论述。
《内经》论述了十二经脉、奇经八脉的循行、生理功能和病理变化，十二经别、十五络脉、十二经筋、十二皮部的分布和作用，并论述了经络理论对临床实践的指导意义，重点讨论了针灸疗法与经络学说的关系。

可以说，后世对经络的认识，都是在《内经》的基础上进行的。
《内经》经络学说不但对中医理论基本学术观点诸如整体观等的形成具有决定性意义，而且也是辩证论治的最根本的理论依据之一。
通过长期的医疗实践和反复的临床验证，无可辩驳地证明，《内经》经络学说，不仅有很高的学术价值，而且至今还在有效地指导中医临床各科，尤其是针灸、推拿、气功等的临床实践。

复习思考题1.经络的主要作用是什么？
2.十二经脉的循行、分布各是怎样的？
3.试述了解十二经病候对临床辩证论治的指导意义。

4.冲、任、督、带四脉是怎样循行的，主要病候是什么？
5.试述脉蹻、阴维阳维的主要生理功能。
第六章 病因病机学说


[自学时数]30学时2[面授时数]6学时[目的要求]1.掌握各种病因的性质、致病特点及其主要机理。

2.了解病因的分类及其与病位的差异。
3.熟悉六淫七情发病的一般规律。
4.掌握病机十九条及有关病机内容，为今后临床上抓主证、定治法打下理论基础。

病因是引起疾病发生的原因，病机是疾病发生、发展及变化的内在机理。
内在机理是有规律性的。
认识和掌握疾病的内在规律，是临床诊治疾病至关重要的问题。

所以王冰认为病机就是“病之机要”，张景岳也说：
“机者，要也，变也，病变之所由出也。”
由于人体受邪以后的内在病理变化，离不开病因、病位、证候，以及脏腑气血虚实的变化，所以一般认为病机又包含着上述内容。

但是从疾病发生、发展与变化的基本条件、基本规律来讲，病因、发病、病理三个方面又是尤为重要的，它决定着一切疾病的转归。
一、病因


夫邪之生也，或生于阴，或生于阳（1）。
其生于阳者，得之风雨寒暑（2）。

其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒（3）。
《素问调经论》
[讲解]本文论述病因分类的大法。
（1）“邪之生”，指邪气伤人而发生病变的情况。

“或生于阴，或生于阳”，此处阴阳指发病部位而言。
阴，指体内；
阳，指体表。

如《素问绍识》指出：
“生于阳、生于阴之阴阳，即言表里。”
生于阴，是指病生于属阴的内因，为内伤范畴；

生于阳，是指病生于属阳的外因，为外感范畴。
（2）“风雨寒暑”，在这里泛指六淫病邪。
外感六淫，从表而入，先伤肌表，出现表证。

故说邪从表入，开始于体表部位的疾病，多因感受风雨寒暑等六淫之邪所引起。
（3）“居处”，指起居作息。
“阴阳”，此处代表男女，指房室之事。

“喜怒”，泛指七情。
病因于内伤的，多是由于饮食居处不慎、或房劳所伤、情志失调等因素引起。
夫百病之所始生者（1），必起于燥湿、寒暑、风雨、阴阳、喜怒、饮食、居处（2）。

《灵枢顺气一日分为四时》
（一）外内病因分类


本文归纳各种疾病发生的基本原因。
（1）“百”，在这里为虚数，有众多之意。
“百病”，指许多种疾病。

本句旨在引出后文，讨论各种疾病发生的基本原因。
（2）这句话意谓各种疾病发生，无非都是由于干燥温寒暑风雨，阴阳喜怒，饮食居处等原因所致。
结合上段原文，这些因素归纳起来，又不外分为外感和内伤两大类。

[临证意义]以上主要论述病因的分类。
各种疾病的产生，有不同的原因。
为了把握病因发病的一般规律，《内经》提出了病因内伤、外感分类法。

外感病，因于六淫邪气，病邪由表入里，逐步向里传变，反映了外感病的致病特点；
内伤病，因于饮食起居，情志劳倦，直接影晌有关内脏功能，故病变发于脏腑，反映了内伤病的致病特点。
在治疗上，外感病证，当祛邪外出；

内伤病证，则以调整内脏功能为要。
由于内伤、外感的病因、性质、发病规律不同，所以治疗原则各异。
故辨内伤外感是诊治一切疾病的前提。

《吴医汇讲》云：
“外感，内伤为证治两大关键。
李东垣特别指出：

“概其外伤风寒六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；
饮食失节，中气不足之病，当补不当泻。
举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间。

所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎？”
东垣之说，强调了辨明外感内伤的重要性，也指出了辨别外感内伤并非易事。
因外感证有时与内伤相似，内伤证有时与外感相似，如果辨认不确，最易造成误治。

东垣有鉴于此，特作“内伤外感辨”，指明：
“内伤发热，时热时止；
外感发热，热盛无休。

内伤则手心热，外感则手背热。
内伤则饮食无味，外感则鼻塞不通。
内伤恶寒，得暖便解;外感恶寒，絮火不除。

内伤头痛，乍痛乍歇；
外感头痛，连痛无停。
内伤恶风，不恶甚风，反恶隙风；

外感恶风，见风便恶。
内伤有湿，或不作渴，或心火乘肺，亦作燥渴；
外感须二、三日外，表热传里，口方作渴。

内伤则热伤气，四肢沉困无力，倦怠嗜卧；
外感则风伤筋，寒伤骨，一身筋骨疼痛。
内伤则短气不足以息，外感则喘壅气盛有余。

内伤则气口脉盛，多属不足，宜温、宜补、宜和；
外感则人迎脉盛，多属有余，宜汗、宜吐、宜下。”
若外感内伤兼挟并见，要区别二者，须细心考察，四诊合参，辨明二者的主次、缓急，以指导治疗。

根据内伤、外感病证的特点，预知其病变趋势，在治疗中掌握主动权。
宋代陈无择在《内经》内伤、外感病因分类，以及《金匮要略方论〉〉“千般疢难，不越三条”的基础上，提出了三因学说，即以“六淫”为外因，“七情”过极为内因，饥饱、劳倦、跌仆、压溺及虫兽所伤等为不内外因，亦是把致病条件与发病途径结合的分类方法，可供参考。
喜怒不节则伤藏，藏伤则病起于阴也（1），清湿袭虚则病起于下（2），风雨袭虚则病起于上（3），是谓三（4），至于其淫泆，不可胜数（5）。

《灵枢百病始生》
[讲解]本文概括说明六淫、七情的发病部位。
（1）“喜怒”，代表情志。
情志为五脏所主，故情志不节则内伤于五脏，即《素问阴阳应象大论》所说：

“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”。
五脏属阴，故谓“脏伤则病起于阴也。”
（2）“清”，指清冷。

“清湿”即寒湿之邪。
寒湿之邪属阴凝重浊之气，故其乘虚侵袭人体，病变多发生在人体下部。
（3）“风雨”，属阳邪，急骤轻扬，故其乘虚侵袭人体，病变多发生在人体上部。

（4）“三部”，指人体上、中、下三部，亦即发病的三个部位。
杨上善云：
“内伤五脏，即中内之部也；

风雨从背而下，故为上部之气；
清湿从尻脚而上，故为下部之气。”
（5）“淫”，指病邪亢盛。

“泆”，（yì义），同溢，流行的意思。
“淫泆”，是指病邪进一步浸淫传变。
全句意谓如果病邪进一步在体内浸淫传变，其可能出现的病变就难以计数了。

（二）病因与病位的差异


忧思伤心（1）；
重寒伤肺（2）；
忿怒伤肝（3）；

酸以入房，汗出当风伤脾（4）；
用力过度，若入房，汗出浴，则伤肾（5）。
《灵枢百病始生》
[讲解]本文重点论述阴阳喜怒，饮食居处伤及五脏的情况。

（1）忧愁思虑太过，不仅可以伤脾伤肺，亦可损伤心气心神。
《灵枢本神》说：
“心，怵惕思虑则伤神”，“愁忧者，气闭塞而不行。”

都说明忧愁能使心气内郁，过度思虑可以劳伤心神。
（2）“重寒”，这里指形体受寒，并为寒冷饮食所伤。
肺气通于皮毛，肺脉起于中焦，故形体受寒、过食生冷，常可影响肺气的宣降功能，引起咳嗽、气喘等证。

（3）忿恨恼怒，常使肝气疏泄失常，气机上逆，出现眩晕头痛，胸胁胀满，面赤耳聋，甚则呕血等症。
若肝气横逆，影响脾胃消化功能，就会发生脘腹胀痛，呕逆腹泻之证。
（4）酒醉而行房事，强力作汗，损伤脾肾精气，化生湿热，蕴结于里；

又因汗出当风，营卫失调，故可见发热、汗出、头身重痛，心中郁闷，不能食，时欲吐，甚至出现神昏、发黄等症。
（5）用力过度，损伤肾气，可致腰脊疼痛，甚至不能转侧，故《素问生气通天论》说：
“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”

高骨，指腰间脊骨或耻骨。
若房劳汗出，用冷水浴身，又易使湿邪乘虚内犯，伤及肾脏，成为肾虚兼湿热或寒湿之证。
[临证意义]忧思过度，劳伤心神，心气失于畅达，多见心气不足而兼气血郁滞之证，如精神恍惚，心悸，健忘，遗精，盗汗等症。

治宜养心安神，可用妙香散（人参、黄芪、山药、茯神、甘草、远志、茯苓、桔梗、木香、麝香、朱砂）调治。
形寒饮冷，重寒伤肺，证见恶寒发热，无汗咳喘上气，痰多而稀，多属外寒内饮证，当解表化饮，温肺降逆，方如小青龙汤（麻黄、桔梗、半夏、干姜、细辛、五味、芍药、甘草）之类。
忿怒伤肝，肝气上逆，证见胸胁胀满，痞闷不舒等症，治宜疏肝降逆，方如解肝煎（厚朴、苏叶、半夏、陈皮、茯苓、白芍、砂仁）之类。

若气逆火升动血，证见头晕、心烦、呕血等，治宜平肝清热，可用化肝煎（青皮、白芍、陈皮、丹皮、栀子、贝母、泽泻）増减。
酒醉入房，汗出当风，致使脾肾亏损，湿热内蕴，营卫失调，此属虚中挟实之证，宜以运脾化湿为主，葛花解酲汤（葛花、砂仁、蔻仁、木香、青皮、陈皮、人参、白术、茯苓、神曲、干姜、猪苓、泽泻）加茵陈。
用力过度，损伤肾气而致腰痛者，宜用十全大补汤（即八珍汤加]黄芪、肉桂）送服青娥丸（补骨脂、杜仲等分为末，以核桃肉硏膏，加炼蜜为丸）。

若房劳汗出，冷水浴身，寒湿之邪乘虚内袭，亦可伤肾引起腰痛，如《病源论》说：
“肾经虚则受风冷，内有积水，风水相搏，浸积于肾，肾气内着，不能宣通，故令腰痛。
其病状身重腰冷，腰重如带五千钱，肾湿故也。”

宜肾着汤（白术、茯苓、干姜、甘草）。
身半已上者，邪中之也（1）；
身半已下者，湿中之也（2）。

故曰：
邪之中人也，无有常，中于阴则溜于腑，中于阳则溜于经（3）。
《灵枢邪气脏腑病形》
[讲解]本文论述外感病邪的发病部位和演变过程。

（1）“已”通以。
“邪”，这里指风雨寒暑。
风雨寒暑，天之邪气，其至由上而下，先伤人体上部，故发病多从身半以上的部位开始。

（2）湿为水土之气，其性重浊下沉。
湿邪侵犯人体，往往先伤人体下部，故发病多从身半以下的部位开始。
（3）“邪”，在这里泛指外感六淫邪气。

“中”，即侵袭的意思，“溜”，同流，即流行的意思，这里指邪气传变趋势而言。
由于人体上下左右，经脉相互联系，气血交相贯注，所以，外邪侵袭人体，或中于阴经，或中于阳经，或溜于经，或溜于腑，或入于脏，或上或下，或左或右，发病部位并不固定在开始入侵的地方。
邪气可以直中于阴经，然邪气初犯，尚“不必动脏，故邪气入于阴经，则其脏气实，邪气入而不能客，故还之于腑”，此所谓“中于阴则溜于腑”。

邪气也可以伤于阳经，“诸阳之会，皆在于面”，邪气先伤头面而传之于经脉，“中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳”，即所谓“中于阳则溜于经”。
[临证意义]邪气中人，随其性质不同，侵犯人体的部位亦有差异。
风雨寒暑，此天之邪气，易伤人上部，故发病多在身半以上;地之湿气，则易伤人下部，故发病多在身半以下。

如冒雨受凉，外感风寒，证见头痛、鼻塞、清涕、咽痛、咳嗽等，多先伤于头面、鼻咽部；
而久坐湿地，居处潮湿，则多见下肢肌肉筋骨疼痛。
但这只是就一般规律而言。

实际上，人体是一个整体，内外阴阳，上下左右是相互联系、相互贯通的，所以，邪气中人，虽有一定规律，但并不是绝对的、固定不变的，疾病的变化发展，要由邪正双方的斗争来决定，如果正气胜邪，则可达邪出表，防止病邪深入；
反之，邪气就会乘虚内陷，由浅及深。
所以邪入于阴经而脏气实，则邪气不能循经入脏，而外出于脏之表一腑。

如伤寒少阴三急下证，少阴病得之二、三日，出现阳明腑实之象，或少阴病六、七日，腹胀不大便者，即是邪中少阴，传之于阳明，成为阳明腑实证的典型例子。
治当大承气汤急下之，腑实去而脏阴存，则病可愈。
若邪入于阳，正气未虚，邪气不能深入，可循所在部位的经脉传变。

邪传太阳，邪气从太阳之脉下项、挟脊抵腰中，证见项背痛，腰脊强，治当发散风寒、祛邪外出；
若邪传少阳，则邪气从少阳之脉循胸，过季胁，常见胸胁胀痛，治当枢转经气，和解少阳；
若邪传阳明，则邪气从阳明之脉循腹里，达肌肉，常见肌肉酸胀疼痛，或腹部疼痛之症，治当于表剂之中，配伍葛根、白芷之类的阳明经药，以专行阳明，而祛邪外出。

方如柴葛解肌汤。
总之，外邪侵袭人体，并不固定在它所侵犯的病位发病，而病邪的传变，往往决于邪正双方力量的对比，所谓人体正气所虚之处，便是留邪之所，故叶氏强调：
“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”

正是这种具有预防思想的治疗原则，成为控制病变发展的一种积极措施。
阳病者，上行极而下（1），阴病者，下行极而上（2）。
故伤于风者，上先受之（3）：

伤于湿者，下先受之（4）。
《素问太阴阳明论》
[讲解]本文论述了阴阳经发病的先后与传变。
（1）“阳病”，指阳经的病邪。

“阳病者，上行极而下”，是说阳经的病邪，先上行到极点，再向下行。
三阳经脉从手上行至头，再下行至足，所以病邪亦随经脉之气上达于三阳之巅，而后渐次传下。
（2）“阴病”，指阴经的病邪。

“阴病者，下行极而上”，是说阴经的病邪，先下行到极点，再向上行。
三阴病脉从足上行至头，再下行循臂至指端，所以病邪也随经脉之气下极三阴而后渐次上行。
（3）风为阳邪，其性轻扬，所以风邪伤害人体，往往上部先受到侵袭，如伤风常见头痛、鼻塞流涕、咳嗽等症。

（4）湿为阴邪，其性重浊，所以湿邪伤害人体，往往下部先受到侵袭，如伤湿常见下肢关节重痛，下肢浮肿等症。
[临证意义]本文说明阴经、阳经病邪的传变，与经脉的走向有关。
邪气随经气的运行，可以由上而下，也可由下而上，既可由表入里，也可由里出表。

同时由于病邪性质的不同，所伤的部位也不一样。
例如伤风感冒，轻者常见头痛、鼻塞、声重、汗出恶风，咳嗽痰多等症，这是表卫受风，也是风邪伤上的表现，治宜疏风解表，如川芎茶调散、参苏饮，均为常用方剂。
甚者如太阳伤风，症见发热、汗出、恶风、鼻鸣、干呕、甚至出现项背强急，俯仰不利等现象，这不仅与太阳主一身之表，营卫功能失调有关，而且与足太阳经脉的循行有一定的联系，太阳经脉起于目内眦，上额，交巅络脑，下项，挟脊抵腰，风邪伤及经脉，致使太阳经气不利，故见上述症状，当用桂枝汤或桂枝加葛根汤解肌祛风，调和营卫。

若发汗后仍发热不解，渴欲饮水，小便不利，甚至心烦口渴，水入即吐，头目眩晕，这是太阳之邪随经入腑，致使膀胱气化不利，水气不行所致，治宜化气行水，疏解表邪，予以五苓散。
又如湿为阴邪，其性重浊，又因“湿为土气”，故先伤人体下部，常见下肢酸胀痹着痛痛等症。
同时，湿邪也可侵犯其它部位，引起各种病变，如《类证治裁》说，“湿为阴邪，乃重浊有质，……其自外受者，雾露泥水，由地气之上蒸，经所谓'地之湿气，感则害人皮肉筋脉’也......湿蒸于上，则头重如蒙，经所谓‘因于湿，首如裹’也。

湿感于下，则跗肿攻注，经所谓'伤于湿者，下先受之’也。
在经络则痹痿重着，经所谓‘湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿'也。
在脏腑则呕恶肿胀，小水赤涩，经所谓‘湿胜则濡泄'也。

又或在肌表则恶寒自汗，在分肉则麻木浮肿，其身重如山，不利转侧，腰膝肿，筋骨痛，小溲秘，大便溏，则有湿兼风者，有湿兼热者，有湿兼寒者，有湿兼暑者，有中湿而口舌强，昏不知人，类之中风者。”
均说明病邪的传变，并不局限在原发部位。
二、发病


风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人（1）。

卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人（2）。
此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形（3）。
《灵枢百病始生篇》
〔讲解〕本文论述外感疾病的发生，虽与外邪有关，但主要取决于人体正气的盛衰。

（1）“风雨寒热”，在这里泛指外感病邪。
“虚”，指出气虚。
全句指出：

仅有外感病邪的存在，还不足以形成疾病，必须人体正气不足，才能受到病邪的伤害而发生疾病。
（2）人体突然遭受疾风暴雨的袭击而不发病，就是因人机体正气不虚，具有抵御病邪的能力，所以邪气不能单独伤人。
也即是“正气存内，邪不可干。”

（3）“虚邪之风”，本义指从四时五行相克方向吹来的风。
如春行西风，夏行北风，秋行东风，冬行南风。
这样气侯便出现春应暖反凉，夏应热反冷，秋应凉反温，冬应寒反热的现象。

虚邪之风可理解为四时反常气候。
自然界的气候变化对人体有较大的影响，特别是反常的气候变化，如果超越了人体的适应能力，正气不能抗邪于外，就会成为致病因素；
病邪乘虚侵入人体而发生疾病。

“两虚”，一指虚邪（即足以致病的不正常气候），一指人体的正气虚弱，两者相合，乃生疾病。
（一）邪与正在发病中的关系


〔临证意义〕本文重点阐述了邪与正在发病中的关系。
疾病的发生，就是人体在一定条件下，对外界有害因素的反应，疾病的过程就是正气和邪气相互斗争的过程。

故正气虚是形成疾病的内在因素，外邪则是构成疾病的重要条件，外因要通过内因才能起作用，外邪也必须通过内在因素才能导致疾病的发生，这是中医学的发病学观点。
事实上，致病因素是经常存在的，但能否使人发病，关键取决于正气的强弱。
正气强盛的人，适应能力和抗病能力较强，故病邪难于入侵；

体质虚弱者，适应能力和抗病能力低下，就容易遭受病邪的侵袭。
如《医学真传》说：
“人身本无病也，凡有所病，皆自取之。

或耗其精，或劳其神，或夺其气，种种皆致病之由。
惟五脏充足，六腑调和，经脉强盛，虽有所伤，亦不为病。
若脏腑经脉原有不足，又不知持重调摄，而放纵无常，焉得无病？

脏气不足，病在脏；
腑气不足，病在腑；
经脉不足，病在经脉。

阴血虚而不为阳气之守，则阳病；
阳气虚而不为阴血之使，则阴病。
且正气内虚，而淫邪猖厥，则六淫为病。

是病皆从内生，岂由外至？
其有外至者，惟暴寒、暴热、骤风、骤雨，伤人皮腠，乍而为病，则脏腑经脉，运转如常，发之散之，一剂可痊。
若先脏腑经脉不足，而复外邪乘之，则治之又有法，必先调其脏腑，和其经脉，正气足而邪自退，即所以散之、发之也。

所谓治病必求于本；
求其本，必知其原；
知其原，治之不远矣。”

高氏根据《内经》的旨意，具体论证了疾病产生的原因，主要由于人体正气不足，邪气乘虚侵袭所致。
这种以内因为主的发病学观点，在预防和治疗方面都具有重要的指导意义。
但是，也要看到人体的抗病能力，即所谓正气，毕竟是有一定限度的，如果邪气的致病能力大大超越了人体的防御能力，同样可以导致疾病的产生，所以《内经》也强调要“避其毒气”，重视搞好对疾病的预防工作。

东风生于春，病在肝，俞在径项（1）；
南风生于夏，病在心，俞在胸胁（2）；
西风生于秋，病在肺，俞在肩背（3）；

北风生于冬，病在肾，俞在腰股（4）；
中央为土，病在脾，俞在脊（5）。
故春气者病在头，夏气者病在藏，秋气者病在肩背，冬气者病在四支（6）。

故春善病鼽衄（7），仲夏善病胸胁（8），长夏善病洞泄寒中（9），秋善病风疟（10），冬善病痹厥（11）。
《素问金匮真言论》
〔讲解〕本文论述四时五脏发病规律。
（1）“东风”，为产生于东方的气流。

其运行方向，自东向西，其性温暖，在五行属木。
这种自东西行的温暖气流盛行于春季，主导春季的正常气候，所以说“东风生于春”。
春气通于肝，春天的主气是风，故病变多发生在肝。

“俞”，周学海说：
“俞，应也，非俞穴。”
“俞在颈项”，即是说肝经的病变反应在颈项部位，如头痛项强之类，大多与春天肝阳上升，风气主令有关。

（2）“南风”，为产生于南方的气流。
其运行方向，自南向北，其性炎热，在五行属火。
这种自南北行的炎热气流盛行于夏季，主导夏季的正常气候，所以说“南风生于夏”。

夏气通于心，夏天的主气是火，火的病变多发生在心，心少阴脉，循胸出胁，故病变大多反应在胸胁部位，如胸胁疼痛之类，大多与夏季心火偏盛，火气主令有关。
（二）四时发病规律


（3）“西风”，为产生于西方的气流。
其运行方向，自西向东，其性干燥，在五行属金。

这种自西东行的干燥气流盛行于秋季，主导秋季的正常气候，所以说“西风生于秋”。
秋气通于肺，秋天的主气是燥，燥的病变多发生在肺。
肺居胸中，背者胸中之府，肩背相次，故病变大多反映在肩背部位，如肩背疼痛之类，大多与秋季肺燥偏盛，燥气主令有关。

（4）“北风”，为产生于北方的气流。
其运行方向，自北向南，其性寒冷，在五行属水。
这种自北向南的寒冷气流盛行于冬季，主导冬季的正常气候。

所以说：
“北风生于冬”。
冬气通于肾，冬天的主气是寒，寒的病变多发生在肾。

肾藏腰间，腰者肾之府，腰股相连，故病变大多反应在腰股部位，如腰股疼痛之类，大多与冬季肾阳不足、寒气主令有关。
（5）五方的中央属土，其性多湿，与长夏季节相应。
长夏季节。

雨量较多，气候潮湿，故与五行中的土相合。
土气通于脾，长夏的主气为湿，湿的病变多发生在脾。
脾邻近腰脊，故病变反应多在腰脊部位，如腰痛，转侧不利之类，大多与长夏脾气运化不及，湿气主令有关。

（6）春令阳气上升，风阳上扰，故病多在头部；
夏令阳气盛长，热灼胸中，故病多在心脏；
秋令阳气下降，气津失宣，故病多在肩背；

冬令阳气闭藏，不能外达于四末，故冬病多在四肢。
（7）春气通于肝，春季易感受风邪，引起鼻塞、流涕等症。
若肝气升发太过，则风阳上干，伤及络脉而病鼻衄等症。

（8）“仲夏”，这里不是指夏季的五月份（农历），而是指代夏季，以别于长夏。
因夏气通于心，夏季易感受热邪，引动心火，心火内郁，则脉道壅滞而病胸胁满痛。
（9）“长夏”，指农历的六月。

长夏季节，多雨多湿，故通于脾，脾为湿困，阳气不运，则病洞泄寒中。
“洞泄”：
一名寒泄，证见食已即泄，水谷不化。

丹波元简说：
“水谷不化，如空洞无底，故谓之洞泄。”
一名濡泄，如《医宗必读》载：

“洞泄，一名濡泄，泻下多水也。”
据《内经》“湿胜则濡泄”之说，当指后者。
“寒中”，指里寒证。

（10）“风疟”，指夏季暑邪内伏，复感风邪而发的一种疟疾。
秋气通于肺，若暑邪内伏，肺气失宣，风寒外袭，则易引动伏邪而病风疟。
《医宗必读》谓“风疟恶寒自汗，烦燥头疼，必先热后寒，宜柴胡、苏叶、细辛、白芷、羌活、生姜之类。”

（11）“痹厥”，指四肢冷的一类病证。
吴崑注：
“此所谓痹，寒痹也；

此所谓厥，寒厥也。”
冬气通于肾，若肾中阳气不足，则寒邪易于入侵，寒伤经脉，气血运行不畅，则易形成痹厥之证，故曰冬季多病痹厥。
〔临证意义〕在常年气候运动中，五脏各自有它所主的时令季节，不同的季节气候，对不同的脏器功能，产生不同的影响。

例如：
春气温暖多风，人体易于感受风邪，“伤于风者，上先受之”，故春季多见头痛眩晕、清涕鼻塞、哬喉肿痛等症，治宜疏风清热，可用桑菊饮加减；
风气内通于肝，肝气春升，阳气升发于上，风阳随经上犯，则易致鼻络破损，发为鼻衄，治宜清肝散风宁络，可用上方去杏仁、桔梗，加入白芍、丹皮、茅根、藕节之类。

夏天气候炎热，与心气相通。
心脉循胸出胁，故夏季暑热内伤，病位多在胸胁，如见身热、多汗、心烦、口渴，倦怠少气，脉大无力，甚至呼吸喘促等症，治宜清暑益气，方如清暑益气汤（西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、西瓜翠衣、粳米、甘草）。
长夏气候潮湿，与脾气相通，脾为湿困，运化失职，故病多见洞泄寒中，治宜运脾除湿，方如胃苓汤（苍术、厚朴、陈皮、甘草、桂枝、白术、云苓、猪苓、泽泻）；

若中寒较甚而泄泻者，治宜温运中阳，方如理中汤之类。
秋天气候干燥，内通于肺，肺为凉燥之气所伤，则见口鼻干燥，干咳无痰，恶寒发热，头痛无汗，舌红苔白而燥，这是燥气与风寒合并的表现，治宜苦温平燥，可用杏苏散加减；
若肺为温燥之气所伤，则见鼻燥咽干，干咳无痰，发热恶风，头胀咽痛，舌红苔薄黄而干等症，治宜清润肺燥，可予桑杏汤加减；

若肺燥津伤较甚，症见烦热口渴，气逆喘咳，咳痰带血，大便秘结者，可予清燥救肺汤（石膏、甘草、桑叶、沙参、杏仁、胡麻仁、阿胶、麦冬、枇杷叶）。
冬季气候寒冷，内通于肾，肾中阳气为寒气所伤，经脉气血运行不利，故多见腰股四肢骨节疼痛，治宜温阳行痹，可用麻黄附子细辛汤加味。
春伤于风，邪气留连，乃为洞泄（1）。

夏伤于暑，秋为痎疟（2）秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥（1）。
冬伤于寒，春必温病（4）。
四时之气，更伤五藏（5）。

《素问生气通天论》
〔讲解〕本文论述四时伏气致病的规律。
（1）春伤风邪，风气通于肝，若邪气久留不去，则肝气郁滞犯脾，则脾气运化失常，脾湿不化，而发为洞泄。
（2）“痎疟”，疟疾的总称。

《内经》认为：
夏伤暑气，邪伏半表半里之间，及至秋凉外束，外邪触动内邪，则发为疟疾。
如吴崑说：

“夏伤热邪，即病者为暑病，若不病而延于秋，秋凉外束，金火相战，则往来寒热，是谓痎疟。”
这是从气候条件来理解受病与发病的原因，说明古人已意识到疟疾的形成，是由于有伏邪的存在，疟疾的发作，又与一定的诱因有关。
（3）“痿厥”，指四肢不用，皆因久咳经气厥逆，四肢失养所致。

秋天燥气主令，何以说：
“秋伤于湿”？
王安道在《医经溯洄集》中作了较为正确的解释：

“湿乃长夏之令，何于秋言？
秋虽亦有三月，然长夏之湿令，每侵过于秋而行，故曰秋伤于湿。”
王氏之说在《素问水热穴论》里面也可找到论据，如经云：

“秋者，金始治，肺将收杀，阴气初胜，湿气及体”。
说明初秋的湿邪仍会伤害人体。
湿邪留滞太阴，内敛之阳气不得宣发，至冬令寒气相迫，肺气失于宣降，故上逆而为咳嗽。

久咳而成痿证。
（4）本句的解释，约有三说：
一是认为冬天伤于寒邪，伏蔵体内，由于正气尚盛，不立即发病，到春季阳气外发，邪从热化，发为温病。

这与《内经》论述伏邪的旨意相符，二是认为冬不藏精，使肾失封藏之职，肾阴不足，则阳邪易犯，故善病温。
此与《内经》“藏于精者，春必病温”之义颇合。
三是认为人体阳气为冬日严寒所折，到春季郁结之阳气为外邪触发，发为温病。

结合临床，此说也不无道理。
以上三种说法虽有所不同，但总的精神都认为人体不能适应冬天的气候变化，同时又有热邪存在，才会发为温病。
（5）“更”，即更迭，交替。

四时正常气候叫六气；
非其时而有其气，能使人致病的因素叫六淫。
这叫四时异常气候。

风、寒、暑、湿、燥、火，正常时叫六气，异常时叫六淫。
此总结前文，说明四时之气若互有偏胜，就会交替地伤害他脏。
〔临证意义〕人体感受外邪，发病有两种不同情况，一是感而即发，一是伏而后发。

本文所论述的就是后一种。
例如春伤于风，至夏季发生洞泄，原因是春天风气主令，肝与风相通，如果此时肝受风邪而不立即发病，邪气便留连体内，致使肝气疏泄失常，影响脾胃运化，随着时令季节的推移，肝愈郁而脾愈湿，肝气实而脾气虚，脾胃腐熟运化无权，升清降浊功能障碍，因而发生完谷不化的腹泻，故又称飧泄。
这种由于肝风脾湿而引起的腹泻，最容易误诊为脾胃虚寒腹泻，如《医宗必读》载：

“大宗伯董玄宰，夏初水泄，完谷不化，曾服胃苓汤及四君子汤，不效。
余曰：
经云：

春伤于风，夏生飧泄，谓完谷也，用升阳除湿汤（苍术、柴胡、羌活、防风、神曲、泽泻、猪苓、陈皮、麦蘖、甘草、升麻）加人参二钱，三剂顿止。”
又如，秋伤于湿，至冬季发生咳嗽，甚至发为痿厥。
因初秋湿胜，燥气不及，太阴为湿邪所伤，阳气遏郁而化热，至寒冬令气相迫，肺气失于宣降，故上逆而为咳嗽。

若湿热久留脾肺，脾气健运无力，肺气治节不行，湿热流注下肢，浸淫筋脉，筋脉弛缓，也可引起下肢痿废不用。
如张载人治东门高三郎，咳嗽半夏，耳鸣三月矣，嗽脓血，面多黑（han含，即指黑色），身热，喉中不能发声，载人曰：
嗽之源，心火之胜也，秋伤于湿，冬生咳嗽，冬水既旺，水湿相接，隔绝于心火，火不下降，反而炎上，肺金被烁，发而为嗽，金煅既久，声不能发，医者补肺肾，皆非也。

令备西瓜、冰雪等物，乃用涌泄之法，维以去湿之药，病日已矣。”
（《古今医案按》）按此乃湿邪郁久化热，上蒸于肺所致。
症见“嗽脓血”，未可作肺痈论，所载案中，尚有“痰如黄白脓痰”之类语，故此“嗽脓”亦当作如是观。

五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似（1）……不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气（2）。
《素问刺法论篇》
〔讲解〕本文论述疫邪致病的条件和特点。
（1）“疫”，即疫邪，是一类具有强烈传染性的致病邪气。

“五疫”，多种疫病的总称（据五行分为木疫、火疫、土疫、金疫、水疫等）。
各种疫病的发生，具有普遍的传染性，一旦染上某种疫病，无论患者年龄大小，症状均十分相似。
疫邪具有强烈的传染性和流行性，不同于一般病邪致病，故《内经》把疫邪从一般外感六淫病邪中分化出来，为后世中医病因学对急性传染病的认识和防治奠定了基础。

（2）在疫区而未传染上疫病者，盖因正气盛，抗病力强，或因为注意避免与疫毒之气接触，所以疫邪不能为害。
本文明确指出“正气存内，邪不可干，避其毒气”的观点，强调了邪正关系在发病当中的重要性。
一方面说明如果人体正气强盛，则邪气无从入侵，反之正气不足，邪气就会乘虚侵入，引起疫病的产生。

这反映了《内经》以内因为主的发病学观点。
但另一方面，人体的正气，即抗病能力毕竟是有一定限度的，如果邪气太盛，超越了人体的抗病能力，同样可以导致疾病的产生。
因此又提出要“避其毒气”。

（三）疫邪致病


现了内因是根据，外因是条件的辩证法思想，而且认识到了在一定条件下，正邪矛盾双方的地位可以相互转化。
〔临证意义〕疫邪又称疫疠之气，具有强烈的传染性，可以形成瘟疫流行。
并且发病急剧，病情险恶，对人类危害特别严重，如《素问六元正纪大论篇》说：

“疫大至，民暴死。”
诸如天花、白喉、疫痢、大头瘟、虾蟆瘟等，包括现代许多烈性传染病在内，都属于中医的疫疠范畴。
疫疠不同于六淫，虽然可列为温病的病因之一，但与温热病邪迥然不同，所以吴又可提出疫病是“天地间别有一种异气所致。”

《温疫论原病》
说：
“疫者，感天地之疠气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病，邪从口鼻而入。”
只有充分认识疫邪的特殊性和传染途径，才能与一般外感热病相区别，在辩证论治中掌握其病理特点。

后世的疫疠名著，如吴又可的《温疫论》，余师愚的《疫病篇》，杨栗山的《伤寒温疫条辩》都十分强调这个问题。
余师愚说：
疫证“头痛目痛，颇似伤寒，然太阳阳明头痛，不至于倾侧难举，而此则头痛如劈，两目昏瞀，势若难支，总因火毒达于二经，毒参阳位，用釜底抽薪法，彻火下降，其痛立止，其疹自透，宜清瘟败毒饮增石膏、玄参加菊花，误用辛温表散，燔灼火焰，必转闷证。”

当然，这是针对暑热之疫来讲的。
又如杨栗山说：
“温毒流注无所不至，上干则头痛目眩耳聋，下流则腰痛足肿，注于皮肤则斑疹疮痛，壅于肠胃则毒利脓血，伤于阳明则腮脸肿痛，结于太阴则腹满呕吐，结于少阴则喉痹咽痛，结于厥阴则舌卷囊缩。”

并举例说：
“太和年，民多疫疠，初觉憎寒壮热体重，次传头面，肿盛，目不能开，上喘咽喉不利，口燥舌干，俗名大头瘟。”
主以增减消毒饮（玄参、黄连、黄芩、连翘、栀子、牛蒡子、板蓝根、桔梗、陈皮、生甘草、全蝉衣、白僵蚕、大黄水煎去渣，入蜜酒、童便，冷服）。

疫病可分热疫与湿热疫两大类，偏于湿热者，多见头痛如劈，身痛如被杖，憎寒壮热，胸腹胀满，神志昏迷，狂言妄语，口秽臭，舌苔多厚腻或如积粉，舌质红绎，由于湿热与秽浊相搏，治当清热化湿，宣透膜原，方如达原饮（厚朴、槟榔、草果、知母、芍药、黄芩、甘草）加减。
悲哀愁忧则心动，心动则五藏六府皆摇。
《灵枢口问》
〔讲解〕本文论述情志致病的主要病理机转。

“心动”指心神激动。
因为悲哀愁忧等情志因素，均可使心神受到激动，故说“悲哀愁忧则心动。
“摇”，与“动”相应，指心神受到激动以后，五脏六腑皆受其影响而为之不安。

是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止（1）；
因悲哀动中者，竭绝而失生（2）；
喜乐者，神惮散而不藏（3）；

愁忧者，气闭塞而不行（4）；
盛怒者，迷惑而不治（5）；
恐惧者，祌荡惮而不收（6）。

《灵枢本神》
〔讲解〕本文论述情志失调所引起神志方面的病变。
（1）“怵”，恐也。
“惕”，惊也，即惊恐不安。

“流淫”，此处作滑精解。
“不止”，《太素》作“不固”。
张介宾注：

“思虑而兼怵惕，则神伤而心怯，恐惧则伤肾，贤伤则精不固。”
即是说，惊恐或思虑太过都会损伤心神，心神受伤则心怯恐惧而气失统摄，因此肾精不固，出现滑泄现象。
（四）内伤与情志发病


（2）“动中”，指伤及内脏。

“竭绝而失生”，指内脏精气衰竭而丧失生命。
张介宾注：
“恐则气消，悲哀太甚则胞络绝，故致伤生。

竭者绝之渐；
绝者尽绝无余矣。”
即是说悲哀太过会使神气内消，伤及内脏，甚至给生命带来严重后果。

（3）“惮”，苦也，劳累的意思。
“惮散”即过喜而致神气苦于涣散之意。
“不藏”，指神不守藏，意谓喜乐过度，会造成精神涣散，不能内守，失去自主能力。

（4）忧愁过度，则气留结而不散，气机闭塞而不通，可以引起胸中闷乱，四肢不能举动等症状出现。
（5）”盛怒”，即大怒。
盛怒之下，气逆而上，扰动神明，从而导致精神迷乱，难以自制。

（6）“荡惮”，指神志动荡散乱。
因恐惧太过，使神志荡散而不能收持。
〔临证意义〕情志过激，能扰动心神，内伤五脏，出现一系列临床症状。

神志为心所主宰，一切情志变化都要通过心神，然后影响有关脏腑，所以喻嘉言说：
“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼该志意，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也。”
本文所讨论的内容，重点是损伤心神所引起的病变。

因此治疗情志异常的病症，不能忽视患者的精神因素。
如戴人治“卫德新之妻，旅中宿于搂上，夜值盗劫烧舍，惊堕床下，自后每闻有响则惊倒不知人，家人辈蹑足而行，莫敢冒触以声，岁余不痊，医作心病治之，人参、珍珠及定志丸皆无效。
戴人见而断之曰：

惊者为阳，从外入也，恐者为阴，从内出也，惊者为自不知故也，恐者自知也，足少阳胆经属木，胆者，敢也，惊怕则胆伤矣。
乃命二侍女执其两手于高椅之上，当面前下置一小几，戴人曰：
娘子当视此一木。

猛击之，其妇大惊。
戴人曰：
我以木击几，何必惊乎？

伺少定，击之，惊少缓，又斯须，连击三五次，又以杖击门，又暗使人击背后之窗。
徐徐惊定而笑曰：
是何治法？

戴人曰：
内经云，惊者平之，平者常也，平常见之，必无惊。
是夜使人击其门窗自夕达曙，寝息如故，夫惊者，神上越也，从下击几，使之下视，所以收神也，从此遂愈。”

这是通过纠正病人心理状态所取得的效果。
当然，药物的治疗作用也不能忽视，下举例以示其大意。
如：

“张路玉治河南督学汪缄庵媳，产后病虚无气，洒洒然如惊，常时咳青黑结痰，欲咳则心中憺憺大动，咳则浑身麻木，心神不知所之，偶闻一声响则头面哄热、微汗，神魂如飞越状。
专事妇科者屡用补养心血之剂，罔效。
虚羸转剧，邀张路玉诊之，脉浮，微弦而芤，独左寸厥厥动摇，此必胎前先伤风热，坐草时迸力过甚，痰血随气上逆，冲过膈膜而流入心包也。

朝用异功散加童便、煅淬蛤粉，以清理痰气，大剂独参汤下来复丹，以蒐涤瘀积，盖痰在膈膜之上，非焰硝无以透之，血在膈膜之下，非五灵无以之濬，然非藉人参相反之性，不能激之，使出也。
服数日，神识渐宁，形神渐旺，改用归脾汤加龙齿沉香，调理而康。”
阴气者，静则神藏，躁则消亡（1），饮食自倍，肠胃乃伤（2）。

《素问痹论》
〔讲解〕本文论述情志过激与饮食过量所致的病变。
（1）“阴气”，此处指五脏精气，张琦：
“腑阳脏阴，故脏气谓之阴。”

“躁”，躁动，指神志不安。
五脏阴气，安静则精神内守，躁动则易于耗散。
因为五脏贮藏阴精，明精是精神活动的物质基础，如果烦劳太过，阴精耗伤，则阴不涵阳，神不内守，日久便趋于消亡，此与《素问生气通天论》所说：

“起居如惊，神气乃浮”的意义是一致的。
（2）“自倍”，即倍于寻常。
肠胃为受纳、传化饮食、水谷的器官，如果饮食太过，大大超过所能承受的量，便可造成肠胃损伤，消化功能障碍，引起一案列病变。

〔临证意义〕五脏所藏的精气，是人体赖以维持生命活动的物质基础，也是神志活动的物质基础，所以神由精气而生，精气充足，则神自健旺。
正如李东垣所说：
“积气以成精，积精以全神，必清必静，御之以道，可以为天人矣，有道者能之。”

说明只有保持精气充沛，才能使神气健旺，符合养生之道的要求。
从临床来看，五脏阴精不足常常是引起神志病变的重要原因之一。
例如心阴不足，则阴不涵阳，神不内守，常见惊悸、健忘、失眠、多梦等症；

若气血两虚，则兼见气短神怯。
五脏阴气不足，甚至可以出现神志异常的现象，如张石顽治黄穉洁神志失常，间歇发作一例，即是从神气浮散论治，兹录如下：
“黄穉洁，讳振藻，儋妄颠仆，数月以来，或六、七日一发，或二、三日一发，或一日二、三发……，或时妄言妄见，精气不时下脱，不能收摄。

服二冬、二地、连、柏、金樱、石莲之属无算，反加作泻不食。
后延石顽诊之，脉来寸盛尺微，前大后小，按之忽无，举之忽有，知为神气浮散之候。
因与六君子加龙齿、菖蒲、远志送养正丹，间续而进，前后共六、七服，自后谵妄颠仆绝不复发，邪崇亦不复见。

惟梦泄为平时固疾，不能霍然，更与平补镇心丹，两月而安。”
饮食是营养人体，维持生命活动的重要物质，但饮食过量，反能损伤肠胃，导致消化功能失常，引起多种病变。
如《三因极一病证方论》
说：

“盖五味入口，能以滋养五脏，得之则生，不得则死，伤之则反为生害，所以宿食为杂病之先，若五脏不平，食不输化，血凝气滞，群证蜂起，皆宿食所为也。
治之当量其脏腑虚实浅深为治，其病头痛，恶风憎寒，心腹胀满，下利不欲食，吞酸嗳宿腐气，皆胃实热，食反留滞，其脉数而滑，宜下之愈。
若脾虚，其脉浮大，按之反涩，尺中亦微涩，宜温药消。”

久视伤血（1），久卧伤气（2），久坐伤肉（3），久立伤骨（4），久行伤筋（5），是谓五劳所伤（6）。
《素问宣明五气》
〔讲解〕本文论述五劳所伤的病理情况。
（1）凡久视、久卧、久坐、久立、久行，不仅使形体组织器官过于疲劳，而且因形体组织器官与内脏相应，最终必然会伤及内脏。

如心主血，藏神，神赖血以营养。
久视则劳神，劳神则耗血。
（2）肺主气，久卧则肺气不宣，阳气不伸，导致肺伤气耗。

（3）脾主运化水谷精微，以充养肌肉，久坐则血脉运行不利，脾气运化呆滞，故可使肌肉失养。
（4）肾主骨，骨支撑全身，久立则腰膝以下骨骼负担过重，所以导致劳肾伤骨。
（5）肝主筋，筋司运动。

久行则筋脉过度疲劳，不但伤筋，而且伤肝。
（6）劳是太过的意思，包括过逸在内，如久坐、久卧等，都属于这一范畴。
经文指出不正常的劳逸对人体健康都是有害的。

人体气血肉筋骨组织，分别为五脏所主，依靠五脏精气的营养，过劳则精气耗伤，因此病及五脏。
（五）劳伤致病


〔临证意义〕久视、久卧、久坐、久立、久行，相应劳伤血、气、肉、骨、筋，同时也伤及五脏。
例如长期从事伏案工作的人，往往容易用脑用目太过，出现劳神伤血的现象，如心悸、健忘、失眠、多梦、眩晕、耳鸣、眼睛干涩，视物模糊等症。

治宜养血安神，方如养心汤（人参、麦冬、五味、当归、熟地、生地、茯神、甘草、柏仁、莲米、枣仁）之类。
又如睡眠过久，或生病久卧的人，往往会感到神疲乏力，四肢倦怠，甚至语声低怯，动则心悸，这是因为久卧伤气的缘故。
应注意加强活动，药物治疗则当以益气为主，方如六君子汤、或补中益气汤（黄芪、人参、白术、陈皮、当归、升麻、柴胡、甘草）之类。

风寒伤形，忧恐忿怒伤气（1）。
气伤藏，乃病藏；
寒伤形，乃应形；

风伤筋脉，筋脉乃应（2）。
此形气外内之相应也（3）。
《灵枢寿夭刚柔》
〔讲解〕本文论述六淫伤形，七情伤气的发病规律。

（1）“风寒”，泛指六淫。
“忧恐忿怒、”，泛指七情。
“形”，形体。

“气”，指人体气机。
外感六淫病邪，常由皮毛入侵，故为病首先伤人形体。
内伤七情，属精神因素致病，故首先影响脏腑气机。

（2）情志过激就会影响气机，气机升降失调，必然伤及内脏而发生相应病变，所以叫做”气伤脏，乃病脏。
“寒邪侵袭形体，常见腠理闭阻，恶寒发热，头身疼痛，出现相应的形体病变。
风邪伤及筋脉，常有肢体疼痛，游走不定，或痉挛抽搐，都反应筋脉方面的病变。

（3）形体在外，气发于内。
六淫邪气外侵，必先伤害外部的形体，所以形应之而先病；
七情病发于内，必先影响内部的气机，然后波及内脏，所以气应之而先病。

这是形气外内相应的基本规律。
〔临证意义〕本文所述六淫、七情的发病情况，揭示了形气内外相应的规律。
外感六淫发病，首先伤人形体，故先见表证。

如风寒侵犯体表，可使腠理闭塞，营卫运行受胆，出现恶寒、发热、无汗、头痛身痛，骨节疼痛，治宜从表证立法，使邪从汗解。
（六）六淫七情的发病规律


就会使病邪深入，或引起其它变证，如《儒门事亲》说：
“风寒暑湿之气入于皮肤之间而未深，虽欲去之，莫如发汗。”

这不仅针对病邪所在的部位，而且与病机的倾向有关。
内伤七情发病，首先影响气机，然后波及五脏，故先见里证。
如大怒，则气向上逆，气机当降不降，肝气上逆，气逆则血升，因此出现面红目赤，头目昏眩，胸胁胀痛，甚至呕血或昏厥等症，治宜从里证立法，当先平息怒气，缓其气血上逆之势，然后以疏肝理气降逆的药物进行调治，由于气逆往往导致火升，（相火寄藏肝胆）、痰结（津液不得布散），故有时佐以降火祛痰，潜阳镇肝之品。

总之，情志内伤所引起的病变，是以调理脏气为主。
尝有所伤干湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去，若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通（1）。
其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹（2）。

其有热则汗出，汗出受风，虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉（3）。
《灵枢贼风》
〔讲解〕本文论述新旧病邪在发病中的关系。
（1）“堕坠”，指跌仆损伤之类的外伤。

“恶血”，瘀败之血。
“寒温不时”，指不注意气候寒热的变化。
如有人曾经伤于湿气，邪气藏伏在血脉之中，分肉之间，长期稽留不去；

或曾经因跌仆下坠，体内瘀血尚未清除。
有了以上原因，加上突然发生的情志过激，或饮食不当，或感受寒热等因素，就会使腠理闭阻不通，发生病变。
所以疾病的发生，往往是内外因素相互作用的结果。

（2）“故邪”，指旧有病邪，此处指寒湿。
“相袭”，即相互搏击。
“开”，指腠理开。

“寒痹”，即寒气痹着之证，如《素问痹论》所说：
“寒气胜者为痛痹”。
其人正当腠理开泄的时候，又感受风寒，使血气凝结，这样，新邪与故邪相互搏击，即风寒湿邪凑合在一起，就会使经脉痹阻，血气运行障碍，发为肢体关节疼痛较甚的寒痹。

（3）“贼风邪气”，泛指四时不正之气。
（七）宿邪合并新感发病


侵袭，新感微风与故邪相加，亦能使人发病。
由此可见，影响疾病发生的内在因素，除正气不足外，故邪内伏，也是重要的原因。

故犯贼风虚邪者，阳受之；
食饮不节，起居不吋者，阴受之（1）。
阳受之则入六府、阴受之则入五藏（2）。

入六府则身热不时卧，上为喘呼（3）；
入五藏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼（4）。
《素问太阴阳明论》
〔讲解〕本文以太阴阳明为例论述脏腑阴阳内外的发病规律。

（1）“贼风虚邪”，泛指四时不正之气。
“阳”，此处指肌表阳气。
“阴”，此处指内在阴气。

外感四时不正之气，则肌表阳气先受侵犯。
饮食不节，起居失调，则内在阴气受病。
（2）肌表受病，邪气从阳分传入六腑；

内伤致病，邪气从阴分传入五脏。
高士宗注：
“腑为阳，故阳受之则入六腑；

脏为阴，故阴受之则入五脏。
“（3）“不时卧”《甲乙经》作“不得眠”。
邪入六腑，病及阳明，则内热蒸腾，故见身热，不能安卧；

邪热上迫，肺失肃降，故见气逆喘息。
如张志聪说：
“入六腑者，谓阳明为之行气于三阳。

阳明病，则六腑之气皆为之病矣。
阳明主肉，故身热。
……阳明逆，不得从其道，故不得卧也；

……阳明气厥，则上为喘呼。”
（4）“澼”（pì辟），指肠间之水。
“肠澼”，指肠中澼积，便下脓血之类，此指痢疾，邪入五脏，病及太阴，则运化不行，气机阻滞，故见胸腹胀满，闭塞；

水谷不化，故见飧泄；
日久湿郁化热，还可形成痢疾。
（八）阳明外感，太阴内伤的发病规律


〔临证意义〕根据阳主外，阴主内，阳道实，阴道虚的规律来看，阳明胃与太阴脾互为表里，胃为阳腑，脾为阴脏；

脾气主升，胃气主降；
脾喜刚燥，胃喜柔润。
由于脾胃具有不同的生理特点，所以发病的规律也不一样。

外感病邪伤人阳分，由表入里，先传于阳腑，故阳明之病多见实证；
内伤饮食劳倦，伤人阴分，病发于内，脏气受损，故太阴之病多见虚证。
阳明病，津液耗伤，易从燥化，热化，故以热证为多见；

太阴病，阳气不足，易从湿化，寒化，故以寒证为多见。
如阳明热盛，证见身热、大汗、烦渴、脉洪大者，则宜辛寒清热，方如白虎汤；
若热邪伤津太甚，或气液俱伤，兼见口舌干燥，脉大无力者，方如白虎加入参汤；

若热结于里，证见腹满而痛，大便不通，潮热谵语等证，治宜苦寒泻下，方如大承气汤。
若太阴阳虚，寒湿不化，证见腹满时痛，呕吐、自利不渴，舌淡苔白等证，治宜温中健脾，方如理中汤之类；
若寒湿较甚，肾阳受损，证见四肢逆冷，脉沉细者，宜而桂附理中汤，或四逆汤，以温阳散寒。

三、病机


百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于府，廪于肠胃（1）。
邪之始入于皮也，沂然起毫毛，开腠理；
其入于络也，则络脉盛色变（2）；

其入客于经也，则感虚乃陷下（3）；
其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛，热多则筋弛骨消，肉烁腘破，毛直而败（4）。
《素问皮部论》
〔讲解〕论述了外邪由表入里的传变规律及其病理变化。

（1）“廪”，王冰注：
积也，聚也。
外邪伤害人体，先起于皮毛，然后渐次内传。

当邪中皮毛时，腠理开泄，邪气随之侵入络脉，若留而不去，就会传入经脉，再稽留不去，就会传入于腑，最后积聚于肠胃。
因为邪入胃腑，一般不复外传。
（2）“泝”，（sù素），吴崑注：

“泝，淅同，洒渐恶寒也。”
此描述邪由皮毛传络脉的病理变化：
当邪气入侵皮毛时，则发生寒慄，且毫毛慄起，腠理开泄。

邪入络脉时，则络脉满盛，出现相应部位的色泽改变，如“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”之类皆是。
（3）“感”，《甲乙经》作“盛”，可从。
“陷下”，指脉内陷。

邪气由络传经，邪正相搏于经脉之中，则经脉盛满，此即后文所说：
“络脉满则注于经脉，经脉满则入害于脏腑。”
若正气虚，则脉下陷而不起，按之无力。

（一）外邪的传变与病理


（4）“骨消”，因热而髓减，骨失所养。
“肉烁”（shuò朔），因热盛而致肌肉消瘦。
“”（jiǒng窘），肌肉突起部分，指肘膝后，肉如块者。

“破”，指大块肌肉消失。
“肉烁破”，指肌肉极为消瘦。
若邪气留滞在筋骨之间，寒气偏盛，则筋脉收引，血气凝滞，故见筋脉拘挛不伸，骨节疼痛；

若热气偏盛，则阴精耗伤，筋骨失养，则见筋脉弛纵，骨弱无力，肌肉瘦削，皮毛枯槁。
〔临证意义〕外邪入侵，一般都是由表入里，由浅入深，即由皮毛而络脉，由络脉而经脉，由经脉而脏腑，依次传变，逐渐深入。
无论伤寒的六经传变与温病的卫气营血传变，都反映了这个基本规律。

但病邪传变的次序并不是固定不变的，因其要受多种条件的限制和影响，例如，伤寒之邪有初病即直中三阴，温热之邪有初病即内犯营血的情况，所以不能机械看待。
如《医学源流论》说：
“故邪之伤人，或在皮肉，或在筋骨，或在脏腑，或在经络，有相传者，有不相传者，有久而终不传者，其大端则中于经络者易传；

其初不在经络，或病甚而流于经络者，亦易传；
经络之病，深入脏腑，则以生克相传；
惟皮肉筋骨之病，不归经络者，则不传，所谓躯壳之病也。

故识病之人，当直指其病在何脏何腑，何筋何骨，何经何络，或传或不传，其传以何经始，以何经终，其言则历历可验，则医之明者矣。
……至治之难易，则在经络者易治；
在脏腑者难治，且多死；

在皮肉筋骨者易治，亦不易死，其大端如此。
至于躯壳之属于某经络，以审其针灸用药之法，则《内经》明言之，深求自得也。”
徐氏（大椿）对病邪传变情况的分析，颇切合实际。

文中提到“邪入于腑，廪于肠胃”，指出了邪气传至阳明，一般不复再传的病理特点，如张石顽说：
“邪热入胃，则当详三阳明（邪气有从太阳传至阳明，或从少阳传至阳明，或阳明经腑相传者，即所谓太阳阳明，少阳阳明，正阳阳明）之源，而与三承气缓急分治。
盖阳明居中，万物所归，无所复传，至此悉宜攻下，但须俟结定，则邪热尽归于胃，然后下之。

若结未定而下早，则有结胸痞硬，挟热利等证，以邪热归并中土未尽，乘机内入而为变矣。
故伤寒有汗不厌早，下不厌迟，发表不开，不可攻里之戒。”
邪传阳明，往往一下而解，但下之不可过早，也不可过迟，否则就不能适得“急下存阴”的目的。

但这仅是针对伤寒而言，若其它疾病又不必拘泥于此。
虚邪之中人也，洒渐动形，起毫毛而发腠理（1）。
其入深，内搏于骨，则为骨痹。

搏于筋，则为筋挛。
搏于脉中，则为血闭，不通则为痈（2）。
搏于肉，与卫气相搏，阳胜者则为热，阴胜者则为寒，寒则真气去，去则虚，虚则寒（3）。

搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒，留而不去则痹，卫气不行，则为不仁（4）。
《灵枢刺节真邪》
〔讲解〕本文论述外邪入侵，邪伤骨、筋、脉、肉、皮五体的表现。
（1）“洒渐”，寒慄貌。

“动形”，引动形体，如寒战等。
外邪入侵，自表而始，先发于毫毛腠理，寒慄而动形。
这种现象，常见于感冒风寒初期，是人体卫气与邪气抗争的表现，《伤寒论》太阳中风也曾提出“啬啬恶寒，淅淅恶风”等证。

（2）“骨痹”，证名。
《素问长刺节论》：
“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”

为风寒湿邪侵入骨髓所引起。
“搏”，即迫。
本段描述邪气由毫毛腠理深入，分别入侵骨、筋、脉而引起病证。

邪气内迫于骨，伤及骨髓就成为骨痹；
迫于筋，伤及筋膜，就出现筋挛；
迫于脉中，脉道闭塞不利，卫气郁滞化热，于是形成痈肿。

（3）“真气”，即正气，这里具体指卫气。
邪气内搏于肌肉，与卫气相争，若卫阳偏胜，则邪气从阳化热，表现为热证；
若卫阳偏衰，则邪气从阴化寒，表现为寒证。

（二）邪伤五体的病变


散，真气虚衰，失于温熙，因此出现寒象。
这说明，疾病的过程，即是邪正斗争的过程，而疾病的寒化和热化，又与自身正气的盛衰有关。
（4）“其气外发”，指卫气能向外宣发，抗邪于外。

“痹”，此指邪在肌肤之痹。
即《素问五脏生成篇》“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”，之类。
“不仁”，指感觉迟钝麻木，不知痛痒寒热等症。

当邪气内搏于皮肤之间时，人体卫气犹能向外宣发，使腠理开疏，毫毛动摇；
邪气在肌腠之间，往来行动，则表现为肤痒；
若邪气着而不去，气血凝泣于肌肤，则表现为庋痹；

若邪气阻滞，卫气不行，肌肤失养，则表现为皮肤麻木不仁。
〔临证意义〕外邪侵袭人体，由于部位浅深和邪正盛衰情况的不同，便会发生不同的病证。
本文论述的病邪虽未伤及脏腑，仅局限在皮、肉、筋、骨、血脉体表部位，但病理变化，同样与此有关。

外邪伤人，首先侵犯体表，所以在发病初期，常有恶寒战栗等腠理皮毛的病理反应，当及时疏风解表，使邪从汗而解。
若邪气深入于骨，伤及骨髓，就会形成以肢体关节疼痛、痠重甚至变形、挛缩为主证的骨痹。
骨痹即属于痛痹之类，以寒气偏胜为主，日久不愈，则邪气伤肾。

骨痹由于寒气凝结，阳气不行，初起治宜以温阳散寒为主，李中梓云：
“治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿，仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温不能释其凝寒之害也。”
如《金匮》乌头汤可选用。

日久肾气亏损，治宜佐以益肾固本，可予安肾丸（肉桂、川乌，白蒺藜、巴戟、山药、茯苓、石斛、萆薢、苁蓉、补骨脂为蜜丸）。
若邪气留滞于筋，伤及筋膜，就会形成筋挛。
筋挛指四肢肌肉挛缩，运动失灵，亦可由风寒湿邪引起，形成筋痹。

筋痹即行痹，以风气偏胜为主，主要表现为疼痛游走不定，筋脉拘急，挛缩难伸等症。
初起治宜以祛风和血为主，兼去寒利湿，参以补血，血行风自灭，用防风汤（防风葛根、羌活、秦艽、桂枝、甘草、当归、杏仁、黄芩、赤苓、姜酒煎）增损。
若风热攻注，筋弛脉缓，用羚羊角散（羚羊角、当归、川芎、防风、独活、枣仁、茯神，杏仁，苡仁，木香，甘草、姜）。

若邪气留滞于脉中，则血脉受阻，营卫运行不利，邪毒结聚而形成痈肿。
即《素问生气通天论》所说：
“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”

当然，这仅是举例来说的，并不局限于此，例如风寒湿邪侵入脉中，也可形成脉痹。
治宜“谨候病机，各司其属。”
风胜则动（1），热胜则肿（2），燥胜则干（3）寒胜则浮（4），湿胜则濡泻（5）。

《素问阴阳应象大论》
〔讲解〕本文论述风、热、燥、寒、湿五种邪气致病的特点。
（1）“动”，指肢体动摇、震颤、抽搐一类病证。
风邪致病具有动摇不定的特点。

风气通于肝，肝主全身之筋膜，主管肌肉、关节运动。
风邪伤人，扰动筋脉，可使肢体出现抽搐、震颤，挛急等动摇和游走不定的症状。
临床遇到这类病证，首先应考虑到风邪为病，以及与肝的关系。

（2）“肿”，指红肿或痈肿。
热邪致病具有令人肿痛的特点，热为阳邪，由于阳热内郁，血脉壅滞，可使局部出现红肿疼痛，如咽喉、齿龈、唇目红肿之证。
如果热邪郁结成毒，聚于营血，发于肌肤，还会形成痈肿。

临床上，对于局部红肿疼痛为特点的病证，一般应考虑到热邪为病。
（3）“干”，指津液干枯。
张景岳说：

“燥甚者，为津液枯涸，内外干涩之病。”
燥邪致病具有表现干燥的特点。
燥气太过，则津液耗伤，粘膜肌肤等组织失于濡养，故见口唇舌鼻咽干燥，皮肤燥裂，口渴便秘，干咳咯血等症状。

临床上遇到这类情况，应首先考虑燥气为患。
（4）“浮”，虚浮肿胀。
张景岳说：

“寒胜者，阳气不行，为胀满浮虚之病。”
（三）五气致病的特点


肤，故肢体可见虚浮肿胀。
这种情况不仅常见于脾肾阳虚寒甚的患者，亦可由外寒所引起。

（5）“濡泄”，即湿泻。
王冰：
“湿胜则内攻于脾胃，脾胃受湿，则水谷不可，水谷相和，故大肠传导而注泻也。

以湿内盛而泻，故谓之濡泄。”
湿性重浊粘滞，最易影响脾气的运化，脾为湿困，运化失职，水谷不分，故见水湿腹泻。
由湿邪引起的腹泻，常伴有身重肠鸣、脉缓等症，但以所下多水，腹不痛为其特点，临床上遇到这类情况，应首先考虑湿邪为病。

〔临证意义〕本文对五气致病的特点进行了高度概括，对临床辨证、探求病因有重要指导意义。
但五气致病有内伤、外感之分，外感为六淫之邪所生，内伤由脏气失调而致。
尽管两者的临床表现很相似，但病理特点和治疗方法却截然不同。

如外风与内风俱可产生动摇不定的症状，外风的病变直接由风邪引起，内风则是由阴虚血少或阳气变动所产生。
如张景岳说：
“风之为病最多，误治者，在不明其表里耳。

盖外风者，八方之所中也，内风者，五脏之本病也。
八风（来自八方的风邪）自外而入，必先有恶寒发热，头痛身热等证，显然可察也。
五风由内而病，则绝无外证，而忽病如风，其由内伤可知也。

然既非外感，而经曰诸暴强直，皆属于风，诸风掉眩，皆属于肝，何也？
盖肝主风而藏血，血病则无以养筋，筋病掉眩强直，诸变百出，此皆肝木之化，故云皆属于风。”
（《景岳全书》），张氏指出对风病的误治，在于不明表里，或将内风误作外风，外风误作内风，这确在临床上经常发生，特别是对外风引动内风的中风病，更是易为人们所忽视而造成误诊。

此外，对寒、湿、燥、热，也应严格区分内外，如张氏又说：
“湿之为病，有出于天气者，雨雾之属是也，多伤人脏气；
有出于地气者，泥水之属是也，多伤人皮肉筋脉；

有由于饮食者，酒酪之属是也，多伤人六腑；
有由于汗液者，以大汗沾衣，不皇解换之属是也，多伤人肌腠；
有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也，悉由乎脾、肾之亏败。

……故凡治此者，必当辨表里，察虚实，而必求其本也。”
又如《临证指南医案》所载：
“燥为干涩不通之疾，内伤、外感宜分。

外感者，由于天时风热过胜，或因深秋偏亢之邪，始必伤人上焦气分，其法以辛凉甘润肺胃为先。
喻氏清燥救肺汤，及先生用玉竹、门冬、桑叶、薄荷、梨皮、甘草之类是也。
内伤者，乃人之本病，精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先起，其法以纯阴静药，柔养肝肾为宜，大补地黄丸，六味丸之类是也。

要知是症，大忌者苦涩，最喜者甘柔，若气分失治，则延及于血；
下病失治，则槁乎上，喘咳、痿厥、三消、噎膈之萌，总由此致。
大凡津液竭而为患者，必佐辛通之气味，精血竭而为患者，必藉血肉之滋填，在表佐风药而成功，在腑以缓通为要务。”

说明外感与内伤所引起的风、湿、燥病，包括寒病、热病在内，在病因、病理治疗等方面都有很大的差异，不能把两者混同起来，造成治疗上的错误。
帝曰：
六气相胜奈何（1）？

岐伯曰：
厥阴之胜（2），耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃鬲如寒（3），大风数举，倮虫不滋（4），肱胁气并，化而为热（5），小便黄赤，胃脘当心而痛，上支两胁，肠鸣飧泄，少腹痛，注下赤白，甚则呕吐，鬲咽不通（6）。
少阴之胜（7），心下热善饥，齐下反动，气游三焦（8），炎暑至，木乃津，草乃萎（9）呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃（10）。

太阴之胜（11），火气内郁，疮疡于中，流散于外（12），病在胠胁，甚则心痛热格，头痛喉痹项强（13），独胜则湿气内郁，寒迫下焦（14）,痛留顶，互引眉间，胃满，雨数至，燥化乃见，少腹满，腰脽重强，内不便，善注泄，足下温，头重足胫胕肿，饮发于中，胕肿于上（15）。
少阳之胜（16），热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥，耳痛溺赤，善惊谵妄，暴热消烁，草萎水涸，介虫乃屈，少腹痛，下沃赤白（17）。
阳明之胜（18），清发于中，左胠胁痛溏泄，内为嗌塞，外发疝，大惊肃杀，华英改容，毛虫乃殃，胸中不便，嗌塞而咳（19）。

太阳之胜（20），凝凓且至，非时水冰，羽乃后化（21），痔疟发（22），寒厥入胃，则内生心痛，阴中乃疡，隐曲不利，互引阴股，筋肉拘苛，血脉凝泣，络满色变，或为血泄，皮肤否肿，腹满食减（23），热反上行，头项囟顶脑户中痛，目如脱（24），寒入下焦，传为濡泻（25）。
《素问至真要大论》
〔讲解〕本文论述六气相胜所形成的病证。
（四）六气相胜的病变


（1）“六气”，指风热火湿燥寒。

“相胜”，指相互制胜。
“六气相胜”，是根据长期气候变化的特点，结合中医理论与临床实践所总结出的六淫发病规律。
（2）厥阴风木之气过盛，风气内通于肝，而为阳邪，风气过盛必伤肝阴，病变则以肝系为多。

（3）“愦愦”，混乱之义，此指心中烦乱。
“鬲”，同膈。
耳鸣头眩，心烦欲吐，胃膈不适，如同寒气作崇，这些症状是由于肝气偏胜的表现，并非真有寒气。

（4）“倮”，（luǒ裸）。
“滋”，即孳生。
“倮虫”，即无羽毛鳞介之虫。

由于风木之气胜，湿土之气衰，则气候干燥不润，故不适宜倮虫之孳生。
（5）“胠胁”，即胁肋部。
“气并”，即气郁。

因厥阴主岁，风气偏胜，人体肝气也相应偏胜，胠胁为肝的部位，故可出现气郁胠胁，化而为热，而见下述一系列肝热的病症。
（6）“小便黄赤”，为肝热下注，“胃脘当心而痛”，即胃脘部疼痛，为肝气横逆，脾胃被克之象。
“上支两胁”，气郁胠胁，则两胁支撑作胀。

“肠鸣飧泄，少腹痛，注下赤白”，指下痢，为肝热下移大肠所致。
呕吐、鬲咽不通，为肝气犯胃。
上述诸症，均为肝热的具体表现。

五脏六腑，寒热相移，肝热也可能影响到诸脏，其表现难以一一例举，然脏气盛，首先易于克己所胜。
故此重点从制化关系说明脏腑之间的相互影响。
（7）此指少阴君火之气过胜，火气通于心，火气偏胜则伤心阴，在人体则相应表现为心火胜，心病居多。

（8）“善饥”，就是容易饥饿，为胃中有热，系心热下传所致。
“齐”，同脐。
“齐下反动”，张景岳取“齐下反痛”，似于病机更符。

胃中有热而消谷善饥，小肠本当转输如常，但心热亦下移于小肠，致其传导不利，气机不畅，故齐下痛。
“气游三焦”，“气”，指热气。
心热必及包络，而包络之脉，下膈，历经三焦，故热在心而气游三焦，出现所述诸症。

（9）少阴热气过胜，在自然界则表现为气候炎热，木之津液乃被热气所迫，宣泄于外，草类亦因之枯萎。
（10）“溏泄”，指大便稀溏。
“沃”，浇灌。

“赤沃”，指便血或尿血，为心热下注所致。
热气游历三焦，在上焦则呕逆躁烦，在中焦则腹满痛，在下焦则溏泄，甚则二便下血。
（11）太阴湿土过胜，湿气通于脾，湿土偏胜，则表现在脾湿方面的病证较多。

（12）脾湿则中气不运，郁而为热。
火热聚于营血，则发为疮疡。
所以疮疡是先发于中而后流散于外，此即所谓病从中生，由内而传之于外的意思。

（13）“热格”，此指热气被格拒于上。
“喉痹”，泛指咽喉肿痛。
“项强”，此指头项强几几，转侧不利。

此节承上“火气内郁”而言，由于火气内郁，并于肝，则见胠胁疼痛；
并于心，则见心胸疼痛，火热拒于上，则见头痛，咽喉肿痛，颈项转侧不利等证。
（14）“独胜”，指没有郁热，单有湿气。

即脾湿甚而无气郁化热之象，疾病主要表现为湿证，湿本阴邪，中气盛则从阳化热，中气虚则从阴化寒，今湿甚不合郁热，则必从寒化，寒湿困阻脾阳，影响肾与膀胱的气化功能，故可引起下焦病变的发生，此即土胜乘水之类。
（15）“痛留顶”，即巅顶痛而不移。
“燥”，张介宾云：

当作“湿”，似是。
“雨数至，燥化乃见”，指自然界淫雨连绵，气候呈现湿气偏盛的现象。
“腰椎重强”，指腰部因寒湿阻滞，出现屈伸不利，转侧不能的症状。

“内不便”，指腹中不适。
“注泄”，形容泄泻如水向下倾注一样。
“胕肿”，指浮肿。

上述诸症均因于湿气独胜，寒迫下焦所致。
足太阳经脉“起于目内眦、上额，交巅”，故病则痛留巅顶，牵引眉间作痛。
寒湿中阻，脾阳不运，故见胃部胀满，内不便，善注泻等症。

湿下流则少腹满，腰椎重强，足下温，足胫浮肿。
脾病及肾，气化不行，水湿停聚，水气上泛，则可致头重，上部浮肿等症。
（16）此指少阳相火过胜。

少阳相火之气通于胆与三焦，在疾病方面以火热证为主。
（17）“下沃赤白”，指下利脓血，为痢疾的主证。
少阳之气多热病，热邪犯胃，则欲呕、呕酸、善饥，热邪扰心则烦心、心痛，谵妄；

热邪循经上犯，则目赤、耳痛；
肝胆郁热，则善惊溺赤，少腹痛；
若热与湿合，蕴结肠道，亦可发为痢疾。

总之，热邪所犯之处，均可出现相应部位的病变。
（18）指阳明燥金之气偏胜。
燥气通于肺，使人多患燥病。

（19）“清”，指清凉的燥气。
“嗌塞”，指吞咽不利。
“疝”，病名，疝气病的一种，男子见阴囊肿大，痛痒不知；

女子则少腹肿大，或阴户突出。
燥气通于肺，肺燥津伤，则气道不利，而见上气咳嗽，胸中不适，吞咽困难等症。
肺病则肃降无权，肝气失制，故见左胁肋疼脾；

肝旺克脾，则为溏泄；
肝脉过少腹而络阴器，故可发生疝病证。
（20）指太阳寒水之气偏胜，水气通于肾，在疾病方面，寒证偏多。

（21）“慄”，寒冷的意思“非时水冰”，即不到寒冷的季节水已结冰。
由于寒水过胜，气候寒冷，因而有羽毛的虫类，孵化也比较晚。
（22）“痔”，指痔疮。

“疟”，指疟疾。
太阳主气，寒气偏盛于外，则人体阳气内郁，不易发泄，阳热内蕴于大肠，可发为痔疮，郁热在里，寒气外搏，又可发为疟疾。
（23）“厥”，此指气机逆乱，阴阳之气不相顺接，而出现昏仆，或四肢逆冷。

“寒厥”，指由里寒所致的厥。
“阴中乃疡”，指阴部乃生疮疡。
“隐曲不利”，指男子阳萎、遗精，女子月经不调等。

“阴股”指大腿内侧。
“互引阴股”，即指阴部症状牵引到大腿内侧。
“拘苛”，高士宗注：

“筋挛急曰拘，肉暴痛曰苛”。
“血泄”，即出血。
“否肿”，即痞块肿大。

机体寒盛可成为厥证，若寒邪犯胃，则心下痛；
寒邪犯脾，则腹满食减；
若寒凝血脉，则脉络瘀滞，色变青紫；

或血液不循常道而外泄，或血瘀脉外，皮肤出现痞塞肿胀；
若寒客筋肉，则筋挛肉痛；
若寒滞肝脉，影响下阴部位则可见阴疡等症，甚至牵引大腿内侧作痛。

（24）“囟顶”，即囟门头顶部位。
“脑户”，穴位名，在头的枕后部。
阴寒盛于下，必伤肾阳，寒邪迫阳上越，故热反上行。

寒邪伤及太阳经脉，故出现巅顶，头枕部疼痛，目胀痛有欲脱之感。
（25）“濡泄”，即大便清稀。
由于寒邪深入下焦，伤及肾中阳气，故脾湿不化而成濡泻。

〔临证意义〕六气之胜，证候不一，然其大要不外是：
病变以六淫病邪相应之脏为中心，影响与之相关的脏器而发生病证。
六淫是外感疾病的主要致病因素，与天时、气候变化有着非常密切的联系，一般来说，六淫发病在时序上与六气的常规变化保持同步关系，如一年中，大寒、立春、雨水、惊蛰四个节气，这六十日为厥阴风木之气主令，此时外感病，以伤风，风温，春温为多见，根据《内经》“风淫于内，治以辛凉”的原则，临床上常以银翅散，桑菊饮加减化裁为主。

但因初春气候，多见乍暖还寒，也有外感风寒，或寒温兼感的，又当根据具体病情，进行辨证论治。
本文通过论述六气之胜的发病规律，不仅从辨证施治的角度归纳了六气相胜的病类，而且突出了气候因素对人体生理，病理的影响，是中医气象医学思想的具体体现。
例：

叶天士《临证指南医案》：
春分前七日，诊右脉虚弦带涩，左脉小弦劲而数，胃痛已缓，但常有畏寒鼓慄，俄顷发热而解。
此肝病先厥后热也，今岁厥阴司天，春季风木主气，肝病既久，脾胃必虚，风木郁于土宫，营卫二气，未能流畅于经脉，为营养护卫，此偏热偏寒所由来矣。

夫木郁土位，古人制肝补脾，升阳散郁，皆理偏就和为治，勿徒攻补寒热为调，今春半天令渐温，拟两和气血，佐以宣畅少阳太阴，至小满气暖泄越，必大培脾胃后天，方合岁气体质调理，定春季煎丸二方：
人参、茯苓、广皮、炙草、当归、白芍、丹皮、桑叶、姜枣汤法丸。
人参、广皮、谷芽、灸草、白芍、黄芩、丹皮、柴胡（煎汤）以上二方间服。

风者，百病之始也（1），……风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒（2）。
《素问骨空论》
〔讲解〕本文论述风邪致病的情况。
（1）“风”，此指风邪，为六淫之一。

“始”，起始，这里有先导的意思。
风邪兼挟其它六淫邪气致病，所以风邪是许多种疾病发生的先导。
如《临证指南》说：

“盖六气之中，惟风能全兼五气，如兼寒则曰风寒，兼暑则曰暑风，兼湿曰风湿，兼燥曰风燥，兼火曰风火。
盖因风能鼓荡此五气而伤人，故曰百病之长也。”
“长”与“始”，具有相似之义。

（2）“振寒”，自觉寒冷战慄。
见于外风初起，是正气抗邪于外的表现。
风伤于表，卫外不固故汗出。

风伤于上，经气受阻故头痛。
“身重”，自觉肢体沉重，活动不便。
“恶寒”，自觉怕冷，均为感受风邪后，腠理空疏，卫阳受损的反应。

〔临证意义〕本文首先提出了风为百病之始的观点，尤其在外感病证中是有重要意义的。
六淫为患，往往以风邪为先导，因风善行而数变，开泄腠理，六气得风之助，其致病力则大大提高。
清代冯兆张对伤风病十分重视，他在《锦囊秘录》中说：

“伤风虽小病，然谚云不愈即成劳，盖由乎金水二脏不足，阳气不能卫外也。
经曰：
‘伤于风者，上先受’之。

（五）六淫致病综述


必头痛。
仲景云：
‘阳浮者，热自发；

阴弱者，汗自出。
’故必发热、自汗。
盖风者，天之阳；

卫者，人之阳。
风伤于卫，以类相从也。
治法当审内因、外因为的。

外因有余，秋冬辛温，春夏辛凉，解肌表而从汗散；
内因不足，固其卫气，兼解风邪。
要知邪之所凑，其正必虚，倘徒事驱逐，则已受之邪，从此而去，未来之邪，何时而已耶？

若既表散之后，病仍如故，此血气不充，营卫失和，当调和营卫为主。
勿谓小病轻忽，药饵误投，由浅入深，侵淫脏腑，变成劳瘵，莫可治疗。”
冯氏对伤风证治的论述，对临床有一定指导意义。

因于寒（1），欲如运枢，起居如惊，神气乃浮（2）。
因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言（3），体若燔炭，汗出而散（4）。
因于湿，首如裹（5），湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿（6）。

因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭（7）。
《素问生气通天论》
〔讲解〕本文论述六淫邪气伤人所引起的病证。
（1）朱丹溪将此句移于“体若燔炭”之前，于义更胜，注家多从之。

（2）“运”，转动。
“枢”，户枢，即门轴。
“运枢”，这里形容阳气卫外而司开合，如同户枢一样运转自如。

“惊”，王冰注：
“暴卒也。”
“起居如惊”，即指起居动作变动无常，生活作息没有规律。

“神气”指阳气。
“浮”，浮越、耗散。
全句谓阳气出入而运转不息，具有卫外司开合的作用，如果起居无常，烦扰阳气，致使阳气浮散，不能卫外，则邪气易于入侵。

如张介宾说：
“起居不节，则神气外浮，无复中存，邪乃易入矣。”
徐灵胎、薛生白均认为这一段经文应移于“是故阳因而上，卫外者也”之后，于义更合，可从。

（3）“喘喝”，即呼吸急促，喝喝有声。
“烦”，指烦躁不安，与静相对。
“静”，指神昏嗜卧，暑邪伤人，令人多汗；

或烦躁不安，喝喝而喘，或神昏嗜卧，常自言多语。
前者系暑邪上迫于肺，后者为暑邪内陷心营。
（4）“燔”，烧灼，焚烧。

“体若燔炭”，形容患者身热如烧炭一样。
此指寒邪外束，阳气不得外泄，若得汗解，则热随汗出而散。”
（5）“首如裹”，形容头部沉重不爽，如有物蒙裹，这是湿邪伤人，阻遏清阳的表现。

（6）“攘”，除也。
“不攘”，即不消除之意。
“緛”（run软），收缩之意。

“弛”，同弛。
松弛之意。
“大筋緛短，小筋弛长”，意思是大筋小筋，或收缩，或松弛。

若湿热合邪，或湿邪郁久化热，伤及筋脉，或使筋脉短缩而使肢体拘挛，或使筋脉弛长而致肢体痿软，这两种情况均为临床所易见。
（7）“气”，高世栻注：
“犹风也。

《阴阳应象大论》云：
‘阳之气，以天地之疾风名之’，故不言风而言气。”
“四维”，此指四肢。

“相代”，更代、交替的意思。
感受风邪，可出现浮肿之证。
若四肢浮肿彼此更替，这是阳气已经衰竭的表现。

这种情况多见于风水所引起的水肿。
〔临证意义〕人体阳气不能卫外，常会导致六淫病邪的侵袭，本文提出因于寒、暑、湿、风等六淫外邪，在阳气卫外失常的情况下，导致一系列的病变。
例如：

因感受寒邪，阳郁于表，致使身热如烧灼炭火者，常见于外感表寒证，治宜辛温解表，汗出之后，则热退身凉。
此即《素问热论》所说：
“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死”的证候。

若误投寒凉药物，则表邪遏郁愈甚，不仅身热不减，反而促使病情恶化。
可见上文在临床上有较大的指导意义。
又如：

因感受暑邪而致病者，由于暑为阳邪，其性升散，故常见汗出、心烦；
暑热内盛，“上迫于肺则烦喘，内扰于心则多言”，前者治在气分，暑清暑益气，方如白虎加人参汤之类；
后者治在营分（或血分），宜清心凉营，佐以开窍，方如清营汤、安宫牛黄丸之类。

因感受湿邪而致病者，由于湿为阴邪，其性腻滞，最易困阳。
头为诸阳之会，阳为湿阻，则沉重而昏闷不清，治宜宣肺化湿，佐以风药，以羌活胜湿汤增损。
湿邪郁而化热，阻滞经隧，伤及筋脉，治宜除湿清热，宣通经络，方如加味二妙散（黄柏、苍术、当归、牛膝、防己、萆薢、龟板）之类。

开阖不得，寒气从之，乃生大偻（1）。
陷脉为瘘，留连肉腠。
俞气化薄，传为善畏，及为惊骇（2）。

营气不从，逆于肉理，乃生痈肿（3）。
《素问生气通天论》
〔 讲解 〕本文论述阳气卫外失司，举例说明寒邪传变的情况。
（1）“偻”，曲背也。

“大偻”，指形态伛偻，不能直立的病证。
如果阳气开阖失常，不能固密于外，寒邪乘虚入侵，伤及背部经筋，致使筋脉拘急，便可形成腰背伛偻，不能直立的病证。
（2）“陷”，深入。

“瘘”，即经常漏下脓水，不易收口的瘘管。
“俞”，通腧，是经脉之气输注出入之处。
“化”，传变，这里是传导之意。

“薄”，迫也。
“俞气化薄”，即邪气从经腧传入而内迫五脏。
寒邪内陷脉中，久则可致局部血脉瘀阻败坏，形成瘘管。

若邪气通过经腧传入内脏，影响神志，则易出现恐惧、惊骇的病证。
如吴崑注：
“盖脏主藏神，气为邪所薄，故神不安如此，此阳气被伤，不能养神之验。”

（3）“不从”，不循常道运行。
病邪伤乃营气，致使营气运行不畅，阻逆于肌肉腠理之中，卫气郁而化热，就会发生痈肿。
如《灵枢痈疽篇》说：

“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣不通，不通则卫气归之，不得复反，故为痈肿。
寒气化热，热胜则腐肉……为脓。”
〔 临证意义 〕人体阳气在正常生理状态下，内可资养神志，外可温养筋脉，所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”。

若阳气卫外失司，寒气入侵，伤及背部筋脉，引起腰背伛偻，多与足太阳经脉受病有关，如《廖伯英医案》
所载：
“包××，男，六十一岁，农民，素嗜茶。
半月前，先病周身强痛，行动拘牵不利，继则项背俯曲，头倾贴胸，强硬不能转侧，气短咳嗽，清涕淋漓，不饥不食，不知痛楚，无寒热感觉，面色秽垢，舌质紫暗，苔白滑而厚，脉浮滑大。

诊断而湿伏太阴，寒伤太阳，先予温里散邪，以葛根汤加味：
麻黄五钱、桂枝五钱、白芍五钱、大枣五枚、生姜五钱、苡仁一两、葛根一两、甘草三钱、苍术七钱、白蔻三钱，煎服。
“再诊：

上方服三剂，前症均有减轻，但头倾如故，下肢出现浮肿，此寒湿未化，原方加附片、茯苓各一两，泽泻四钱以温阳化湿。
“三诊：
上方服二剂，行动自如，诸症消失。

改投苓桂术甘汤合二陈汤加附片以巩固疗效。”
（摘自成都中医学院老中医医案）又如伤寒因发汗过多，损伤心阳，病人出现惊恐不安的现象，在临床上亦偶有所见，《伤寒论》第115条曾说：
“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”

此条明确指出伤寒脉浮应从汗解，但医者误用火法（指烧针、火熏等）强使汗出，以致汗出过多，损伤心阳，心阳虚则心神不宁，因此发生惊狂，卧起不安等症，故用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤以温养心阳，镇惊安神。
气盛身寒，得之伤寒。
气虚身热，得之伤暑（1）。

谷入多而气少者，得之有所脱血，湿居下也。
谷入少而气多者，邪在胃及与肺也（2）。
《素问刺志论》
〔讲解〕本文论述邪气与形气盛虚的关系。

（1）气盛本当身热，气虚本当身寒，今却相反，是因为寒邪伤人，闭塞腠理，阳气内郁，故症见身恶寒，而阳气反盛。
所以说：
“气盛身寒，得之伤寒。”

暑热伤人，腠理开泄，汗出伤津，气随汗泄。
故症见身恶热而元气反虚，所以说：
“气虚身热，得之伤暑。”

（2）“脱血”，即失血。
人体阳气主要化生于水谷，在一般情况下，进食量的多少与生成的气是相称的。
通常摄入谷食多，化气亦多，摄入谷食少，化气亦少，今谷入多而反见气少，是因为有脱血的缘故。

血为气之宅，气随血脱，故谷入多而气反少；
或湿邪在下，湿性重浊粘滞，阻滞气机，下焦之气不能正常升达于上，故虽食多而气仍少。
但也有谷入少而反见气多的，这是因为胃、肺有邪的缘故。

胃有邪故纳少。
邪在肺则气不利，气滞于上，故食虽少而气仍不衰。
〔 临证意义 〕在一般情况下，形气虚实是相应一致的，即本篇所论：

“气实形实，气虚形虚”，这是正常的现象。
如果出现形气虚实不相应，说明这是反常的病态现象。
例如：

寒邪在表，卫阳被遏，常表现为气盛身寒；
暑邪伤人，津气耗伤，常表现为气虚身热。
据此可知在反常情况下，为什么会出现“气盛”或“气虚”的机理。

正如张介宾说：
“盖阴邪中人，则寒集于表。
气聚于里，故邪气盛实而身本因寒也。

暑邪中人，则热触于外，气伤于中，故正气疲困而因热无寒也。
此夏月寒暑之明辨，故以二者并言于此，非谓凡患伤寒者，皆身寒无热也。”
经文说明临床上不仅从气虚、气盛辨明疾病的寒热，同时为清暑益气，血脱益气、气虚治湿提供了理论依据。

帝曰：
愿闻病机何如（1）？
歧伯曰：

诸风掉眩，皆属于肝（2）。
诸寒收引，皆属于肾（3）。
诸气膹郁，皆属于肺（4）。

诸湿肿满，皆属于脾（5）。
诸热瞀瘈，皆属于火（6）。
诸痛痒疮，皆属于心（7）。

诸厥固泄，皆属于下（8）。
诸痿喘呕，皆属于上（9）。
诸禁鼓傈，如丧神守，皆属于火（10）。

诸痉项强，皆属于湿（1）。
诸逆冲上，皆属于火（12）。
诸胀腹大，皆属于热（13）。

诸躁狂越，皆属于火（14）诸暴强直，皆属于风（15）。
诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热（16）。
诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火（17）。

诸转反戾，水液浑浊，皆属于热（18）。
诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒（19）。
诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热（20）。

《素问至真要大论》
〔讲解〕本文论述五脏六气的病变规律。
（1）病机是疾病发生、发展及其变化过程的内在机理。
审察和掌握疾病的内在机理，是中医临床辨证的主要要求，因此《内经》反复强调“审察病机”“谨守病机”的重要性。

《内经》根据六气与五脏的所属关系及临床主要表现，提出病机十九条作为“审证求因”的范例，反映了中医辨证的基本方法。
病机十九条所列举的证状，是按五脏和六气归类的，它与病因、病位、病理有一定的内在联系和规律，是从实际经验中总结出来的，所以掌握病机十九条，在临床上可以起到执简驭繁的作用。
（六）病机十九条


（2）“诸”，众也，泛指多数（下同）。

“掉”，摇也，指肢体动摇的病证，包括肌肉震颤在内。
“眩”，运也，指头目眩晕，视物旋转的病证。
“皆”，此处作“大都”解〈下同）。

全句指多种风证，如肢体动摇不定，头目眩晕等，大都属于肝病。
这是因为肝为风木之脏，内寄相火，藏血主筋，其经脉上连目系，与督脉会于巅顶。
故肝风为病，无论是精血不足，肝阳化风，或外风入中，伤及本脏，皆能导致筋脉痉挛，引起肢体筋肉震颤、动摇；

风阳上冒，则引起头目眩晕，昏冒、猝倒等证。
（3）“收”，收缩。
“引”，拘急。

“收引”，即指身体踡缩，筋脉拘急，关节屈伸不利的病证，多种因寒所致的筋脉拘急，头节屈伸不利等症，大都属于肾病。
这是因为肾为寒水之脏，赖阳气以温煦全身，如果肾阳虚不能温养脏腑形体，或阳气不足以卫外，招致寒邪的侵袭，均可引起血行凝滞，筋脉收缩，形体拘挛。
故寒邪所致的筋脉拘急，关节屈伸不利之症，多与肾有关。

（4）“膹（fèn愤）”，指胀满喘急。
“郁”，指痞闷不舒。
肺主气，气郁胸中，常有呼吸喘促，胸部闷塞的见证，故多属于肺病。

由于肺主气，可呼吸，肺气郁闭，宣降失常，故见胸部满闷，呼吸迫促等症。
凡内伤外感，均可导致上述症状的产生。
由于“病机十九条”是结合六气论述五脏的病变，所以有注家认为本条是燥气致病。

如《医学纲目》说：
“燥金甚则肺太过而病化膹郁，如岁金太过，甚则咳喘之类。”
又如张介宾说：

“肺属金，其化燥，燥金盛则清邪在肺，而肺病有余，肺主气，故诸气膹郁者，其虚其实，皆属于肺。”
（5）“肿满”，肿是浮肿，指水液潴留肌肤，四肢。
满是指脘腹痞满，或腹部胀满。

多种因湿所致的浮肿、胀满症，多属于脾病。
因脾主运化，其性喜燥恶湿，脾为湿困，运化失常，则水湿停聚而为肿，气机阻滞而为胀。
但水肿的形成，又大多与肺肾功能失调有关，正如李士材所说：

“脾土主运行，肺主化气，肾主五液。
凡五气所化之液，悉属于肾；
五液所化之气，悉属于肺；

转输二脏，以制水生金，悉属于脾。”
（6）“瞀”（mào茂），昏闷也。
“瘈”（chì翅），抽掣也，《素问玉机真脏论》：

“病筋脉相引而急，病名曰瘈。”
“瞀瘈”，即神识昏蒙，筋肉抽掣证，多属于火邪为病。
外感六淫之火为病，大多与心肝两脏有关（一为君火所主，一为相火所寄藏）。

火邪扰心，则神志失主而昏蒙；
火邪伤血，则筋脉失养而抽搐。
（7）“疮”，为痈、疽、疡、疖的通称。

“痛痒”，此指由于疮疡等所引起的疼痛、搔痒感。
张介宾注：
“热甚则疮痛，火微则疮痒，心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”

所以本条言疮疡痛痒之症，多与心营火邪有关，此其一。
再者因疮毒多源于火之有余，火毒聚于营血，发于肌肤，形成疮肿，亦多与心火、营血有关。
所以治疗疮疡常以清营活血，泄火解毒为主。

（8）“厥”，这里有三种含义：
①气上逆，指气从少腹向上冲动；
②昏厥，指突然晕倒，不省人事；

③四肢冷或热，指手足从末端向上逆冷或发热。
但三者在病理、病证方面又多有一定的联系，如因气血逆乱而导致阴阳之气不相顺接，引起四肢逆冷或突然昏仆等证，故在《内经》中均有论述。
“固”，指二便癃秘不通。

“泄”，指二便泻利不禁。
本条指厥证，或固泄之证，多病在下焦。
厥证的发生，大多与位于下焦的肝肾有关。

由于肝肾之气逆乱，出现四肢冷或卒然倒仆，昏不知人的证候，是较为多见的。
肾开窍于二阴，肾气不固则二便失禁，肾气不化则二便不通；
肝主疏泄，疏泄太过或不及，也可影响二便的正常泄秘，所以说诸厥固泄，均属于下。

（9）“痿”，证名。
见手足痿废不用。
《素问痿论》：

“五脏因肺热叶焦，发为痿躄。”
故痿证多与肺有关。
“喘”，指呼吸气急，为肺气上逆的表现。

“呕”，吐而有物有声为呕，此病在胃口。
胃口、肺、皆属上焦，故曰痿蹩、喘呕诸证多属于上。
《内经》虽有五痿之分，但以热伤肺津为主，津伤肺燥，宗筋失养，不能束骨而利机关，故痿多属于上。

喘出于肺，呕出胃口，多为肺胃气逆的表现。
亦可从肺燥理解，肺燥则气失肃降而咳逆，因咳逆而作呕，临床也颇多见，如《温病条辨》上焦篇58条说：
“诸气膹郁，诸痿喘呕之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之。”

（10）“禁”，同噤，指牙关噤闭。
“鼓”，扣击，指上下牙齿扣击。
“栗”，战栗，指身体抖动。

“禁鼓栗”，形容寒战发作时的状态。
“神守”，指精神正常。
“如丧神守”，谓精神不定，烦躁不安。

凡出现上述症状，多属于火病。
口噤、鼓颔、战栗，皆属阳明筋急的表现，乃火邪内攻，邪正交争，卫阳不得宣达所致。
火邪内扰，心神不定，心中烦躁，甚至惶惶不安。

此证常见于疫毒重症的初期，正如代天章所说：
“若瘟疫初起，便使人神情异常而不知所苦……即间有神清，能自主者，亦多梦寐不安。”
（11）“痉”，指身体强直而手足不时抽搐。

“项强”，颈项强直不能转侧。
六气虽然皆可致痉，但单纯由湿邪引起的痉病，临床确为少见，所以吴鞠通对本条经文表示怀疑，曾著有《痉因质疑》和《湿痉痉或问》（见《温病条辨》），认为湿字是风字之误。
但是湿邪兼挟风邪或热邪而致痉的，临床比较常见，如薛生白说：

“湿热证，三、四日即口噤，四肢牵强拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧之中，宜地龙、秦艽、灵仙，滑石、酒炒黄连等味。”
（《湿热条辨》）（12）“逆”，指气逆。
“冲上”，即表现为上冲的病证。

如呕吐、喘咳、吐血、呃逆等，这类病证多属于火病。
凡气不顺为逆，因病变而导致气逆，特别表现为突然气逆上冲的，多属火邪为病，这因为火的性质具有急而上炎的特点。
尽管不少其它原因也可引起气逆而出现喘咳、呃逆、吐血、衄血等证，但不如火邪的病势急速，这在诊断上应该注意鉴别。

如张介宾说：
“火性炎上，故逆诸上冲者，皆属于火，然诸脏诸经，皆有逆气，则其阴阳虚实有不同矣。”
（13）“诸胀”，指多种原因引起的胀满。

腹胀有虚实寒热之分，本条所论的腹胀，多由六淫之邪入里化热，热结肠道，腑气不通，以致气机阻滞，传化失常所引起。
治宜通腑导滞，如《金匮腹满寒疝宿食病脉证治》篇说：
“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”

若因湿热郁结中焦，脾胃运化失常而致脘腹胀满者，又当法东垣，主以中满分消丸，清利湿热以消胀。
（14）“躁”，指躁动不安。
“狂”，指神志狂乱。

“越”，指举动失常。
若见躁扰不安，神志狂乱，举动失常的狂躁证，多为火病。
如刘河间说：

“热盛于外，则肢体躁扰；
热盛于内，则神志躁动。”
如果病情进一步发展，火邪内扰神明，则神志狂乱，阳热实于四肢，则逾垣上屋，举动失常。

此证多见于阳明热结，故高士宗说：
“诸躁扰不宁，狂烦越度，乃足阳明胃经之病，阳明者，燥热之气也，故皆属于火。”
（15）“暴”，指卒然发作，病势迅猛。

“强直”，此指颈项、躯干强硬挺直，即项强、角弓反张之症。
若发病急骤，出现项强、角弓反张等症的病，多属于风邪所引起。
引起发病的原因较多，除六淫致病外，还可见于误汗、误下、亡血伤津等症。

但病证的发作，大都与风有关，正如张景岳所说：
“肝主筋，其化风，风气有余，如木郁之发，善暴僵仆之类，肝邪实也；
风气不足，如委和之纪，其动緛戾拘缓之类，肝气虚也。

此皆肝木本气之化，故曰属风。”
（16）“有声”，指腹中鸣响。
“鼓之如鼓”，前“鼓”为动词，指叩诊，后“鼓”为形容词，指如鼓之空响。

多种腹中鸣响，叩诊腹部，如鼓之响的病证，多属热病。
邪热壅遏中焦，传化失常，气机升降受阻，热邪与气搏击肠间，故腹胀而兼有肠鸣，叩之如鼓之空响。
此证多见于热壅气滞之症，与前文“诸胀腹大，皆属于热”的有形热结有所不同，前者治宜攻下结热，后者治宜清热行气，如《金匮腹满寒疝宿食病脉证治》说：

“病腹满发热十日，脉细而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”
此因表邪未解而里已化热，气滞不行，故以行气的厚朴为君，采用表里两解之法。
（17）“胕”，足也。

“胕肿”，即足肿。
“惊骇”，即惊恐不安。
伴随足部肿胀出现疼痛酸楚，惊恐不安等症，多见于“丹毒”，“流火”之类的疾患。

火邪壅滞经络，聚于营血，可引起局部皮肤肌肉红肿热痛，而好发于下肢的腿足等部位，甚则因灼热疼痛，致心神受扰不安，故见如惊如骇之状。
（18）“转”，左右扭转。
“反”，角弓反张。

“戾"，曲也。
“转反戾”，指筋脉拘挛所致的身转侧，背反张，体屈曲的病证。
“水液”，这里指人体代谢排出之液体，如尿、汗、痰、涕、涎、白带等。

若病转筋拘挛，或机体排出液体的浑浊，多属热病。
由于热盛津伤，筋脉失于濡养，加之肝气亢奋，引动肝风，此即所谓“热极动风”之症，多见于急性热病极期，如阳明热盛，气营两燔，心营热盛等证，均能燔灼筋脉，引动肝风，出现上述身体扭曲，角弓反张等症，津液为热邪煎灼，故小便黄赤浑浊。
（19）“澄沏”，透明清稀。

是说机体代谢排出的各种液体，呈现淡薄透明而清冷的，多为寒病。
从体内排出水液的色质来辨别寒热，有一定的诊断价值。
一般清稀而寒冷的属寒，混浊而灼热的属热，这是因为人体水液代谢与阳气的盛衰有关。

水液淡薄透明清冷，说明阴盛阳虚，气化不及，故涕、泪、唾、尿等排出物皆为澄沏清冷，反之，内热煎熬，故水液浑浊而灼热。
（20）“暴注”，指突然发作水泻，如水之下注。
“下迫”，即里急后重。

若证见呕吐冒酸，或突发水泻，伴里急后重感，多为热病。
呕吐酸腐，暴注下迫，可以同时并见，也可个别出现。
呕吐酸腐，应有寒热之分，或因胃失和降，或肝气犯胃，以致气逆于上而发生是证。

暴注下迫，则多由于热邪伤及肠胃，或兼挟湿秽，阻遏中焦，以致传化失常，突然发生泄泻，甚至吐泻并作。
但也有因感受寒湿之邪而引起卒然泻下的，应注意鉴别。
〔临证意义〕《内经》根据六气与五脏所属关系及临床主要表现，提出病机十九条，为中医辨证开创了“审证求因”的范例，对指导临床实践有重要意义。

病机十九条所列举的证状，是按五脏和六气归类的，其中属于六气病机的十二条（包括属火者五条，属热者四条，属风、寒、湿者三条），属于脏腑病机的七条（五脏病机各一条，上下病机二条），共有病证三十。
几乎所有的病证都与六气病因有联系，而六气病因又与五脏的病理直接相关，它深刻揭示了病因、病位、病理、病证的内在联系和规律。
所以掌握病机十九条，在临床上可以起到执简驭繁的作用。

临床上如何掌握病机？
主要如下：
以六气为纲，结合时令季节，气候变化，分析病因、病机、证候。

即本篇所说：
“审察病机，无失气宜。”
说明掌握六气运动变化与发病的关系，是探求病机的一个重要环节。

经文明确指出：
“夫百病皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”
《金匮要略》也说：

“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。”
都非常强调气候变化对人体生理、病理的巨大影响，这是临床辨证首先要注意的问题，如高士宗说：
“一岁六气，各有所宜，变化为病，各有其机，故当‘审察病机，无失气宜。

’”例如名老中医蒲辅周在介绍治疗麻疹经验中说：
“1945年暑天，成都大雨连绵，街巷皆积水，老弱小孩，日夜坐在床上，数十天不敢下地，将近立秋，小孩发烧，麻疹皮下隐伏不透，宣透无功，诸同道为之苦闷，我亦苦闷，昼夜深思，如何解此疾苦，默思二、三日夜，恍然有悟，暑季多雨，热从湿化，按湿温法通阳利湿，俾湿开热越，疹毒豁然而出，热退神情而愈，我用之获效，急告知诸同道，试用皆称满意。”
（《蒲辅周医疗经验》）。

治疗麻疹必须使疹毒外透，才能使病情逐步缓解，并避免其它危重并发症的产生，这是治疗上的一个关键问题。
蒲老结合时气季节和实际气候变化，撇开常法，直接用治湿温病的通阳利湿法透疹，使当地麻疹患儿得救。
这说明“审察病机，无失气宜”的重要性。

以五脏为纲，辨别各种症状的所属关系及其虚实机转。
五脏是人体生命活动的中心，与四时阴阳升降，气候变化具有相应的节律性。
因此，无论外感、内伤发病都与之有关。

除六淫病邪较易侵犯与之相关的脏器外，而因脏气功能失调所导致的病理损害，所谓内风、内火、内湿、内寒、内燥等，同样是以五脏为病变中心的。
因此，以五脏为纲进行辨证论治，也是掌握病机的重要环节，正如本篇所说：
“必先五胜，疏其气血，令其条达，而致和平。”

“五胜”，即五脏之气偏胜。
必先五胜，即首先分析五脏中某一脏之气偏胜，从而确定病转部位，然后再辨明疾病的虚实机转，所谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，是说要注意掌握病机和各种症状的所属关系，根据病因、病证进行归类，如“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸湿肿满，皆属于脾”等，此即“各司其属”的意思。
“有者”，此指实证。

“无者”，此指虚证。
即“有者为实，无者为虚。”
临床表现无论属实属虚，都要探求它所发生的原因，如张介宾说：

“有者言其实，无者言其虚。
求之者，求有无之本也，譬如寻物一般，必得其所，取之则易”。
“盛者责之，虚者责之”，即是对于实证或虚证都要进一步加以追究。

所以对病机十九条证候的分析，要着眼于虚、实两个方面，不能只从外感，或内伤某一方面去理解。
注意临床症状的鉴别。
在病变过程中，有些不同的病证，可以出现相似的症状，也有相同的病因，出现不同的症状。

如“十九条”中“诸转反戾”、“诸暴强直”、“诸痉项强”皆有痉挛强直症状，但其病因各有不同。
相反，属火的五条，其病因相同，而临床症状又不一样。
这就要求医者在辨证时必须注意四诊合参，对病情有全面的了解，才能辨别疑似病证，作出正确的判断。

又如“诸风掉眩，皆属于肝”，临床上，肢体动摇和头目眩晕并非肝病所独有，《内经》有“太阳所至，为寝汗，痉。”
（《素问六元正纪大论》），“督脉为病，脊强反折”〈《素问骨空论》），“脾病者，善瘈，脚下痛”（《素问脏气法时论》），“肺移热于肾，传为柔痉”（《素问气厥论》），“肾病传之心，病筋脉相引而急，病名曰瘈”（《素问玉机真脏论》）等等。
说明其它脏腑经脉也可引起肢体痉挛。

即以肝风而论，也有虚实之分，内风、外风之别，致病原因和病理机转不同，治法也不一样。
例如因肝血虚不能荣筋而生风者，宜养血息风；
由肝阴虚、肝阳偏旺而生风者，宜养阴镇肝；

由脾肾阳虚，肝风内动而见惊风者，宜温补脾肾。
有因肝经风火搏于经络而生风者，宜平肝祛风清热；
有因气营热盛而引动肝风者，宜清热熄风。

眩晕也如此，“外感六淫，内伤七情，皆能眩晕”，如华岫云在《临证指南医案》中说：
“诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥，跌仆之虑。
其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分，火盛者，先生用羚羊、山栀、连翘、花粉、元参、鲜生地、丹皮、桑叶、以清泄上焦窍络之热，此先从胆治也；

痰多者必理阳明，清痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类；
中虚则兼用人参、外台茯苓饮是也；
下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。”

后世将眩晕的病因概括为风虚痰火，病位则涉及脾胃肝肾诸脏，凡阴虚、阳虚、气虚、血虚、以及停痰、伏饮。
气郁、血瘀等均可引起，临床又以肝病为多见。
其它各条均应作如是观。

余知百病生于气也（1），怒则气上（2），喜则气缓（3），悲则气消（4），恐则气下（5），寒则气收（6），炅则气泄（7），惊则气乱（8），劳则气耗（9），思则气结（10）。
《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述九气紊乱为病的机理。
（1）“百病”，指很多疾病。

“气”，这里泛指人体失调之气。
如张景岳说：
“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”

（2）“气上”，指气上逆。
凡理不平，令人愤慨的事，都可引起发怒，使气向上冲动。
如果过于愤怒，则肝气随之上逆，可使血气并走于上，发生昏厥等证。

（3）“气缓”，指气缓散不收。
张琦说：
“九气皆以病言，缓当为缓散不收之意。”

张景岳亦云：
“喜甚则气过于缓，而渐至涣散。
故《调经论》曰：

喜则气下。
《本神篇》曰：
喜乐者，神惮散而不藏，义可知也。”

（4）“气消”，气消沉。
悲哀太过，意志消沉，则肺气耗损，致使营卫之气不行，郁而化热，成气阴两伤之势。
（5）“气下”，此指气下沉。

过于恐惧，则肾气下沉而不固，肾中精气不能上交于心，因此出现上下闭塞的现象。
（七）九气致病的病理特点


（6）“气收”，指气收叙，寒邪闭阻腠理，卫气不得宣泄，故谓寒则气收。
（7）“炅”（Jiǒng窘），同“炯”，作热字解。

“气泄”，指气外泄。
热盛则腠理开疏，气随汗泄，故谓炅则气泄。
（8）“气乱”，指气机紊乱。

受惊过度，神志动荡，心气散乱，故张志聪说：
“惊则心气散而无所倚，神志越而无所归，思虑惑而无所定，故气乱矣。”
（9）“气耗”，指气耗散。

劳力过度，常见喘息汗出，耗气耗散，如马莳说：
“人有劳役，则气动而喘息，其汗必出于外，夫喘则内气越，汗则外气越，故气以之而耗散也。”
（10）“气结”，指气留结。

思虑太过，心神凝聚，气乃留而不散，故名为结。
〔临证意义〕“百病皆生于气”，这个“气”，是指失调的人体之气。
气之失调，是受各种致病因素的影响，所以这里的“气”，不应理解为直接的病因，而应作为带有共性的病理来理解。

正因为这样，所以外感的寒热，内伤的情志、劳倦等因素，都可成为导致人体之气失调的重要原因。
人体之气失调，必然导致脏腑功能紊乱，阴阳气血失调，从而发生多种疾病。
本文所列举的九气致病概括了气机紊乱的主要病理类型，在临床上具有一定的指导意义。

兹举例如下：
①怒伤肝：
丹溪治一妇，病不知人，稍苏即号叫数四而复昏。

朱诊之，肝脉弦数且滑。
曰：
此怒火所为，盖得之于怒而饮酒也。

诘之，以不得于夫，每夜必引满自酌解其怀。
朱治之以涤痰降火之剂，而加香附以散肝分之郁，立愈。
（《古今医案》）按：

此因郁怒伤肝，气火上逆所引起的厥证，即《素问生气通天论》
所说：
“大怒则形气绝而血菀（同郁）于上，使人薄厥。”
丹溪治以疏肝降火豁痰，则气火下行而病缓解。

②喜伤心：
戴人曰：
昔庄先生治一人，以喜乐之极而病者，庄切其脉，为之失声，佯曰：

吾取药去，数日更不来。
病者悲泣，辞其亲人曰：
吾不久矣。

庄知其将愈，慰之。
诘其故，庄引《素问》曰：
惧胜喜，可谓得元关者也。

按：
以情志相胜取效，在古代医案中有不少记载，是治疗情志病变的一种不可忽视的心理疗法。
比如：

气上者使之下，气下者使之上，气结者使之行，气散者使之收，通过患者的心理作用，有时同样可以达到目的。
又例：
戴人路经古亳，逢一妇，病喜笑不止，已半年，众医治之术穷。

戴人以沧盐成块者二两余，火烧通赤，放冷研细，以河水一大碗，同煎三五沸，稍温，与饮之，以钗探咽中，吐去热痰五升。
次服火剂，火主苦，解毒汤是也，不数日而笑定矣。
《内经》曰：

“神有余则笑不休”，所谓神者，心火是也。
按：
喜笑不止，属心火过甚，或兼挟痰阻的表现，戴人用盐汤探吐其痰，解毒汤清泻其火，故喜笑即止。

（《古今医案按》）③恐伤肾：
“大惊卒恐，心神肾志交伤。
肾藏精，恐则精怯，精化气，怯则气无以化。

心藏神，惊则神乱；
化生精，乱则精无以生。
是以心胸振动，惶惶惕惕，莫能自主。

阳统乎阴，精本乎气，上不安者，必由乎下；
气虚者，必因于精。
正以精气互相之理，君相资生之道也。

法当大补心肾，仍须尽释疑怀，使气归精，精归化，则神志安而病已矣。”
黑归脾（即归脾汤加熟地）去木香加桂圆（《王九峰医案》）。
按：

惊与恐相近，又多同时产生，但两者又有区别，如《临证指南》
说：
“大凡可畏之事，猝然而至者谓之惊，若从容而至，可以宛思维者谓之恐，是惊急而恐缓也。”
本案惊恐同至，故从补益心肾立法。

④惊伤心：
王中阳治江东富商，自奉颇厚，忽患心惊，如畏人捕之，闻脂粉气即遗泄，昼夜坐卧，常欲人拥护方安，甫交睫，即阳动精滑，偏身红晕紫癍，两腿连足浸淫湿烂，脓下不绝，饮食倍常，酬应不倦，累医不效。
王诊得六脉俱长，三部九候往米有力，两手寸尺特盛，猝难断证。

因问之，商告曰：
某但觉虚弱无力，多惊悸，及苦于下元不固，两腿风疮，侍奉皆赖妇人，而又多欲不能自禁．奈何治之？
王曰：

时医必作三种治，一者治惊悸；
二者治虚脱；
三者治风疮。

以余观之，只服滚痰丸，然后调理。
满座愕然。
王曰：

此系太过之脉，总是湿痰为病，与火炎水涸，神怯精伤者，本异标同也。
逐去痰毒，不必缕治。
服丸三日，脉稍平，曰：

君连年医药不效，反增剧者，不识虚实，认假为真故也。
再令服三次，越五日，脉已和，不言惊悸之苦，但求遗泄之药。
王用豁痰汤加茯苓煎服，月余诸证悉减，乃用泥金膏，以新汲水调敷两腿，干则再上，周时洗去，则热气已衰，皮肉宽皱，然后用杖毒活血方，调敷全愈。

（《古今医案》）按：
惊有发于心，发于肝，发于胆，发于阳明，发于心包者，要在辨明虚实。
此案从痰论治，而获得较为满意的疗效，古代医案中亦屡见不鲜。

⑤悲伤肺：
“一妇无故悲泣不止，或谓之有崇，析禳请祷不应。
许学士曰：

《金匮》云：
‘妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸者，甘麦大枣汤主之，用其方十四贴而愈。
’盖悲属肺，经云在脏为肺，在志为悲，又曰精气并于肺则悲是也。

此方补脾而能治肺病者，虚则补其母之义也。”
又例：
“息城司候，闻父死于贼，乃大悲，哭罢便觉心痛，日增不已，月余成块，状若覆杯，大痛不任，药皆无功。

乃求于戴人，戴人至，适巫者在其傍，乃学巫者，杂以狂言，以谑病者，至是大笑不忍，回面向壁。
一、二日，心下硬结皆散，所谓喜胜悲，《内经》自有此法也。”
（《古今医案按》） 此二案一以药治，一以情胜，都是针对发病原因所采取的不同措施，因此能取得较好的效果。

⑥思伤脾：
“一女新嫁后，其夫经商二年不归，因不食，困卧如痴，无他病，多向里床坐。
丹溪诊之，肝脉弦出寸口，曰：

此思男子不得，气结于脾，药难独治，得喜可解；
不然，令其怒。
脾主思，过思则脾气结而不食，怒属肝木，木能克土，怒则气升发而冲开脾气矣。

其父掌其面，呵责之，号泣大怒，至三时许，令慰解之，与药一服，即索粥食矣。
朱曰：
思虽解，必得喜，庶不再结。

乃诈以夫有书，旦夕归，后三月夫果归而愈。”
（《古今医案按》）“关（某）思郁伤于心脾。
二脏主乎营血，营出中焦，脏阴受损，阴虚生热，薰蒸络脉，致血不宁静，食少痰多，色泽少华，皆虚象也。

不宜久进凉润嗽药，当以钱氏异功散，间进归脾汤减木香。”
（《临证指南医案吐血》）忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣（1）。
因而喜大虚，则肾气乘矣（2），怒则肝气乘矣（3），悲则肺气乘矣（4），恐则脾气乘矣（5），忧则心气乘矣（6）。

《素问玉机真藏论》
〔讲解〕本文论述情志内伤影响病邪传变顺序的情况。
（1）在疾病过程中，如果情志不节，内伤脏腑，可使病邪不按五脏相克次序传变，容易使人发生大病。
如张琦说：

“外感之邪，非合内伤，则不为大病，传不次者，如肺当传肝，值大怒，肝气盛则不传肝而肝反乘肺，或肝盛乘脾……。”
（2）“喜大”，即大喜，大喜则心气涣散而虚。
“乘”，指乘虚侵袭。

大喜则心气虚，心气虚则肾中寒水之气便乘虚侵袭，加重心气之虚，故出现“水克火”的现象。
（3）大怒则肝气横逆，乘虚侵犯脾土，使脾气虚而运化失常，故出现“木克土”的现象。
（4）悲哀过度，肺气消沉，不能通行营卫，致使肝气疏泄失常，故出现“金克木”的现象。

（5）恐惧过甚，肾中精气下陷，脾湿乘虚下注，肾水为其所壅而不流，故出现“土克水”的现象。
（6）《三因极一病证方论》说：
“忧伤肺，其气聚。”

忧愁过度，肺气失于宣发，则心气内郁而化火，心火上刑肺金，故见“火克金”的现象。
〔临证意义〕经文指出，在疾病过程中，情志的异常变化，可使病情发生改变和加重，这是临床常见的现象，因为在正邪斗争的过程中，任何对人体脏腑功能的损害都会导致正气防御能力减弱，加重病势的发展。
后世医家也有不少体会，如周学海说：

“凡表邪之伤于外者，只以邪气所伤之部位论之，不必内动脏气也，即令病久，脏气亦为扰累，要点以邪气所伤之部位为主，病在何部，即证见何部，无难察识也。
唯脏气内伤，病隐于内，证见于外，各有定象，察之不真，每易混淆。
……凡五脏真气自病，未有不相乘克者，如肝病克脾，或脾虚为肝所乘，莫不先病之脏其证先见，后病之脏，其证后见。

《内经》曰：
‘肾乘心，心先病，肾为应，色皆如是’，此之谓也。
故察外感者，必明五行之性情，与其功用之常变也。

察内伤者，必明五脏之性情，与其功用之常变也。”
（《读医随笔》）。
周氏认为外邪所伤不难辨识，脏气内伤，病隐于内，则辨认较难，因此提出要掌握五脏之间的相互乘克关系，并根据临床证候的前后变化加以识别。

例如吴鞠通治肝郁挟外风致病一案，即属于邪客少阳，脏气先伤，肝气乘虚内犯阳明的例子。
案中云：
“薛氏，四十岁，初因肝郁，继而内饮招外风为病。

现在寒热如疟状，又有伏暑内发，新凉外加之象。
六脉弦细而紧，两关独大而浮，厥阴克阳明，医者全然不知病从何来，亦不究脉象之是阴是阳，一概以地黄等阴柔补阴，以阴药助阴病，人命其何堪哉！
势已沉重，欲成噎食反胃，勉与两和肝胃，兼提少阳之邪外出法。

桂枝三钱、姜半夏六钱、苡仁三钱、旋覆花三钱、青蒿一钱、白蔻仁二钱、香附三钱、生姜四钱、广皮三钱、川椒炭二钱、煮三杯，分三次服。
廿八日，寒热减半，呕止，舌苔薄黄，但仍滑，即于前方内加：
炒黄芩二钱，再服四帖。

如二三帖，寒热止，去青蒿；
如腹痛止，舌不滑不干燥，去川椒炭，加茯苓皮五钱。”
邪气盛则实（1），精气夺则虚（2）。

《素问通评虚实论》
〔讲解〕本文指出虚实的概念。
（1）“邪气”，这里泛指外感病邪，或体内病理产物。
“实”，病理表现为实证。

邪气亢盛，而正气未衰，邪正相争，便表现为实证。
（2）“精气”，泛指体内的精微物质。
由精微物质所产生的抗病能力，叫正气。

李中梓说：
“精气即正气，乃谷气所化之精微。”
“夺”，损失的意思。

“虚”，主要指正气虚。
由于素体虚弱，或因病致正气耗伤，正气不足，不能与邪气抗争，便形成虚证的病理表现。
〔临证意义〕在治疗上应该掌握哪些原则？

张景岳对此作了较好的说明：
“邪气盛则实，精气夺则虚，此虚实之大法也，设有人焉，正已夺而邪方盛者，将顾其虚而补之乎？
抑先其邪而攻之乎？

见有不的，则生死系之，此其所以慎也。
夫正者本也，邪者标也。
若正气既虚，则邪气虽盛，亦不可攻，盖恐邪未去而正先脱，呼吸变生，则措手不及。

故治虚邪者，当先顾其正气，正气存而不致于害。
思补中自有攻意，盖补阴即所以攻热，补阳即所以攻寒，世未有正气复而邪不退者，亦未有正气竭而命不倾者。
如必不得已，亦当酌量缓急，暂从权宜，从多从少，寓战于守斯可矣，此治虚之道也。

若正气无损者，邪气虽微，自不宜补，盖补之则正气无与，而邪反盛，适足以借寇兵而资盗粮。
（八）虚实的概念


证者，当直攻其邪，邪去则身安。
但法贵精专，便臻速效，此治实之道。

要之，能胜攻者，方是实证，实者可攻，何虑之有？
不能胜攻者，便是虚证，气去不返，可不寒心？
此邪正之本末，不可不知也。”

脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实（1）。
脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚（2）。
帝曰：

其时有生者何也？
岐伯曰：
浆粥入胃，泄注止，则虚者活（3）；

身汗得后利，则实者活。
此其候也（4）。
《素问玉机真藏论》
〔讲解〕本文论述五实五虚的症状及预后。

（1）“脉盛”，心主血脉，故脉盛为心气之实。
“皮热”，肺主皮毛，故皮热为肺气之实。
“腹胀”，脾居中洲，腹胀是脾胃壅遏不通的表现。

“前后”，指二阴。
“前后不通”，即二便不通，肾主二阴，司二便开阖，故二便不通，为肾气之实。
“闷瞀”，即昏闷，为肝气上逆所见之证，故闷瞀为肝气之实。

“实”，即邪气盛则实。
“五实”，指五脏邪气盛而出现的实证。
（2）“脉细”，为心血不足的表现。

“皮寒”，为肺气虚，不能宣发卫气以温煦体表的表现。
“气少”，肝为阳气升发之脏，肝气虚则阳气不升，生气不充，故表现为气少。
“泄利前后”，指二便泄利无度，不能约束，为肾气虚，门户不要之故。

“饮食不入”，胃主受纳，脾主运化，脾胃气竭，故饮食不入。
“虚”，即精气不足之象。
“五虚”，指五脏精气虚衰的证候。

（3）浆粥尚能入胃，说明胃气未至败绝；
大便泄泻停止，说明肾气犹能固藏。
（九）五实五虚的症状和预后


尚有生机。

（4）“后利”，指大便通利。
五实的病证，得身汗则表邪可解，得后利则里邪可除，表里之邪皆有去路，所以实证也可痊愈。
〔 临证意义 〕本文所列举的五实证和五虚证，仅是代表五脏的病变反映，其它具体证候，应结合《内经》有关篇章进行学习，如张景岳曾根据经文内容作了以下论证：

“心实者，多火而多笑。
肝实者，两胁少腹多有疼痛，且复多怒。
脾实者，为胀满，气闭，或为身重。

肺实者，多上焦气逆，或为咳喘。
肾实者，多下焦壅闭，或痛，或胀，或热，见于二便。”
“心虚者，阳虚而多悲。

肝虚者，目无所见，或阴缩，筋挛而善恐。
脾虚者，为四肢不用，或饮食不化，腹多痞满，而善忧。
肺虚者，少气息微，而皮毛燥涩。

肾虚者，或为二便不通，或为二便失禁，或多遗溺，或腰背不可俯仰，而骨酸痿厥。”
以上所举病证，也仅是五脏的部份证候。
而本经文的重点，则旨在说明虚实证的预后机转，正如周学海说：

“要之，病之实，实有百也；
病之虚，虚有百也；
实之泻，泻有百也；

虚之补，补有百也。
而大旨总视胃气之盛衰有无，以为吉凶之主。
《内经》曰：

五实死，五虚死。
脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实。
脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚。

其时有生者何也？
曰：
浆粥入胃泄注止，则虚者活。

身汗得后利，则实者活。
全注云：
此皆胃气之得调和也。

韪哉者乎！
缪仲醇曰：
谷气者，譬国家之饷道也。

饷道一绝，则万众立散；
胃气一败，则百药难施。
若阴虚，若阳虚，或中风，或中暑，乃至泻利滞下，胎前产后，疔肿痈疽，痘疮痧疹，惊疳，靡不以保护胃气，补养脾气为先务，本所当急也。

故益阴宜远苦寒，益阳宜防增气，祛风勿过燥散，消暑毋轻下通，泻利勿加消导。
滞下之忌芒硝、巴豆、牵牛，胎前泄泻之忌当归，产后寒热之忌黄连、栀子，疔肿痈疽之未溃忌当归，痘疹之不可妄下，其他内外诸病，应投药物之中，凡与胃气相违者，概勿施用。
夫治实者急去其邪，治虚者治专于补，其顾胃气，人所易知也，独此邪盛正虚，攻补两难之际，只有力保胃气，加以攻邪，战守俱备，敌乃可克。

昔人谓孕妇患病，统以四物加对证之药，此固不足为训，然其意可师。
推而行之，保胃气以攻邪，其理正如是也。
（《读医随笔》）阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒（1）。

《素问调经论》
阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒慄（2）。
有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热（3）。
上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热（4）。

厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒（5）。
《素问调经论》
〔讲解〕本文主要论述阴阳虚实，内外寒热的病理变化。
（1）“阳”，指阳气，这里主要指卫外阳气。

阳主外，故其病理变化离不开体表。
“阴”，指阴气，这里主指五脏精气。
阴主内，故其病理变化离不开体内。

本文所说的阴阳盛衰变化，主要是从阴阳运动规律来讲的。
阳气的活动倾向于外，阴气的活动倾向于内，所以《素问太阴阳明论》说：
“阳者天气也，主外；

阴者地气也，主内。”
《素问阴阳应象大论》说：
“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”

只有了解到这点，才会明白经文提出“阳虚则外寒”而不言内寒的意思。
（十）阴阳虚实内外寒热的病理


内热”，同样是从“阴主内”的角度来讲的。
所以这里的阴虚，并不局限在一般所谓的阴虚，而是泛指内脏的精气虚。

（2）“寒慄”，是指畏寒战栗。
人体阳气要依赖胃中水谷精气的充养，并通过上焦肺气的宣发使它敷布全身，对肌表起着温煦、捍卫的作用，故说：
“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。”

由于阳气虚不能充分宣达于外，使肌表失去应有的温煦，所以相对地感到寒气在外。
上焦阳气不得布散，因此出现畏寒战栗的现象。
过去注家有的认为本文指阳虚感受外寒，但外寒属表实，与经文的“阳虚”概念不符，而且文中仅有“寒栗”见证，亦不足以说明即是“外寒”。

再说，阳虚使人畏寒，这也是临床所习见的。
（3）“上焦不行”，指心肺不能正常宣行气血。
“下脘”，即胃下口。

“下脘不通”，指胃气不降。
本文论述“阴虚则内热”的道理。
五脏贮藏精气而位于体内，脾胃为水谷精气生化之源，气机出入升降之枢纽，若因劳倦过度，致使形体气力衰疲，内伤脾胃。

脾胃运化功能减弱，水谷精微之气不足以上输于肺，则所以上焦不行。
脾胃升降之气是相互作用的，脾气不升，则胃气不降，胃气郁遏于中而生热，热熏胸中，故谓之阴虚内热。
（4）“玄府”，即汗孔。

本文论述“阳盛则外热”的道理。
阳气的主要生理功能是“卫外而为固”，若寒气骤袭肌表，致上焦阳气不通，皮肤致密，肌腠闭阻，卫气不得发泄，阳气郁于肌表而不能外达，故导致外热盛。
即《内经》所谓：

“伤于寒者，则为病热。”
但是，伤寒化热是有条件的，正如张琦所说：
“以卫阳素盛，与寒相持，恶寒少而发热多，故谓之阳盛，否则为外寒矣。”

（5）“厥气”，厥逆之气，这里指寒厥之气。
“不泻”，即不除去。
“涩”，即不通利。

“中寒”，即内寒。
本文论述“阴盛则内寒”的道理。
上焦阳虚，下焦阴寒之气则乘虚上逆而留积于胸中，胸中阳气耗损，寒气独盛，因此血行凝涩，脉道不利，证见脉象盛大而涩，所以形成阴盛生内寒的病理。

〔临证意义〕例一：
“恶寒多属阳虚卫弱”。
如《伤寒百问》说：

“体凉面白，头不疼，口不渴，洞房重帏，无风亦怯，心虚惊悸，胆怯多疑，自汗无寐，神倦懒言，饮食如常，喜热恶冷，皆系元阳虚极之证，在天谓之严寒，在人谓之真寒，非用大温补不治。”
《医史》载：
“余子元病恶寒战栗，持捉不定，两手皆冷汗侵淫，虽厚衣炽火，不能解。

樱宁生即与真武汤，凡用附六枚。
一日病者忽出，人怪之。
病者曰：

吾不恶寒，即无事矣。
或以问樱宁生。
生曰。

其脉两手皆沉微，余无表里证，此盖体虚受寒，亡阳之极也。”
按：
恶寒虽多见于阳虚，但亦可见于表、实、热证，治宜脉证合参。

例二：
按《内经》“阴盛则内寒”所说的病理，多属“胸痹”，“心痛”之类的疾患。
如喻嘉言说：

“胸中阳气，如离照当空，旷然无外。
设地气一上，则窒塞有加。
故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也。

然有微甚不同，微者但通其不足之阳于上焦，甚者必驱其厥逆之阴于下焦。
仲景通胸中之阳，以薤白、白酒、或栝蒌、半夏、桂枝、枳实，厚朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，选用对症三四味即成一方。
不但苦寒尽屏，即清凉不入，盖以阳通阳，阴药不得预也。

甚者用附子、乌头、川椒，大辛热以驱下焦之阴，而复上焦之阳。”
（《医门法律》）按：
用通阳法治胸痹，要掌握证之轻重而调剂用药之分寸。

是故刚与刚，阳气破散，阴气乃消亡（1）。
淖则刚柔不和，经气乃绝（2）。
《素问阴阳别论》
〔讲解〕本文论述了阴阳在病理上的相互影响。

（1）“刚”，即刚强，这里指阳气。
阴阳应相互协调，即所谓“刚柔相济”，才符合正常生理要求。
今以阳济阳，两阳相加，则阳气亢极。

所以说，如果阳气独胜，不与阴气相互协调，亢极的阳气就会消灼阴津，阴气耗竭。
阳无所附，就会出现“阴阳离绝”的现象。
如高士宗注：

“刚与刚，则为独阳，必阳气破散于外，则阴气乃消亡于内矣。”
（2）“淖”，泥也。
又濡甚曰淖，有水湿过盛的意思。

参前“刚与刚”，这里当指柔与柔，即阴不与阳和，阴气极盛。
“经气”，这里指人体的真气。
如果阴气独胜，不与阳合，阴柔之气得不到阳气的温煦，则人体真气竭绝。

如高士宗注：
“经气藉阳和以运行，今惟阴无阳，则经气乃绝，此柔与柔，则为浊阴，而阴阳不和也。”
〔临证意义〕本文主要说明人体阴阳失去协调平衡，就会导致许多疾病的产生，无论是阳气或阴气某一方面的过分亢盛，都会使对方受到严重耗损，并进而导致“阴阳离决”，危及生命。

文中说：
“是故刚与刚，阳气破散，阴气乃消亡。”
指明了阳病误用阳药所造成的严重恶果。

（十一）阴阳病理综述


结果必然导致亡阴，由于阴阳是互根的，阴亡则阳无所依附，所以亡阴之后，必然相继出现亡阳，故吴鞠通有“守阴所以留阳”之说，相反，如果以苦寒阴柔的药物去治寒湿偏盛的患者，同样具有相似的道理，故经文指出：
“淖则刚柔不和，经气乃绝。”
邪入于阳则狂（1），邪入于阴则痹（2），搏阳则为巅疾（3），搏阴则为喑（4），阳入之阴则静，阴出之阳则怒（5），是谓五乱（6）。

《素问宣明五气论》
〔讲解〕本文论述邪气乱于五脏阴阳所致的病证。
（1）“狂”，是表现以喧扰不宁为特征的精神病变，多因邪入阳分，阳热极盛所引起。
如张景岳注：

“邪入阳分，则为阳邪，邪热炽盛，故病为狂。”
（2）“痹”，这里泛指邪气闭阻血脉引起的多种疾病，包括风寒湿邪所致的痹证在内。
邪气入于阴分，营血受到阻滞，因此形成痹证。

（3）“搏”，侵入，搏击的意思。
“巅”，指巅顶。
“巅疾”，即头部疾患。

邪气与阳气搏击于上，则生头部疾患。
（4）“喑”，即发音不扬或失音。
张介宾注：

“邪搏于阴，则阴气受伤，故声为喑哑。
阴者，五脏之阴也，盖心主血，而手少阴心脉上走喉咙，系舌本；
手太阴肺脉循喉咙；

足太阴脾脉上行结于咽，连舌本，散舌下；
足厥阴肝脉循喉咙以后，上入颃颡，而筋脉络于舌本；
足少阴肾脉循喉咙，系舌本，故皆主病喑也。”

（5）“静”，安静。
“怒”，与“静”相对，指躁动不安。
张志聪注：

“阳分之邪而入之阴，则病者静，盖阴盛则静也。
阴分之邪而出之阳，则病者多怒，盖阳盛则怒也。”
（6）指邪气扰乱五脏之气。

〔 临证意义 〕邪气或入于阳，或入于阴，都会扰乱阴阳的正常生理功能，出现阴偏胜或阳偏胜的现象。
阴阳失去平衡，不能相互制约，影响到局部，则发生局部的病变；
影响到整体，则发生整体的病变。

上文举狂、痹、巅疾、喑等病证为例，即是说明这一问题。
例如：
邪搏于阳所致的狂证，多因肝火上激，阳明痰热内聚所引起，龚商年说：

“狂由大惊大怒，病在肝胆胃经，三阳并而上升，故火炽则痰涌，心窃为之闭塞。”
并说：
“至于主治，察形证，参脉候，以辨虚实。

狂之实者，以承气、白虎直折阳明之火，生铁落饮，重制痰火之邪；
虚者当壮水以制火，二阴煎之类主之。”
（《临证指南医案》），可谓要言不烦，基本上概括了狂证的病因病理及诊治大法。

又如所谓：
“邪入于阴则痹”，即以风寒湿邪所致的痹证来讲，可谓一语中的，指出了痹证的病理特点。
因为风寒湿邪入侵人体之所以能形成痹证，而与一般感受风寒湿邪（如外感挟湿等）有所不同，其主要原因，即是在于邪气直接侵犯营血，因此引起经络阻滞，营卫气血运行不畅，肢体关节疼痛而形成痹证。

无论其中风寒湿某一气偏胜，都具有“邪入于阴”的病理特点。
痹证之所以缠绵难愈，其原因也在这里。
因此，临床治疗痹证，必须佐以活血通络，才能增强疗效。

阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂（1），阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通（2）。
《素问生气通天论》
〔 讲解 〕本文论述阴阳不能相互制约的病理变化。
（1）“薄疾”，即急迫快速。

“并”，合并，即如“重阳”之类，此指阳气盛极。
如果阴虚不能制约阳气，阳气偏胜，就会导致血脉流行急迫，如果阳气极胜，上扰心神，则可导致精神狂乱。
吴崑注：

“阴阳贵得其平，不宜相胜，若阴不胜其阳，则阳用事，将见脉流薄疾而急数，若重阳相并，则为狂，如登高而歌，弃衣而走是也。”
（2）“五脏气争”，指五脏之气不相协调。
“九窃”，指上下诸窃。

如果阳虚不能制约阴气，则五脏气机紊乱，升降失序，九窃为之壅遏不通。
如张琦注：
“清阳出上窃，浊阴出下窃，阳微阴盛，清阳不升，浊阴填塞，五脏之气纷争奔乱，故上窃不通而下窃亦塞。”

本段分析了阴阳失调的病理变化，而阴阳失调的病理表现很多，这里主要是示其机要。
阴阳双方偏盛偏衰，互相不能制约，就成为病态，这在认识病理上是很重要的。
〔临证意义〕阴阳必须相互制约才能维持协调平衡，否则就会出现偏盛偏衰，引起一系列的病变。

上文即是举例说明这个问题。
例一：
“张少年怀抱不遂，渐次神明恍惚，言语失伦，面赤眼斜，弃衣裂帐，曾服草药吐泻，痰火略定。

今交午火升，独言独笑，半昧半明，左脉弦长，自属肝胆火逆，直犯膻中，神明遂为痰涎所蔽。
经谓肝者谋虑所出，胆者决断所出，凡肝胆谋虑不决，屈何所伸，怒何所泄，木火炽煽，君主无权，从此厥逆不寐，重阳必狂，前已服牛黄清心丸，今拟平肝胆之火，涤心包之痰，暂服煎剂，期于清降火逆，扫荡粘涎，后服丸方，缓收其效。
龙胆草、山栀、郁金、贝母、连翘、茯神、天竺黄、知母、石菖蒲、橘红，金器同煎。

五、六服，狂态大敛，谈及前辙，深知愧赧，一切如常。
诊脉左右已匀，沉按有力，再疏丸方，胆南星、川贝各二钱、山栀五钱、郁金、龙齿煅各三钱、牛黄八分，羚羊角二钱、茯神五钱、生地一两，用淡竹沥为丸，硃砂为衣，开水下，一料遂不复发。”
例二：

“苏某妻，三十余岁，月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省。
脉微细欲绝，手足厥逆，当及针人中及十宣出血，血色紫黯难以挤出，针时能呼痛，并一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。
此因阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故，急当温经散寒，挽扶阳气，拟大剂四逆汤一方、炮附子、北干姜、灸甘草水煎，嘱分四次温服，每半小时灌服一次。

……服全剂未完，果然四肢转温，脉回，清醒如初。”
（录自《伤寒论汇要分析俞长荣医案》）气血以并，阴阳相倾（1），气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚（2）。
……血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之（3），是故气之所并为血虚，血之所并为气虚（4）。

……有者为实，无者为虚，故气并则无血，血并则无气（5），今血与气相失，故为虚焉。
络之与孙脉俱输于经，血与气并，则为实焉（6）。
《素问调经论》
〔讲解〕本文论述血气虚实的机理。

（1）“并”，偏聚、并合，引申为偏盛的意思。
“气血以并”，指气血交并，出现偏盛偏衰。
如邪在气分则气徧盛，邪在血分则血偏盛，偏盛与偏衰这里是相对来说的。

“倾”，偏斜，即失去平衡的意思。
“阴阳相倾”，即阴阳失去平衡协调。
（2）“卫”，指脉外的卫气。

“气乱于卫”，谓邪在气分，则行于脉外的卫气受到干扰。
“经”，指脉内的经血。
“血逆于经”，谓邪在血分，则行于脉内的经血受到干扰。

“离居”，即失去正常状态。
“血气离居”，谓气或血失去正常的运动状态。
“一实一虚”，这里虚和实是相对而言。

例如：
邪在气分则气实而血虚，邪在血分，则血实而气虚。
上文意为在正常情况下，人体的气血、阴阳是处于相互协调和平衡的状态。

一旦受到邪气侵袭，就会使气血阴阳失调，出现偏盛和偏衰，形成一虚一实的现象。
（3）“消而去之”，“消”，不凝也，“去”，流也。
消而去之，指气血不凝滞而易于畅行。

（十二）血气病理综述


流畅，温煦则气血不致凝结而畅通运行。
经文明确指出了气血喜温恶寒的特性，为临床用温药调治气血提供了理论依据。
（4）气并之处，气盛而血虚，血并之处，血盛而气虚，这即是气血偏盛偏衰，形成一实一虚的道理。

（5）“有”，指血气所并之处为有。
“无”，指血气未并之处为无。
意思是说，气血所并之处，由于有邪气的存在，所以叫做实；

气血未并之处，相对地表现不足，所以叫做虚。
“无血”此“无”作少解，“无血”即少血。
“无气”即少气。

“气并则无血，血并则无气”，是说邪在气分则气偏盛而血相对不足；
邪在血分，则血偏盛而气相对不足。
（6）“相失”，即不相协调。

“孙脉”即孙络。
“输”，输送。
这是说血和气出现偏盛偏衰，不相协调，致使气血不能相互充养，所以就成为虚了。

另一方面，络脉和孙脉都要输送气血到经脉中去，如果气血合并，逆乱于经脉，便成为实证。
此即下文所说“血之与气，并走于上，则为大厥”的意思。
〔临证意义〕气属阳，血为阴，气血的调和与否，直接关系到人体阴阳是否平衡。

维持人体生命活动的基本物质是气血，所以《调经论》指出：
“人之所有者，血与气耳。”
气血通过经脉，沟通人体内外阴阳，从而使阴阳趋于协调平衡，即所谓：

“阴与阳，皆有俞会，阳注于阴，阴满于外，阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。”
如果“邪气中人，久而不散”，或影响及血，或影响及气，就会引起气血失调，出现气血相并的现象。
气并之处，则血虚而气实，血并之处，则气虚而血实。

这反映了气血失调，偏盛偏衰的病理状态。
所谓“血气不和，百病乃变化而生”，因此临床治疗疾病要着眼于调和气血，气血调和，卿诸病自愈。
但如何调治？

首先要辨明虚实，即本篇所说的“有余有五，不足亦有五”，有余为实，不足为虚，五脏病变皆有虚实之分，这是临床辨证的要点，虚实辨明之后，当相应地采取“有余泻之，不足补之”的治疗方法，目的在于恢复气血、阴阳的协调和平衡。
此外，气血并走于上，还可引起多种“厥证”，例如：
因大怒而卒然昏仆，不省人事，即是因为气血皆并于上，造成上实下虚的“薄厥”证。

治疗时急当平肝降逆，导引气血下行，使气血各归其所，则病自愈。
总之，气血失调可发展为许多疾病，而气血失调的基本病理不外经脉的流通与否及气血的偏盛偏衰，即本篇所谓：
“五脏之道，皆出经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”

故临床亦当谨察气血阴阳所在而调之，通调经脉，定其血气，辨其虚实，这即是调治经脉的意义所在。
荣气虚则不仁（1），卫气虚则不用（2），荣卫俱虚，则不仁且不用（3）。
《素问逆调论》
〔讲解〕本文论述营卫虚实的病理变化。

（1）“不仁”，不知痛痒寒热，指皮肤感觉障碍。
荣气虚则肌肤失去应有的濡养，故产生麻木不仁的感觉。
这种症状可出现在局部、或四肢、全身，可因荣气虚而致，亦可因湿痰、瘀血、血虚、气滞影响到荣气的运行而致。

（2）“不用”，即不能随意活动。
卫气有温养肢体的作用，卫气虚则筋骨肌肉失去应有的温养，故可引起手足软弱无力，不能随意运动。
其症可见于上肢者下肢，左侧或右侧，血瘀痰阻等原因阻滞卫气，亦可引起上述症状。

（3）营卫俱虚，则营血不能濡养于肌肤、卫气不能温煦于筋骨肌肉，故皮肤不仁，肢体不用的症状都会出现。
由于营卫在生理上要相互依存，相互为用，因此在病理上也可相互影响，营病常影响于卫，卫病也往往波及于营，这在临床上都应充分考虑。
〔临证意义〕本文提出“营气虚则不仁，卫气虚则不用”的论点，对临床指导意义较大。

但对“虚”字应活看，有因营气或卫气本身虚衰而导致不仁不用的，这是一个方面，另一方面亦有因营气或卫气受到阻碍，致使肌肤肢体失去应有的营养而出现不仁不用的，这与前者有所不同，一为本气自虚，一为因实致虚，故在治疗上攻补各异。
故后世医家在《内经》理论基础上又提出“麻木、荣卫滞而不行之症”，并对“麻”和“木”作了区分。
如“丹溪以麻为气虚，木为湿痰败血，于不仁中，确分为二。

盖麻虽不关痛痒，只气虚而风痰凑之，如风翔浪沸；
木则肌肉顽痹，湿痰挟败血，阻滞阳气，不能遍运，为病较甚，俱分久暂治之。”
（《类证治裁》）五藏之道，皆出于经隧（1），以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉（2）。

《素问调经论》
〔讲解〕本文论述经隧运行血气的重要性。
（1）“道”，通道。
“经隧”，指位于深部与脏腑联系的大经络。

《灵枢玉版》：
“胃之所出气血者，经隧也，经隧者，五脏六腑之大络也。”
五脏六腑之间的联系通道是经隧。

可想而知，如果经隧一旦发生故障，势必影响脏腑之间所建立的各种联系，进而引起脏腑功能的失调。
说明经络既是构成人体生命、生理活动的重要组织，又是探求病因病理变化的重要依据。
（2）“以行血气”，指经隧具有通行血气的作用。

“守经隧”，即掌握经络的生理、病理规律。
血气是维持人体生命的基本物质，两者贵在调和，若血气不调和，则是百病发生的根源。
可见，治疗疾病，应着眼于通调气血通，是指气血运行畅通，调，是指气血保持协调平衡。

正如《素问至真要大论》所说：
“疏其气血，令其调达，而致和平，”这是总的原则，至于具体应用，则当分不同情况而辨证施治。
〔临证意义〕人体五脏及以五脏为中心的各系统，通过经络而联成一个有机的整体。

经络在人体的作用是非常重要的，正如《灵枢经脉》所说：
“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”
所以治疗疾病必须掌握经络的生理、病理规律。

《扁鹊心书》说：
“盖经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变。”
在具体治疗上，尤当注意通调气血，《医论三十篇》说：

“故治病以理气为先，而用药以通络为主。
盖人之经络不通，则转输不捷，药不能尽其功。
泻剂之通络不待言，而补剂如四君子必用茯苓，四物必用川芎，六味地黄必用丹皮、泽泻，皆以通为补，且人知泻剂之能通络，而病在某经，必以某经药引之，庶络通而病解。”

韦氏（协梦）所论，亦颇符合《内经》通调气血之旨。
气海有余，则气满胸中悗，急息面赤，气海不足，则气少不足以言⑴。
血海有余，则常想其身大，怫然不知其所病；

血海不足，亦常想其身小，狭然不知其所病（2）。
水谷之海有余则腹满：
水谷之海不足，则饥不受谷食（3）。

髓海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧（4）。
《灵枢海论》
〔讲解〕本文论述四海虚实的病变。
（1）“气海”，指气聚汇之处，本篇论：

“膻中者为气之海”，膻中，即指胸中，故人体胸中为气海。
“有余”，指邪气有余。
“悗”（man满），即烦闷。

“急息”，即呼被急促。
气海有余，则胸中气满；
气郁化火，气道不利，故见胸中烦闷，呼吸急促；

气火上逆，故面色红赤。
气海不足，则胸中气少。
气少则喉舌鼓动无力，故发音细微，甚至不能出声。

（2）“血海”，指血聚汇之处。
十二经为气血运行的通道，冲脉为十二经之海，故为血海。
“怫然”，形容忿怒的样子。

“狭然”，形容狭小的样子。
血海有余不足，即冲脉之有余不足。
冲脉有余，则经脉满溢，形体充实，故常自觉身体胀大，烦燥易怒，而不知究竟何处有病。

血海不足，则经脉不充，形体不盛，故常自觉身体狭小，紧郁不舒，亦不知究竟何处有病。
（十三）四海有余不及的病变


（3）“水谷之海”，指水谷聚汇之处。
胃主受纳水谷，故说胃为水谷之海。

水谷之海有余，多为食阻气滞，故见脘腹胀满。
水谷之海不足，则胃气虚弱，故知饥而不欲食。
（4）“髓海”，为髓聚汇之处。

本篇曰：
“脑为髓海”。
自过其度”，超过自己平常的水平。

“脑转”，即头目旋转。
“眩冒”，指眩晕。
“懈怠”，精神萎靡不振。

髓海有余，则自感身轻多力，而且动作异乎寻常，属于病态反应。
髓海不足，多因精气亏虚，脑失所养，故见头目旋转，眩晕，耳鸣，目无所见，足胫痠软，精神萎靡不振，欲睡卧等症。
此证常见于肾虚患者，肾藏精生髓，上通于脑，肾精亏损，故有上述见证。

〔临证意义〕四海有余不足，也是脏腑经脉病理状态的反映。
如气海的不足证，常见于肺气虚；
水谷之海的不足证，常见于胃气虚；

髓海的不足证，常见手肾阴虚；
血海的不足证，常见于肝血虚。
四海的有余证，同样可反映上述脏腑的病变。

所不同者，四海的病变又不完全局限于所属脏腑，比如气海、血海不足，常与脾胃气虚有关，这是由于脾胃为气血生化之源的缘故。
又如髓海不足，也常与肝血虚有关，肝血虚，不能上奉于脑，同样可见脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见等证。
肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒（1）。

虚则目无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之（2），取其经，厥阴与少阳，气逆，则头痛，耳聋不聪，颊肿（3）。
……心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛（4）。
虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛（5）。

……脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行，善瘈，脚下痛（6），虚则腹满肠鸣，飧泄食不化（7）。
……，肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝髀腨胻足皆痛（8），虚则少气不能报息，耳聋隘干（9）……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风（10），虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不乐（11），……《素问藏气法时论》
〔讲解〕本文主要论述了五脏虚实的病理变化。
（1）“病者”，指实证，张志聪：

“病者，邪气实也。”
（下同）。
“两胁下痛引少腹，令人善怒”，是指肝气实的病理表现。

肝为刚脏，在志为怒，具有藏血，主筋，司运动，主疏泄等生理功能，其经脉抵少腹，挟胃贯膈，布于胸胁，上连目系，与足少阳胆互为表里，经脉相属，所以当肝脏邪气实时，就易导致经气郁滞，疏泄失常，而出现两胁痛引少腹，情志不畅而性情易怒。
（2）“”，指目昏花。
“如人将捕之”，形容恐惧状，如有人将来捕捉自己那样恐惧，吴崑：

“肝藏魂，魂不安则恐，如人将捕之。”
（十四）五脏病理及病证


闻声响，肝血虚，血不舍魂，又可导致气怯善恐，好象有人将捕捉自己一样。
（3）如果当肝气上逆或肝胆之火循经上犯时，又易出现头痛，耳暴聋，面颊肿等症状。

（4）“支”，支撑。
“膺”（yin英）前胸部。
心主血脉，其经脉起宁心中，出属心系，直行的经脉从心系上行入肺，下出腋下，沿上臂内侧下行，终于手小指之端，与手太阳小肠经交接。

而手太阳小肠之脉，又循臂土绕肩胛，交肩上。
所以心脏邪气盛，心脉痹阻，经气郁滞之时，就会出现胸中、胁肋、臂内、肩胛等处疼痛。
（5）若心阳虚衰，阴寒凝滞，气化失常，水气上泛，就会出现胸腹胀大。

心不能为肝行血，肝血瘀阻，经脉不利，则可引起胁下与腰牵引作痛。
（6）“善肌肉痿”，即多病肌肉瘘软证。
“瘈”，即筋脉挛缩。

脾为中土，主运化水谷精微以充养肌肉四肢，其经脉起于大趾之端，上至内踝，沿胫骨后方，交出足厥阴之前，入腹属脾络胃。
脾为湿邪所困，阳气阻遏，则周身困重乏力，若脾胃有热则消谷善饥；
湿热内蕴，精微失运，气血不能营养全身，故肌肉消瘦痿弱，下肢无力收持，行动时手足抽掣，脚下疼痛。

（7）若脾虚失于健运，则饮食不化，水湿内停，而出现腹胀、肠鸣、泻下完谷、食物不消化等症。
（8）“尻”（kao考平声），即尾骶部。
“阴股”，指大腿內侧。

“腨”，（chuai揣上声）指腓肠肌，《灵枢寒热病》：
“腓者，腨也。”
“胻”，（hang杭），指胫骨。

肺主气，司呼吸，主宣发肃降，外合皮毛。
其经脉起于中焦，俞穴在肩背，络脉会于耳中，若邪气壅滞于肺，肺气宣降失常，则上逆而作咳作喘；
经气不和，则肩背痛，汗出；

肺气不利，邪气实于上，则足三阴经脉上行不利，经气郁滞于下，故见尻、阴股、膝、髀、腨、足等部位疼痛。
（9）“不能报息”，张景岳注：
“报，复也，不能报息，谓呼吸气短，难于接续也。”

肺气虚则呼吸乏力，气短难以接续，肺虚不能布气散津，则上窍失养而为耳聋嗌干等症。
（10）“寝”，通浸。
“寝汗”，即浸汗，自汗多的意思。

“憎风”，即恶风。
肾为寒水之脏，主管全身水液代谢，靠肾中阳气以行气化，使清者升腾环流，浊者下输膀胱。
其脉起于足下，沿股部内侧，贯脊、属肾、络膀胱。

直行的经脉，从肾上行入肺中，挟舌本；
其支从肺出络心，注于胸中。
若邪气伤肾，影响肾气蒸化，形成水气泛溢，水注于下，则出现腹大胫肿；

水逆于上，则为喘咳；
阳气不布，水气阻滞，故身体沉重；
阴寒内盛，阳气不及，表卫不固故汗自出而恶风。

（11）“清厥”，指四肢厥冷，吴崑：
“盖四末之阳气受于胸腹，胸腹既病，则阳气不宜于四末，故清厥也。”
“意不乐”，指心情不愉快。

若肾气虚，阴寒之气上逆，故见胸中痛；
阳虚寒盛，经脉运行阻滞，故大小腹痛；
阳气不行于四末，故四肢清冷厥逆；

阳气不宜于胸中，故多愁善感而不乐。
〔临床意义〕《内经》中有关五脏虚实的论述，如《素问调经论》关于五有余不足的论述，《素问玉机真脏论》关于五实五虚的论述等等，都不及本篇对五脏虚实的病证的论述更为充分。
后世医家在《内经》的认识基础上，又有比较系统的论证。

如唐宗海说：
“脏腑各有主气，各有经脉，各有部份。
故其主病，亦各有见证之不同。

有一脏为病，而不兼别脏之病者，单治一脏而愈，有一脏为病，而兼别脏之病者，兼治别脏而愈。
业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方，乌赌其能治病哉。”
他在论述五脏六腑的病机中，结合各脏的生理、病理特点，较为详细地论述了各种病证。

在谈到肝的主病时，他说：
“肝为风木之脏，胆寄其间,胆为相火，木生火也。
肝主藏血，血生于心，下行胞中，是为血海。

凡周身之血，总视血海为治乱。
血海不扰，则周身之血，无不随之而安。
肝经主其部分，故肝主藏血焉。

至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。
设木郁为火，则血不和。
火发为怒，则血横决，吐血、错经、血痛诸证作焉。

怒太甚则狂，火太甚则颊肿、面青、目赤、头痛。
木火克土，则口燥泄痢，饥不能食，回食逆满，皆系木郁为火之见证也。
若木挟水邪上攻，又为子借母势，肆虐脾经，痰饮、泄泻、呕吐、头痛之病又作矣。

木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。
设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。
肝之清阳，即魂气也，故又主藏魂。

血不养肝，火扰其魂，则梦遗不寐。
肝又主筋，瘈疭囊缩，皆属肝病，分部于季胁、少腹之间，凡季胁少腹疝痛，皆责于肝。
其经名为厥阴，谓阴之尽也。

阴极则变阳，故病至此，厥深热亦深，厥微热亦微。
血分不和，尤多寒热并见。
与少阳相表里，故肝病及胆，亦能吐酸咽苦，耳聋目眩。

于位居左，多病左胁痛，又左胁有动气。
肝之主病，大略如此。”
针对肝病的病理特点，清代医家王旭高提出了治肝十三法，方药具备，颇有影响，兹摘录于下，以供参考。

“肝气、肝风、肝火，三者同出异名。
其中侮脾、乘胃、中心、犯肺、挟寒、挟痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂而法最广，姑录大略于后：
一法曰疏肝理气。

如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。
兼寒，加吴萸，兼热加丹皮、山栀；
兼痰，加半夏、茯苓。

一法曰疏肝通络。
如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，宜兼，通血络，如旋覆、新绎、归须、桃仁、泽兰叶等。
一法曰柔肝。

如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝，当归、杞子、相子仁、牛膝。
兼热，加天冬、生地；
兼寒，如苁蓉、肉桂。

一法曰缓肝。
如肝气甚而中气虚者，当缓肝，炙草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。
法曰培土泄木。

肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍药、木香。
即培土泄木之法也。
一法曰泄肝和胃。

肝气乘胃，脘痛、呕酸，二陈加左金丸或白蔻、金铃子。
即泄肝和胃之法也。
一法曰泄肝。

如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝，金铃、延胡、吴萸、川连。
兼寒，去川连，加椒、桂；
寒热俱有者，仍入川连，或再加白芍。

盖苦、辛、酸三者，为泄肝之主法也。
一法曰抑肝。
肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘，宜抑肝，如吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。

肝气一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢。
上冒者，阳亢居多。
旁走者，血虚为多。

然内风多从火出，气有余便是火，余故曰肝气，肝风、肝火，三者同出异名，但为病不同，治法亦异耳。
一法曰熄风和阳。
如肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜。

即凉肝是也。
一法曰熄风潜阳。
如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶。

即滋肝是也。
一法曰培土宁风。
肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。

即培土宁风法，亦即缓肝法也。
一法曰养肝。
如肝风走于四肢，经络牵掣或麻者，宜养血熄风，生地、归身、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻。

即养肝也。
一法曰暖土以御寒风。
如《金匮》近效白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味，是暖土以御寒风之法。

此非治肝，实补中也。
肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举。
如目红、颧赤、痉蕨、狂躁、淋秘、疮疡、善饥、烦渴、呕吐、不寐、上下血溢，皆是。

一法曰清肝。
如羚羊。
丹皮、黑栀。

黄芩。
竹叶、连翘、夏枯草。
一法曰泻肝。

如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙萘丸之类。
一法曰清金制木。
肝火上炎，清之不已，当制肝，乃清金以制木火之亢逆也。

如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。
一法曰泻子。
如肝火实者，兼泻心，如甘草、黄连，乃“实则泻其子”也。

一法曰补母。
如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃“虚则补其母”之法，如六味丸、大补阴丸之类。
亦“乙癸同源”之义也。

一法曰化肝。
景岳治郁怒伤肝，气逆动火，烦热、胁痛、胀满、动血等证、用青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母，方名化肝煎，是清化肝经之郁火也。
一法曰温肝。

如肝有寒，呕酸上气，宜温肝，肉桂、吴萸、蜀椒。
如兼中虚胃寒，加人参、干姜，即大建中汤法也。
一法曰补肝。

如制首乌、菟丝子、杞子、枣仁、萸肉、脂麻、沙苑蒺藜。
一法曰镇肝。
如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磷石之类。

一法曰敛肝。
如乌梅、白芍、木瓜。
此三法，无论肝气、肝火，肝火，相其机宜，皆可用之。

一法曰平肝。
金铃、蒺藜、钩藤、橘叶。
一法曰散肝。

“木郁则达之”，逍遥散是也。
“肝欲散，急食辛以散之”，即散肝是也。
一法曰捜肝。

外此有搜风一法。
凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者，故肝风门中，每多夹杂，则捜风之药，亦当引用也。
如天麻、羌活、独洁、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蝉蜕、白附子。

一法曰补肝阴。
地黄、白芍、乌梅。
一法曰补肝阳。

肉桂、川椒、苁蓉。
一法曰补肝血。
当归、川断、牛膝、川穹。

一法曰补肝气。
天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。”
（《王旭高医书六种》）大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，不能久立（1），……胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下（2）。

……小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘之后，当耳前热，若寒甚，若独肩上热甚及手小指次指之间热，若脉陷者，此其候也（3）。
……三焦病者，腹气满，小腹尤坚,不得小便，窘急，溢则水，留则为胀（4）。
……膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得，肩上热若脉陷，及足小指外廉及胫踝后皆热，若脉陷（5）。

……胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾（6）。
《灵枢邪气藏府病形》
〔讲解〕本文论述了六腑的病理变化。
（1）“切”，作急迫讲，“切痛”，疼痛急剧，阵阵发紧。

“濯濯”，（zhuo酌），水流的声音，这里指肠中水样冲激的肠鸣音。
马玄台注：
“濯濯者，肠中有水，而往来气冲则有声也。”

大肠职司传导，若燥化不及，寒湿之邪留滞肠中，则肠胃气机受阻而出现腹痛肠鸣，其疼痛又甚为剧烈，兼见肠鸣濯濯，说明寒邪凝滞，阳气不得运化。
若冬季再感受寒邪，使脾气健运失职，则升降失调，清浊不分，大肠传导失司，就会出现腹泄，脐周剧烈痛而不能久立的症状。
（2）“上支两胁”，即向上支撑两侧胁部。

胃主受纳而司腐熟，其气以通降为顺。
（十五）六腑病理及病证


胀，胃脘当心下疼痛；
土壅则木滞，肝木失于疏泄，故两胁撑胀；

胃失和降，浊气上逆，则膈咽不利，呕吐反胃，饮食难进。
（3）“时窘之后”，指便意窘迫。
马玄台注：

“腰脊控引睾丸而痛，痛时窘甚而欲去后也。”
“脉陷”，指络脉虚陷不能充盈的意思。
小肠受盛化物，分清泌浊，居于腹内，后附腰脊，下连睾丸，与大肠相连。

小肠受邪，腑气不通，故见小腹及腰脊牵引睾丸作痛，有便意窘迫之感，甚或大小便不利，而且在本经循行的部位如耳前、肩上及小指次指间出现或寒、或热、或脉陷等病变。
（4）“腹气满”，《甲乙经》作“腹胀气满”，可从。
“窘急”，此指小便急迫不利。

“溢则水”，《甲乙经》作“溢则为水”。
三焦主通调水道，若三焦受邪，不能化气行水，则小便不利而窘急；
水留腹中，则腹胀气满，尤以小腹坚硬为甚，水气外溢肌表，则为肿胀。

（5）“廉”，此指帘。
“外廉”，即外侧。
“脉陷”，指络脉虚。

膀胱位于小腹，为三焦水液归集之处，其所藏津液，必须通过气化作用才能排出体外。
若膀胱受邪，则气化不行，水液停聚，故小便短少而小腹胀痛偏肿；
若经气阻遏，又会出现肩上痛，或络脉下陷，以及足小趾外侧和胫骨、踝关节后部发热等本经病变。

（6）“宿汁”，即指胆汁。
“澹”，同儋。
“澹澹”，即憺憺，指跳动貌。

“恐人将捕之”，《太素》作，“恐，如人将捕之”，可从。
“吤吤”（jie介），咽喉中似有物梗阻之状。
胆性刚直，主决断，内藏精汁，为升发阳气之枢，与肝相为表里。

邪气犯胆，影响脖气疏泄，肝郁犯胃，胃失和降，故善太息；
胆汁上溢，故口苦而呕吐胆汁；
气泄则痰热内郁而结，故咽喉似有物梗阻，频频唾出难尽，若痰热内阻，或胆气虚怯，致决断不能，故心下跳动不安，如象有人要逮捕自己一样。

〔临证意义〕六腑的发病机制与五脏密切相关，如大肠病见肠鸣腹泻，多与脾虚不能运化水湿有关；
又如胆病“善太息”，多由肝气不舒造成。
所以学习本文要从六腑的生理特点入手，结合脏腑之间的关系，才能加深对六病理的理解。

正如李梃在《医学入门》中论述脏腑之间的病理关系所说：
“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤；
胆病战栗癫狂，宜补心。

肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠；
大肠病宜平肝。
脾与小肠相通，脾病宜泻小肠火，小肠病宜泻脾土。

肺与膀胱相通，肺病宜清利膀胱；
膀胱病宜清肺。
肾与三焦相通，肾病宜调和三焦；

三焦病宜补肾。
此合一之妙也”。
又如唐宗海在《血证论》中所论：

“胆与肝连，司相火，胆汁味苦，即火味也。
相火之宣布在三焦，而寄居则在胆腑。
胆火木旺，则虚怯惊悸；

胆火太亢，则口苦呕逆，目眩耳聋，其经绕耳故也。
界居身侧，风火交煽，则身不可转侧，手足抽掣。
以表里言，则少阳之气，内行三焦，外行腠理，为荣卫之枢机。

逆其枢机，则呕吐胸满。
邪客腠理，入与阴争，则热，出与阳争，则寒。
故疟疾，少阳主之。

虚劳骨蒸；
亦属少阳，以荣卫腠理之间不和，而相火炽甚故也。
相火挟痰，则为癫痫；

相火不戢，则肝魂亦不宁，故烦梦遗精。
且胆中相火，如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化；
亢烈，则清阳遏郁，脾胃不和。

胸胁之间骨尽处，乃少阳之分，病则其分多痛，经行身之侧，痛则不利屈伸。
此胆经主病之大略也。”
说明六腑的病变虽大多表现在传化失常方面，但与相关脏腑有着密切的联系。

五藏不平，六府闭塞之所生也⑴。
头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也（2）。
《素问通评虚实论》
〔讲解〕本文论述脏腑之间以及肠胃与九窍之间存在着病理联系。

（1）“不平”，即不和、不协调。
谓五脏功能失调，也可由于六腑闭塞不通所致。
五脏与六腑互为表里，无论在生理和病理上都有密切联系和影响，如果六腑闭塞，传为失常，腑气不通，气机升降出入受阻，五脏的功能活动也会受到严重影响。

如马莳说：
“五脏本与六腑相为表里，今饮食失宜，吐利过节，以致六腑不能传其化物，而六腑闭塞，则五脏亦不和平，各病自生也。”
（2）“九窍”，即七窍与前后二阴。

此句指出，头痛耳鸣及九窍不利的病证，也可由肠胃病变所引起。
肠胃主传化水谷，如果因病而影响水谷精气的转输，清阳之气不能出上窍，就会使上部七窍的功能发生障碍，浊阴之气不能出下窍，就会导致二便失常。
〔临证意义〕本文论述脏腑之间，以及肠胃与九窍之间的病理联系，对临床辨证很有指导意义。

六腑闭塞引起五脏功能失调而发生病变，以及肠胃病变引起头痛耳鸣，九窍不利，这也是临床较为常见的。
比如饮食积滞胃肠，常常引起脾病，出现腹满腹泻，四肢倦怠等证；
（十六）脏腑病变的综述


痛，目赤肿痛等证。

致于肠胃病引起头痛、便秘，及其它诸窍方面的症状，临床也不乏见。
如《吴鞠通医案》载：
“李某，十三岁，六脉俱弦，不浮不沉不数，舌苔白而滑，不食不饥，不便不寐，九窍不和，皆属胃病，卧时自觉气上阻咽，致令卧不着席，此肝气之逆也；

额角上有虫斑，神气若昏，目闭不欲开，视不远。
医云有虫，亦复有理。
议先与两和肝胃，如再不应，再议治虫。

半夏一两、旋复花五钱、秫米一合二十日，六腑不通，九窍不和，医者不知六腑为阳，以通为补，每见其二便闭也，则以大黄、蒌仁寒药下之，以后非下不通，屡下屡伤，遂致神气若昏，目闭不开，脉弦缓，而九窍愈不通矣。
已成坏症，勉与通阳。
姜半夏三钱，云苓皮三钱，厚朴三钱，白蔻仁二钱，益智仁二钱，鸡内金二钱，广皮二钱，大腹皮三钱。

廿三日，六腑闭塞不通，有若否卦之象，按否之得名，以坤阴长阳消之候，将来必致上下皆坤而后已。
坤为腹，故腹大无外，坤为纯阴，初爻变震为复；
然则欲复其阳，非烈如震者不可，岂大黄等阴寒药所可用哉！

天台乌药散二钱，加巴霜二分，和匀，分三份，先服一份，候五时不便，再服第二份，得快便即止。
廿四日，服一次，五时得快便，宿物下者甚多，目之闭者已开，神气亦清，稍食粥饮，知顽笑矣。”
五气所病（1）：

心为噫（2），肺为咳（3），肝为语（4），脾为吞（5），肾为欠为嚏（6），胃为气逆为哕为恐（7），大肠小肠为泄（8）,下焦溢为水（9）,膀胱不利为癃，不约为遗溺（10）、胆为怒（1），是谓五病。
《素问宣明五气论》
〔讲解〕本文论述五脏六腑气机失调的病变，（1）“五气所病”，主要指五脏之气上逆所致的病变，张志聪注:“五气所病者，五脏气逆而为病。”
五脏之气上逆，既可由自身功能失调所致，也可由外来邪气入侵引起。

（2）“噫”，音义同嗳，证名，即嗳气。
《释义》：
“噫，饱食息也。”

即饱食后气上逆之声。
“心为噫”，因心气与胃气相通，如果心气郁而不舒，胃气滞而不降，则心气不得下行而反上逆，故作嗳气。
嗳气亦可由脾胃病变引起,这里提出“心为噫”，主要从气逆的角度来讲的。

（3）咳为肺病的常见症状，也是肺气上逆的表现。
无论外感内伤，一旦影响肺气的宣降作用，均可引起肺气上逆而发生咳嗽。
（4）“语”，这里指多言。

肝病多言，是因为肝气抑郁而使精神活动受到刺激的一种表现。
肝气不舒，常有语言过多的表现，一方面患者是想通过言语以表明其冤屈，另方面，也是肝气借以求得疏泄的反应。
如姚止庵注：

“语者，所以畅中之郁也，肝喜畅而恶郁，故为语以宣畅气机之。”
（5）“吞”，指吞口津或吞酸。
如张志聪注：

“脾主为胃行其津液，脾病而不能灌溉于四脏，则津液反溢于脾窍之口，故为吞咽之证。”
故此证有表现为口中津液分泌过多的，与脾胃阳虚有关。
另有表现为胃中酸水上泛，不及吐出而咽下，有若吞酸之状的，多因脾虚肝郁所致。

（6）“欠”，即呵欠。
“嚏”，即喷嚏。
呵欠是阳衰于上，阴引于下，阴阳相引则发生呵欠。

“嚏”，是阳气上达，鼓邪外出，阴阳和利的表现。
由于肾为元阴元阳之本，故欠、嚏皆与肾有关。
例如：

肾虚久病则无嚏，久病得嚏，多为肾阳渐复，病有好转的征兆。
（7）“哕”，即呃逆。
胃气以下行为顺，胃病则气失和降而反上逆，故发生呃逆。

其证多由寒、热、气虚所致。
若胃病痰火内郁，上扰心神，或阳明气虚，心神失主，也可出现恐惧感。
（8）大肠职司传导，转输糟粕；

小肠受盛水谷，分清泌浊。
如果大小肠病，致使传化功能失常，就会发生腹泻。
（9）“水”，指水肿。

下焦为肾与膀胱所在部位，主管水液的代谢和排泄。
如果肾阳虚衰，膀胱气化失常，水道不利，则水液泛溢，潴留肌肤而发生水肿。
（10）“癃”，即小便不通。

“约”，约束，控制的意总，膀胸之气不化，则小便不通为癃闭，膀胱之气不能约束，则小便不禁。
前者多见于实证，后者多见于虚证。
（11）怒为肝志，肝胆互为表里，其气皆刚，又为相火寄藏之脏，故胆气郁而化火，亦易于发怒。

如唐容川说：
“胆者木生之水，木气条畅，火气宣达，则其人和平，若木郁生火，火郁暴发则为震怒。
凡病之易怒，皆责之于胆也。”

〔临证意义〕本文所列举的五脏六腑病证，多因气逆而致。
如心气之逆而为噫；
肺气之逆而为咳；

肝气之逆而多言；
脾气之逆而口津溢等，但不过举例说明罢了，并非五脏气逆之证仅见于此。
应该看到，上述诸症多是五脏气少郁滞，欲求自解的表现，而且不是一脏所独有。

例如：
噫气有发生于脾胃虚弱，肝气上逆，或肺气失降，或胃寒气滞等等。
《灵枢九针》曰:“心为噫。”

《素问痹论》曰：
“心痹者，溢干善噫”。
《诊要经终论》曰：

“太阻终者，善噫作呕。”
《素问脉解篇》曰：
“太阴所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也。”

《口问篇》曰：
“寒气客于胃，厥逆从不上散，复出于胃，故为噫。”
由此观之，心脾胃三脏皆有是证。

因火土之郁，而气不得伸舒，故为此证。
可见五气为病所列举的症状，无非借以说明五脏之气上逆的病变而已。
又如肺为咳，亦属肺气上逆的表现，但肺气上逆亦不仅见于咳症，诸如“上气喘逆，咽中塞，如呕状”，等等，皆为肺逆所致。

而且咳虽然与肺有关，但引起咳嗽的原因却是多方面的，所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，《内经》中已有详细的论述，这里就不再重复了。
二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治⑴。
三阳为病发寒热，下为痈肿，及为痿厥腨，其传为索泽，其传为颓疝（2）。

一阳发病，少气善咳，善泄，其传为心掣，其传为隔（3）。
二阳一限阴发病，主惊骇。
背痛，善噫善欠、名曰风厥⑷。

二阴一阳发病，善胀，心满善气（5）。
三阳三阴发病，为偏枯痿易，四肢不举（6）。
《素问阴阳别论》
〔讲解〕本文论述三阴三阳的发病情况。

（1）“二阳”，指阳明。
张景岳：
“二阳，阳明也，为胃与大肠二经，然大肠小肠，皆属于胃，故此节所言，则独重在胃耳。”

“隐曲”有多义，有指大小便，如本论的“三阴三阳俱搏，心腹满，发尽，不得隐曲，五日死。”
有指房事，如《素问至真要大论》：
“阴中乃疡，隐曲不利”。

有指心情抑郁，王冰注：
“隐曲”，隐蔽委曲之事也。
“不月”，指月经不行。

“风消”，指因热生风而消耗津液，使肌肉消瘦。
“息贲”，息，指呼吸。
贲（音奔），指气逆。

息贲，即呼吸气喘。
“二阳之病发心脾”，以及“有不得隐曲”历来注家有两种不同见解，一是认为先有胃肠病变而后影响心脾，并解“隐曲”为房事如张志聪注：
“人之精血，由胃腑水谷之所资生，脾主为胃行其津液者也，二阳病，则中焦之汁竭，无以奉心神而化赤，则血虚矣。

水谷之精，脾无转输于五脏，则宵无所藏而精虚矣。
男乎无精，有不得为隐曲之事，在女子无血，则月事不得以时下矣。
此病本于二阳而发于心脾也。”

二是认为先有心脾病变而后影晌胃肠，并解“隐曲”为隐情。
如马莳注：
“夫二阳者，足阳明胃经也，为仓禀之官，主纳水谷，而乃不能纳受者，何也?此病由心脾所发耳。

正以女子有不得隐曲之事，郁之于心，故心不能生血，血不能养脾，始焉胃有所受，脾不能运化，而继则胃渐不能纳受矣。
故知胃病发于心脾也。
由是则水谷衰少，无以化精微之气，而血脉遂枯，月事不能时下矣。”

证之临床，以上二说均各有见地，宜并存互参。
（2）“三阳”，即太阳，指手足太阳经脉。
“痿厥”，即下肢逆冷，软弱无力。

“臑”（chuai揣上声），指腓肠肌。
“”，（音渊），即痠疼的意思。
“腨”，即腓肠肌痠疼。

“索泽”，“索”，消散；
“泽”，润泽；
“索泽”，即肌肤枯燥，失去润泽，有如皮肤甲错（皮肤燥裂，有如鱗状）的表现。

“颓”，同“”。
“颓疝”，即疝，证见阴囊肿大（当是睾丸肿大）坚硬，重坠胀痛，或顽痹不仁，妇女则见少腹肿痛，太阳主表卫外，邪犯太阳之表，正气抗邪于外，则出现恶寒发热的症状。
寒邪入于营血，日久邪从热化，热毒聚于肌肤，则发生痈肿。

足太阳之脉，其支者从腰中扶脊，贯臀，入腘中，下贯踹内，出外踝之后，若为风寒之邪所伤，气血运行阻滞，不能温养下肢经脉，则可引起两足无力而逆冷，小腿痠痛，若日久不愈，病情进一步发展，皮肤失去营卫之气的温煦濡养，就会变得干燥而不润泽；
若寒湿之邪下注睾丸，则可变生为癫疝之类病证。
（3）“一阳”，即少阳，指手足少阳两经。

“掣”，牵扯，拉引的意思。
“心掣”，即心部掣急而痛。
“膈”，指隔塞不通之证。

少阳内寄相火，少阳病则相火妄动，火与元气不两立，壮火食气，故见气少；
如孙沛所说：
“少阳乃阳气之始，生于三焦，为宗气之发源，盖壮火食气，赖正气以养之，少阳病则邪热盛而生气少，壮火失养矣。”

相火上乘肺金，故善咳；
木火乘于中土，故善泄；
若病情进一步发展，火邪归并于心，则可导致心前掣急疼痛；

胆火郁滞于胃，日久津伤，又可导致胃脘阻隔不通，形成噎膈。
（4）“二阳”，指阳明。
“一阴”即厥阴。

“惊骇”即突然受到大惊恐惧。
“噫”，即暧气。
“欠”，指呵欠。

“风厥”，指肝气逆乱。
阳明厥阴发病是木土合病。
其病理主要是厥阴气逆，胃失和降。

噫气、呵欠，皆因肝胃不和所致，肝气上逆而犯胃，故嗳气；
肝气抑郁而欲伸，故呵欠。
“肝胃二经皆主惊骇”，但亦与心神有关，如《类证治裁》说:“《内经》
以惊属肝胆，风木震动，胃土受克之理，良由心主先虚，乍有所触而心骇神乱也。”

背痛常见于肝郁犯胃之证，此与阳明之筋有关。
因“手足阳明之筋，皆夹背也”。
（张介宾语）（5）“二阴”，指少阴。

“一阳”指少阳。
“善胀”，即腹部易于作胀。
“满”，同懑“心满”，即心中烦闷。

“善气”即叹气，“二阳一阴发病”，主要指少阴肾与少阳胆的病变。
胀满见于上腹，多见胆热阻滞脾胃，如张介宾说：
“胆经邪盛则侮脾，故善胀。”

若胀满见于下腹，则与肾之气化不行有关。
如张志聪注：
“经云：

肾气实则胀，三焦病者，腹气满，小腹尤坚，此肾气与生阳并逆，故善胀。”
心满乃心中烦闷，常见于少阳热郁气滞，如吴崑注:“胆与三焦俱病，则上焦不行，下脘不通，亦令善胀心满。”
善气即时欲叹气，多因肝胆气机郁滞，故欲作太息以伸之，如孙沛说：

“胆与肝相表里，肝志怒，肝气有余故善气。”
（6）“三阳”，即太阳。
“三阴”，即太阴。

“偏枯”，指半身不遂。
“痿易”，瘘，指肢体痿软；
“易”，与弛通。

《尔雅释诂》：
“弛，易也。”
当指筋脉弛纵。

如《痿论》说：
“除筋弛纵”。
三阴三阳合病的机理，如张景岳所说：

“膀胱之脉自头背下行两足，小肠之脉自两手上行肩胛，且脾主四肢，肺主诸气，四经俱病，故当为偏枯，为痿易，为四肢不举。”
〔临证意义〕 了解三阴三阳的发病规律及其病理特点，对临床辨证有着重要意义。
例如：

“二阳之病发心脾”，后世医家本此以治虚劳及血枯经闭之症，每多能取得一定效果，而且临床体会亦较为深刻，如张石顽说：
“手足阳明，皆曰二阳，不得隐曲，言情欲不遂，而病发于心脾也。
风消者，发热消瘦，胃主肌肉也。

息贲者，喘息上奔，胃气上逆也。
此节虽言病发心脾而实重在胃气。”
并说：

“婺（wo音务）妇师尼，所欲未遂，阴阳离绝，郁火亢极，不得发泄而成血枯证者，较之房劳更甚。
始则肝木郁热，继则龙火上煽，致心肺受病，而喘嗽烦热，甚则迫血骤亡者有之， 经闭不行而吐衄者有之。
此证宜开郁降火，增损柴胡汤，加味逍遥散选用。

阴火亢极者，可用滋肾丸、玉浊散先泻郁火，后服滋养之药如乌骨鸡丸之类。”
男女情怀抑郁，这在婚姻不得自由的封建社会确是常有的事。
近人张锡纯也认为“夫二阳之病发心脾，与下三阳为病发寒热，一阳发病，少气、善咳、善泄，句法不同，即讲法可以变通，盖二阳之病发心脾，谓其病自心脾而來也。

三阳为病发寒热，是形容三阳之病状也，故将之病之字易作为字。
至一阳发病数句，其句法又与三阳为病不同，而其理则同也。”
张氏治疗阴虚劳热，及女子血枯不月，用资生汤（生山药一两、玄参五钱、於术三钱、生鸡内金二钱、牛蒡三钱），热甚者加生地黄五、六钱，亦为临床一些医家所习用。

并云：
“女子月信，若日久不见，其血海必有坚结之血。
治此等证者，但知用破血通经之药，往往病犹未去，而人已先受其伤。

鸡内金性甚和平，而善消有形之郁积，服之既久，瘀血之坚结者，自然融化。
此方与健脾滋阴之药同用，新血活泼滋长，生新自能化瘀也。”
又如三阳为病的痿厥，可与《痿论》的五脏痿相互补充。

两足痿弱无力，不仅由肺热津伤所引起，也可因太阳感受风寒而发生，如《蒲辅周医案》载：
“苏XX，女性，31岁。
1956年3月间顺产一孩，6月14日初诊。

据说四月前上街遇大雨，当夜无感觉，次日即不能起床，腰部以下如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，只能仰卧，不能翻身。
经检查，腰骶关节外部不红不肿，亦无压痛，脉象两关弦虚，两寸尺均无力。
依据以上症状，显然由于产后气血虚，受风寒，与内湿搏结而为痹。

治拟温经散寒，调和营卫，以黄芪桂枝汤和术附汤加减。
处方：
黄芪、桑寄生各五钱，桂枝、白术、生姜各三钱，川附片、炙甘草各二钱，红枣四枚，服后腹内觉热，次日即痛减，两日后月经来潮，小腹有轻微痛，此为产后第一次行经，三剂后能独自来门诊。

切脉弦兼数，方予当归、川芎、秦艽、白术、川牛膝各二钱，白芍、桂枝、生地、桑寄生各三钱，黄芪五钱，杜仲四钱，防风一钱五分，细辛、炙甘草各一钱，调和气血，兼祛风湿。
连进三剂，痛再减，脉象渐趋缓和，基本上已告痊愈。”
三阳为病还可发生疝，亦作，凡睾丸下坠肿痛（或不痛）之类皆是。

《儒门事亲》：
“疝，其形阴囊肿缒，如升如斗，不痒不痛是也。”
李中梓治常州尹文辉，“嗜烟酒，能饮五斤，五月入闽中，溪水骤涨，涉水至七里,觉腹痛之甚，半月后右丸肿大， 渐如斗形，闽中医者皆与肝经之剂，及温热之品，半载无功， 归而就商于余，余曰：

嗜火酒则湿热满中，涉大水则湿寒外束，今病在右，正是脾肺之湿，下注睾丸，以胃苓汤加栀子、枳壳、黄柏、茴香，十剂而略减，即以为丸，服至十八斤全安，经今十五年不再发。”
（《医宗必读》）太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也（1）?岐伯对曰：
阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也（2）。

《素问太阴阳明论》
〔讲解〕本文论述太阴阳明病理差异的原因。
（1）“太阴、阳明为表里”，太阴，指足太阴脾经。
阳明， 指足阳明胃经。

脾胃一脏一腑，一阴一阳，分主内外，相互配合，其经脉相互络属，一行于下肢内侧，一行于下肢外侧，因此太阴阳明之间形成了互为表里的关系。
本文提出问题:足太阴与足阳明经脉互为表里，属于脾胃的经脉，而两者所发生的疾病却不相同，其原因何在？
（2）对此经文的理解，注家看法不完全一致，一般多以杨上善注为主。

《太素》注：
“太阴为阴，阳明为阳，即异位也。
春夏阳明为实，太阴为虚；

秋冬太阴为实，阳明为虚，即更虚更实也。
春夏太阴为逆，阳明为顺；
秋冬阳明为逆，太阴为顺也。

手三阴从内向外也，手三阳从外向内也；
足三阴从内向外，足三阳从外向内也，十二经脉，阴阳六种不同，生病固亦多也。”
这是说，阳明属阳经主表，太阴属阴经主里，阴阳所在部位也是不相同的。

从天人相应关系来看，春夏阳气偏盛，阴气偏衰,故阳明之气相对有余（实），其气也相应（从），而太阴之气相对不足（虚），其气也相反（逆）；
秋冬阴气偏盛，阳气偏衰，故太阴之气相对有余（实），其气也相应（从），而阳明之气相对不足（虚），其气也相反（逆）。
所以太阴阳明受四时阴阳之气的影响而产生虚实逆从的交替变化。

从它的发病情况来看，或病从内生，或病从外入，由于发病原因不同，所以病名也就各异。
〔临证意义〕太阴阳明两经，分别属脾胃所主。
后世医家对脾胃生理病理的认识都有比较深入的了解。

脾为阴土，主化、主湿、主升；
胃为阳土，主纳、主燥、主降。
脾胃在生理上相反相成，主要表现在纳化互用，燥湿互济，升降相因，从而使饮食物得以正常进行消化、吸收和排泄。

如果脾胃功能失调，病理上就会出现相互影响，脾不运化则胃不能受纳，胃不受纳则脾无以运化；
脾湿太盛则胃阳受损，胃燥太过则脾阴受伤；
脾气不升则胃气不降，胃气不降则脾气不升。

总之此虚则彼实，此实则彼虚的现象是比较多见的。
《医经余论》说：
“夫脾为已土，其体常湿，故其用阳，譬之湿土之地，非阳光照之，无以生万物也；

胃为戊土，其体常燥，故其用阴，譬之燥土之地，非雨露滋之，无以生万物也。
况脾之湿，每赖胃阳以运之，胃之燥，又借脾阴以和之，是二者有相需之用。
但胃主收纳，脾主消化。

食而不化，责在脾，不能食，责在胃。
脾以健而运，胃以通为补。
健脾宜升，通胃宜降。

故治脾以燥药升之，所谓阳光照之矣；
治胃以润药降之，所谓雨露滋之也，此其不同也。
然而不特此也，脾与胃二脏之中，又各有阴阳偏胜之别。

胃为燥土，有时为水湿所伤，则阳气不振；
脾为湿土，有时为燥火所烁，则精液大伤。
治法又不可拘泥矣。”

罗氏（罗浩）在东垣主升脾，叶氏主降胃的启迪下，对脾与胃在生理、病理上的各自特点，有较为全面的认识，从而在治疗上也有独到的见解。
阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行⑴，阳明逆，不得从其道，故不得卧也（2）。
《下经》曰：

胃不和则卧不安，此之谓也（3）。
夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也，络脉不得随经上下，故留经而不行络脉之病人也微，故起居如故而息有音也夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也夫水者循津液而流也，肾者水藏，主津液，主卧与喘也（6）。”
《素问逆调论》
〔讲解〕本文论述诸气逆喘息的病理机制。

（1）足阳明经脉为胃的经脉。
胃为六府之海，主受纳腐熟水谷，六府传化的水谷，皆本源于胃，故胃为六府之海。
“其气”，指胃气。

三阳经脉皆由头下行足，胃主传化水谷，以通降为顺，故其气也是下行的。
（2）“逆”，指气不顺而上逆。
“从”，顺从。

“道”，指经脉之道。
胃以通降为顺，阳明之脉由头走足，其经脉之气也是下行的，现阳明气逆，胃气不能顺从其经脉之道而下行，所以不能平卧了。
因卧则胃气更加上逆，甚至影响肺气肃降功能，引起呼吸不利而有声音（3）“《下经》”，王冰注：

“上古经也”。
“胃不和“，指胃的通降功能失常。
“不安”，即反复不宁的状态。

凡引起胃气的通降功能障碍，阳经之气不得入于阴经，就会出现睡卧不安。
至于有因饱食太过，或饮食积滞胃中等引起胸脘胀闷，睡卧不安，也是胃气不和所致。
（4）“起居如故”，即起居正常。

“息有音”，指鼻息呼吸，喉间有音。
“故留经而不行”，指气留本经之络而不行，如张志聪注：
“络脉逆则气留于经，而不行于络矣。”

结合上下文来看，“络脉不得随经上下”，“络脉之病人也微”，皆是气留于络的明证。
如起居如常，而呼吸有音，是肺的络脉气逆引起的。
因肺的络脉之气为邪气所阻，不能通行于大的经脉，并随同经脉之气上下运行，故气留本经之络。

气逆于络，则使人呼吸不利而有音。
由于病在络脉，其病比较轻微，所以起居仍然正常，只是呼吸有音而已。
（5）“不得卧”，指不能平卧。

“客”，侵犯的意思。
此句意指，如果出现不能平卧，卧下就呼吸气喘，这是水气上迫于肺的缘故，由于肾经水气上泛溢于肺络，卧则水气上迫于肺，气道受阻，所以引起呼吸气喘。
（6）本句说明胃经水气上泛的病理。

“循”，相沿的意思。
水气是沿着津液流行的道路行走的，津液来源于水谷，通过三焦以及各脏经脉输布周流全身。
但主管人体水液代谢的主要是肾脏，所以肾有“水脏”之称。

它通过气化作用，协同脾肺三焦等脏对水液进行升清降浊，维持水液的正常环流和代谢。
如果肾气虚衰，气化不足，则剩余的水气便沿着肾脉上至于肺，溢于肺络，肺气受迫，所以气喘而不能平卧。
〔临证意义〕气逆喘息，有许多种原因，本文分析了下列三种情况的病理机制：

其一是不得安卧，呼吸不利，喉间有音，这是阳明气逆所致。
阳明气逆，上干于肺，常常成为导致咳嗽气逆、喘息的重要原因。
《素问咳论》以：

“聚于胃，关于肺”，概括说明咳嗽是以肺胃为病变中心。
胃为五脏六腑之本，易为寒饮所伤，肺胃经脉相通，水饮痰浊聚于胃中，常可上迫于肺，引起咳嗽气逆喘息等证。
如吴澄在《不居集》中说：

“惟胃为水谷之海，万物所归，稍失转味之职，则湿热凝结为痰，依附胃中而不降。”
而《临证指南医案》则指出：
“然痰与饮，虽为同类，而实有阴阳之别。

阳盛阴虚，则水气凝而为痰；
阴盛阳虚，则水气溢而为饮。
故王晋三先生取仲景之小半夏茯苓及外台饮（茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜）三汤，从脾胃二经分痰饮，立治法。

而先生又取仲景之苓桂术甘、外台茯苓饮、肾气丸、真武汤，分内饮、外饮治法，而于痰饮之证，无遗蕴矣”。
以上均为辨识阳明痰饮内阻，气逆于肺引起喘咳的主要治法，可供临床参考。
“胃不和则卧不安”，有多种不同情况，因胃热盛而不得安卧者，治宜清热生津，方如白虎加人参汤；

因痰热内阻而不得安卧者，治宜豁痰清热，方如黄连温胆汤；
因饮食过饱而不得安卧者，治宜消食和中，方如保和丸；
因痰饮上干而不得平卧者，治宜温中化饮，方如苓桂术甘汤；

因痰气内阻而不得安卧者，治宜和中降逆，通调阴阳，方如半夏秫米汤。
《灵枢邪客》篇说：
“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，故目不瞑。

……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”
其二是起居如故，但呼吸不利，喉间有音，这是肺络气逆所致。
虽然其病比较轻微，也有因调治失宜，日久不愈，时止时作，如风寒之邪深入肺络，即可出现此种情况，所谓“起居如常而息有音，”病人除自觉气紧，喉间呼吸有声外，其它无任何症状。

也有平时无病，偶尔伤风着凉，即出现上述症状，治宜温宣肺络，搜剔余邪，可获根治。
其三是不能平卧，卧下则喘促气息加重，如果由于肾水之气上逆所致者，常见痰多而清稀，息促而不足，劳动则剧，气弱脉微，或浮大而弦，重按如无，治宜温阳行水，摄纳肾气，方如真武汤之类，《类证治裁》说：
“若夫肾阳虚，火不制水，水泛为痰，为饮逆上攻，故清而沏，治宜通阳泄湿。”

如果肾阴肾阳俱虚，又当滋阴助阳以摄纳肾气，如肾气丸之类。
《不居集》云:“痰之本也，多在于肾，而虚损之人，肾水未有不亏者也。
肾亏则真阳不足而泛滥，真阴不足而沸腾，一则故色清稀，一则痰色稠浊，而皆本于先天之真阴，真阳不足也。

宜先补肾，肾足则水无泛滥之虑，而端本澄源（即正本清源之意）矣。”
黄帝曰：
夫子言痈疽，何以别之？

岐伯曰：
营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热（1）。
大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。

然不能陷于骨髓不为焦枯，五藏不为伤，故命曰痈（2）。
黄帝曰：
何谓疽？

气伯曰：
热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五藏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽（3）。
疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮。

痈者，其皮上薄以泽，此其候也⑷。
《灵枢痈疽篇》
〔讲解〕本文论述痈与疽的成因和外部征象。
（1）痈和疽是两类性质不同的疮疡，“痈”是气血为邪毒所困而壅阻不通之意。

“疽”是邪毒内结于肌肉筋骨而成。
两者的病理机转和临床表现也不一样，所以经文围绕如何鉴别痈和疽的问题展开讨论。
“稽留”，即停留。

“泣”当作冱（hu互），闭塞、凝滞的意思。
“从”，随从。
“壅遏”，壅塞阻遏。

若营气滞留于经脉之中，就会使血行凝滞，血行凝滞不通，脉外的卫气即随之受到阻碍，卫外的阳气逐渐壅积，于是化生热毒。
这说明痈肿初起是有瘀血作为继发病因，然后化生热毒的。
（2）“大热不止”，谓局部积蓄之热不断发展。

“陷”，指邪毒深陷筋骨。
“焦枯”，指骨髓为热邪耗伤太甚。
“痈”，。

有内外之分，外痈是发于皮肉之间的阳证疮疡，症见局部肿胀、焮（xin）热、疼痛，以发病迅速、易肿、易脓、易溃、易敛为其特点。
（十七）痈疽的形成


骨，所以骨髓不因此而焦枯，五脏不因此而伤害。
如果临床处理不当，也可引起疮毒内攻、内陷，出现全身病变，甚至危及生命。

（3）“热气淳盛”，“淳”，通纯，专一之意。"
筋髓枯”，邪毒深陷，筋伤髓枯。
“内连五脏”，指邪毒内攻五脏。

“血气竭”，气血耗伤而衰竭。
“痈下”，指疮面之下。
“无余”，无所剩余。

“疽”，是疮毒内结筋骨而形成的一类阴证疮疡。
症见漫肿平塌，皮色不变，不热少痛，以难消、难溃、难敛为其特点。
疽的形成，是因邪毒力专而亢盛，深入于肿肤之下，留于筋骨而继发本证。

因邪毒内结，经络阻塞，气血不能温煦濡养，因而附骨生疽，致使筋伤髓枯，血气衰竭，五脏皆受其影响，同时疮面之下的筋骨好肉几乎溃烂无余，溃后脓水清稀，淋漓不尽，疮色黯暗，并易形成痿道，这是疽的一般临床表现。
（4）“夭”，颜色黑暗而不润泽。
“以坚”指局部的肌肤，触之坚硬。

“牛领”，领，颈项。
牛领，即牛的颈部。
“泽”，润泽光亮。

疽的临床特征是：
皮色黑暗而不润泽，肌肤表面触之坚硬，如木如石，其状厚如牛颈之皮，多因寒痰，瘀血凝滞，经络阻塞所致。
所以它与属于阳证疮疡的痈是截然不同的，痈的皮薄而光亮，按之较软，而且焮赤疼痛，肿势高突，一般不难鉴别。

〔临证意义〕痈是气血为邪毒壅滞而成，无论发生在任何部位，但它的性质、症状，都有着共同之处，因此清热解毒，疏通气血是治疗痈证的重要法则。
疽是毒邪内结，发于筋骨深处的疮疡，多由湿邪、余毒、寒痰、淤血凝滞而成，由于筋骨受损，溃后脓水淋漓，往往导致气血亏虚，故治疗阴疽多以温经散寒、补益气血为主。
如《外科证治全生集》
说：

“证之根盘，逾径寸而红肿者谓痈，痈发六腑；
若其形止数分，乃为小疖。
按之陷而不即高，虽温而顶不甚热者，脓尚未成；

按之随指而起，既软而顶热甚者，脓已满足。
无脓宜消散，有脓勿久留。
醒消（一种药丸——引者注）一品，立能消肿止疼，为疗痈之圣药。

白陷者谓疽，疽发五脏，故疽根深而痈毒浅。
根红散漫者，气虚不能拘血紧附也；
红活光润者，气血拘毒出外也；

外红里黑者，毒滞于内也；
紫黯不明者，气血不充，不能化毒成脓也；
脓色故厚者，气血旺也；

脓色清淡者，气血衰也。
未出脓前，腠理之间，痈有火毒之滞，疽有寒痰之凝；
既出脓后，痈有热毒未尽宜托，疽有寒凝未解宜温。

既患寒疽，酷暑仍宜温暧;如生热毒，严冬尤喜寒凉。
然阴虚、阳实之治迥别，阀古方书，总觉未详，因畅其旨备览焉。
诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致。

其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？
已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能厚其脓浆？
盖气以成形，血以华色。

故诸疽平塌，不能逐毒者，阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解。
血虚不能化毒者，尤宜温补排脓，故当溃脓毒气未尽之时，通其腠理之功，仍不可缓。
一容一纵，毒即逗留；

一解一逐，毒即消散。
开腠而不兼温补，气血虚寒，何以成脓？
犹无米之炊也；

滋补而不兼开腠，仅可补其虚弱，则寒凝之毒，何能觅路行消？
且毒盛者反受其助，犹车粟以助盗粮矣。
滋补不兼温暖，则血凝气滞，孰作酿脓之具？

犹之造酒不暖，何以成浆？
造饭无火，何以得熟？
世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。

然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也，岂可凉乎？
况清凉之剂，仅可施于红肿痈疖，若遇阴寒险穴之疽，温补尚虞不及，安可妄行清解，反伤胃气，甚至阳和不振，难溃难消，毒攻内腑，可不畏与？
盖聛胃有关生死，故首贵止痛，次宜健脾。

痛止则恶气自化，脾健则肌肉自生。
阳和转盛，红润肌生，惟仗调和补养气血之剤。
若夫性寒之药，始终咸当禁服。”

岐伯曰：
阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火⑴。
帝曰：

其恶人何也?岐伯曰：
阳明厥则喘而惋,惋则恶人（2）。
帝曰：

或喘而死者；
或喘而生者，何也？
岐伯曰：

厥逆连藏则死，连经则生（3）。
帝曰：
善。

病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，踰垣上屋，所上之处，皆非其素所能也，病反能者何也?岐伯曰：
四支者、诸阳之本也，阳盛四则支实，实则能登高也。
帝曰：

其弃衣而走者何也？
岐伯曰：
热盛于身，故弃衣欲走也（5）。

帝曰：
其妄言骂詈不避亲疏而歌者，何也？
岐伯曰：

阳盛则使人妄言骂詈不避亲疏，而不欲食，不欲食故妄走也（6）。
《素问阳明脉解篇》
〔讲解〕本文论述阳明病的病理。
（1）此申明阳明生理、病理的特点。

“恶”，厌恶。
阳明为水谷之海，水谷精微通过阳明经脉以营养肌肉，故肌肉亦为阳明所主。
气血生化于水谷，而阳明又统领三阳之气，故较它经偏盛。

若邪气侵犯阳明，则邪从热化，阳明热甚，故病者有恶火的自觉症出现。
（2）“厥”，此指阳明之气逆乱。
“惋”，（wan音晚）张景岳注：

“惋，忧惊也。”
即指烦躁不安。
“恶人”，指厌恶人。

阳明热盛，气逆而不降，则上迫于肺为气喘，热郁于中则心神不安，故心中烦躁，恶人。
（3）阳明热盛，导致阳明之气不相顺接，出现四肢厥冷，即后世所谓的“热厥”。
由于内热太甚，津血耗伤，血行不畅，因而阳气闭郁，经络阻滞，出现四肢厥冷。

厥逆见于阳明热盛阶段，邪气尚未深入于脏而在经，其病较易治，故云“连经则生”。
若热邪深入，气阴大伤，导致肾阴枯竭，或心气衰竭，则病则较为难治，故云“连脏则死”。
（4）“逾”，逾越之意。

“垣”，即墙。
“逾垣”，就是跳墙之意。
阳明病在重的时候，则表现抛弃衣服不穿，到处乱跑，登上高处而歌唱，或数日不吃东西，跳墙上屋。

（5）“四支者诸阳之本”，“诸阳”，泛指全身之阳气。
“本”，要也。
四肢为诊候阳气盛衰的重要部位。

“清阳实于四 肢”，“四肢禀气于胃”，故阳气盛，则四肢力过其常，能逾垣上屋。
邪热盛于阳明，熏灼肌肉，肌肤灼热，故欲抛衣裸体，到处乱走，以避热求凉。
（6）“妄言”，指言语狂妄。

“詈”（li音历），骂也，以恶言骂人。
“妄走”，指到处乱走，甚至弃衣而行。
阳热亢盛，心阴被灼，心阳独亢，心神受扰，神志失常，故不避亲疏，胡言乱语，咒骂不休；

并且不欲饮食，到处乱走。
这是邪热壅滞于胃，四肢阳气过盛的表现。
〔临证意义〕本文分析了阳明邪热厥逆以及热盛致狂的病理。

阳明为燥热之腑，多气多血之经。
邪入阳明，气血易于壅滞化热，阳热亢盛，气失通降，又易导致经气厥逆不顺，因此热邪上迫于肺而作喘，上扰于心而烦乱，甚至引起四肢厥冷。
阳明热盛发厥,但里尚未实，腹无满痛，宜用白虎汤以清气分之热。

如果热盛耗伤气津，壮火食气，证见呼吸气喘，身热汗出，心烦口渴，脉大无力，治宜白虎加入参汤以清热益气生津，否则气阴衰竭，将由喘而变为似喘非喘，气不接续，汗出如油，神志昏迷，不省人事，所谓“连脏则死”。
阳明热盛发狂，当用苦寒泄下之药以去其积热，其中有挟痰者，宜兼治其痰，挟气者宜痰镇其肝，如果只知治痰而不知治热，便是舍本逐末了。
如《儒医精要》说：

“狂之为病，经曰重阳则狂，其病属热。
夫何热者，阳也，阳者浮也，其病能弃衣登高。
弃衣者，因热而不欲衣。

登高者，因浮而能轻举也。
又能强辩是非，尊贵倨傲，妄笑好歌，妄行不休，不肯少卧者，何也？
阳动而阴静，故阳病欲见人，不欲闭户独处也，又能不饥者，何也？

阳邪伏藏，胸膈饱满，所以不饥也。
其病也有源，其发也有候，世医不究其理，举以为痰，同声相应，噫！
不知痰是何物？

而狂是何病也。
……历历试之，则凡狂之病，未有不属于热者，但有轻重浅深之不同耳。”
现举一病例说明之。

“某姓少妇病狂四载，延余至。
病者卧床上，甫就诊，突被反手相掣，口出妄言。
出谓其夫曰：

脉虽未能，而劫夺之际，已领料其病情，讯其目珠之赤，盖已三年。
每发不必有因，唯自禁食，登高歌笑，厉声叫喊，昼夜无眠，人莫能制，诸药罔效。
其发一月、十日不一，已则如平人，惟食饮逾常，潮信愆期（经期紊乱）耳。

为用大陷胸汤方，大黄一两，芒硝、甘遂各三钱，加甘草钱许，服剂须臾，吐泻交作，次日犹能起居。
然静而可诊，两脉皆坚锐而数，按有胃气，因忆《内经》无过犯之者，易以小剂，调胃承气汤继之。
再泻十馀行，口渴思饮，进稀粥碗余，熟睡一昼夜，起坐不支，然后以开窍利痰兼安神药调养月余，最后以补心丸、归脾丸间用，两月寻愈。

询其前事，如梦初觉。”
（曹占恒）。
按：

本案因阳明热盛致狂，日久不愈，痰热交结，故以大陷胸汤泄之而病减，继进调胃承气汤以涤除余邪，然后酌情调理，以补益心脾收功，治法层次井然，缓急得当。
《内经》病因学说讨论了各种致病因素的性质、分类和致病特点，首先提出了病因分类的理论。
外感病因从体外入侵，属阳，内伤病因从内而生，属阴。

后世所谓的三因学说，就是在《内经》的基础上发展起来的。
《内经》的发病学说，十分强调正气在发病及疾病传变过程中的决定性作用。
正气的强弱，不仅决定着发病与否，而且决定着疾病的轻重、虚实及其变化转归。

同时还从人与自然是一个统一整体的基本观点出发，将疾病的发生与传变，以及时令更替、气候变化等自然因素联系起来，体现了“天人相应”的观点，使中医学的病因、病机学说，得以建立在对内外环境辩证关系的整体认识基础上，成为指导中医学对疾病发生、发展规律的一条重要原则。
《内经》病因病机学说的又一特点是根据脏腑为核心及形神统一的观点，在分析病机时强调五脏六腑在病变过程中的重要地位，又能注意从形体包括脏腑与精神情志之间的病理联系出发，阐述疾病发生、发展变化的规律。
复习思考题1、外感、内伤的致病因素有哪些？

区分内因、外因的临床意义何在？
2、在疾病的发生发展过程中，邪气和正气的关系怎样？
3、四时气候变化对疾病的发生有何影响？

小结4、六淫致病有哪些特点？
5、为什么说阴阳偏盛偏衰是疾病的主要病理机转？
6、为什么说“气血不和，百病乃变化而生”？

7、“病机十九条”在临床上有何指导意义？
8、情志致病的主要机理是什么？
9、五脏的主要病证有哪些？

为什么产生这些病证？
10、六腑的主要病证有哪些?为什么产生这些病证？
第七章 病证学说


[自学时数]34学时[面授时数]10学时[目的要求]1.了解《内经》中主要病证的分类及名称。

2.了解诸痛类病证的病因病机及其鉴别。
3.熟悉风、厥，胀、积、消、疸的病因病机及辨证。
4.掌握伤寒、温病、咳嗽、痹证、痿证的病因病机及有关治则。

病证学说，是在阴阳五行、脏象经络、精气血、病因病机、诊法等基本理论基础上，研究病证的发生，发展，以及病位，病性，邪正消长等一般规律的学说。
病证包括病与证两个方面。
病是某一基本病理过程表现于外的各种症状的概括。

证是病理过程中不同阶段的病理概括，包括了病位、病变性质以及邪正关系等方面，它反映了疾病的发展过程中某一阶段的病理变化本质。
正如徐大椿说，“凡病之总者谓之病，而一病必有数证”。
因此，病与证是统一的。

譬如，《内经》论述了热、咳、痹、痿、痈疽、癫狂等病，而在每一病中，又分别有数证，如痹，又有肢体痹，五脏痹和六腑痹之分，根据风寒湿邪的偏胜，又可分肢体痹为行痹、痛痹、著痹。
《内经》对病证的记叙，有详有略。
大多从病因、病机、转归、传变及预后方面加以阐述；

有些病证有专篇论述，如“热论”、“痿论”、“痹论”、“疟论”等。
对某些疾病的临床表现的描述相当详细准确。
如行痹，痛痹、著痹；

如虫瘕腹痛等，均为后世医家所宗。
《内经》的病证学说反映了先秦时代人们对疾病的认识，也为后世医家形成病证学派，以及后世临床各科的发展，奠定了理论基础；
对提高中医理论和辨证论治的水平，具有一定的启发作用和指导意义。

本章主要选取《内经》论述较为完整的病证加以讲解。
一、风类


故风者，百病之长也（1），至其变化乃为他病也，无常方，然致有风气也（2）。
《素问风论》
[讲解]本文讨论风邪致病的主要特点。

（1）“长”，《经籍纂诂》：
“先也”。
风为六淫中的主要致病邪气，其它如寒、湿、热等邪气常依附于风邪而侵犯人体，故风邪为外邪致病的先导。

又由于风邪致病变化多端，许多疾病的发生，都与风邪有关。
因人体正气有盛衰，体质有差异，邪气有变化，故开初是风邪入中，随即可变化形成许多疾病。
故《素问风论》开篇即云：

“风之伤人，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，或为风也，其病各异，其名不同。”
所以说“风者，百病之长也。”
（2）“方”，法也。

“无常方”，即无规律。
风邪致病，变化多端，其客于人体，没有一定规律，或在皮肤，或在经脉，或在脏腑。
所以，风邪引起的病证很多，但归结起来，无外乎风邪所致。

故《素问风论》归纳为“风者，善行而数变也”。
贼风邪气之中人也，不得以时（1）。
然必因其开也，其入深，其内极病，其病也卒暴（2）,因其闭也，其入浅以留，其病也徐以迟（3）。

《灵枢岁露》
（一）概论
[讲解]本文讨论贼风邪气伤人的条件。
（1）“贼风邪气”,泛指四时不正之气。
这种邪气与四时气候更迭交替的关系不大，任何时候都有伤人的可能，故谓之：

“不得以时"。
正如张景岳所说：
“凡四时乖戾不正之气，是为贼风邪气，……发无定期，亦无定位，故曰不得以时也。”

（2）“开”，指腠理毛窍开张。
“其内极病”，指病邪深入，而病情严重。
本文讨论了贼风邪气伤人的条件，即必须以人体正虚、腠理开张为前提，邪气才能乘虚而入。

故张志聪说：
“然贼风邪气之中也，盖因人气之虚实开阖，而入有浅深。”
邪气侵袭人体后，由于邪气盛而正气衰，故邪气深入于里，自然就病情严重，发展急骤迅速了。

（3）如果腠理闭合，即使邪气能够侵入，也只能停留在表浅部位，其发病也比较迟缓，这是人体正气充实，正能御邪的缘故。
伤于风者，上先受之。
《素问太阴阳明论》
[讲解]本文论述风邪伤人，多在上部。

风为阳邪，其性轻扬，故风邪入侵，最易先伤人体的上部。
人体上部的许多疾病大都与风邪有关。
后世医家李东垣有“高巅之上，唯风可到”之说，说明风邪伤人的部位在上部。

风中五藏六府之俞，亦为藏府之风，各入其门户，所中则为偏风。
《素问风论》
[讲解]本文论述偏风形成的机理。
“偏风”，就是偏枯，即半身不遂。

“门户”，即五脏六腑之俞穴。
姚止庵注：
“人身之有俞穴也，犹室之有门户。

风邪中人，必由穴俞，故云入其门户”。
五脏六腑各有俞穴，俞穴为经气输注交会之处。
因俞穴外通皮肤，内连脏腑。

五脏六腑通过经络俞穴与皮肤相通，故风邪入侵，始于皮肤，入其俞穴，而内传脏腑，就是脏腑之风，故称“亦为脏腑之风”。
风邪随俞穴或右或左，或上或下，偏中人体某一脏，阻滞经脉气血，以致偏枯。
偏枯与偏风相同，只是偏风是言其因，偏枯是言其症。

本文为后世中风病外风学说的形成奠定了基础。
风气循风府而上，则为脑风。
《素问风论》
[讲解]本文论述脑风的病因病机。

“风府”，为督脉的穴位，督脉上入巅顶。
风邪侵入风府，循督脉而向上走入到脑，发为脑风，其症状为头旋而痛。
如吴崑注：

“脑风，脑痛也。”
《医说》：
“脑风，头旋偏痛”。

风入系头，则为目风，眼寒。
《素问风论》
[讲解]本文论述目风的病因病机和症状。
“系头”，即头系。

头系乃头中之目系，见《针灸甲乙经》。
目系，是眼球内连于脑的脉络。
足太阳之脉起于目内毗，上额交巅入络脑。

故风邪入侵于脑，合于足太阳之脉，太阳受邪，累及目系，目受风气，发为目风，症见眼寒畏风，如张景岳注：
“风自脑户入系于头，则合于足之太阳，太阳之脉起目内毗，风邪入之，故为目风，则或痛或痒，或眼寒而畏风羞涩也。”
入房汗出中风，则为内风。

（二）证候
《素问风论》
[讲解]本文论述内风的成因。
入房则内耗其精，汗出则外泄其气，入房且汗出，则气精两虚。
风邪乘虚入中，故名内风。

阳为阴之卫，阴为阳之守，阴精内守，阳才能卫外，入房太甚，内耗阴精，则阳失卫外，腠理开泄，而汗出，故汗出是由于阴精内耗，阴不敛阳所致。
在这个时候，如果中风，“则风气直入于内而为内风矣”（张志聪注）。
关于内风的症状，有“令人遗精，咳血，寝汗，骨蒸”（吴崑语）“咳而面赤，《内经》谓之内风，脉浮紧，小青龙汤，脉沉紧，真武汤”。

（《张氏医通》）新沐中风，则为首风。
《素问风论》
[讲解]本文论述首风的成因。
“沐”，《说文》注为洗头。

刚洗头后，毛腠尚开，风邪乘此而入，客于头部皮肤，则为首风。
如张志聪注：
“新沐则首之腠理开，中风则风入于首之皮肤，而为首风。”

首风之状，头面多汗恶风，当先风一日则病甚，头痛不可以出内，至其风日则病少愈。
《素问风论》
[讲解]本文论述首风的症状。
首风的症状是，头痛，头面部时常出汗、恶风，每当外界气候变化，如刮风的前一天，则病情加重，头痛不敢外出；

到刮风的时候，则病情渐有好转。
这是因为，因沐中风，则头面皮腠疏松，毛窍开张，而风性走散开泄，故头面多汗而恶风。
风邪内干于头，故头痛。

当自然界气候变化，风气将发的前一天，风气初动，必助头部的风邪，所以头痛加甚，畏风，不敢外出。
风性属阳，来去迅速，胜极必衰，故当风胜之时，风邪随风气外散，头痛随之有所减轻。
如张景岳说：

“凡患首风者，止作无时，故凡于风气将发，必先风一日而病甚头痛，以阳邪居于阳分，阳性先而速也。
先至必先衰，是以至其风日则病少愈。”
外在腠理，则为泄风《素问风论》
[讲解]本文论述泄风证的成因。

“泄风”，指由风邪所致的汗泄不止之症。
如张景岳说：
“汗泄不止，故曰泄风”。

风邪外客于腠理，风性开泄致卫气不固，毛孔开张，令其汗泄不止，则为泄风。
泄风之状，多汗，汗出泄衣上，口中干，上渍，其风不能劳事，身体尽痛则寒。
《素问风论》
[讲解]本文论述泄风证的症状。

“上渍”，意指身半以上多汗如水浸渍。
“其风”，据《素问释义》云：
“其风二字衍”。

故应删去。
“能”与“耐”同。
“不耐劳事”，即不能过于劳动。

泄风证的临床表现为多汗，汗出浸湿衣服，口中干燥，身半以上汗出多而如水浸渍，不耐劳作，周身疼痛而寒冷。
这是因为，风在腠理，其性开泄，津液外泄，故多汗，汗出湿衣。
液出过多则伤津，故口中干燥。

风为阳邪，易伤人上部，故身半以上汗多如渍。
形劳则出汗更甚，故不能劳事。
汗多津伤，气随津泄，气津两伤，营卫运行不畅，筋骨失养，故身体尽痛。

汗出则耗伤阳气，阳虚故身寒。
饮酒中风，则为漏风。
《素问风论》
[讲解]本文论述漏风证的成因。

漏风，病名，又名酒风。
症见汗出如漏，不时而出。
本病形成，皆因酒性温散，善开腠理，故饮酒后，毛窍开，而风邪乘虚入中，于是“汗漏不止”。

（张景岳语）漏风之状，或多汗，常不可单衣，食则汗出，甚则身汗，喘息恶风，衣常濡，口干善渴，不能劳事。
《素问风论》
[讲解]本文论述漏风证的症状。
“或多汗”，此指有时出汗较多。

“常不可单衣”，意为虽汗多也不愿少穿衣服。
“甚则身汗”，《圣济总录》引“汗”作寒，可从。
“衣常濡”,古“常”通“裳”，“濡”，即湿，“衣常濡”，即衣裳湿濡。

漏风证的临床表现为汗出得多，不愿意穿单薄的衣服，吃饭时就出汗，甚至出现全身怕冷，喘息怕风，衣服常被汗水浸湿，口干易渴，不耐劳动等。
这是因为酒醉之后着凉，风邪乘袭，致使营卫失调，表卫不固，故见汗出恶等症。
酒气热质湿，过饮则易伤脾胃。

脾为湿困，胃为热伤，再加之风邪入侵：
所以有上述诸症出现。
有病身热解堕，汗出如浴，恶风少气……病名曰酒风（1）……以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮，为后饭（2）。

《素问病能论》
[讲解]本文论述酒风证的症状及治疗方药。
（1）“酒风”，即漏风证。
因酒得风而病，故名酒风。

“解堕”，即懈惰。
“汗出如浴”，形容汗出甚多。
酒风证症见全身发热，身体倦怠无力，大汗如浴，恶风，少气。

这是因为患者平素嗜酒，湿热内生，风邪乘袭，营卫失调，玄府开张，津液外泄，故身热，汗出如浴。
表卫不固故恶风。
脾胃为湿热所伤，故倦怠少气。

（2）“糜衔”，又名鹿衔，为治风湿药。
“三指撮”，用大指、食指、中指，三指撮合以取其药末，以计药量。
如张景岳注：

“用三指撮合，以约其数”。
“为后饭”，指饭前空腹之时服药。
如王冰注：

“饭后药先，谓之后饭”。
治酒风证可用泽泻饮。
其中泽泻清热利湿，白术燥湿止汗，健运中州。

鹿衔祛风除湿。
以泽泻，白术各十分，鹿衔五分，三药混合研末，每次用三指撮之，饭前空腹服，温开水送。
痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚。

其言微知，可治；
甚则不能言，不可治也。
《灵植热病》
[讲解]本文论述风痱证的症状和预后。

“痱（fei费）”，废的意思。
“其言微知”，指患者的语言低微，模糊，但可辨知。
由于中风而致肢体不能随意运动，故本病又称风痱。

风痱证的主要症状，为身热无疼痛，四肢不能收引，并有些神志不清。
由于邪入于里，不在形体故不痛。
肢体失养故不收。

邪入于脏，影响五脏所藏之神、故有意识障碍。
本病与偏枯相似而实有区别。
风痱与偏枯，都可以见到肢体不能随意运动等症状。

但偏枯是半身不遂而痛，神志清楚，病邪较浅，痱病是四肢不收，身体无疼痛，并有神志欠清等症，病邪较深，故《灵枢识》说：
“楼氏纲目云：
右内经论中风之浅深也，其偏枯，身偏痛，而言不变，志不乱者，邪在分腠之间，即仲景、东垣所谓邪中腑是也。

痱病无痛，手足不收，而言喑志乱者，邪入于里，即仲景、东垣所谓邪中脏是也。
痱、废也。
痱即偏枯之邪气深者。

痱与偏枯是二疾，以其半身无气荣运、故名偏枯。
以其手足废而不收，或名痱、或偏废、或全废、皆曰痱也。”
关于痱病的预后，本段经文指出，若患者神智虽乱而不严重，其言语虽然微弱模糊，但仍然可以使人辨知，说明精神损伤不甚，病势较轻，尚可治疗；

如果不能言语，神亡精衰，就难以治疗了。
劳风法在肺下⑴，其为病也，使人强上冥视，唾出若涕（2），恶风而振寒，此为劳风之病。
帝曰：

治之奈何？
岐伯曰：
以救俯仰（3）。

巨阳引（4）精者三日，中年者五日，不精者七日，咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也（5）。
《素问评热病论》
[讲解]本文论述劳风证的病因病机，病位，症状，治疗和预后。
（1）“劳风”，病名，因劳而虚，因虚而感受风邪，故称劳风。

“法”，当作发。
据《医垒元戎》引作“发”，“法”、“发”因声同而读，可从。
“肺下”，指胸膈之间，此属少阳。

如张琦注云：
“劳则伤气，肺脏受病，在胸膈之间，故曰肺下。
“法在肺下”是指劳风症的病位发生在肺之下，膈之部。

（2）“强上”，指头项强急不舒。
“冥视”，指目眩视物不清。
“唾出若涕”，包括唾出浊稠之痰和浊涕两个方面，即下文“青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出。”

全句意为劳风证的症状，可见颈项强急不舒，目眩视物不清，唾出浊稠之痰和浊涕等。
（3）“仰”，同俯。
“俯仰“，是呼吸不利所表现的强硬姿势。

“以救俯仰”，即通利气道，使呼吸畅达。
如尤在泾说：
“救俯仰者，即利肺气散邪气之谓也。”

（4）“巨阳”，指足太阳。
其主一身之表，与足少阴为表里。
巨阳引有二义：

一是导出邪气为引、如《灵枢寒热》:“从其本而引其末，可使衰去而绝其寒热也。”
即使邪气由里达表，从表而解。
二是引精气外布，使正能胜邪。

因太阳与少阴为表里，肾藏精，必赖太阳之气引之，乃能施泄。
（5）“精者”与“不精者”相对而言、“精者”，指青壮年、“不精者”，指老年。
“精”，言精神清爽，如《灵枢.营卫生会》：

“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常、故昼精而夜瞑。
老者之气血衰、其肌肉枯、气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”
三日、五日、七日乃指病情缓解的大约日数、不必拘泥。

〔临证意义〕劳风证因过劳而精气先虚，故肾精不足为本病的内因，复受外风而发为劳风、故外感风邪是本病的外因。
风邪内传、伏于膈间，恋而不去。
膈属少阳，风邪久郁，化热炼津成痰、痰热上阻于肺，故见诸症，所以说本病病位发在肺下，即肺之下，胸膈之间。

风邪外袭，故恶风振寒，头项强。
风热之邪上扰空窍，故目眩视物不清。
仲景立少阳病提纲症，目眩即是其主症。

说明劳风证病位在少阳，少阳风热上干，致使痰热阻肺，故喘咳为之俯仰，咳唾青黄涕。
本证预后，若痰浊能出则预后尚可，若不出则伤肺、预后不良。
青壮年之人，精气尚充，治疗得当，则病愈快，病程短；

老年之人，精气已衰，则病程长，康复慢。
治疗本证，如果完全从肺论治，一般收效甚微，古代医家虽各列专方，但验证临床，效果也不甚可靠，唯清代名医曹仁伯《继志堂医案》对劳风的论治，颇合《内经》旨意，疗效也不在它方之下，初病时用秦艽鳖甲煎（秦艽、鳖甲、地骨皮、柴胡、青藁、当归、知母、乌梅），病久则用柴前连梅煎（柴胡、前胡、黄连、乌梅、薤白、猪胆汁、童便、猪脊髓）以清热除痰，透达邪气，外布肾精。
后方中以柴胡入少阳，透表泄热。

《本草正义》说：
“柴胡主治止有二层，一为邪实，则为外邪之在半表半里者，引而出之，使达于表而外邪自散。”
本证为邪伏膈间，此属少阳，病不在表、也不在里，故用柴胡透表，使邪气达表而散，正中“巨阳引”之义，为君药。

又以前胡、薤白、黄连、猪胆汁、童便，清热除痰，下气止喘，以救俯仰。
乌梅、黄连对药相配，酸苦合化为阴，故能清热益阴。
胆汁泻火清热，与柴胡共走少阳，以清散少阳风热之邪。

妙在本方用猪脊髓，以补阴益髓，俾正以胜邪。
全方立意正与劳风症病因病机、病位、治法相同，用治劳风，故获效颇佳。
虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫。

营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。
《灵枢刺节真邪》
[讲解]本文论述偏枯证的成因。
“虚邪”，指四时不正之邪气，乘虚而入，故曰虚邪。

“真气”，指正气。
“偏枯”，半身不遂。
张景岳注：

“偏枯者，半身不遂，风之类也。”
邪气乘虚侵入人体，客于身体的一侧，邪气由浅入深、居留于营卫之中，致使营卫功能减弱，正气虚衰，正不胜邪、邪气独留于内、风伤筋脉，肢体失养、于是发生半身不遂的症状。
偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间。

《灵枢热病》
[讲解]本文论述偏枯的症状及病位。
偏枯的症状是半身不遂、运动障碍，且痛，但言语神志未受影响、病位在分肉腠理之间、未入于脏腑。
风寒邪气留于筋骨分腠、闭阻气血、故偏枯、身痛，邪未入于脏、损伤神志，故言不变、智不乱。

如张志聪所说：
“是风寒之邪、偏中于形身、则身偏不用而痛。
夫心主言，肾藏志，言不变，志不乱，此病在于分肉之间，而不伤于内也。”

其有三虚而偏中于邪风，则为击仆、偏枯矣。
《灵枢九宫八风》
[讲解」本文论述偏枯证形成的外因。
“三虚”，据《灵枢岁露篇》说：

“乘年之衰，逢月之空、失时之和、因为贼风所伤，是谓三虚。”
乘年之衰，指当年岁气不及。
“逢月之空”，指月缺充光的时候。

“失时之和”，就是四时气候反常、如春不温，夏不热等。
以上合称三虚。
“击仆”，即骤然昏倒的病症，由风邪所致。

张景岳注：
“击仆，为风邪所击而仆倒也。”
在“三虚”的时空条件下，人体正气会受到不同的影响，从而抗病能力减弱、贼风邪气乘虚入侵、风邪上闭神明、故昏仆晕倒。

邪气偏于中身体半侧，即发生偏枯。
[临证意义]风病，主要是指感受外风所引起的一类疾病。
《素问风论》专门论述了风病的病因，病机，发病特点和症候分类，为后世进一步认识风病和处理风病奠定了理论基础、所以马莳说：

“后世论风，当祖此篇”。
《内经》指出，“风者，百病之长也，至其变化、乃为他病，无常方，然致有风气也。”
说明风邪致病，变化多端、侵袭人体后，可以引起许多疾病，“或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，或为风也。

其病各异，其名不同”（《素问风论》）。
因此，由于感邪的时间、部位、诱因等不同，同为风邪，所致病证也有不同。
由于风为六淫之首，常兼夹其它邪气为患，或风邪入中，能引动其它邪气、所以致病更加复杂多端。

故在临证时、除辨风邪外，还应当注意是否兼夹着其它邪气。
如《类证治裁》说：
“风邪上干、新感为头痛、深久则为头风、其症状头巅重晕、或头皮麻痹，或耳鸣目眩、眉棱紧掣、由素有痰火、复因当风取凉、邪从风府入脑，郁而为热而痛，甚则目病昏眩”。

由于风为阳邪，其性开泄，故风邪侵袭，客于肌表、能使腠理开泄，卫气不固，汗液外泄，故见汗出，恶风等症。
如《张氏医通》说：
“盖风邪干卫、则腠理疏，营卫乘表虚而外泄，则自汗，治当散邪为急，宜从仲景桂枝汤，小健中辈。”

由于风邪致病具有动摇不定的特点，风邪入中经络，常见抽搐，口眼歪斜，项背强急，角弓反张，半身不遂等症。
治疗一般以祛风通络，养血和营为主。
用大秦艽汤，小续命汤，牵正散等。

如果风邪入中脏腑，可致多种脏腑风病。
譬如因伤风而引起的飧泄一证，即完谷不化的泄泻，最易误诊为脾肾虚寒，但久治不愈。
后世医家根据《内经》“久风为飧泄”，“春伤于风，夏生飧泄”之训，认为是风伤脾胃，致水谷不化，清浊不分，发为飧泄之证的。

治疗或从肝风脾湿论治，用平胃散或异功散加羌活，独活，升麻，柴胡，或用痛泻要方。
亦有因感受风寒引起的，治疗则用汗法，达到风去泻止的目的。
如张子和说：

“设若飧泄不止，日夜无度，完谷下出，发汗可也。
《内经》:“春伤于风，夏生飧泄，此以风为根，风非汗不出。
……与桂枝麻黄汤，……次以胃风汤，和平脏腑，调养阴阳，食进病愈。”

如吕夏治一人，病下利完谷，众医咸谓洞泄寒中，日服四逆，理中辈弥剧。
诊其脉，两尺寸俱弦长，右关浮于左关一倍，其目外毗如草滋，盖知肝风传脾、因成飧泄、非脏寒所致。
饮以小续命汤，损麻黄加术，三五升，痢止。

续命非止痢药，饮不终剂而痢止者，从本论治也（《九灵山房集沧州翁传》）。
二、伤寒类


今夫热病者，皆伤寒之类也。
《素问热论》
[讲解]本文论述广义伤寒的概念。

“热病”，指一切外感发热性疾病，如温病、暑病、风病等。
“伤寒”，这里指广义的伤寒，即多种外感病的总称。
上文指出，一切外感热病，都属于伤寒的范畴。

如《难经五十八难》说：
“伤寒有五；
有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”

《素问热论》指出一切外感病，都属于伤寒一类的疾病。
但由于发病时间的不同而有伤寒、温病、暑病之分，如该篇下文又说：
“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”

这又涉及了狭义伤寒，即外感寒邪而致的病症。
后世医家分伤寒为广狭二义，其理论即导源于此。
风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。

《素问玉机真藏论》
[讲解]本文论述了伤寒表证的病因、症状和治法。
（一）概论
“客”，作入侵讲。
外来曰客，外邪非人身所有，故邪从外入曰客于人。

张景岳注：
“客者、如客之自外而至、居非其常也。”
“直”，指竖直。

“毕”，尽也。
由于风寒邪气侵袭人体，首先犯人皮肤腠理。
寒主收引，引起皮肤腠理致密，则毫毛毕直竖立。

寒邪郁遏在表，故自觉恶寒。
寒邪闭塞，皮肤致密，玄府不通，卫阳被遏而不得泄越，郁于皮肤故发热。
所以感受风寒邪气，邪在肌表，常见恶寒、发热、无汗等症。

“其在皮者，汗而发之”，故风寒在表之时，应当采用疏风散寒、发汗解表的治法，使邪随汗而解，其病可除。
张景岳注云：
“风寒客于皮肤，则腠理闭塞，故毫毛尽直。

寒束于外、则阳气无所疏泄，故郁而为热。
斯时也，寒邪初中在表，故可取汗而愈。”
本段经文为后世医家立风寒表实证提供了理论依据。

人伤于寒而传为热，寒盛则生热也。
《素问水热穴论》
[讲解]本文论述外感寒邪而生热的病机。
“伤于寒”，这里指外感寒邪，属狭义伤寒。

“传”，指转化。
人体感受寒邪，寒邪束于肌表，或因阳气被遏不能泄越，郁而为热，或因寒邪郁而化热，转化为热证。
后世医家刘完素“六气皆从火化”的论点，即是在《内经》上述理论的基础上提出来的。

本节经文还提示人们，邪气进入人体后，不是一成不变的，由于人体正气有盛衰之异，所以邪气在与正气交争的过程中，会发生不同的变化，譬如寒邪可以化热，热极可以生风。
人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死（1）;其两感于寒而病者，必不免于死（2）。
《素何热论》
[讲解]本文论述“热虽甚不死”和“必不免于死”的机理。

（1）由于外感寒邪，束于肌表，卫气不得泄越，加上正气抗邪于外，所以发热。
热势虽盛，但通过发汗解表的方法，其病可解。
正如《素问生气通天论》所说：

“因于寒，体若燔炭，汗出而散。”
因此，“热虽甚不死”，是说伤寒表证，虽见高热，但因是寒邪束表，病位在表不在里，并且人体正气不衰，与邪抗争于外，此时用发汗之法，则寒气去而热气退，故预后一般良好。
（2）“两感于寒而病者”，就是阴阳表里两经同时感受寒邪而发病。

如太阳与少阴同病，阳明与太阴同病，少阳与厥阴同病。
阴阳经同时受病。
表里俱病，阴阳皆伤，邪气盛而正气衰，所以预后较差。

文中“必不免于死”：
是与太阳伤寒，“热虽甚不死”相对而言的。
病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。

《素问热论》
[讲解]本文讨论热病的禁忌。
“病热少愈”，指热病后期，热势已减，但余热未尽。
“复”，指热病复发。

“遗”，指热病缠绵难愈。
“禁”，即禁忌。
热病虽有好转，但余热未尽，胃气尚虚，这时若不注意饮食的调理、节制，强食肉类食物，则脾胃之气难以纳化，且“肥者令人内热”，肉食脂类食物，易使阳气郁滞不达，郁而化热，助长体内余热邪气，使热病复发。

胃气尚虚，若多食则更伤胃气，难以抗邪，并且多食而脾胃之气不运，食积化热，资助邪热，使邪留不去，热病缠绵难愈。
因此，在热病后期，余热未尽之时，应当注意饮食的护理。
张景岳说：

“复者病复作，遗则延久也。
凡病后脾胃气虚，未能消化饮食，故于肉食之类皆当从缓。
若犯食复，为害非浅。

其有挟虚内馁者，又不可过于禁制，所以贵得宜也。”
伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。
《素问热论》
[讲解]本文论述太阳证。

人身经络，三阳为表，三阴为里。
太阳为六经之长，统摄阳分，主一身之表，故为人身之藩蓠。
邪气入侵机体，必首先犯于皮毛，太阳首当其冲。

太阳之脉上入巅，下项行腰脊。
风寒外束，太阳经脉运行受阻，营卫不和，经气不利，故见头项痛，腰脊牵强不舒等症。
这里的一日，与下文二日、三日、四日、五日、六日都是指热病传变的次序和发展的阶段，不能理解为具体日数。

故“伤寒一日”当活看，这里主要指外感寒邪，疾病初起的阶段。
二曰阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。
《素问热论》
[讲解]本文论述阳明证。

阳明为二阳，故邪在太阳不解，传入阳明。
阳明主肌肉，为多气多血之经，故邪入阳明，正邪相争剧烈，身热尤甚。
张仲景据此认为，病邪侵袭阳明，多从燥化，故谓“胃家实”，以胃肠燥热实为其特点。

身（二）证候
热是阳明病证的主要症状，《内经》在六经病症中唯独提到阳明病有身热一症，从而突出了阳明病的这一特点。
如张景岳说：
“伤寒多发热，而独此云身热者，盖阳明主肌肉，身热尤甚也。”

阳明之脉挟鼻而络于目，邪在阳明，上干目鼻，则鼻干而目疼。
“胃不和则卧不安”，邪热在胃，上扰神明，故不得卧。
三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。

《素问热论》
[讲解]本文论述少阳证。
少阳为一阳，居阳明之次，邪在阳明不解，可传入少阳，故曰“伤寒三日，少阳受之”。
少阳胆经起于目锐毗，绕耳前后，至肩下循胁里络肝属胆。

少阳主枢。
所以邪热传入少阳经，少阳枢机不利，可见胸胁疼痛。
邪犯少阳，热邪循经上壅于耳，故耳聋。

若胆汁上泛，还可见口苦呕汁等症。
关于“少阳主胆，”按《新校正》据全元起本“胆”当作“骨”，既与上文“阳明主肉”文理相符，又有《灵枢经脉》“胆主骨所生病者”为其证。
但这里也可从少阳主胆加以理解。

少阳为三阳之枢，可转出三阳经，又可输入三阴经。
若正气胜，邪气可通过少阳之枢，转出三阳，由里出表。
若邪盛正衰，邪气可由少阳之枢，输入三阴，由表入里。

所以邪至少阳为三阳经的最后阶段。
四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。
《素问热论》
[讲解]本文论述太阴证。

“嗌”，即咽。
太阴为至阴。
三阳为表，病邪若在表不解，则能由表入里，由阳入阴，传于三阴。

太阴为三阴之始，故传里之邪，先入太阴。
邪在太阴，说明邪已入脏，病势由轻转重，是为病进。
足太阴脾经起于足大趾之端，上膝股入腹，属脾络胃，上挟咽连舌本，散舌下。

脾主运化，为胃行其津液。
故邪在太阴而脾病，运化失司，不能升清降浊，故腹满。
脾气健运，运输津液，上济咽喉，故咽喉通利。

若脾土受邪为病，津液不能上承，则咽喉干燥。
正如《素问阴阳类论》说：
“喉咽干燥，病在土脾。”

.五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。
《素问热论》
[讲解]本文论述少阴证。
少阴为二阴，居太阴之次，故邪在太阴不解，传入少阴。

足少阴肾脉，起于足小趾之下，斜趋足心，循内踝上股，贯脊属肾，上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。
肾藏精，主水。
故邪热入侵少阴，耗伤肾阴，致水不上济于口舌，故见口燥咽干而渴。

如张景岳注：
“肾经属水，而邪热涸之，故口舌为之干渴。”
说明病邪传入少阴，阴精最易受伤，应当时时固护阴精，治疗也应以救阴为要。

正如吴鞠通说：
“温病深下焦劫阴，必以救阴为急务。”
又说：

“凡热病久入下焦，消烁真阴，必以复阴为主。”
六曰厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。
《素问热论》
[讲解]本文论述厥阴证。

“满”，通懑。
有烦闷的意思。
“囊缩”，主要指阴囊与睾丸上缩。

又据《伤寒撮要》说：
“女子亦有囊缩可辨，但其乳头缩者即是也。”
《医学入门》说，“在女子则阴户急痛引少腹。”

验之临床，囊缩一症，不仅指男子为病，.女子也可为病，如女子外阴内缩，或阴户急痛引少腹等。
厥阴为一阴，居少阴之次，故少阴病邪不解，最后传至厥阴。
厥阴肝脉循阴股，过阴器，抵少腹，上贯膈布胁肋。

肝性喜条达，主疏泄。
邪入厥阴而肝病，疏泄失司，故烦闷。
肝主筋，宗筋聚于前阴，且肝脉过阴器。

若邪热入于厥阴，血为热灼，不能濡养筋脉，则拘急收引，故见囊缩等症。
[临证意义]《内经》关于伤寒的概念、病因病机、预后、护理以及病邪传变、三阴三阳的主要症状的论述，为后世外感热病学的发展奠定了理论基础，至今对中医临床实践仍然起着重要的指导作用。
关于伤寒的概念问题，《内经》所说的伤寒，包括了广义与狭义二种。

广义伤寒，即是一切外感热病的总称，故经云：
“今夫热病者，皆伤寒之类也。”
《内经》还论述了外感风寒邪气后所致的一些病症，这就是狭义伤寒，如“人之伤于寒，则为病热”之类。

仲景沿袭《内经》
思想，其《伤寒论》一书以伤寒命名，其涵义也有广义狭义之分。
《伤寒论》是讨论广义伤寒的，以六淫为病因。
但从篇幅来看，仍以讨论狭义伤寒所引起的病变较多。

《内经》以“寒盛生热”为例，指出邪从热化，发为热病的机理，后世刘完素依此提出“六气皆从火化”的论点认为风、燥、寒、湿诸气为病，在病理过程中，大多能化热或与火热相兼同化。
这就为外感热病，病因为六淫邪气，而见火热病证提供了依据。
因此在临床上要注意，虽外感疾病初起，所感受的邪气是风、寒、燥、湿诸气，但在病理过程当中，有化热或与火热兼化的可能。

关于六经分证，《内经》论述了三阴三阳六经病证的主要症状，这是《内经》讨论热病的重要提纲之一。
《内经》关于六经分证中的某些症状和治法的论述，为《伤寒论》六经证治立论处方提供了理论依据。
如太阳在表，为诸阳主气，外感风寒，太阳首当其冲，寒邪束表，卫气不得泄越，故见恶寒无汗、发热。

经输不利，故头项痛，腰脊强。
与《伤寒论》第1条：
“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”

35条：
“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风。”
所论病症，十分相似。

《内经》认为，“当是之时，汗而发之”；
而《伤寒论》则有麻黄汤以发汗解表。
再如《内经》论阳明病，身热尤甚，而《伤寒论》阳明病经腑证，有白虎之大热、承气之燥热、日脯热盛等症。

《内经》太阴病有“腹满”，而《伤寒论》则以“腹满”作为太阴病提纲证。
《伤寒论》沿袭了《热论》的六经名称，并按六经对热病进行分类归纳，在《素问》六经分证的基础上，以六经作为外感疾病的辨证论治纲领。
《素问热论》的六经以经脉论证，《伤寒论》的六经又联系经络所连属的脏腑的生理功能和病理变化，以气血营卫为基础，以八纲为主导思想，弥补了《热论》六经病证以热证实证为主的不足，发展成为外感病辨证论治的纲领体系。

所以说，《内经》为后世奠定了六经分证的理论基础。
关于伤寒传变规律的认识，《内经》认为，伤寒病邪的传变规律，是由表入里，先三阳后三阴，一日一经。
这也是《内经》讨论热病的重要提纲之一。

它告诫我们，在临床上要注意外感病有传变的特点，应当有病早治，控制传变，阻遏病势发展，这一点对后世伤寒、温病以及杂病的治疗都有深远影响。
但是，热病传变的时期和次序，往往受多种因素影响，如病邪的轻重，人体正气的强弱，是否及时和恰当的治疗等，所以并不完全是按固定的日期和次序传变的。
即使在《内经》中也强调了这一认识，如《灵枢邪气脏腑病形》说：

“夫邪之中人，或中于阴，或中于阳，上下左右，无有恒常。”
因此，不能将一日二日三日等的传变，视为外感热病的一般传变日期，也不能机械认为病邪只能从太阳顺序而传至阳明、至少阳、至太阴、至少阴、至厥阴等。
《伤寒论》六经传变理论在《内经》基础上有所发展，对热病的循经、越经、直中等不同传变，以及对合病、并病、六经证候等，都结合临床实践，作了相应的补充，这是在《素问热论》基础上的一大发展。

三、温热病类


夫精者，身之本也。
故藏于精者，春不病温。
《素问金匮真言论》
[讲解]本文论述因肾藏精则不易病温的机理。

精是人体生命的根本，它不仅是构成生命的基本物质，也是维持生命活动所必需的营养物质，故精足则生命力强，精亏则生命力弱。
在疾病的发生发展过程中，精足则正气胜于邪气，就能控制疾病的发生和发展。
特别是温热病邪最易耗损阴精，如果阴精不足，又易招致温邪的侵袭，所谓“阴虚者，阳必凑之。”

所以说，“藏于精者，春不病温。”
病温虚甚死。
《素问玉版论要篇》
[讲解]本文论述病温而阴虚较甚者的不良预后。

温病的发生，本与阴精不足有关，而温热之邪，又最易伤阴，所以，如果精血虚甚，更无以制胜温热，邪盛正衰，故预后多不良。
柳宝诒说：
“经言藏于精者，春不病温。

则凡病温者，其阴气先虚可知。
使或虚而未至于甚，则养阴透邪，治之如法，犹可挽回。
若病温者而至虚甚，则热邪内讧，阴精先涸，一发燎原不可治矣。”

（一）概论
黄帝问曰：
有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？
岐伯对曰：

病名阴阳交，交者死也⑴。
帝曰：
愿闻其说。

岐伯曰：
人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也（2），精胜则当能食而不复热。
复热者邪气也，汗者精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也（3）。

且夫《热论》曰：
汗出而脉尚躁盛者死。
今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。

狂言者是失志，失志者死。
今见三死，不见一生，虽愈必死也⑷。
《素问评热病论》
[讲解]本文论述阴阳交证的症状和转机。

（1）“辄（zhe哲）”，即的意思。
“脉躁疾”，指脉搏急数不宁。
“阴阳交”，病证名，指温病过程中，阳邪入于阴分，交结不解的一类危重病证。

在温病中，即使病人有汗出，但热不随汗而解。
反而又复发热，脉搏急数不宁，其病不因汗出而减轻，反而出现狂言乱语，不能饮食等症，这是阴阳交病。
张景岳注：

“汗者阴之液，身热脉躁者阳之邪，病温汗出之后，则当邪从汗解，热退脉静矣。
今其不为汗衰者，乃阳胜之极，阴气不能复也，故为狂言，为不食。
正以阳邪交入阴分，则阴气不守，故曰阴阳交，交者死也。”

（2）“于”字为语助词，“谷生于精”，即谷生精。
“骨肉之间”，指表里之间。
汗为津液所化生，津液来源于水谷。

水谷摄入多，则精气充沛，精气充沛则汗源不乏，正气得助。
今邪气与正气在表里之间相争，如果阴精充盛，正能胜邪，并且治疗得当，则邪气即随汗而出。
（3）“俾”，同禆，补益的意思。

“倾”，危险的意思。
水谷是精气的来源，能食则精气充沛，正能胜邪，故汗出之后不复发热。
如果阳热盛极，阴精大伤，正不胜邪，邪盛正衰，故汗出即热。

阳热内盛，胃阴受损，胃气失调，故不能食。
不能食则精气得不到水谷的补充，引起汗源乏竭。
若阳热邪气久留不去，正气日衰，故预后多不良。

（4）“《热论》”，指《灵枢热病》。
“三死”，指汗出之后热不退，又见脉躁盛、不能食、狂言失志三种死候。
杨上善注：

“汗出而热不衰，死有三候：
一不能食，二犹脉躁，三者失志。”
温热病汗出热退，脉静身凉，是邪气退正气复的佳象。

今汗出而脉仍躁盛，不因汗出而有所宁静，这是邪盛正衰的危候，预后不良。
精舍五志，故邪热盛极，耗伤阴精，扰乱神明，神志失常，可致言语狂妄。
所谓“得神者昌，失神者亡”，所以在汗出复热之后又见神志失常之症属于危候。

汗出热不衰，又不能食，脉躁疾，狂言失志，是邪热内盛，正气亏虛之证，故病情即使暂时有所缓解，但终必死亡。
肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。
热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧……其逆则头痛员员，脉引冲头也。

《素问刺热篇》
[讲解]本文论述肝热证“热争”，即邪正相争。
“员员”，即眩晕。
“脉引冲头”，即逆气循经脉上引而冲于头。

肝主疏泄，其经脉环绕阴器，抵少腹、挟胃，布胁肋，上于巅顶，故病肝热，疏泄失常，气机不利，津液受灼，则见小便色黄，身热，腹痛，倦怠喜卧，胁满痛。
热甚与正气相争，神魂不藏，故见狂言、惊骇，不得安卧。
肝主筋，肝热则筋膜失养，筋脉拘急，故手足躁动。

火性炎上，风性主动，故邪热之气循肝经上冲于头，则头痛而眩晕。
心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤无汗。
《素问.刺热篇》
[讲解]本文论述心热证。

心主神明，在志为喜，故病心热，先见不乐，数日后才见发热之症。
热甚与正气相争，故卒然心痛和烦闷。
如张景岳注：

“热与心气分争，（二）证候
故卒然心痛而烦闷。”
心火上炎，致胃气上逆，故善呕。
火热上扰清空，故头痛。

心者，其华在面，心热故面赤。
心主汗，心热液亡则无汗。
脾热病者，先头重颊痛，烦心颜青，欲呕身热。

热争则腰痛不可用俛仰，腹满泄，两颔痛。
《素问.刺热篇》
[讲解]本文论述脾热证。
“颜青”，据《太素》作颜痛，今从。

“颜”，指额部。
“颔”，腮下处。
“用”，以也。

脾脉入腹属脾络胃。
脾与胃相为表里。
胃脉沿腮部后方的下缘，上行至耳前，沿发际至额颅部。

故脾热影响于胃脉，则见头重、颊痛、颜痛、两颔痛。
脾热上扰于心，故心烦。
脾热致胄气上逆故善呕。

脾主肌肉，脾热则身热。
腰为肾之府，热与脾气相争，脾热乘肾，故腰痛，转侧活动不利。
脾主运化，脾病热则运化失常，见腹满而泄泻。

肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。
热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒。
《素问刺热篇》
[讲解]本文论述肺热证。

“浙然”，指突然感到寒冷的样子。
“厥”，指冷的意思。
“膺”，胸旁。

张景岳注：
“膺”，胸之两傍高处也。”
“太息”，即长息，深长的呼吸。

肺主皮毛，肺属金，性凉，故肺热为病，热甚于脏，病初先见突然感到寒冷，皮肤粟起，毫毛直，恶风寒。
张琦注：
“淅然厥起恶风寒，似外感之证。

然本篇皆言病自内发。
盖热甚于脏，阴气浮起于外，肺主皮毛，故先见之，后乃身热也。”
肺热内盛，故身热，舌上黄。

热甚与肺气相争，致肺气不降，故喘咳，不得太息。
肺居胸中，背为胸中之府，故病肺热，疼痛在胸膺牵引于背。
浊邪随肺热上冲，故头痛不堪。

热邪在肺，逼津外出，毛窍开张，故汗出而寒。
张景岳注：
“热邪在肺，则皮毛不敛，故汗出而寒。”

肾热病者，先腰痛（heng）痠，苦渴数饮，身热。
热争则项痛而强，寒且痠，足下热，不欲言，其逆则头痛员员，澹澹然。
《素问刺热篇》
[讲解]本文论述肾热证。

“””，指小腿。
“员员”，指眩晕。
“澹澹然”，动摇不定的意思。

肾主骨，腰为肾之府。
肾脉起于足下，上行贯脊，故肾热为病，先见腰痛，腿酸。
肾主水，邪热伤肾，故口渴多饮。

肾与膀胱相表里，足太阳之脉下行项后，故热甚与肾气相争，影响足太阳经，见项痛而强。
肾热故见足下热，身热。
肾为生气之源，邪热伤肾，则气少不欲言。

肾热上逆，故头目眩晕，项痛。
[临证意义]《内经》最早提出“温病”的概念，并且对温热病的病因病机等也有较多论述。
《内经》认为，温热病的发生与六淫邪气和时令季节有关。

故有“冬伤于寒,春必病温”，“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”等论述。
后世医家对温病的病因发病也着眼于四时气候的变化，故有六淫化热成温之说。
并对温病的感受途径，更有较为明确的认识，如吴鞠通说：

“温病所受，受于身半以上，多从鼻孔而入，盖身半以上主天气，肺开窍于鼻，亦天气也。”
在《内经》基础上，认识到温病的感染多从鼻而入。
在温病的整个病变过程中，《内经》都十分重视阴精的重要作用，并始终抓住邪正斗争这一主要矛盾分析疾病的机转，判断疾病预后的好坏。

明确指出“今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。
精胜则当能食而不复热，复热者邪气也。
汗者，精气也。

今汗出而辄复热者，是邪胜也。
不能食者，精无俾也。”
后世医家于此悟出，温病以固护阴精津液为第一要义。

所谓“存得一分津液，便有一分生机”。
如吴鞠通说：
“夫春、夏热、秋燥，所伤皆阴液也。

学者苟能时时预护，处处提防，岂复有精竭人亡之虑。”
“本论始终以救阴精为主。”
可见后世温病学家重视阴精的思想实渊源于《内经》。

《内经》指出：
“邪正交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也”，这正是后世认识战汗透邪的先导。
战汗是温病过程中邪正双方决定胜负的一种重要表现。

通过战汗，如果正能胜邪，则病随汗而解。
如果正不胜邪，战慄而不能汗出，或汗出而正气随之外脱，则病情迅速恶化甚至有死亡的危险。
后世医家为了促成良好的战汗转机，提出益胃生津，分消上下，随证变法的治疗方针。

如叶夫士说：
“若其邪始终在气分留连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，今邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。”
所谓“益胃”，并非补益胃气，而是清气生津，补充液体，宣展气机。

如王孟英说：
“益胃者，在疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达与汗偕行。”
叶氏又指出：

“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如《伤寒》中少阳病也。
彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变注。
如近时杏、朴、苓等类；

或如温胆汤之走泄。
因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”
前者指出“法宜益胃”，后者指出“分消上下”，其目的均在于宣展气机，有利于邪气的透达。

如章虚谷说：
“凡表里之气莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行，故邪初入三焦，或胸胁满闷，或小便不利，此当展其气机，虽温邪不可用寒凉遏之。”
所以主张用辛平甘苦之药，以利升降而转气机，打开战汗的门户，促使病情向好的方面转化，所谓“转疟”，即出现如疟疾发作的症状，这是邪由少阳外达的表现。

如王孟英说：
“至转疟之机括一语，原指气机通达，病乃化疟，则为邪杀也。
从此迎而导之，病自转愈。”

《内经》虽未明确指出战汗的门户在少阳三焦，其实“邪正交争于骨肉”也寓有这样的意思。
“骨肉”，在此可理解为表里之间，如《伤寒论》十一条说：
“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。”

这里皮肤言表，骨髓言里。
“邪正交争于骨肉”，可知指表里之间。
表里之间即少阳所主的半表半里，是三焦的门户，邪气留连三焦，可由此而外达于表，所以是邪正取决胜负的战场，转疟的机括。

《内经》举“阴阳交”，即阳邪入于阴分交结不解为例，从邪正斗争角度分析了各种临床表现的机理，至今在临床实践中仍有较大的指导意义。
四、咳嗽类


岁金太过，燥气流行……甚则喘咳逆气。
《素问气交变大论》
[讲解]本文论述燥邪所致的咳嗽喘息证。

“岁金太过”，指金运太过之年。
“逆气”，即气往上冲。
这里既用来形容咳嗽喘息症，也指出了咳与喘的病机。

肺主气，司呼吸，主宣发肃降。
在金运太过之年，气候偏燥。
燥邪最易伤肺，致肺失清肃之令，肺气上逆，故见咳嗽、喘息等症。

岁火太过，炎暑流行，少气咳喘。
《素问气交变大论》
[讲解]本文论述火邪所致的咳嗽证。
“岁火太过，炎暑流行”，指火运太过之年，气候偏于炎热。

“少气”，即气受邪气损伤而不足。
在火运太过之年，气候炎热。
阳热太盛则伤气，即《素问阴阳应象大论》所谓“壮火食气”，气因火热太过而受到损伤，故不足。

肺为娇脏，不耐寒热。
火热太盛，损伤肺金，肺失肃降而上逆，故咳嗽气喘。
金郁之发，……民病咳逆，心胁满，引少腹。

（一）概论
《素问六元正纪大论》
[讲解].本文论述燥邪犯肺所致的咳嗽证。
“金郁之发”，指金气被郁至极而发作。
“心胁”，指胸胁。

在金郁至极而发作的时候，气候偏燥。
燥气伤金，肺气失调，失于宣降，上逆而为咳。
肺金太过，能乘肝木，肝气不舒，故咳嗽，伴见胸胁胀满，牵引少腹。

张景岳注：
“咳逆……肺病而燥也。
心胁满引少腹，……金气胜而伤肝也。”

秋伤于湿，上逆而咳。
《素问生气通天论》
[讲解]本文论述湿邪伤肺所致的咳嗽。
秋为肺金主时，秋气通于肺。

初秋之时，湿气尚盛，湿邪侵袭人体，故曰“秋伤于湿”。
湿气内盛，阻滞肺金，肺失宣降，逆而为咳。
如王冰说：

“秋湿既胜，冬水复至，水来乘肺，故咳逆病生。
湿气内攻于脏腑，则咳逆，”如果湿郁化热，上蒸于肺，肺气不降，上逆发为咳。
马莳注：

“盖秋时湿气方行，从而感之，则湿蒸而为热。
热者，火也。
火乘肺金，故咳嗽自不能已也。”

张景岳也说：
“湿土用事于长夏之末，故秋伤于湿也。
秋气通于肺，湿郁成热，则上乘肺金，故气逆而为咳嗽。”

黄帝问曰：
肺之令人咳，何也？
岐伯对曰：

五藏六府皆令人咳，非独肺也⑴。
帝曰：
愿问其状。

岐伯曰：
皮毛者，肺之合也。
皮毛先受邪气，邪气以从其合也。

其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳（2）。
《素问咳论》
[讲解]本文论述了咳嗽病机不专属于肺脏的道理。
（1）肺主气，司呼吸，其性肃降。

如果肺气不降，上逆即可引起咳嗽。
因此咳嗽出于肺。
故《素问宣明五气篇》说：

“肺为咳。”
指出了肺气失调、发生病变的特征是咳。
但是，由于肺为华盖，受百脉朝会，各脏腑之气，皆通于肺。

故若其他脏腑有病变，都可能影响于肺，而导致肺气不降，发生咳嗽。
这说明引起咳嗽的原因很多，不止属于肺病。
张志聪注：

“肺主气，而位居尊高，受百脉之朝会，是咳虽肺症，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳”（2）“邪气以从其合”，指风寒等邪气侵袭于皮毛，而后深入于肺。
张景岳注：
“邪气，风寒也。

皮毛先受之，则入于肺，所以从其合。”
“外内合邪”，“外”，指皮毛感受风寒邪气。
“内”，指胃有寒饮食在内。

外有风寒，内有寒饮，二者相合而伤肺，谓之外内合邪。
由于风寒之邪，首先犯人于皮毛。
肺主皮毛，故皮毛先受邪气，而后内传于肺。

又因肺脉起于中焦，环循胃口，故寒冷饮食入胃，寒饮之邪循肺脉上行于肺，这样，外有风寒，内有寒饮，内外邪气相合，侵袭肺脏，导致肺失宣降，发生咳嗽。
本证病机，在《灵枢邪气脏腑病形》中早有论述，如“形寒寒邪则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行“,从而引起咳嗽等症。
五藏各以其时受病，非其时，各传以与之。

《素问咳论》
[讲解]本文进一步论述“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的道理，并且也讨论了咳嗽与四时五脏的关系。
“非其时”，指不是肺所主时的秋令。
四时气候与五脏有通应关系，五脏各有所主之时令，如肝主春，心主夏，脾主长夏，肺主秋，肾主冬。

五脏常因其所主的时令而受病，如春多肝病，夏多心病，长夏多脾病，秋多肺病，冬多肾病。
五脏咳嗽，除肺在秋季感受外邪，自身受病，引起咳嗽外，其余四脏都是先在各脏所主的季节里感受外邪而病，然后再传入于肺脏引起咳嗽。
因此，咳嗽不一定都因秋季肺病而发生，其它季节受邪为病，也可传之与肺，形成咳嗽。

如肝主春，春季则肝先受邪，然后波及肺脏发为咳病。
张志聪注：
“五脏之邪，上归于肺而亦为咳也。

乘春则肝先受邪，乘夏则心先受邪，乘秋则肺先受邪，是五脏各以所主之时而受病。
如非其秋时，则五脏之邪，各传与之肺而为咳也。”
此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也。

《素问咳论》
[讲解]本文论述咳嗽病因虽多，但与肺胃关系至为密切。
“聚”，会集，留积的意思。
“关”，影响的意思。

“涕唾”，指痰浊。
丹波元坚说：
“多涕唾，此亦恐今之稠痰。”

“气逆”，指咳嗽。
五脏六腑虽然皆令人咳，但与肺胃两脏关系最为密切。
因为肺为皮毛之合，外邪侵袭，首先犯于皮毛而传入于肺。

胃为水谷之海，五脏六腑之本。
寒冷饮食入胃，寒饮之邪循经上犯于肺，都能引起咳嗽。
如果五脏六腑有病，其病邪可以聚于胃，而上关于肺。

如三焦者，决渎之官，水道出焉。
三焦主司全身津液气化，为水液的通道，若邪闭三焦，气化不行，津液停滞，化为痰饮，聚于胃中；
再如脾主运化，脾病不能为胃行其津液、则津液停聚于胃，正如张景岳说：

“中焦不治，水留中脘。”
又如肾者，胃之关也。
关门不利，也使水聚于胃。

痰饮水湿停积于胃，上逆犯肺，发为咳嗽。
肺胃气逆，液随气上溢，故咳嗽痰浊多。
水气上泛，故面浮肿。

“聚于胃，关于肺”，是强调咳嗽与肺胃有密切关系；
也是后世“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的理论渊源。
五藏之久咳，乃移于六府。

《素问咳论》
[讲解].本文论述六腑咳的受病途径。
“移”，蔓延传变的意思。
如果五脏咳日久不愈，则会移传为六腑咳。

这种移传途径主要是通过脏腑表里相合，经脉相联而进行的。
如肝合胆，肝咳日久不愈，则胆受之，发为胆咳；
脾合胃，脾咳日久不愈，则胃受之，发为胃咳。

这种从脏移腑的传变方式与一般疾病的从脏传腑的情况不同，它不是疾病向愈的表现，而是疾病的发展。
肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。
《素问咳论》
[讲解]本文论述肺咳证。

“有音”，指喉间痰鸣有音。
“唾血”，即咯血。
肺主气，司呼吸，其性肃降。

肺咳多因外感寒邪，内贪生冷，外内合邪所致。
寒邪侵犯，肺气失降，气逆而上，呼吸不利，发为咳嗽。
寒饮结于胸中，故气逆而喘息有声。

咳甚损伤肺络，血溢脉外，随气上逆，血随咳而出，为唾血。
心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。
《素问咳论》
[讲解]本文论述心咳证。

“介介”，梗塞不利之状。
“梗”，据《太素》作“哽”，《释文》：
“哽，塞也。”

可从。
“喉痹”，指咽喉阻塞肿痛一类疾病。
由于心脉起于心中，出属心系，上挟咽喉。

复从心系上于肺，气通于喉。
故心受邪气，络脉阻滞，气机不通，见心胸部疼痛。
心邪循脉上归于肺，导致肺失宣降，上逆为咳。

邪气入侵于心，循脉上犯咽喉，阻痹气血，故感喉中如物阻塞，甚则咽肿、喉痹。
（二）证候
肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。
《素问咳论》
[讲解]本文论述肝咳证。

“胠”，（qu区），腋下胁部。
据杨上善说：
“胠，有本作胁也。”

故这里可理解为胁肋。
由于肝脉布两胁，上注于肺，因此，肝受邪气，邪气循经上乘于肺，肺失肃降，故上逆为咳。
邪气滞留肝经，经脉不利，故咳则两胁下痛。

肝经气血阻滞，筋脉拘急，故身不可以转动，活动不利。
转则肝气逆乱，必致两胠胁胀满。
脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。

《素问咳论》
[讲解]本文论述脾咳证。
“阴阴”，即隐隐，指隐隐疼痛。
肺治在右，脾居中央。

脾属土，肺属金，土能生金。
肺主气，脾为气之母。
可见脾肺关系甚为密切。

如果脾受邪气，脾病及肺，导致肺气上逆，则为咳嗽。
肺气降于右，肺气失调，故咳则右胁下痛。
姚止庵注：

“右者肺治之部，肺主气，脾者气之母，脾病则及于肺，故令右胁下痛。”
肺俞在肩背，脾病波及于肺，致经俞不利，故疼痛隐隐牵引肩背。
咳甚不可以活动身体，因为动则气愈逆，肺气不宁，故动则咳剧。

肾咳之状，咳则肩背相引而痛，甚则咳涎。
《素问咳论》
[讲解]本文论述肾咳证。
“涎”，指涎沫稀痰。

肾脉贯脊，其直者入肺中，循喉咙，故肾受外邪，循经上袭于肺，肺气不降则咳。
肺俞在背，腰为肾之府，肾病则邪凝于腰部，及肺则肺气不利，故腰背牵引作痛。
肾主五液，窍通舌下的廉泉、玉英，故肾受邪，水气上泛则咳吐痰涎。

如高士宗注：
“水气上逆而咳涎。”
脾咳不已；

则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。
《素问咳论》
[讲解]本文论述胃咳证。
“长虫”，即蛔虫。

脾与胃相表里，脾咳不已，影响及胃而使胃气上逆。
肺手太阴经脉起于中焦，下络大肠，返回循环胃口，胃气循脉上逆，则肺气亦不得下降而上逆，肺胃气逆，故咳而呕吐。
逆甚呕剧则蛔虫不能安居，随咳呕而出。

张景岳注：
“长虫，犹虫也。
居肠胃之中，呕甚则随气而上出。”

肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。
《素问.咳论》
[讲解]本文论述胆咳证。
肝胆相合，肝咳不已，邪传于胆。

胆气上逆，逆气冲胃，则胆汁随胃气上泛，故见呕吐胆汁而口苦。
胆气上逆，逆气冲肺，肺气不降则咳。
肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。

《素问咳论》
[讲解]本文论述大肠咳证。
“遗失”，据《甲乙经》、《太素》均作“遗矢”，今从。
矢，同屎。

遗矢，即大便失禁。
肺合大肠，肺咳不已，邪传大肠。
大肠气滞，则肺气失于宣降，故仍咳嗽不已。

大肠主传导糟粕，大肠受邪，传导失司，魄门不约，故咳嗽伴见大便失禁。
心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。
《素问咳论》
[讲解]本文论述小肠咳证。

“失气”，俗称放屁。
张志聪注：
“失气，后气也。”

“气与咳俱失”，谓失气与咳嗽同时出现。
心与小肠相合，心咳不已，小肠受邪。
邪传小肠，厥气迫肺则为咳，腑气下奔则为失气，故咳而失气，失气与咳俱见。

张志聪注：
“夫厥气上逆则咳，下逆则为失为遗。”
肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。

《素问咳论》
[讲解]本文论述膀胱咳证。
“溺”，音义同尿。
肾与膀胱相合，肾咳不已，邪传膀胱。

膀胱主贮藏津液，膀胱受邪，失于约束，故咳而遗尿。
正如《灵枢九针论》所谓：
“膀胱不约则遗溺。”

久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。
《素问咳论》
[讲解]本文论述三焦咳证。
三焦为一腔之大府，包容五脏六腑，总司上下内外之气化功能，为水谷、气、津液运行的通路。

故各种咳嗽，日久不愈，皆可传入三焦。
三焦受邪，升降出入失常，气机不利，故见咳嗽、腹满、不欲食饮。
正如姚止庵注：

“此总论久咳之为害也，咳久则病不止于一藏一府而无所不病矣。
故久咳不已，则三焦受之。
三焦者，复帱（dao,覆盖）上下，囊括一身，以气为用者也。

所以咳在三焦，则气壅闭而不行，故令腹满而不思饮食。”
[临证意义]咳嗽为临床常见病症。
由于肺为气之本，司呼吸，主宣发肃降。

如果肺受内外邪气的影响，而失于宣降，肺气上逆，都能引起咳嗽。
故《素问宣明五气》说：
“肺为咳。”

《阴阳应象大论》也说：
肺“在变动为咳”。
明确指出咳嗽是肺系疾患的主要症候。

关于咳嗽的病因病机，《内经》指出，由于肺合皮毛，主一身之表，开窍于鼻，司呼吸，主宣降。
一旦外邪侵袭，从皮毛，而内舍于肺，致肺气壅遏不宣，清肃之令不行，气逆即为咳嗽。
《内经》认为，咳虽为肺病主症，但引起咳嗽的原因却很多。

如风、寒、湿、燥、火等外邪入侵，都能够引起咳嗽。
但《内经》强调，因肺为华盖，受百脉朝会，与五脏六腑之气相通。
所以其它脏腑有病变，均可累及于肺，导致肺气失调，发为咳嗽，如肾水泛肺；

肝气横逆，气逆犯肺；
肝火犯肺；
心火上炎；

脾湿上蒸等。
故《素问咳论》开篇即云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，以醒人眼目，以示人圆活，而不囿于肺病。
《内经》关于咳嗽的病因病机，对后世医家认识咳嗽影响甚大。

因六淫犯肺者，多属外感；
因脏腑病变，传之于肺者，多属内伤，故如《景岳全书》说：
“咳嗽之要，止为二证。

何为二证？
一曰外感，二曰内伤，而尽之也。”
《张氏医通》也说：

“盖咳嗽为病，有自外而入者，有自内而发者。
风寒暑湿，先自皮毛而入，皮毛者肺之合，故虽外邪欲传脏，亦必先从其合而为嗽，此自外而入者也。
七情郁结，五脏不和，则邪火逆上，肺为气出入之道，故五脏之邪上蒸于肺而为咳，此自内而发者也。”

《内经》对咳嗽成因进行了总结，明确指出，咳嗽原因虽多，病机复杂，但与肺胃的关系甚为密切。
因为肺为皮毛之合，皮毛先受邪气，则内传于肺；
胃为五脏六腑之海，肺脉起于中焦，环循胃口，故寒冷饮食入胃，寒邪循肺脉上至于肺，内外合邪，客于肺中，肺失宣降，引起咳嗽。

《张氏医通》说：
“岐伯虽言五脏六腑皆令人咳，其所重全在肺胃，而尤重在外内合邪四字。”
如果五脏六腑发生病变，其病邪可以内聚于胃，而上关于肺，导致咳嗽。

如三焦气化不行，或脾病不为胃行其津液，或肾病，关门不利；
或肝失疏泄，不能调畅气机，通利水道，都能引起津液停聚，化为痰饮，留积于胃，而上逆犯肺，发为咳嗽。
陈修园说：

“盖胃中水谷之气，不能如雾上蒸于肺而输诸脏，只是留积于胃中，随热气而化为痰，随寒气而化为饮，而胃中既为痰饮所滞，而输肺之气亦必不清，而为诸咳之患矣。”
（《医学三字经》原注）故《内经》“聚于胃，关于肺”指出了五脏六腑虽皆令人咳，但以肺胃二脏的关系最为密切。
关于咳嗽的辨证施治，《内经》认为，首先应该审因论治。

因外感风寒湿燥火，皆能影响肺的宣降功能，发为咳嗽。
因此，要确定病邪性质，审因论治，以疏散外邪，宣通肺气为主要治则。
其次认为，应当分经论治。

《内经》以“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的理论，从整体观念出发，揭示了咳嗽一症与五脏六腑之间的病理关系。
并且还叙述了五脏六腑之咳的不同兼症，提示人们在临床上治疗咳嗽，不能单从肺脏见症着眼，还应当考虑他脏他腑的病变，否则治之无功，为人们在临床上辨治咳嗽提供了理论依据。
这些理论至今仍有效地指导着临床治疗。

如肝咳证，由肝病及肺，症见咳嗽、两胁下痛、不可转侧活动。
可用小柴胡汤、黛蛤散、当归龙荟丸等。
如《成方切用》说：

“当归龙荟丸，治一切肝胆之火，……两胁痛，引少腹，肝移热于肺而咳嗽。”
再如肾阳虚衰，水饮停蓄，上射于肺，引起咳嗽喘息，咳唾多量泡沫清稀痰涎，与《内经》之肾咳证颇为相似。
《伤寒论》316条指出，此属少阴阳虚，水饮内停之证，治疗以真武汤温阳散寒，化气行水。

又如秦伯未氏用五苓散加人参治疗膀胱咳，其症为咳而遗尿。
认为肺气不利，膀胱失约，故咳则气松而尿自流出，非人参补气无济；
膀胱不利，水道不畅，则肺气难以清肃，非五苓散荡除不可，两者兼施，病乃痊愈。

《内经》治咳，十分注重肺胃。
《素问咳论》指出“聚于胃、关于肺”是临床辨治咳嗽的要领。
因肺合皮毛，受百脉朝会；

胃为五脏六腑之海，故五脏六腑之咳，皆与肺胃有关。
同时也指明咳嗽的主要原因，一是感受外邪，二是痰饮内聚。
张仲景深得经旨。

查其治咳方药，纵有寒热加减，但总不放弃姜、辛、味。
因姜能行能散，生胃气、布津液，开肺止咳。
细辛温肺散寒，五味子酸收逆气而安肺，是治在肺胃的极好例证。

再如对既有表寒，又内有寒饮者，应当表里同治，“散而泻之”。
如《伤寒论》第40条指出，“伤寒表不解，心下有水气”，外寒内饮，壅塞于肺，肺失清肃，则咳嗽喘息。
用小青龙汤外解风寒，内散水饮。

又如吴达说，“有脾阳素虚，久咳而成痰饮者，形体日削，面色鲜明，重则背寒。
是证当治饮，不当治咳。
《金匮》有苓桂术甘汤，术燥其脾，苓渗其湿，土燥则阳旺，脾湿则木郁，有桂枝通经以疏之，木气亦得上达，然土木均已上升，胃气必令顺降，用炙草和胃生津，胃降则肺气自然西行，如此则土燥木达，胃降肺宁，不治咳而咳自愈矣。”

（《医学求是》）总之，咳嗽的病理变化虽然较多，而“聚于胃，关于肺”，则为咳嗽的辨治要领。
五、消渴病类


五藏皆柔弱者，善病消瘅。
……此人薄皮肤而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中畜积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，热则消肤，故为消瘅。

《灵枢五变》
[讲解]本文论述了五脏柔弱是消渴病病因之一。
“消”，指津液消耗而瘦，“瘅”，指内热。
“消瘅”。

即消渴病，指热盛于内，津液消灼而成的多饮多食、消瘦的病证。
“目坚固以深者”，指两目视物固定，目不转睛。
并且眶骨高耸，眼珠深凹。

“冲（衝）”，据《甲乙经》改作衡。
衡，指眉毛以上部位。
《汉书王莽传》孟康注：

“眉上曰衡。”
“扬”，指眉毛及其上下部位，这里指眉而言。
长冲直扬，指眉上长而直，形容横眉瞪目、趾高气扬的样子。

“臗”，同宽。
“臗皮充肌”，指皮肤肌肉充胀。
五脏柔弱的人容易患消渴病。

五脏柔弱的人，在外表上有一定的特征，如皮肤薄弱，眼窝深陷，眶骨高耸，视物牢固、目不转睛，眉上长而直，显得趾高气扬。
形质虽柔弱，而在性格上多刚强，容易发怒。
“怒则气上”，故多怒则气上逆，气为血之帅，则血随气上，积留于胸中。

气逆充塞于肌肉皮肤，故皮肤肌肉感觉胀满。
血积胸中，郁而化热，消灼津液，反使肌肤瘦薄，发为消渴病。
所以五脏柔弱之人，肌肉也弱，而性情暴刚，容易发生消渴。

消瘅……肥贵人则高梁之疾也。
（一）概论
《素问通评虚实论》
[讲解]本文论述膏粱厚味者多病消渴。
“高”，通膏。

“梁”，通粱。
“高梁”，指肥甘厚味。
“肥贵人”，指肥胖、富贵的人。

由于肥胖富贵之人，常贪食肥甘厚味，肥者阻滞阳气而令人内热，甘者使阳气运行迟缓而令人中满，热盛于内，消灼津液，发为消渴病。
王冰注：
“夫肥者令人热中，甘者令人中满，故热气内薄，发为消渴。”

帝曰：
有病口甘者，病名为何？
何以得之？

岐伯曰：
此五气之溢也，名曰脾瘅。
夫五味入口，藏于胃，脾为胃行其精气，津液在脾，故令人口甘也（1）；

此肥美之所发也；
此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴（2）;治之以兰，除陈气也（3）。
《素问奇病论》
[讲解]本文论述脾瘅的病因、病机、转化及治疗。

（1）“五气”，指五谷之气。
“溢”，指上溢。
“瘅（dan旦）”、即热的意思。

“脾瘅”，病名，即脾热，马莳注：
“脾瘅者，脾气之热也。”
“津液”，这里指水谷之气。

“口甘”，即口中甜。
因胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液。
如果脾中有热，损伤脾气，则脾失运化，谷气留积于脾，火热炎上，致五谷之气上溢。

故病人感觉口中甜，这种病称为脾瘅。
（2）“肥美”，指肥甘厚腻的食物。
“数”，常也。

“肥者令人内热”，即多食肥腻引起内热。
“甘者令人中满”，即多食甘味导致腹满、“其气上溢”，指脾中五谷之气上溢，如张志聪注：
“津液不能输布于五藏，而独留在脾，脾气上溢，发为口甘。”

“转”，日久转变的意思。
“消渴”，病名。
其症状为口渴而多饮，易饥而多食，小便数而量多，尿中甜，形体消瘦。

由于贪食肥甘厚腻的食物，肥腻食物摄取过多，使人形肉肥而腠理密，阳气运行受阻，郁而化热；
甘味食物摄取过多，甘性缓和，使脾气不运，气滞而中满。
正如张琦注：

“食肥则阳气滞而不达，故内热；
食甘则中气缓而善留，故中满。”
内热伤脾，甘缓窒碍脾气，都能导致脾病，失于运化，而不能为胃行其精气，津液不能输布于五脏，而留滞脾胃，五谷之精气因热而上溢于口，故口甘，发为脾瘅。

本病日久可以转变为消渴病，因为脾气热，消灼津液，故口渴多饮；
脾病不能为胃行其精气，水谷精气不能输布于五脏百骸，故形体失养而消瘦；
脾中有热，消谷善饥，必多食以求救，则病人易饥而多食。

水谷精气、津液不能输布，停聚脾胃之中，下趋膀胱，故小便多、尿中甜。
《外台秘要》说：
“《洪范》稼穑作甘.......谷气则尽下为小便者也，故甘味不变。”

（3）“兰”，指兰草、即佩兰。
“陈气”，指脾气不运而肠胃中郁积的腐浊之气。
由于佩兰气味辛平芳香，能醒脾化湿，清暑辟秽，用以除胃中蓄积之五谷之气。

正如王冰说：
“兰草味辛热平，利水道，辟不祥，除陈久甘肥不化之气者，以辛能发散故也。”
心移热于肺，传为鬲消。

《素问气厥论》
[讲解]本文论述膈消的成因。
“鬲”，即膈。
“鬲消”，指上消。

由于心肺同居膈上，故心热传入肺中，则肺热，消灼津液，不得敷布，故而形成口渴思饮的消渴病。
张志聪注：
“心肺居于鬲上，火热淫于肺金，则金水之液涸矣。

鬲消者，鬲上之津液耗竭而为消渴也。”
心脉......微小为消瘅。
......肺脉.......微小为消瘅。

《灵枢邪气藏府病形》
[讲解]本文论述了心肺阴精枯竭是形成上消的原因之一。
“微小”，指脉象略小，与前文“小甚”相対。
脉小，即脉来去如线，软弱无力，主气血皆少。

由于心肺脉小，主心肺阴精不足，津液枯涸，发为消渴。
张志聪注：
“夫五脏主藏精者也。

五脏之血气皆少，则津液枯竭，而为消瘅。
消瘅者，三消之证，心肺主上消，脾胃主中消，肝肾主下消也。”
心移寒于肺，肺消。

肺消者，饮一溲二，死不治。
（二）证候
《素问气厥论》
[讲解]本文论述心阳虚寒所致的上消证。
“饮一溲二”，指饮少而尿多。

“肺消”，即上消。
心肺同居上焦。
由于心阳虚衰，不能温养肺金，则肺中虚寒，肺为水之上源，火衰则不能蒸化津液，肺寒则不能布达水精，通调水道，导致饮入之水不能生化为津液，体内原有水液也不能输布，下趋膀胱，故饮少溲多。

“门户失守，本元日竭，故死不能治。”
（张景岳语）胃中热则消谷，令人悬心善饥。
《灵枢师传》
[讲解]本文论述胃中热所致的中消证。

“悬心”，指胃脘空虚的感觉。
“善饥”，指常有饥饿的感觉。
胃主受纳，腐熟水谷。

如果胃中有火热邪气，火热性主化物，能磨谷，则谷食易化，使人感到时常饥饿，胃脘空虚难忍，故胃热中消证，常见多食易饥之症。
二阳结谓之消。
《素问阴阳别论》
[讲解]本文论述胃肠结热所致的中消证。

“二阳”，指足阳明胃和手阳明大肠。
胃主受纳，腐熟水谷，大肠主传道，故阳热邪气结于胃肠，则受纳传导失职，胃热则消谷，肠热则传化过速，故使人多食善饥。
热结伤阴，津液被耗，故善渴。

张景岳注：
“阳邪留结肠胃，则消渴善饥，其病曰消。”
脾脉……微小为消瘅。

《灵枢邪气藏府病形〉〉[讲解]本文论述脾脏阴精不足所致的中消证。
“小”，指脉小、来去如线，软弱无力，主气血俱少。
脾病不能为胃行其津液，津液不布，则气血生化之源不足而亏少，气血不养形身，故消瘦、多食、多饮、多尿，其脉见小。

张志聪注：
“脾虚而不能为胃行其津液，故为消瘅。”
.中热消瘅则便寒。

《灵枢师传》
[讲解]本文论述中消证的护理。
“便”，适宜的意思。
即根据病人的好恶，在护理上，使病人更加安适舒服，以减少痛苦，加快治愈的过程。

由于中焦有热而致的消渴证，一般喜寒恶热，因此，在护理上要注意寒热的适调，特别注意饮食的寒热和饮食的性质。
这样可使病人减少痛苦，尽快康复。
热中消中，不可服高梁、芳草、石药。

《素问腹中论》
[讲解]本文论述消渴病的饮食和药物禁忌。
“热中消中”，多饮多尿为热中；
多食多尿为消中。

王冰注：
“多饮数溲，谓之热中，多食数溲，谓之消中。”
两者都是内热之证。

“高梁”，即“膏粱”。
指原味食物。
见前讲解。

“芳草”，指具有芳香燥烈性味的植物药。
“石药”，指矿物丹石之类的药物。
由于膏粱厚味的食物、芳草和矿物类的药物都能使体内生热，消灼津液，故凡热中消中之证，本属内热，所以应当忌服忌食这类的药食之品，以免徒增邪热，更加伤阴，致病情加重，或迁延不愈。

张景岳注：
“三者皆能助热，亦能销阴，凡病热者所以禁用。”
肝脉……微小为消瘅……肾脉……微小为消瘅。

《灵枢邪气藏府病形》
[讲解]本文论述肝肾不足所致的下消证。
“小”，指脉小，脉来如线，软弱无力，主气血不足。
肝肾脉小表示肝肾阴精阳气不足。

张景岳说：
“小者，近于微细，在阳为阳虚，在阴为阴弱，脉体属阴。”
故肾阳虚则不能蒸化津液，化气摄水，故为饮少溲多，张景岳注：

“肾脉小甚，则元阳下衰，故为洞泄。
若其微小，真气亦亏，故为消瘅。”
如果肝肾阴亏，津液枯涸，也发为消渴。

如张志聪注：
“精血不足则为消渴。”
若是肝肾阴虚，肝肾虚阳偏亢，消灼津液，也可引起消瘅。

如张志聪注：
“小者血气皆少，少则木火盛，故多饮及为消瘅。”
马莳注：

“水不配火，当为消瘅之证也。”
帝曰：
消瘅虚实何如？

岐伯曰：
脉实大，病久可治；
脉悬小坚，病久不可治。

《素问通评虚实论》
[讲解]本文论述消瘅的预后。
“虚实”，这里既指脉象的虚实，又指病理的虚实。
脉之虚实，即虚脉和实脉，阴脉和阳脉。

通过脉象的虚实以测其病理的虚实。
“脉实大”，指脉形洪大，浮沉都有力，是实脉、阳脉。
“脉悬小坚”，《甲乙经》“悬”后有一“绝”字，可从。

脉悬绝小坚，指脉微细欲绝而有坚实之象。
消瘅病，虽病已久，但其人脉象实大，表示气血尚盛，故为可治，预后尚可。
若其人脉悬绝小坚，提示精气已衰，正气不支，阳气外浮，脉证相逆，故病久不可治，预后不良。

正如姚止庵注：
“消瘅之病，实火者少，虚火者多，其原起于肾亏无水，津液枯槁，欲得外水以自救。
脉实大，病虽久而可治者，火近于实，非尽水亏，故犹可救。

脉小坚而且悬绝者，明属真水干槁，故病愈久，愈不可治也。”
张景岳注，“消瘅者，三消之总称，谓内热消中而肌肤消瘦也。
邪热在内，脉当实大者为顺，故病虽久，犹可治。

若脉悬小，则阳实阴虚，脉证之逆也，故不可治。
[临证意义]消渴病，是以多食多饮多溲，形体消瘦为主证的一类疾病。
本病在《内经》有“肺消”、“鬲消”、“消”、“消中”、“热中”、“消痺”、“消渴”等不同名称。

后世依据《内经》所述，将消渴病分为上中下三消。
认为上消者，以多饮为主，病在心肺；
中消者，以多食为主，病在脾胃；

下消者，以多溲为主，病在肝肾。
正如张景岳所说：
“凡多饮而渴不止者，为上消。

消谷善饥者，为中消。
溲便频而膏浊不禁者，为下消。
如《气厥论》之云‘肺消’、‘鬲消’，《奇病论》之云‘消渴’，即上消也。

《脉要精微论》瘅‘成为消中’，《师传篇》云‘胃中热则消谷，令人善饥’，即中消也。
《邪气脏腑病形篇》云：”
肾脉肝脉微小，皆为消‘瘅’肝肾在下，即下消也。”

关于消渴病的病因病机，《内经》认为，有饮食不节者。
因过食肥甘厚味，醇酒炙煿（bo,火烤食物）之类，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，发为消渴。
或由于情志失调，五志过激，导致气机郁结，进而化火。

火热炽盛，消灼阴精，发为消渴。
同时《内经》提出，本病与素体阴虚有一定关系。
因为五脏主藏精，如果五脏柔弱，素体阴精不足，复因七情过激、劳倦房事太过，饮食不节、贪食肥甘，致火热郁积，阴精更耗，发为消渴。

消渴病的基本病理是阴精不足。
但是，引起机体阴精不足的原因却是多方面的。
或因素体五脏阴精不足；

或因房事劳倦太过而伤精；
或因素嗜肥甘、七情郁结，致燥热内盛，煎熬津液；
或因阳气亏虚，阴精津液不能布达等等。

因此，在治疗本病时，应当找出引起阴精不足的原因，从而对证治疗。
后世根据《内经》“肺消”、“鬲消”、“热中”、“消中”，以及“肝肾脉微小为消痺”等论述，提出“上消”、“中消”、“下消”之分。
上消以多饮而渴不止为特点，以肺热津伤立论，治宜清热润肺，生津止渴为主。

何梦瑶说：
“上消者，大渴饮多，甚者舌亦赤裂。
经谓心移热于肺，传为鬲消是也。

二便如常，知其燥在上焦，白虎加人参汤主之。
小便少者，乃热消烁其水也，亦用前汤加生津滋燥之药，如花粉、北味、麦冬、干葛之属。
……若小便利者，所谓饮多溲亦多也，前汤加辛润之品，以开通腠理可也”。

如刘选清治一女性患者，38岁，自述五个月来，口干舌燥多饮，食量增多，一昼夜间饮水量达56热水瓶以上，精神萎靡，寐差，尿频量多。
已有身孕6月，面色不华，形体消瘦，手足心发热。
舌质红，苔薄少津，脉洪数。

此为肺热炽盛，阴津耗伤，津不敷布，饮水自救。
治以清热润肺，生津止渴。
生地、石膏、花粉各30克，知母、沙参、玄参、天冬、麦冬各15克，黄芩12克，葛根、五味子、石斛各9克。

六剂后，饮水量明显减少，日为23热水瓶，口干舌燥减，尿量减少，原方生地、石膏各减半量，连进20余剂后，舌转淡红，苔薄白，脉和缓，诸证基本正常。
再予六味地黄丸调服月余，滋养肾阴而病瘥。
（《刘选清临证经验选》）本证乃肺热炽盛，阴津损伤，故以石膏、知母、黄芩、玄参、生地清其热；

石斛、麦冬、天冬、五味、葛根等以滋阴生津止渴，而合《金匮要略》“渴欲饮水，口干舌燥者、白虎加人参汤主之”之意。
但上消亦不全属燥热，如《内经》有“心移寒于肺，为肺消，饮一溲二”之说，后世张景岳以为本证为元阳大衰，金寒水冷。
阳不化气，水精不布，有降无升，直入膀胱，故饮一溲二，治疗宜补火。

中消常以多食善饥为其特点。
尤以胃中燥热为多，《内经》有“胃中热，则消谷善饥”之说，治宜清泻胃火，养阴保津，常用玉女煎（石膏、知母、生地、麦冬、牛膝）加黄连、栀子等。
后世还有用下法治疗本证者，适用于胃热能食之症，不必有便闭。

张锡纯说：
“中消多食犹饥，系脾胃蕴有实热，当用调胃承气汤下之”。
如张路玉治一人，中消善食，脾约便难，形瘦而质坚，诊其脉数而有力。

时喜饮冷气酒，此酒之湿热内蕴为患，遂以调胃承气汤三下，破其蕴热，次以滋肾丸（黄柏、知母、肉桂）数服涤其余火，遂全安（《张氏医通》）。
对于湿热蕴于脾胃，凡渴而多饮，多食善饥，或仅有饥饿感，脘腹痞闷，舌苔黄腻，脉濡数者，可用黄芩滑石汤，或按张锡纯所说，“有湿热郁于中焦作渴者，苍柏二妙散，丹溪越鞠丸，皆可酌用”。
但中消亦不尽属于热，尚有属脾胃气虚，或脾弱胃强者，如张路玉说：

“食已如饥，胃热消谷，阳明脉盛，心火上行，面黄饥瘦，胸满胁胀，小便赤涩，七味白术散（人参、白术、云苓、炙甘草、木香、藿香、葛根）。
谢映庐治一人，能食而疲、时饥嘈杂，小便赤涩，胸膈间若有痛，诸医咸谓消中，误认为火，连服生地、麦冬、芩、连、知柏数月不辍，遂至时欲得食，旋食旋饥，面黄形瘦，小水愈赤，有进竹叶石羔汤者，疑而未服。
诊得其脉息属虚，曰：

能食而疲，此乃脾弱胃强，法当扶脾抑胃，奈何认为实火耶。
有以为小便赤涩，岂非火乎。
不闻经云：

’中气不足，溲便为之变‘，且从来大小二便，岂定为虚实之确据耶。
今诸君以便赤即认为是火，则天下皆医矣。
遂六君子吞左金丸，数日稍愈，后除左金，独用六君子汤，百余剂而安。”

下消常以小便频数量多为其特点。
肝肾阴精不足，津液内固，故为消渴。
肾虚则固摄失常，津液直趋膀胱，故尿频尿多。

治疗本证，常以六味地黄丸为主，随证加减，着眼于滋养肝肾，益精补血，润燥止渴。
若属阴阳两虚，或偏于阳虚者，当温阳滋阴补肾，用金匮肾气丸。
《金匮要略》说：

“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”
本方以六味地黄丸滋阴补肾，用桂附温阳，取“少火生气”之义。
《医贯》说：

“盖因命门火衰，不能腐水谷，水谷之气，不能薰蒸，上润于肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴。
至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正谓饮一升溺一升，饮一斗溲一斗。
试赏其味甘而不咸可知矣。

故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，稿禾得雨，生意维新。”
《证治汇补》亦说：
“久病宜滋肾养脾，盖五脏之津液，皆本于肾，故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升则肺枯，故肾气丸为消渴良方也”。

《内经》指出本病应当注意预防和护理，首先要节制饮食，不宜过食肥甘和醇酒炙煿、辛辣之品，以免助长邪热，损伤阴精。
同时要注意调畅情志，不令七情过激，五志化火，消烁阴精；
生活要有规律，注意劳逸结合，这也是防止本病发生的重要措施之一。

六、水肿类


三阴结谓之水。
《素问阴阳别论》
[讲解]本文指出肺脾为病可以形成水肿。
“三阴”，指太阴，包括手太阴肺和足太阴脾。

“结”，郁结，结聚。
这里指肺脾二脏之气为邪气闭结而不能正常行使其功能。
“水”，谓水液停蓄之证。

肺主宣降，通调水道，为水之上源；
脾主运化水湿，肺脾之气因邪气结滞不通，则气化不行，水湿停聚，形成水肿。
譬如，风邪外袭，肺气失于宣畅，不能通调水道，下输膀胱，故水湿停蓄，小便不利而全身浮肿。

再如寒湿困阻脾气，壅遏不行，水湿不运而溢于肌肤，也能见肿。
马莳说：
“肺为邪结，则不能生肾水，而肾水虚弱，泛溢四肢。

脾为邪结，则不能胜水气，而水气泛滥，周身浮肿，故水证从是而作焉。”
肾者，至阴也。
至阴者，盛水也。

肺者，太阴也，少阴者，冬脉也。
故其本在肾，其末在肺，皆积水也。
《素问水热穴论》
[讲解]本文论述水肿病病机中的肺肾标本关系。

（一）概论
“至阴”，“至”，极也。
冬主寒，肾与冬寒相应，又位居下焦，为阴中之阴，故称至阴。
“盛水”，即主水。

肾为主水之脏，能调节体内水液代谢平衡。
“冬脉”，指足少阴肾经。
因足少阴肾为寒水之脏，与冬季气候相应，故称“少阴者，冬脉也”。

人体内的水液代谢过程，赖肾的气化作用而运化、转输和排泄。
而肾脉贯肾上入肺中。
肺主宣降，通调水道，下输膀胱，而为水之上源。

若肾气上逆，水气上泛于肺，则可积水而产生水肿。
可见，虽然积水之病与肺肾关系密切，但是其根本在肾，其末在肺。
马莳注：

“本者，病之根也，末者，病之标也。
肾气上逆，则水气客于肺中，此所以皆为积水也。”
水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。

以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。
《灵枢水胀》
[讲解]本文论述水胀病的临床表现。
“目窠”，又称目裹，即眼睑。

杨上善注：
“目裹，目上下睑也。”
“颈脉”。

即人迎脉，在喉之两旁，属阳明胃经，“动”，谓搏动明显。
水胀病开始发病时，病人的眼睑微肿，就像刚睡醒起来的样子，人迎脉搏动明显，并且时常咳嗽，大腿内侧有寒冷的感觉。
足胫部浮肿，腹部胀大，出现上述症状，说明水胀病已经形成。

用手按压病人的腹部，放手后，随手即起，好像按在装满水的袋子上一样。
这些就是水胀病的症候。
这是因为眼睑属脾胃，脾胃居于腹中，水肿搏聚于腹中，水邪循经上逆，故见目窠肿，正如《素问评热病论》说：

“水者，阴也；
目下，亦阴也。
腹者至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也。”

水气上逆，致阳明气逆不降，故人迎脉搏动明显。
水气上逆，肺气不降，故时咳。
水邪阻滞，阳气不行，失于温煦，故阴股间寒冷。

水邪下溢，故足胫肿。
水邪停聚腹中，故腹部胀大，按之随手而起。
其有不从毫毛而生，五藏阳以竭也（1）。

津液充郭，其魄独居（2），孤精于内，气耗于外（3），形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施于外（4），治之奈何？
歧伯曰：
平治于权衡（5），去菀陈莝（6），微动四极，温衣缪刺其处，以复其形（7），开鬼门，洁净府（8），精以时服，五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平（9）。

《素问汤液醪醴论》
[讲解]本文论述水肿的病机和治疗原则。
（1）“其”，指水肿。
“以”，同已。

“五脏阳以竭”，有两种认识；
一为五脏阳气虚衰，竭作衰竭之意解；
二为五脏阳气阻遏不通，竭通遏，有阻遏之意。

验之临床，二说义皆通，当并存。
有些水肿病，不是因感受外邪而致，而是由于五脏本身的病变。
如五脏阳气阻遏不行，或因五脏阳气内虚，都能引起气不化水，水湿停聚，泛溢肌肤而为水肿。

（2）“津液”，这里指水气。
“郭”，同廓，指形体胸腹。
“魄”，属阴，这里指阴精水液。

“其魄独居”，即阳气不能化气行水，致体内阴精水液过盛，停聚泛滥，故曰其魄独居。
由于阴精水液得阳气才能化气行水，今阳气虚衰，或阳气阻遏不行，则不能化气行水，水液停蓄；
泛滥充满于胸腹及形体。

（3）由于阳气虚衰，或阳气阻遏，不能化气行水，布达水液，水精停聚潴留于体内，故谓孤精于内，气耗于外。
张景岳注：
“精中无气，则孤精于内，阴中无阳，则气耗于外。”

（4）“形不可与衣相保”，指形体肿胀，不能与日常所着之衣相称。
孙沛说：
“形体肿胀，衣不适用，故曰不相保。”

“四极”，指四肢。
“急”，谓浮肿胀急。
“动”，有损伤、影响的意思。

中，指五脏。
“四极急而动中”，就是说水液停聚，溢于四肢，则四肢肿胀皮紧。
水邪影响于肺，肺气上逆，故可见喘咳等症。

“气拒于内而形施外”，“气”，指五脏阳气。
“拒”，格拒。
“”，与弛通。

即言五脏阳气阻遏或虚衰，不能布化水液，泛溢肌肤、致使气机格拒于内，形体弛张于外。
（5）“权衡”，即平衡协调。
治疗水肿，要衡量审察病之轻重缓急，阴阳盛衰，处方用药要恰当，才能平调阴阳，恢复阴阳的平衡。

吴崑注：
“平治之法，当如权衡、阴阳各得其平，勿令有轻重低昂也。”
（6）“菀”，通郁，郁积也。

“陈”，陈久。
“莝（cuo错）”，斩草也，引申为袪除。
“去菀陈莝”，指去除体内郁积的氷液废料。

沈祖绵疑文句有误、拟改为“去菀莝陈”，文义即通，可供参考。
（7）“微动四极”，指轻微活动四肢。
“温衣”，即衣着保持温暖。

“缪刺”，针刺方法。
凡病在络脉，而刺其络脉，左病取右，右病取左，即谓缪刺。
由于水湿潴留、阳气格拒，故轻微活动四肢，和衣着温暖、都能有助阳气的流行。

张景岳注：
“四极，四肢也。
微动之，欲其流通而气易行也。

温衣，欲助其肌表之阳而阴凝易散也。”
用缪刺之法。
意在去络之滞，以扶正气。

（8）“鬼门”，指汗孔。
“净府”，指膀胱。
“开鬼门”，即发汗法。

“洁净府”，即利小便。
肺主通调水道，主宣发，故用发汗法，则能开宣肺气，津液布达，水道畅通，故下窍泄利。
张志聪注：

“开鬼门矣，则肺窍通而水津布，所谓外窍开则里窍通，上窍通则下窍泄矣。”
利小便，则能排泄体内潴留之水液，故后世有“治湿不利小便，非其治也”之说。
（9）“精以时服”，“服”，行也。

指体内水液排除，则五脏精气运行周身。
张景岳注：
“水气去则真精服。

服，行也。”
“五阳已布”、指五脏阳气布达全身。
“疏涤五脏”，谓五脏积水得到疏通涤除。

“巨气”，这里指正气。
“巨气乃平”，指正气恢复正常。
水湿既去，则精气能随时敷布周身，五脏阳气得以宣行敷布、荡涤五脏郁滞的水湿之邪，则阴精自然化生，形体自然强壮，筋骨与肌肉才能保持常态，正气始能恢复正常。

面肿曰风。
《素问平人气象论》
[讲解]上文讨论风火证的临床特征。
“面肿”，指头面部、眼睑等浮肿。

“风”，指风水证，水肿因风而得之，故曰风水。
由于风为阳邪，易犯人体高位。
故风邪犯肺，宣降失职，水道不行，水液停聚于上而为水肿，故以眼睑与头面部为著。

勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿。
本之于肾，名曰风水。
所谓玄府者，汗空也。

《素问水热穴论》
[讲解]本文论述风水证的发病原因。
“肾汗”，指因过劳伤肾而致汗出，如《素问经脉别论》说：
“持重远行，汗出于肾。”

“汗空”，即汗孔。
因勇过劳，包括房事太过，伤及肾气，肾气受扰则汗出。
由于汗出之时，腠理空虚，风邪乘虚而入侵，客于玄府，致使肌表的水气内不得入于五脏六腑，外不能出于皮肤腠理，阻遏于皮里，影响水液运行，因而形成水肿。

此病因过劳伤肾，又复受风邪而致，所以名曰风水，又名肾风。
张志聪注：
“此言劳动肾（二）证候
液上出为汗，逢于风而闭溢于皮肤之间为跗肿。

……经云：
‘用力过度则伤肾’，又曰：
‘持重远行，汗出于肾'。

盖勇而劳甚则伤骨，骨即为肾。
肾气动则水液上升而为汗矣。
逢于风则内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿。

本之于肾，名曰风水，盖因风而致水肿于皮肤间也。”
有病肾风者，面胕痝然壅，害于言，可刺不（1）？
歧伯曰：

虚不当刺。
不当刺而刺，后五日，其气必至（2）。
帝曰：

其至何如？
歧伯曰：
至必少气时热，时热从胸背上至头，汗出手热，口干苦渴，小便黄，目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正偃，正偃则咳，病名曰风水（3）。

论在刺法中。
帝曰：
愿闻其说。

歧伯曰：
邪之所凑，其气必虚，阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也（4）。
小便黄者，少腹中有热也。

不能正偃者，胃中不和也。
正偃则咳甚，上迫肺也（5）。
诸有水气者，微肿先见于目下也。

帝曰：
何以言？
岐伯曰：

水者，阴也；
目下,亦阴也。
腹者，至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也（6）。

真气上逆，故口苦舌干。
卧不能正偃，正偃则咳出清水也。
诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也（7）。

腹中鸣者，病本于胃也。
薄脾则烦不能食，食不下者，胃脘隔也。
身重难以行者，胃脉在足也（8）。

月事不来者，胞脉闭也。
胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也（9）。
《素问评热病论》
[讲解]本文讨论肾风的病因病机、症状、误治的变证和病理。

（1）“肾风”，过劳伤肾，汗出遇风，风邪入肾，肾病则水液停聚，发为水肿，故称肾风，又名风水，张志聪注:“肾风者，因风而动肾脏之水，故又名风水。”
“面”指面目。
“胕”，通浮，浮肿的意思。

“痝”，音mang茫。
“庬然”，据《素问识》疑作“痝然”，肿大貌。
可从。

《说文》：
“庬，石大也。”
段玉裁注：

“石大，其本义也。
引申之，为凡大之称。
《释诂》曰：

“庬，大也’。”
“壅”，指目下壅起，如卧蚕之形。
“面驸庬然壅”，即面目浮肿，目下壅起如卧蚕的形状。

“害于言”，指妨碍说话。
由于肾主水，调节水液代谢。
若因过劳等致肾汗出，风邪乘虚入侵肾脏，肾受风邪而病，水液代谢失常，泛溢于上，故而目浮肿壅起。

肾脉贯肾，上循咽喉，挟舌本，水气上逆，故言语障碍。
黄帝问，这样的病可用针刺泻之否。
（2）岐伯曰：

“气”，指病气。
“其气必至。”
指因肾风病误用针刺之后，病气复至，病情加重，出现变证。

肾风之病，始由肾阴先虚，复伤风邪而致。
虚证不应当用刺法，若误将水肿认作实证，反用针刺泻其邪气，则正气益虚，而病情加重。
张景岳注：

“虚者本不当刺，若谓肿为实，以针泻之，则真气愈虚，邪必乘虚而至。
后五日者，脏气一周而复至其所伤之脏，病气因而甚矣。”
（3）“时热”，指时时发热。

“口干苦渴”，指口干而渴、口苦。
“正偃”，即仰卧。
肾风病，因虚而不当用针刺泻之。

若误用针刺泻之，必病情加重。
可见呼吸气少，时常发热，热势从胸背上至于头部，出汗，手掌热，口干作渴，口苦，目下肿，小便黄，腹中鸣响，身体沉重而行走困难，月事不来，胸中烦闷而不能进食，不能仰卧，仰卧则作咳嗽。
（4）“凑”，侵袭的意思。

邪气侵袭，引起疾病，必先由于正气之虚。
故谓之“邪之所凑，其气必虚”。
如丹波元坚所说：

“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之。”
本段经文阐明了外邪伤人致病的原因。
对后世在认识疾病的发生，和养生防病等方面都有重要影响。

在这里是用以阐述肾风病的发病机理。
“阴虚者，阳必凑之”，“阴”，指肾阴。
“阳”，指风邪，因风为阳邪。

阴虚者，阳必凑之，指肾阴不足，风邪乘之，此承上文进一步阐述肾风病的发病机理。
正气充盛则邪不可干，若正气亏虚，则邪气乘虚侵袭。
如果劳倦太过，房事不节，损伤肾阴，则风邪乘虚而侵入肾脏，肾病则水液代谢失常，水液泛溢于肌肤，形成肾风。

由于肾阴不足，则不能化气，故少气。
阴虚而风阳乘之，故时热。
肾经上至胸中，肾与膀胱相表里，膀胱行肩背而上至于头巅，故热势循经上行，从胸背上行至头。

阳邪主散，汗为阴液，故阳热之邪蒸津外泄而汗出。
（5）肾与膀胱相表里，二脏皆居于少腹。
肾受风邪，热在少腹，移热于膀胱，热灼津液，故小便黄。

肾者，胃之关也，肾脉贯肝膈，入肺中，其支者注胸中。
肾水上逆，迫于胃，胃气不降而逆，故不能正偃。
正如《素问逆调论》所谓“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。

下经曰：
胃不和则卧不安，此之谓也。”
肾水上泛，胃气上逆，致肺气失于肃降，上逆作咳。

（6）“至阴”，指脾。
脾为至阴，居于腹中，主下眼睑。
水邪停聚于腹，循脾胃经脉上逆，故目下肿起。

张志聪注，“太阴者，至阴也。
水邪上乘于腹，始伤胃而渐及干脾，故微肿先见于目下，脾主约束也。”
（7）“真气”，指心火之气。

张志聪注：
“真气者，脏真之心气也。”
水气上凌于心，则心气上逆。

心属火，心脉上络舌本，故心火之气上逆，见口苦，舌干。
水液停聚，水不化津以布于上，则见口干而渴。
足少阴经脉上入肺中，故肾水上逆于肺，则肺失宣降之职，因而不得仰卧，仰卧则咳出清水。

卧则水气上凌于心，心神不宁，故惊悸不安。
水气凌心故惊，心气上逆于肺，则咳甚。
（8）脾胃居于腹中，属土，土能制水。

今水气上逆于脾胃，土不制水，水气阻隔，故腹中鸣响，食不下。
“薄”，逼迫的意思。
脾的经脉上膈注心中，脾主运化，故水气迫于脾，则见烦闷而不能食。

胃主肌肉，其脉下行至足，水气壅于经脉肌肉之中，故身重难以行走。
（9）“胞”，指胞宫，即子宫。
“胞脉”，即子宫的络脉。

胞脉属心而络于胞中，主冲任之血，冲任血海满溢，则月事得以时下。
血液来源于中焦水谷，在心气的作用下变化而为赤色的液体，以奉养周身，充盈于血海而为月事。
如张志聪说：

“夫中焦受气，取汁变化而赤，此专精而行于经隧之血也。
流溢于中，布散于外者，是流溢于胞中，布散于皮肤之血也。
胞脉属心，得心气下通而为血。

冲脉任脉皆起于胞中，……血气盛则充肤热肉。
血独盛则淡渗皮肤，生毫毛。
男子至唇口而长髭鬚，女子至胸中而下为月事。”

故肾水泛滥，上迫于肺，则肺气不降而上逆，心气不得肺气之助以下通为血，故胞中无血而月事不来。
高士宗注：
“胞脉主冲任之血，月事不来者，乃胞脉闭也。

中焦取汁，奉心化赤，血归胞中。
故胞脉者，属心而络于胞中。
今水气上迫，心气不得下通，故月事不来也。”

湿胜则水闭胕肿。
《素问六元正纪大论》
[讲解]本文论述湿邪阻滞而致的水肿。
“胕肿”，即浮肿。

气候潮湿、或居处工作在水湿环境之中，湿邪侵袭人体，脾喜燥恶湿，湿困脾阳，则气机阻滞，而水道不通，水液潴留肌肤，形成水肿。
张景岳注：
“水闭服肿，水道不利，而肌肉肿胀，按之如泥不起也。”

感于寒湿，则民病身重胕肿，胸腹满。
《素问六元正纪大论》
[讲解]本文论述感受寒湿而致的水肿。
寒湿之邪，侵袭人体。

因寒为阴邪，易伤人阳气，寒主收引凝滞；
湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气。
故感受寒湿邪气，每损伤阳气，阻滞气机，致使阳气不能化气行水，水液代谢失常，潴留于肌肤，故身体沉重而出现水肿。

脾胃为寒湿所伤，阳气不运，气机阻滞，故见胸腹满闷。
帝曰：
肾何以能聚水而生病？

岐伯曰：
肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也（1）。
上下溢于皮肤，故为胕肿。

胕肿者，聚水而生病也（2）。
《素问水热穴论》
[讲解]本文论述肾病产生水肿的病理。
（1）“肾者，胃之关也"，“关”，出入的门户。

肾司二便，开窍于二阴，水谷入胃，糟粕、水液所出赖肾所主司，肾病则二便不利，直接影响胃的功能。
如张景岳注：
“关者，门户要户之处，所以司启闭出入也”。

肾主下焦，开窍于二阴。
水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出。
肾气化则二阴通，肾气不化，则二阴闭。

肾气壮，则二阴调，肾气虚，则二阴失禁。
故曰：
‘肾者，胃之关也。

’“聚水而从其类也”，意谓肾病则不能化气行水而水液积聚。
气与水同类，气能行水，水能化气，故病理上相互影响。
今肾病，关门不利而气停，气不行水，故水亦随之积聚。

如马莳说：
“故曰肾者胃之关也。
关闭则气停，气停则水积，水积则水盛，水盛则气溢，故曰关门不利，当聚水而从其类也。”

（2）“胕肿”，即浮肿。
肾病则关门不利，气化失常，水液代谢失常，小便不利，水湿内聚，泛滥于全身上下的皮肤，发为浮肿。
因此，浮肿是由于水气停聚而形成的。

故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也。
《素问水热穴论》
[讲解]本文论述肺肾同病发生水肿的机理和兼症。
“大腹”，指腹部臌大。

“标本倶病”，指肺肾同病。
肺病为标，肾病为本。
“分”，指肺与肾有区别。

“相输”，即相互影响的意思。
“俱受者”，指肺肾俱受水气的影响。
“分为相输俱受者”，意为肺与肾虽然各有其生理功能，但肾脉上注肺中，两者有密切的联系，因此，水湿停聚，肾水上逆于肺，则肺肾同病。

肺为上逆之水气所迫，肺气不降，气机闭阻，故喘呼、不能平卧。
肾水泛滥，故胕肿大腹。
如马莳注：

“水病者，下为胕肿腹大之证，上为喘呼不得卧之证。
下病为本，上病为标，是乃标本俱病也。
故在肺则为喘呼，在肾则为水肿，肺气逆所以不得卧也。

此二经之分，本为相输相应。
俱受其病者，以水气之所留也。”
这是肺肾标本同病，水气停留，相互影响的病证。

肝脉……其耎而散，色泽者，当病溢饮，溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。
《素问脉要精微论》
[讲解]本文论述因肝病失于疏泄所致水饮泛滥的脉症。
“耎”，即软。

指脉象软弱无力。
“散”，指散脉，表现为浮大无根。
软而散的脉象，是正气不足之象。

姚止庵注：
“耎而散者，以正气虚而言也。”
肝脉“耎而散”，表示肝气虚。

“溢饮”，即水饮泛滥于肌肤之病。
“易入肌皮肠胃之外”，易，即溢的假借字。
滑寿云：

“易，当作溢。”
肌皮肠胃之外，应理解为肌肤之中，肠胃之外。
因其人肝气素虚，疏泄失职，加之口渴暴饮，水液不能疏泄运行，泛滥于肌肤而为水肿。

由于水蓄皮下，故见皮肤薄泽而光亮。
张志聪注：
“肝主疏泄。

肝气虚而渴暴多饮，以致溢于皮肤，肠胃之外而为饮也。”
阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于迴肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。
《灵枢五癃津液别》
[讲解]本文论述三焦闭塞、津液停聚而病水胀的机理。

“阴阳气道不通”，指阴阳各经经气阻闭不通。
“四海”，指气海、血海、髓海和水谷之海。
“别”,作积聚讲。

回肠，指小肠的下段，上接空肠、下连大肠。
“别于回肠”，指水谷积聚于回肠之中。
由于阴阳不和，气机阻闭，气道不通，则津液运行的道路也随之阻滞不通。

故水谷入胃之后，津液因道路不通，不能输注于四海、全身以儒养人体。
水谷并行肠胃之中，积聚在回肠之内，小肠主分清泌浊，水谷积聚于回肠，不能分清泌浊，津液不能渗入膀胱而从前阴排出，泛滥于肌肤则为水肿。
“三焦者，决渎之官，水道出焉”，今津液运行道路闭塞，不能各走其道，不能渗膀胱而出，是三焦不通、气化不行而致，故谓之“三焦不泻、津液不化”。

张景岳注：
“此津液之为水胀也。
三焦为决渎之官，膀胱为津液之府。

气不化则水不行，所以三焦不能泻，膀胱不能渗，而肿胀之病所由作。
故治此者，当以气化为主”。
[临证意义]水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的病证。

《内经》对本病的病因病机、症状、治法有较为详尽的论述，至今仍然有效地指导着临床辨证施治。
《内经》认为外感风、寒、湿邪以及肾虚，肝郁等内在因素均可引起水肿。
在形成水肿的病变过程中，与肺、脾、肾三脏的关系极为密切。

因肺位居上焦，主通调水道；
脾位居中焦，主运化水湿；
肾位居下焦，主蒸化水液。

如果肺脾肾三脏功能失调，影响人体水液代谢，就会使水液潴留，出现水肿的病证。
如张景岳说：
“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。

盖水为至阴，故其本在肾；
水化于气，故其标在肺；
水惟畏土，故其制在脾。

今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。
而三脏之中，关键又在于肾，因肾为水脏，藏精主水，司开阖。
人体内水液的潴留，分布和排泄，主要靠肾气的“开”与“阖”。

开，主要是输出和排泄水液；
合，是指潴留一定量的水液。
如果肾的气化失司，开阖失常，水道闭塞不通，导致水液潴留，泛滥肌肤，则发为浮肿，故水肿常以肾为主。

尤其是肾阳虚所导致的水肿，临床更为多见，正如张景岳说：
“夫水虽制于脾，而实主于肾”，“气之与水，本为同类，但在化与不化耳，故阳旺则化，而精即是气，阳衰则不化，而水即是邪，……所以水肿之病，多属阳虚”。
《素问汤液醪醴论》虽然以“五脏阳以竭”作为阳虚水肿的基本病理，而五脏的阳气实本源于肾，肾阳虚不仅影响本脏化气行水的功能，还可影响肺气的宣降，脾阳的健运，心阳的布达，肝气的疏泄，以及三焦的决渎，膀胱的气化作用，从而使人体的整个水液代谢发生障碍，故而形成水肿。

后世将水肿分为阴水阳水两大类。
阳水虽多为外邪所引起，但亦多有肾虚的因素存在。
《素问评热病论》明确指出：

“邪之所凑，其气必虚，明虚者，阳必凑之”。
在论述风水水肿时，常以肾虚受风作为本病的基本病理，今人岳美中氏根据《内经》有关理论，结合自己临床实践，“把风水的病因归纳为两种，其一，始病由于强力入房，或持重远行，勇而劳甚，使汗出于肾，逢于风，则酿成‘风水’。
其二，由于患者素有肾虚，医者以实证误治，导致小便黄，目下肿等症而形成‘风水’。

二者均因肾先亏损，再遇不同外邪而成是病。
其症均见脉浮、汗出、恶风”。
岳氏在临床上也善于运用仲景的越婢汤，防己黄芪汤等方治疗风水，譬如他说：

“仲景越婢汤症之风水，颇似急性肾炎之水肿，一般多为实证。
症状为上半身肿甚，发热或不发热，临床上又可分以下几种情况：
凡发热重、口渴、尿黄少，舌红、咽痛，脉数急等，方取越婢加术汤，合双花，连翘、牛蒡子、板蓝根、白茅根等清热解毒利尿之品；

发热不重，余证基本同前者，用麻黄连翘赤小豆汤加五皮饮等；
发热而口不渴，舌质淡，脉不数者，则以麻黄汤为主，如兼心下有水气，水入即吐者，则以五苓散宣肺通阳利水治之”。
“开鬼门”之法，是风水证的常用治法。

若见汗出身重脉浮者，岳氏认为属于慢性肾炎水肿较轻型，为虚证，防己黄芪汤久服之有效。
（《岳美中医话集》）《内经》对水肿还提出“平治于权衡”的施治原则以及“去郁陈莝”，“开鬼门”、“洁净府”等基本治法。
“平治于权衡”有两方面的含义：

一是权衡轻重缓急，即是注意分清邪正的盛衰，虚实的多少，这直接关系到治疗的成败。
同时在治疗上要分清标本主次，一般急则治标，缓则治本，有时标本同治。
但要做到权衡轻重缓急，必须根据水肿的病因，病位，病性、病势等具体情况进行辨证论治，如《类证治裁》说：

“湿在下者，用分利；
湿在上中下者，用分清；
湿浊在里者，洁净府；

风水脉浮者，开鬼门；
肺脾不运者，消皮水（防己茯苓，五皮饮）；
肾阳虚者，用温通；

脾阳虚者、用健运；
脾肾阳虚者，用气化；
中气陷者，用升提；

三焦壅滞者，用消利；
气兼虚寒者，宜温补；
血脉凝涩经隧者，宜捜逐（桃仁承气汤）；

病后虚肿，及产后而浮脚肿者，补元气。”
二是要注意协调阴阳，纠正阴阳的偏盛偏衰，使之归于相对的平衡，如同样治疗阳虚水肿，有用真武汤或济生肾气丸的区别，前者用于单纯的阳虚，后者却用于阴阳两虚而偏于阳虚者，均着眼于调整阴阳。
如张石顽说：

“阴阳平治，水气自去”。
七、痹类


风寒湿三气杂至，合而为痹也。
其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。

《素问痹论》
[讲解]本文论述痹证的病因与证候分类。
“痹”，有闭阻不通之意。
如张志聪注：

“痹者闭也，邪闭而为痛也。”
“著”，有重著，留著难去之意。
由于风寒湿三气错杂侵袭人体，壅闭经络，血气凝聚，闭阻不通，所致的病证，称为痹证。

痹证虽因风寒湿三气错杂侵袭人体所致，但三气之邪各有偏盛，可因此形成不同证型的痹证。
其中风气偏胜者，由于风为阳邪，善行数变，故以疼痛游走而无定处为其特点，称为行痹；
寒气偏胜者，因寒为阴邪，其性收引凝滞，使气血凝涩不行，故以疼痛剧烈为其特点，称为痛痹；

湿气偏胜者，因湿邪粘滞重浊，最易困遏阳气，阻遏气血流行，故以肢体沉重，顽麻不仁,留着不去为其特点，称为著痹。
阴气者，静则神藏，躁则消亡。
饮食自倍，肠胃乃伤（1）。

淫气喘息，痹聚在肺；
淫气忧思，痹聚在心；
淫气遗溺，痹聚在肾；

淫气乏竭，痹聚在肝；
淫气肌绝，痹聚在脾（2）。
《素问痹论》
[讲解]（一）概论
本文论述五脏痹的主证及主要病机，并强调脏腑痹的主要致病因素是内伤。

（1）“阴气”，指五脏之气。
张景岳注：
“阴气者，脏气也。”

“神”，指正气。
如《灵枢小针解》说：
“神者，正气也。”

若形不妄动，情志安静，则五脏之气内守，正气固密，而邪气不能侵入五脏形成五脏痹证。
但如果形体躁扰不宁，情志波动不安，则五脏精气耗散衰减，邪气乘虚侵入，就能形成五脏痹证。
脏腑精气赖后天水谷精微的滋养，故如饮食不节，肠胃损伤，脏腑精气失其滋养，则外邪容易乘虚侵入脏腑，形成脏腑痹证。

《内经》在此指出脏腑痹证形成的根本原因，在于劳隐、七情、饮食不节等内伤致病因素，导致脏腑精气不足，邪气乘虚痹阻脏腑。
（2）“淫气”，指侵淫脏腑的邪气。
如张琦注：

“淫气者，邪气也。
各随脏之虚，则病聚之。”
邪气侵入肺脏，肺气闭阻，失于清肃，则呼吸不利而喘息。

故淫邪之气引起喘息的，是痹阻在肺。
若邪气侵入心脏，心气闭阻，因心主神明，故情志抑郁不舒而使人忧愁思虑。
故淫邪之气引起忧思的，是痹阻在心。

邪气侵入肾脏，因肾司二便，肾气闭阻，故膀胱气化失司而遗尿。
故淫邪之气引起遗尿的，是痹阻在肾。
邪气侵入肝脏，因肝藏血而主筋，为罢极之本，肝气闭阻，则筋脉失养，疲倦无力。

故淫邪之气引起疲乏的，是痹阻在肝。
邪气侵入脾脏，脾气闭阻，不能运化水谷精微充养肌肉，则肌肉瘦削干槁，出现所谓肌绝的病症。
故淫邪之气引起肌肉消瘦的，是痹阻在脾。

痹在于骨则重；
在于脉则血凝而不流；
在于筋则屈不伸；

在于肉则不仁；
在于皮则寒（1），故具此五者，则不痛也（2）。
《素问痹论》
[讲解]本文论述五体痹不痛的机理和症状。

（1）“重”，指身体沉重，转侧活动不利。
如《素问长刺节论》说：
“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”

邪气入舍于骨，气血闭阻不通，故身重。
邪气闭阻血脉，则脉中气血凝滞，流行不畅。
邪气入舍筋脉，闭阻气血，筋脉失养，故筋脉挛急而屈伸不利。

如《素问长刺节论》说：
“病在筋，筋挛节痛不可以行，名曰筋痹。”
邪舍肌肉，营卫气血不荣，则麻木不仁。

风寒湿邪久滞皮肤，则营卫运行迟滞不畅，皮肤失于温养，故自觉寒冷。
（2）巢元方《诸病源候论》认为痛的基本机理是“正气与邪气交争相击”，或“风冷相侵，血气击搏”。
《温病条辨》也说：

“正邪不争不痛”。
故邪气盛，正气不衰，正邪交争，血气搏结，则疼痛明显或剧烈。
反之，正气衰惫，正邪击搏无力，或正气不与邪争，则不痛或痛亦轻微。

《素问痹论》指出：
“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不痛。
皮肤不营，故为不仁。”

说明病久入深，营卫运行滞涩，血气衰少，正气无力与邪气相争，则疼痛轻微或不知疼痛。
故五体痹，若病久入深，气血不足，则不痛。
凡痹之类，逢寒则虫（1），逢热则纵（2）。

《素问痹论》
[讲解]本文论述痹证遇寒遇热后的病理变化。
（1）“虫”，通痋，音义同疼。
《说文解字》段注：

“痋即疼字。
今义疼训痛。”
痹证乃风寒湿邪闭阻经脉气血而致。

故遇到天寒，则气血运行更加闭阻不通，故逢寒则疼痛加剧。
（2）“纵”，指缓解。
马莳注：

“逢天热则其纵，诸证皆当缓。”
《素问调经论》说：
“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”

故遇到天气温热，则经脉气血得以畅通，而疼痛缓解。
验之临床，痹证多有这种情况。
五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。

《素问痹论》
[讲解]本文论述五体痹不已，内侵脏腑的机理。
五脏都有与之相联系的五体，如心合脉，肝合筋，脾合肉，肺合皮，肾合骨。
如果五体痹病久不愈，将使所合内脏的脏气逐渐衰减，若再度感受风寒湿邪，则必内传于与其相合的内脏，从而发生五脏痹。

如骨痹不已，又复感于风寒湿邪气，则内传于肾，形成肾痹；
筋痹不已，又复感邪气，内传于肝，形成肝痹；
脉痹不已，又复感邪气，内传于心，形成心痹；

肌痹不已，又复感邪气，内传于脾，形成脾痹；
皮痹不已，又复感邪气，内传于肺，形成肺痹。
帝曰：

其客于六府者，何也？
岐伯曰：
此亦其食次居处，为其病本也（1）。

六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也（2）。
《素问痹论》
[讲解]本文论述六腑痹形成的机理。
（1）食饮不节，起居失常，每易损伤肠胃等传化之腑，如本篇上文所说，“饮食自倍，肠胃乃伤”。

肠胃受伤，后天失养，则正气虚衰，不能御邪，则外邪易于侵入六腑，形成腑痹。
故认为上述食饮起居失调是六腑痹发生的根本原因。
（2）“俞”，指俞穴。

六腑与五脏一样，也有俞穴通于体表。
如风寒湿邪外中俞穴，加之内伤饮食起居，正气不足，俞穴空虚，则内外相应，病邪从俞而入，稽留于六腑，形成六腑痹。
六腑痹虽因邪气经俞穴侵犯六腑所致，但若无内伤，正气不衰弱，邪气就不能乘虚而入。

正如姚止庵注：
“然俞为六腑之门户，风寒湿气固易于中，而苟无饮食不节之患，则所入者亦仅至毫腠而止。
惟起居不密，饥饱失时，六腑之气先已不固，而后风寒湿气乃得从而入之也。”

逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。
《素问痹论》
[讲解]本文论述营卫之气与痹证形成的关系。
“逆”，指不正常。

“从”，指正常。
“气”，指营卫之气。
营卫之气失调，即营气与卫气的运行，失却正常的协调平衡，包括营卫之气虚和逆乱两种情况。

营气精柔，能入于脉中，循脉上下而灌注五脏六腑，濡养全身脏腑肢节;卫气慓悍、滑利，不能入于脉中，而行于皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。
故营卫之气虚弱或逆乱，都能致使皮肤腠理疏松，经脉涩滞，筋骨关节、五脏六腑失于温煦濡养，此时最易受到风寒湿气的侵袭，从而闭阻经络气血，发为痹证。
本段经文说明，痹证的形成与营卫之气失调有密切关系，强调以内因为主，故云“逆其气则病”；

但又不排除外邪致病的重要作用，故又云“不与风寒湿气合，故不为痹”。
痹证已成，如能进行适当处理，调和营卫，恢复营卫的正常运行，机体抗御外邪的能力恢复，则侵犯筋骨皮肉的外邪自无容身之地，痹证就较易痊愈。
痛者，寒气多也，有寒故痛也（1）；

其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通（2）；
皮肤不营，故为不仁（3）。
《素问痹论》
[讲解]本文论述痛、不痛、不仁的机理。

（1）“寒气多”，指外感阴寒之气，加上阳虚阴寒之体，两寒相逢，故曰寒气多。
人之血气喜温而恶寒，血气得温则行，得寒则凝。
寒主凝滞，故阳虚之体，又感受寒邪，则经脉气血凝涩不流，不通则痛。

如张志聪注：
“寒气胜者为痛痹。
故痛者，寒气多也。

《终始篇》
曰：
‘病痛者阴也。
’人有阴寒，故痛也。

上寒字言天之寒邪，下寒字言人之寒气。
盖天有阴阳，人有阴阳。
如感天之阴寒，而吾身之阳盛，则寒可化而为热。

如两寒相搏，凝聚而为痛痹矣。”
（2）“疏”，空虚的意思。
“不通”，《甲乙经》作“不痛”，为是。

邪气深入，久留不去，损伤营卫，营卫之气运行滞涩，血气衰少，经络空虚，正气无力抗邪，故不痛。
（3）“不仁”，指肌肤顽麻不知痛痒，即麻木不仁。
由于营卫运行滞涩、营虚血少，不能濡养肌肤，故为麻木不仁之候。

正如《素问逆调论》
说：
“营气虚则不仁。”
治疗本证，可考虑补脾益气，调和营卫之法。

痹入藏者死（1），其留连筋骨间者疼久（2），其留皮肤间者易已（3）。
《素问痹论》
[讲解]本文论述痹证的病位与预后的关系。
（1）“死”，应该理解为病情严重，预后不良，不能就作“死亡”看。

对五脏痹证，一般来说，治疗困难，预后不良。
因为痹邪深入于内脏，损伤五脏精气，正虚邪盛，故预后多不良。
如吴崑注:“入脏者死，伤元神也。”

张景岳也说：
“入脏者死，伤真阴也。”
（2）邪气留连筋骨之间，气血阻闭故痛。

由于病在筋骨，部位较深，邪气不易出表而散，又不易传入于里，故久留于筋骨之间，痛久而病不愈。
孙沛注：
“其留于筋骨间者，邪着于一处而不移，外不易出，内不得入，故疼久。”

（3）邪气入侵，滞留于皮肤之间，病位较浅，邪易祛散，且体内正气尚盛，若治疗得当，其病易已。
如孙沛说：
“若邪留于皮肤之间，邪尚在表，浅而易散，故易已。”

诸痹不已，亦益内也（1）。
其风气胜者，其人易已也（2）。
《素问痹论》
[讲解]本文论述痹证的一般传变规律和预后。

（1）“益”，同溢，引申为蔓延、传变。
“益内”，即病甚向内发展之意。
各种痹证，日久不愈，皆可由表入里传变。

因为痹证日久不愈，必耗伤正气，正气日渐亏虚，邪气日渐亢盛，故逐渐深入于里。
这是痹证的一般传变规律。
如五体痹日久不愈，又复感于邪，正虚邪盛,传入于里，形成五脏痹。

（2）其风为阳邪，易行易散，并且风邪多伤于肌表，故风邪偏胜的痹证，易于通过汗解而愈。
故张志聪注：
“风者，天之阳邪，伤人皮肤气分。

……而风气胜者其性善行，可从皮腠而散，故其人易已也。”
而寒湿之邪为阴邪，多滞留于人体而不行，故寒湿偏胜的痹证较之风气偏胜的痹证难于治愈。
病在阳者命曰风，病在阴者命曰痹，阴阳俱病命曰风痹。

《灵枢寿夭刚柔》
[讲解]本文论述风、痹与风痹的病位。
“阳”，指皮肤。
“阴”，指筋骨。

如《灵枢寿夭刚柔》说：
“在外者，筋骨为阴，皮肤为阳。”
风为阳邪，首先侵袭于皮肤而发病，故说病在阳者，命曰风。

寒湿之邪为阴邪，多伤人筋骨肌肉，闭阻气血，发为痹证，故云病在阴者，命曰痹。
《素问宣明五气》说：
“邪入于阴则痹。”

张景岳注：
“邪入阴分，则为阴邪，阴盛则血脉凝涩不通，故病为痹。
寿夭刚柔篇曰：

病在阴命曰痹。
《九针论》曰：
“邪入于阴，则为血痹。”

若皮肤筋骨俱受邪，表里阴阳俱病，必然是风寒湿三气杂至，而风邪偏胜所致，故名为风痹。
凡痹往来无常处者，在分肉间痛而刺之。
《素问缪刺论》
[讲解]本文论述行痹的证治。

“痛而刺之”，即根据疼痛的部位所在，用缪刺的方法刺之。
张景岳注，“谓痛所在，求其络而缪刺之也。”
风者善行而数变，故风气偏胜的行痹，表现为疼痛往来无定处。

风邪伤于阳分，在肌表的络脉而未深入于经脉，并且风邪易散，所以治疗行痹，可以根据疼痛之所在，左痛取右侧穴位、右痛取左侧穴位，用缪刺法浅刺络脉而病已。
正如高士宗说：
“此言往来行痹，不涉经脉，但当缪刺其络脉，不必刺其俞穴也。

凡痹往来，谓之行痹，其行无常处者，邪在分肉之间，不涉经脉也。”
尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去；
若有所堕坠，恶血在内而不去（1）;卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通，其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹（2）。

《灵枢贼风》
[讲解]本文论述寒痹形成的机理。
（二）证候
（1）“尝”，曾经的意思。
“堕坠”，指跌仆损伤。

“恶血”，即瘀血。
由于曾经为湿邪损伤，因湿性粘滞，缠绵难愈，故湿邪未被排除而潜伏于血脉之中，分肉之间，久留不去。
或者因为跌仆，从高处坠下而损伤人体，致瘀血留积体内，而未消散。

所以说，湿邪久稽，或瘀血留积，是寒湿痹证发生的内因。
（2）“故邪”，指湿气、瘀血等。
此皆往昔所受的邪气，未能消除，潜伏体内，与新近感受的邾气相对而言，当称为故邪，又叫宿邪。

或病人突然遭受情志刺激，致使五脏气机逆乱；
或饮食不节，损伤脏气；
或不能适应气候的寒热变化，以致卫气失常，不能司掌皮肤开合，故谓之“腠理闭而不通”。

开合失司，卫气不固，故易感受风寒之气。
寒主凝滞，则血气运行受阻，这样，新感的风寒邪气，与体内原有的湿邪、瘀血等宿邪相互搏结，气血不通，发为寒痹。
正如马莳注云：

“盖尝有所伤于湿气，或因堕坠而有恶血在其中；
又猝然有喜怒饮食寒温，各失其常，所叫腠理闭而不通也。
及其腠理开而或遇风寒，则血气凝结，与湿气恶血等之故邪相袭，则为寒痹，即《痹论》之所谓寒气胜者为痛痹也。”

寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁。
《灵枢寿夭刚柔》
[讲解]本文论述寒痹的症状。
“时痛而皮不仁”，指有时疼痛，有时麻木不仁。

寒为阴邪，滞留体内，不易祛除，故寒气偏胜的寒痹证，较难治愈，因此称为“留而不去”。
寒主凝滞，气血凝涩不通，不通故痛。
若血脉不通，则气血不能濡养皮肤肌肉，故又见皮肤麻木不仁。

张景岳注：
“寒痹久留不去，则血脉不行，或凝滞而为痛；
或皮肤不知痛痒而为不仁。”

著痹不移，肉破，身热，脉偏绝，是三逆也。
《灵枢五禁》
[讲解]本文论述着痹的逆证。
“”，肌肉结聚之处。

“破”，瘦削的意思。
“肉破”，指肌肉破败瘦削。
“脉偏绝”，指某一侧脉搏按之不应指。

着痹为湿邪偏胜而致，湿性重浊粘滞，故肢体沉重，疼痛不移。
脾主运化，主肌肉，喜燥恶湿，故脾脏最易受湿邪损伤，脾为湿困，津液不布，肌肉失养，故肌肉破削消瘦。
湿郁化热，故身热。

胃主受纳腐熟水谷，赖脾气散精而归于肺，由肺布散全身。
气口虽为肺脉所过之处，实际也为足太阴之所归，故称“气口亦太阴也”。
今脾为湿伤，脾气衰败，运化失司，故脉微欲绝。

这是难治之证。
其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。
《素问痹论》
[讲解]本文论述痹证汗出多而肌肤湿润的病理。

“多汗而濡”，指患者汗出多，肌肤湿润。
“阴气盛”，指体内阳虚阴盛，加上又感受阴湿邪气，故曰阴气盛。
“两气相感”，即体内阴气盛，又感受湿邪，湿为阴邪，内外相应，故称两气相感。

由于人体阳气虚、阴气盛，卫阳不固，又受湿邪，湿为阴邪，易伤阳气，故阳虚湿盛，阳气虚，则失于固摄，水湿盛而溢于外，故见汗出多而皮肤湿润。
孙沛说：
“痹之多汗而濡者，乃感湿气太甚也，其人阳气少，阴气多，多则盛。

湿为天地之阴邪，人身阴气盛，又遇天地之湿邪，两阴之气相感，表里相应，故汗出而濡湿。”
其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。
《素问痹论》
[讲解]本文论述热痹的形成机理。

“阳气多，阴气少”，指素体阳盛阴衰。
“病气胜”，指其人素体阳盛，不论感受阴阳邪气，邪气都能得阳气之助，而益其病气之热胜。
故如张兆璜云：

“病气胜者,言人之阳气多，而益其病气之热胜也。”
如外受风热阳邪，得阳气之助而病热更胜。
若外受风寒湿等阴邪，也能因素体阳盛而郁而化热。

“阳遭阴”，“遭”，遇也。
阳盛遇阴，阴不胜阳而阳热胜。
由于素体阳盛阴衰，又感受风热邪气，风热得阳气之助，病热益胜。

若感受风寒湿邪，因素体阳盛，邪从热化。
阳热胜，阴不胜其阳，阳热搏结气血，则筋脉拘急，经络闭阻，形成热痹。
热痹之证，可见疼痛烈，痛处红肿灼热、发热、口渴、心烦、脉数、苔黄等症。

肺痹者，烦满喘而呕。
《素问痹论》
[讲解]本文论述肺痹的症状。
“满”，通懑。

“烦满”，烦闷不舒的意思。
肺主气，司呼吸，主宣发肃降。
肺为邪气痹阻而病，则肺的宣降功能失常，气机郁滞，故见烦闷不舒。

肺失宣降，肺气上逆，呼吸不利，故而喘息。
肺脉起于中焦，环循胃口，肺气不降而逆于上，引动胃气也随之上逆，故呕。
心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐。

《素问痹论》
[讲解]本文论述心痹的症状。
“鼓”，动也，“心下鼓”，即心下动。
“暴”，急也。

喘”，这里不是指病，而是指一时性的呼吸急促困难的症状。
“暴上气而喘”，即气逆急上而致喘。
“嗌干”，即咽干。

“噫”，即暧气。
“厥气”，指心气。
由于心主血脉，故心脏为邪气痹阻而病，心气不通，不能推动血液的运行，故脉不通。

心脉起于心中，气闭血滞，郁而化火，扰于心神，故烦；
心气躁动，故心下鼓动。
心脉连于肺，火炎于上则心气上逆，影响肺气的肃降，故喘息。

心脉上挟咽喉，心脉痹阻，气血不能上荣，故咽干。
“心主噫”，心气上逆，引动胃气上冲，故暧气。
恐为肾志，心气上逆，不能下交于肾，水火不济，肾气虚则恐。

肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。
《素问痹论》
[讲解]本文论述肝痹的症状。
“上”，相对数小便而言，上指腹部，下为数小便。

“引”，《说文》:“开弓也，”开弓令满谓之“引如满月”。
引有盈满之义。
“如怀”，如怀子之状。

“上为引如怀”，即腹部臌大，形如满弓，如怀孕之状。
由于肝藏血，血舍魂。
人卧血归于肝，人动则血运于渚经，昼则动，夜则卧。

肝脏为邪气痹阻而病，肝失于调节血液之职，血运失常，魂不守舍，故夜卧则惊。
肝主疏泄，能调节水液的代谢。
邪气痹阻于肝，肝失疏泄，水液代谢紊乱，故多饮而数小便。

气机不畅，水液停聚于腹中，故腹部臌胀。
肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。
《素问痹论》
[讲解]本文论述肾痹的症状。

“善胀”，指腹部容易胀满。
“尻（kao考）”，即尾骨。
张志聪注：

“脊椎尽处为尻。”
“踵”，指足跟。
“尻以代腫”，即能坐不能起。

“脊以代头”，谓背曲头俯不能仰，脊骨高耸反过于头。
由于肾为胃之关，肾脏为邪气痹阻而病，则关门不利，胃气不得下通，气机阻滞，故善胀。
肾藏精，主骨，肾脉起于足下，上贯脊，邪气痹阻于肾，精气不能濡养脊骨，故身曲偻不能直，踡曲驼背。

骨萎弱不能行走，以尻着地代替足跟。
脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。
《素问痹论》
[讲解]本文论述脾痹的症状。

“四支解堕”，即四肢懈惰。
“上为大塞”，即上焦阻隔不逋，其症可见呼吸困难，言语困难，吞咽困难等。
脾主运化，主四肢肌肉，脾脏为邪气痹阻而病，脾不散精以濡养四肢肌肉，故四肢懈惰无力。

邪气痹脾，脾失运化，胃气失于和降，故上逆而呕吐清水。
脾脉上膈挟咽，脾胃为升降之枢纽，邪痹于脾，升降失常，迫气上逆，肺失宣降，故气上而咳。
中气闭阻，气机升降失调，上焦不得宣通，故见上焦阻隔之症，如张琦注：

“中气抑郁，故上焦隔塞。”
肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。
《素问痹论》
[讲解]本文论述肠痹的症状。

“肠”，包括大肠小肠。
张景岳注：
“肠痹者，兼大小肠而言。”

“肠痹”，即大小肠为邪气阻痹而致的病证。
“数饮而出不得”，即口渴而欲多饮，小便短涩而出不得。
“中气”，指腹中之气。

“喘”，急疾的意思。
“争”，攻冲的意思。
“中气喘争”，即腹中之气急迫攻冲，而腹中雷鸣。

“飧泄”，指大便清稀，含有不消化的食物残渣。
心与小肠为表里，心属君火，小肠属相火，小肠为邪气痹阻，火热内郁，消烁津液，故欲多饮水而自救。
小肠主分清泌浊，热在小肠，故小便出不得。

张志聪注：
“小肠为心之腑，而主小便。
邪痹于小肠，则火热郁于上而为数饮，下为小便不得出也。”

邪痹大肠小肠，正邪相争，故腹中攻冲雷鸣。
“小肠者，受盛之官，化物出焉”，“大肠者，传导之官，变化出焉”，故大小肠受邪，气痹不行，化物传导失职，清浊不分，水谷直趋大肠，故见大便泄泻，含有不消化的食物残渣。
胞痹者，少腹膀胱，按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。

《素问痹论》
[讲解]本文论述胞痹的症状。
“胞”，指膀胱。
“沃”，灌也。

“汤”，指热水。
“若沃以汤”，形容少腹部发热，好象灌了热汤一样。
风寒湿等邪，痹阻于足太阳膀胱，经气不行，气化失常，水道不利，瘀结于内，膀胱内居少腹、故胞痹证，见少腹膀胱按之内痛。

膀胱之气为邪所闭，郁而化热，故感觉到少腹部发热，好象用热水浇灌一样。
湿热郁结，膀胱气化失常，故而小便短涩。
足太阳膀胱经脉，从巅入络脑。

湿热郁结于下，致太阳寒水之气不得下行，上出于脑而为清涕。
本证是下热上寒，主要病机在于风寒湿邪痹阻膀胱，膀胱气闭，湿热郁结而病。
[临证意义]《內经》对痹证的论述十分详尽，除《素问痹论》、《灵枢周痹》
两篇专论外，还有四十余篇涉及有关内容。

所谓痹证者，是感受风寒湿邪等邪气，导致脏腑经络气血痹阻不通，引起以肢体关节疼痛痠楚，麻木沉重以及脏腑功能障碍为其主要症候的一类病证。
《内经》
认为，风寒湿邪是痹证的主要病因。
脏腑内伤，营卫失调，是形成各种证型痹证的重要内在因素。

如人体肌肤经络遭受风寒湿邪侵袭后，首先导致经脉气血痹阻不通，从而引起筋骨肌肉关节等疼痛、酸楚、麻木、重着等症，形成痹证。
如遇饮食不节，起居不时，损伤六腑，则外邪即能循俞而入，形成六腑痹。
《内经》说：

“诸痹不已，亦益内也。”
说明痹证传变的一般规律是由浅入深，由肌肤肢体而传变至五脏六腑。
如五体痹，经久不愈，反复感受外邪，邪深入于里，发为五脏痹。

至于治法又当根据疾病的具体情况进行辨证论治，如《临证指南医案》所载：
“有卫阳疏，风邪入络而成痹者，以宣通经脉，甘寒去热为主；
有经脉受伤，阳气不为护持而为痹者，以温养通补，扶持生气（阳气）为主；

有暑伤气，湿热入络而为痹者，用舒通络脉之剂，使清阳流行为主；
有风湿肿痛而为痹者，用参术益气，佐以风药壮气为主；
有湿热伤气，及温热入血络而成痹者，用固卫阳以却邪，及宣通营络，兼治奇经为主；

有肝阴虚邪气入络而为痹者，以咸苦滋阴，兼以通逐缓攻为主；
有寒湿入络而成痹者，以微通其阳，兼以通补为主；
有气滞热郁而成痹者，从气分宣通为主；

有肝胃虚滞而成痹者，以两补厥阴、阳明为治；
有风寒湿入下焦经隧而为痹者，用辛温以宣通经气为主；
有肝胆风热而成痹者，用甘寒和阳，宣通脉络为主；

有血虚络涩及营虚而成痹者，以养营养血为主；
又有周痹、行痹、肢痹、筋痹，及风寒湿三气杂合之痹，亦不外乎流畅气血袪邪养正,宣通脉络诸法。”
尤其是调和营卫，为治疗痹症所不可忽视的重要原则，《素问痹论》说：

“逆其气则病，从其气则愈。”
这是从临床实践中总结出来经验之言。
八、痿类


五藏因肺热叶焦，发为痿蹵。

《素问痿论》
[讲解]本文论述肺热叶焦是发生痿证的重要原因。
肺主气，朝百脉，居五脏之上，能输布精气津液于五脏百骸以濡养之。
若七情内伤，气郁化火，致肺热叶焦，不能敷布精气津液，则五脏失养，四肢不用，发生痿蹵。

“痿蹵”，手足痿废的通称。
由于肺与诸痿相关，故不称“皮痿”而称痿蹵。
阳明为阖。

阖折则气无所止息，而瘘疾起矣。
故瘘疾者，取之阳明，视有余不足。
无所止息者，真气稽留，邪气居之也。

《灵枢根结》
[讲解]本文论述阳明为病也是引起痿疾的重要原因。
“阳明主阖”，谓阳明在里，蓄纳阳气充养内脏。
“阖折”，即主阖的功能失常。

人体赖气血以养，而阳明为气血生化之源，主四肢肌肉。
如果阳明功能受损，则正气滞留不行，而邪气侵入不去，即所谓“无所止息”，而发为痿疾。
故痿疾，可察属虚属实，取阳明而治。

（一）概论
治痿者独取阳明。
……阳明者，五藏六府之海，主闰宗筋（1），宗筋主束骨而利机关也（2）。
冲脉者，经脉之海也，主渗灌谿谷（3），与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会,会于气街，而阳明为之长（4），皆属于带脉，而络于督脉（5）。

故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也（6）。
《素问痿论》
[讲解]本文论述治痿独取阳明的道理。
（1）“闰”，据《甲乙经》作“润”，润养也。

“宗筋”，这里指众筋，为许多筋的总称。
阳明主受纳水谷，化生气血，资养脏腑，为五脏六腑气血生化之源，故称为“五脏六腑之海”。
脏腑气血充盛，则能润养诸筋。

（2）“机关”，指全身关节而言。
宗筋主约束骨骼关节，故《素问五脏生成篇》说：
“诸筋者，皆属于节。”

由于脏腑气血充盛，诸筋得以濡养，则关节滑利，运动自如。
（3）“谿谷”，指大小分肉。
冲脉气血充盛，受诸经朝会，能调节十二经气血，灌注脏腑肌肉，所以也称为“经脉之海”和“五脏六腑之海”。

张景岳说：
“故凡十二经之气血，此皆受之以营养周身，所以为五脏六腑之海。”
（4）“揔”，同总，聚合之意，也含为主的意思。

“阴阳”，指阴经阳经，也即冲脉与阳明脉。
宗筋聚于前阴，冲脉、阳明脉与诸筋会聚于此。
会于前阴者，虽有九脉，但两者在诸筋中占重要地位，正如张景岳说：

“宗筋聚于前阴。
前阴者，足三阴、阳明、少阳及冲、任、督、蹯九脉之所会也。
九者之中，则阳明为五脏六腑之海，冲为经脉之海，此一阴一阳总乎其间，故曰阴阳揔宗筋之会。”

冲脉通过气街与阳明相会，以接受胃经气血，故冲脉气血实本于胃之气血，正如张景岳指出：
“胃实为冲任血海之源”。
罗国纲也说:“血气之盛衰，本于水谷之盛衰，而阳明胃经又为冲脉之本也。”

可知全身气血皆由胃而生，故谓“阳明为之长”。
（5）“属”，管束。
“络”，支别之脉贯通。

冲脉与胃脉都能联属管束于带脉和督脉。
带脉的作用是约束和调节上下纵行的各条经脉。
督脉的作用则是调节阳经。

（6）“引”，收引，约束的意思。
阳明虚则气血衰少,五脏六腑气血生化之源不足，故筋脉失养而弛纵。
加之带脉不能收引约束在下的筋脉，故使两足痿软，不能运动。

因此，治痿独取阳明，主要因为阳明胃是五脏六腑之海的原故。
有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦。
《素问痿论》
[讲解]本文论述引起肺热叶焦的原因。

“失亡”，指不如意，不顺心的事。
“所求不得”，指思虑太过。
“肺鸣”，肺属金，金不平则鸣，指凡肺气上逆，所致喘息有音之证。

“肺热叶焦”，即肺中有热，津液灼伤，肺叶焦枯。
由于情志不舒，思虑太过，致气郁化火，火热灼伤肺津，肺燥气逆，则喘息有音，而发为肺热叶焦。
故肺热叶焦，则皮毛虚弱急簿著，则生痿蹵也。

《素问痿论》
[讲解]本文论述痿蹵的成因。
“急”，疑是衍文。
“薄”，指干枯萎缩；

著，附着。
“薄著”，指肌肤干枯萎缩而附着于骨上，“皮毛虚弱薄著”，即皮毛肌肉虚弱、干枯萎缩，附着在骨上。
“痿蹵”，瘘指肢体萎软不用；

蹵指下肢软弱无力，不能步履之意。
痿蹵，统指四肢萎废不用。
因肺朝百脉，输精于皮毛，故七情内伤，气郁化火，销烁肺金，致肺热叶焦。

肺热津伤，精气津液（二）证候
不能敷布全身，皮毛肌肉失养则虚弱，见干枯萎缩，而附着在骨上。
五脏失养、筋骨肌肉无以濡养，四肢不用，发为痿蹵。
始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿蹵为挛。

《素问疏五过论》
[讲解]本文进一步论述情志内伤是引起痿蹵的重要病因。
“始富后贫”，即过去富贵，而今贫穷，必然忧愁思虑，情志不舒。
“虽不伤邪”，指虽不伤于六淫外邪，但因忧愁思虑，损伤心肺，却致上焦不得布达气血，筋脉皮肤失养，于是，皮毛憔悴，筋脉萎缩拘挛，发为痿蹵。

悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。
《素问痿论》
[讲解]本文论述脉痿的成因。
“胞络”，指心包络脉，心包络代心用事。

“绝”，阻闭不通的意思。
崩，山倒塌，这里形容大量出血。
“心下崩”，即心血下崩。

由于悲哀太甚，心气内伤，致使心包络脉阻绝，心之阳气不得下交，郁而为火，心火内动，迫血妄行，血借小肠而出，故见数溲血。
血下过多，大经空虚，经脉血少发为脉痿。
心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。

《素问瘘论》
[讲解]本文论述心气热引起的脉痿证。
“厥”，上逆之义。
“枢折挈”，“枢”，枢纽，这里指关节。

“折”，断也。
“挈（qiè切）”，提举的意思。
又，郭霭春校：

“‘挈’上疑脱‘不’，字，王注‘膝腕枢纽如折去而不相提挈’，是王注本明作‘不挈'。”
可从。
故枢折不挈，指四肢关节弛缓如折，不能提举。

“胫纵”，即小腿松弛不收。
“任”，使用。
由于心气热，火热上炎，下部血脉之血随之上逆，血逆于上则下部脉即空虚，血不濡养下肢关节，故见下肢关节活动不利，小腿弛纵无力，不能行走，而成脉痿。

思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。
《素问痿论》
[讲解]本文论述情志内伤引起的筋痿证。
“意淫于外”，指意志淫伕，离散不收。

“筋痿”，这里指诸筋弛缓，足痿不收。
由于宗筋聚于前阴，故宗筋弛纵，则阳痿四肢不收。
“白淫”，指男子遗精、滑精，女子带下。

由于无休止地苦思冥想，而所盼望的又不得实现，终于思虑过度、意志淫佚离散，暗耗精气。
加之入房太甚，直接耗散精气，精气受损，水不涵木，肝主筋，肝木失于濡养，故宗筋弛纵，发为筋痿。
肾精外泄，故为白淫。

本证为意淫或房劳太过，内伤精气，肝肾阴伤，宗筋失养所致。
肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。
《素问痿论》
[讲解]本文论述肝气热引起的筋痿证。

“筋膜”，指肌肉的肌腱部分。
胆附于肝，互为表里，故肝气热，则火热上炎，而胆汁上溢，为口苦。
肝主筋，肝热则津液不能濡润筋膜，筋枯收缩，失去约束的作用，肢体运动无力，于是成为筋痿。

日久不愈，还可导致肌肉萎缩。
有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。
《素问痿论》
[讲解]本文论述因湿而引起的肉痿证。

“渐”，吴崑注：
“渐，近也。”
即接触。

“有渐于湿”，谓接触水湿，如在潮湿地区居处等。
“以水为事”，指在水湿环境中工作。
“事”，工作。

“居处相湿”，今据《甲乙经》改作“居处伤湿”。
“濡”，润也；
“渍”，浸也。

“肌肉濡渍”，即肌肉为水湿浸润。
“痹而不仁”，即麻木不仁。
由于时常接触水湿，或居处潮湿之地，或在水湿环境中工作，以致水湿内留，浸渍肌肉，营卫之气不行，肌肉失于温养，而见麻木不仁，发为肉痿。

脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。
《素问痿论》
[讲解]本文论述脾气热而引起的肉痿证。
脾胃相合，开窍于口。

脾气热，热灼津液，故胃干而渴。
从“口渴”一症即可测知体内脾热胃干津液少的病机。
因脾藏营，主肌肉，脾气热，则津液伤，营血亦少，肌肉无以濡养，故为顽麻不知痛痒，正如《素问逆调论》所说：

“营气虚则不仁。”
于是成为肉痿之证。
有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。

《素问痿论》
[讲解]本文论述骨痿的成因。
“阳气内伐”，指阳热之气内耗阴液。
由于远行劳倦，耗伤精气，适逢气候大热，阳热内攻，津液耗伤，表现为口渴，欲饮水自救。

阳热内耗阴液，损伤肾精。
肾为水脏，水盛本能制火，今阳盛阴消，水不胜火，阴精不足，故骨枯髓虚，足不能支持身体，成为骨痿。
肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。

《素问痿论》
[讲解]本文进一步论述骨痿的病机。
肾藏精，肾气热则精液燥竭。
腰为肾之府，肾脉贯脊，故肾精不足，腰脊不能随意伸举。

肾生骨髓、主骨，故肾气热，精液竭，致髓虚而骨枯，发为骨痿。
帝曰：
治之奈何？

岐伯曰：
各补其荥而通其俞（1），调其虚实，和其逆顺（2），筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣（3）。
《素问痿论》
[讲解]本文论述痿证的针刺方法和治疗原则。

（1）“荥”，指荥穴。
十二经荥穴为：
鱼际（肺）、二间（大肠）、内庭（胃）、大都（脾）、少府（心）、前谷（小肠）、足通谷（膀胱）、然谷（肾）、劳宫（心包）、液门（三焦）、侠溪（胆）、行间（肝）。

“俞”，指俞穴。
十二经俞穴为；
太渊（肺）、三间（大肠）、陷谷（胃）、太白（脾）、神门（心）、后溪（小肠）、束骨（膀胱）、太溪（肾）、大陵（心包）、中渚（三焦）、足临泣（胆）、太冲（肝）。

各补其荥而通其俞，即针刺荥穴以补其正气，针刺俞穴以疏泄其邪气。
具体方法是：
既要治取阳明，又要根据受病之经的不同而同时兼治。

正如马莳所说：
“今曰独取阳明，又必兼取所受病之经。
假如治筋痿者，合胃与肝而治之。

补阳明之荥穴内庭，肝之荥穴行间，胃之俞穴陷谷，肝之俞穴太冲。”
（2）“调其虚实”，即实者泻之，虚者补之。
如张志聪注：

“调其虚实者，气虚则补之，热盛则泻之也。”
强调治疗痿证，要审察其属虚属实，不能一概认为痿证属虚。
“和其逆顺”，即和调气血，使之平衡，正如《素问至真要大论》说：

“疏其血气，令其条达，而致和平。”
（3）“筋脉骨肉”，指筋痿、脉痿、骨痿、肉痿。
“各以其时受月”，即各以脏腑所主的季节而进行针刺治疗。

正如高士宗说：
“肝主之筋，心主之脉，肾主之骨，脾主之肉，各以其四时受气之月而施治之，则病已矣。
受气者，筋受气于春，脉受气于夏，骨受气于冬，肉受气于长夏”。

[临证意义]痿证，是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证。
《内经》在《瘘论》一章中，比较详细地论述了痿证的病因病机、症状和治疗方法、原则等，为后世医家论治疗痿证奠定了理论基础。
关于痿证的病因病机，《内经》认为，外感六淫，或内伤七情，化火灼肺，津液耗伤；

或因七情、劳倦等致五脏病热，阴精耗伤；
或因脾胃虚弱，气血生化不足，都能致使皮肉脉筋骨五体失养，而形成痿证。
包括感受湿邪，湿郁化热，湿热之邪，浸淫筋脉，所引起的痿证在内。

痿证的主要治疗原则是治痿独取阳明。
这里的阳明，包括脾胃及大肠。
治痿独取阳明的原则，是针对痿证的主要病机提出来的。

从《痿论》中可以看出，虽然致痿的原因不同，累及的脏腑各别，发生的痿证类型有异，但是，“阴精不足”和“湿邪浸淫”是痿证的主要病机。
此外《内经》说：
“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿而不用矣。”

说明阳明为五脏六腑，十二经脉之海，若阳明病虚，则气血生化之源不足，脏腑经脉失养、而发生痿证。
治痿独取阳明作为大法，就是针对瘘证的主要病机提出来的治疗原则。
采取这一治疗措施，加强阳明生理功能，使气血津液充足，筋脉得以濡养，又使湿邪化除，有利于治愈痿证。

后世医家深谙此理，总结出治痿独取阳明三法：
一为润燥，无论肺热叶焦，或五脏气热阴伤，皆赖阳明以复其阴精的不足。
所以怀抱奇说：

“治痿之法，以润燥为第一义。”
二为除湿，因脾主运化，故程国彭说：
“取阳明者，所以祛其湿也。”

三为补中，因阳明主润宗筋，补阳明既以润宗筋。
正是这三法，为后世所遵循，他所创立的“五痿汤”即把治痿取阳明三法熔于一炉，而随证加减。
后世从“治痿独取阳明”中悟出，临床见证复杂多端，并非上述三法即可囊括，并且治取阳明，也不全在补，因此有用舟车丸，濬川散，承气汤从大肠泻下而痿证得愈的，这又是对《内经》理论的临床发挥。

如李士材治朱太学，八年痿废，屡治无功，诊其人，六脉有力，饮食如常，认为此是实热内蒸。
用承气汤，下六七行，左足便能伸缩，再用大承气汤，又下十余行，手中可以持物，更用黄连黄芩各一斤，酒蒸大黄八两，蜜丸，日服四钱，以人参汤送下。
一月之内，去积滞甚多，四肢皆能展舒。

曰：
今积滞己尽，煎三才膏与之，以收其功。
所以《灵枢根结》说：

“痿疾者取之阳明，视有余不足。”
即强调痿证取之阳明，应当辨别虚实，而采用相应的补泻之法，当补则补，当泻则泻，万万不可拘泥于治痿用补。
《内经》在治痿独取阳明的原则下又提出要各补其荥而通其俞。

如前所述，“治痿独取阳明”是针对痿病的主要病理过程而提出来的治疗原则。
在临床上，对不同类型的痿证，都应注意考虑这一治疗原则的运用。
此外，从理论上说，这一治则的提出，体现了《内经》辨病施治的精神。

《内经》具体论述了五痿各自的病因病机及症状，在治痿独取阳明的基础上，提出了各补其荥而通俞的治疗原则，体现了《内经》辨病与辨证相结合的思想，即凡痿皆可取阳明而治，但同时又当着重治疗受病经脉与脏腑，通过前者以解决本病的基本矛盾，又通过后者以解决本病过程中的主要矛盾。
后世医家接受这一治疗法则，而应用于临床，获得良好效果。
如朱丹溪取《难经七十五难》“泻南补北方”之法，用于痿证的治疗。

对肺热叶焦之证，溶上述二种治疗原则，既清肺热，又调阳明，即所谓泻南方则肺金清，而东方有制，土不受戕。
补北方则心火降，而西方有养，金不苦燥。
录入、校对、排版：

九、厥类


气多少逆皆为厥。
《素问方盛衰论》
[讲解]本文论述厥证的基本病机为气逆。
“气多少”，《甲乙经》作“气之多少”。

厥证的形成，是由于气逆不和所致，不论阴阳之气的多少，只要有上逆之象，皆为厥。
如高士宗注：
“是以阴阳之气，无论多少，若逆之则皆为厥矣”。

下虚则厥。
《灵枢卫气》
[讲解]本文论述肾阳衰惫所致的厥证。
“下虚”，指肾阳衰惫，从而发为厥证。

张景岳说：
“在下为本，本虚则厥，元阳下衰也。”
这里厥有手足逆冷之义。

《伤寒论》少阴虚寒之厥逆证即属此类。
清浊相干，气乱于臂胫，则为四厥；
乱于头则为厥逆，头重眩仆。

《灵枢五乱》
[讲解]（一）概论
本文论述营卫气血逆乱而致的多种病证。
“清浊相干”，统指营卫气血逆乱。
清气上升，当在阳分，浊气下降，当在阴分，若营卫气血阴阳逆乱，即为清浊相干。

“气乱于臂胫，则为四厥”，臂指上肢；
胫指下肢；
“四厥”，即四肢厥冷。

若这种逆乱发生在手足四肢，则阳气不能温煦四肢，即可见四肢厥冷。
“乱于头则厥逆，头重眩仆”。
“眩仆”，指眩晕仆倒的病证。

营卫逆乱于头部，则失于精明而头重，甚则昏眩跌仆。
厥逆之为病，足暴清，胸若将裂，肠若将以刀切之，烦而不能食，脉大小皆涩。
《灵枢癫狂》
[讲解]本文论述气逆而上的病证。

“足暴清”，即下肢突然发冷。
“烦不能食”，《甲乙经》作“不能食”为是，今从。
阴阳气血逆乱，气逆于上，则下虚，故两足突然清冷。

气逆于上，故胸部好象裂开一样，腹部好象刀割样疼痛。
气逆则脾胃之气失常，故胀不能食。
气机逆乱，血脉运行不畅，故脉象不论大小，均呈涩象。

此皆因厥逆之气所致。
厥或令人腹满，或令人暴不知人，或至半日远至一曰乃知人者，何也？
岐伯曰：

阴气盛于上则下虚，下虚则腹胀满。
阳气盛于上，则下气重上而邪气逆，逆则阳气乱，阳气乱则不知人也。
《素问厥论》
[讲解]本文论述厥逆引起腹满和暴不知人的原因。

“暴不知人”，即指病人突然昏迷不省人事。
“阴气”，即下气。
下焦之气逆于上，而下气虚，下气虚则不能气化，故腹胀满。

如尤在泾注：
“阴气者，下气也，下气而盛于上，则下反无气矣。
无气则不化，故腹胀满也”。

“阳气盛于上”，是由于下气逆上而致上部之气偏盛。
“邪气”，尤在泾注：
“邪气，亦阴气，以其失正而上奔，即为邪气。

邪气即逆，阳气乃乱，气治则明，乱则昏，故不知人也”。
因此，下气逆于上，则上气逆乱，神明昏馈，故突然昏仆不省人事。
阳气衰于下，则为寒厥。

《素问厥论》
[讲解]本文论述寒厥的病机。
足三阳经起于足趾之外侧端。
由于三阳脉气衰于下，则阳气少而阴气盛，阳虚阴盛则寒，故为寒厥。

推演之，则凡是阳气亏虚，致阴盛阳衰者，都可引起寒厥。
寒厥何失而然也？
岐伯曰：

前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。
春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰（1）。
此人者质壮，以秋冬夺于所用，下气上争不能复，精气溢下，邪气因从之而上也（2）。

气因于中，阳气衰，不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也（3）。
《素问厥论》
[讲解]本文论述形成寒厥的病因病机。
（1）“失”，丢失、不足。

张志聪注：
“寒厥因失其所藏之阳，故曰失。”
黄帝问道：

寒厥是因为什么不足而形成的。
岐伯联系脏象经络及四时阴阳理论予以解释。
宗筋聚于前阴，与足之三阴、阳明、少阳及冲、任、督、蹻九脉总会于该处，所以说前阴是宗筋所聚集的地方，（二）证候
也是足太阴脾脉与足阳明胃脉汇合的场所。

就四时阴阳的盛衰变化而言，春夏季节阳气多而阴气少，秋冬季节则阴气盛而阳气衰。
（2）“夺于所用”，指劳倦太过，或入房太甚，损伤肾中精气。
“争”，引之意。

段玉裁说：
“凡言争者，谓引之使归于己也。”
“下气”，指肾之精气。

“上”，指脾胃水谷精气。
“下气上争不能复”，即肾精亏耗太过，脾胃水谷精气补充不及。
正如张景岳说：

“精气之原，本于水谷，水谷不化，出于脾胃。
……以精气言，则肾精之化因于胃。”
所以“精虚于下，则取足于上，故下气上争也。

去者太过，生者不及，故不能复也。”
“精气溢下”，“溢”，通益，有进，增之意。
“下”，低下，意谓精气愈越虚衰。

“邪气因从之而上”，“邪气”，指阴寒之邪。
“上”有大之意。
意谓由于肾之精气日虚，则阴寒邪气因而偏盛。

若有人自恃身体壮实，在秋冬应保养阴气之时，入房太甚，肾之精气损伤，又不能得到水谷精气的及时补充，则肾之精气更加虚衰，阴寒之邪因而偏盛。
（3）“气因于中”，“气”，指阴寒之气。
“中”，指肾之精气。

肾中精气不足，则肾中阳气日虚，而阴寒之气内生。
肾中精气损伤，阳气虚衰，不能渗灌营运于经络，温煦肢体，阳气亏虚则阴寒内盛，故手足为之寒冷。
正如上文所说：

“其寒也，不从外，皆从内也。”
姚止庵注：
“阳虚则阴胜，阴胜则寒矣。

然寒本于阳虚，故云从内。”
寒气客于五藏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人。
气复反则生矣。

《素问举痛论》
[讲解]本文论述寒客五脏引起的昏厥证。
寒邪侵入五脏，致使五脏阳气上越而泄。
“阴气竭”，张琦认为：

“竭，当作极”。
阳气泄越，则阴寒之气盛极，阴阳之气不相顺接、故昏不知人。
若阳气入脏，见其人手足转温，出现烦躁等症，说明阴阳之气复返、即可苏醒。

阴气衰于下，则为热厥。
《素问厥论》
[讲解]本文论述热厥的病机。
足之三阴经起于足趾内侧，由于三阴经气衰于下，则阴气虚而阳气盛，阴虚阳盛则热，故为热厥。

推演之，凡阴虚阳盛都可引起热厥。
酒入于胃，则络脉满而经脉虚（1）。
脾主为胃行其津液者也，阴气虚则阳气入，阳气入则胃不和，胃不和则精气竭，精气竭则不营其四支也（2）。

此人必数醉若饱以入房，气聚于脾中不得散，酒气与谷气相薄，热盛于中，故热遍于身，内热而溺赤也。
夫酒气盛而慓悍，肾气有衰，阳气独胜，故手足为之热也（3）。
《素问厥论》
[讲解]本文论述热厥的病因病机和症状。

（1）《灵枢经脉》说：
“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛。”
饮酒之后，络脉之血充满，经脉之血相对减少。

《内经》借酒性热，热盛伤阴，阳盛阴虚，以说明热厥的病机。
如张景岳说：
“络满经虚者，酒能伤阴，阳盛则阴衰也。”

高士宗也说：
“阴虚阳盛则为热厥，故假饮酒以明之。”
（2）“阴气虚”，长期酗酒，酒性热，热则伤阴故阴气虚。

“阳气入”，指阳热酒气乘虚而入。
“精气竭”，指水谷精气衰竭。
由于长期饮酒，酒性温热，热则伤阴而阴虚，阴虚则阳热乘虚而入，致胃中不和，脾亦因之不能为胃行其津液，化生精微，则精气竭绝，不能营养四肢。

（3）“数醉若饱以入房”，“若”，有及之意。
意为饮酒过多及饱食后入房，致酒食之气郁结于脾中而不得消散，酒气与谷气相迫，化而为热，热盛于中，流溢于外，所以全身发热，小便色赤。
由于酒气悍盛而猛烈，饮酒过多则热盛，热盛伤阴；

纵欲则伤肾，肾之精气日衰而阴虚，阴虚则阳盛，阳热之气偏盛，而见手足发热的热厥证。
阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。
目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止。

《素问生气通天论》
[讲解]本文论述煎厥证的病因、病机及症状。
“烦”，通繁，过多的意思。
“张”，鸱张，亢盛之意。

“烦劳则张”，即阳气因过度劳作而亢盛鸱张。
“辟”，通襞，即衣裙褶。
“辟积”，引伸为重复，有反复发生之意。

“辟积于夏”，即说烦劳则张的情况反复发生，并持续到炎热的夏天。
“煎厥”，病名，指阴精竭绝，虚火上炎而致气逆昏厥的一种病证。
“溃溃”，水奔流貌。

“都（zhǔ主）”，通渚，即蓄水之所，这里引伸为防水堤。
“溃溃乎若坏都”，形容煎厥证来势凶猛，如同蓄水之堤防崩溃而洪水泛滥一样。
“汩汩”（gūgū骨骨）”，水急流之声。”

汩汩乎不可止”，形容煎厥之发展迅速，如同水流急速而不可遏止。
《素问移精变气论》说：
“动作以避寒。”

说明动则生阳故过度劳作每致阳气亢盛鸱张，阳盛势必伤阴，所以引起精绝。
“精”，指阴精，包括精、血、津液。
“绝”，衰竭之意。

夏为阳盛阴衰之时，若烦劳则张的情况，反复发生，到了夏天，则火更炽而精益亏，亢阳厥逆，发为煎厥之证。
耳目都赖精血以养，若阴精衰竭，耳失所养则不能听，目失所养则不能视，其病来势凶猛，发展迅速。
所谓少气善怒者，阳气不治，阳气不治则阳气不得出，肝气当治而未得，故善怒，善怒者，名曰煎厥。

《素问脉解篇》
[讲解]本文论述肝郁化热伤阴所致煎厥的病机。
“少气”，高士宗注：
“少气者，气并于下也”。

本经《调经论》云：
“血并于上，气并于下，心惋善怒。”
“下”，指膈下，肝所在的部位，气偏聚于膈下，相对而言，身体其他部位则气少。

“不治”，即失调。
“阳气不治”，指阳气不舒。
“肝气当治而未得者”，指肝气失于条达之性。

“煎厥”，吴崑注：
“煎厥者，怒志煎熬厥逆也。”
即怒气久郁，化热伤阴之证。

少气和善怒二症，都由于阳气不舒，郁结于里，而不能外达，肝木失于条达所致。
因肝气久郁，化热伤阴，阳盛阴虚，而致气逆昏厥，发为煎厥之证。
阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥，有伤于筋，纵，其若不容。

《素问生气通天论》
[讲解]本文论述薄厥证的病因病机及症状。
“形气绝”，“形”，指形体。
“气”，气血。

“绝”，阻绝不通。
“菀”，同郁，郁积之意。
“血菀于上”，即血郁积于上。

“薄厥”，指大怒而致气血逆不下的昏厥证。
“其若不容”，“其”，指代四肢。
“若”，乃也，则也。

“容”，作用。
“不容”，指肢体不能随意活动。
由于大怒等情志刺激，怒则气血逆上，形体中气血上逆而阻滞不通，血液都郁积于上而不下，发为薄厥。

由于气血上逆郁积于上，阻滞不通而筋脉不得气血的濡养，则筋脉弛纵，四肢不能随意运动。
脉至如喘，名曰暴厥，暴厥者不知与人言。
《素问大奇论》
[讲解]本文论述气火上逆所致的暴厥。

“喘”，急促。
“脉至如喘”，即脉来急促。
如高士宗注：

“喘，疾促不伦也。”
“暴厥”，指突然昏仆，不省人事之证。
气火上逆，壅蔽神明，故突然昏仆，不省人事。

血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。
《素问调经论》
[讲解]本文论述大厥的病机、症状及预后。
人身气血有升有降为常，有升无降或有降无升等皆为逆。

大厥的病机是气血偏聚于上而不降，神明为之蔽阻，出现突然昏倒，不省人事之症，即“暴死”，这是大厥的主要临床表现。
若病势好转，上逆的气血能复返下行，则能生；
若气血不返下行，则预后不良。

[临证意义]《内经》有关“厥”的论述甚多，不仅有《素问厥论》、《素问气厥论》和《灵枢厥病》等专篇，而且在其它篇章之中亦多有论及，涉及寒厥、热厥、煎厥、薄厥、大厥、尸厥等证。
《内经》所论“厥”之含义，概括起来有三个方面：
一指突然昏厥，不省人事；

二指四肢逆冷；
三指气逆而上。
另外《素问厥论》亦称手足热为热厥。

虽然“厥”的含义颇多，但“厥者，气逆也”，是其纲要。
所以说厥证，是阴阳失调，气机逆乱而致突然昏倒，不省人事，或伴四肢厥冷为主要表现的一种病证。
关于厥证的病因病机，《内经》认为，有因外感寒邪者，寒客于五脏，致五脏阳虚，阴寒盛极，阴阳二气不相顺接，而成昏仆，不省人事，伴四肢厥冷之证。

有因大怒不节，情志过极者，致气逆而上，气逼血升，郁积于上，发为薄厥。
或郁怒伤肝，肝郁化火，火耗阴精，阳盛阴虚，发为煎厥。
有因素喜饮酒者，纵饮无度，内伤脾土，湿热内生，发生热厥。

或酒热伤阴，阳盛阴虚也能致厥。
也有因劳倦、房事过度者。
过度劳作，阳气弛张，损耗阴精，阳盛阴虚，发为煎厥。

若房事不节，纵欲伤肾，肾精下亏，不能温煦，致四肢厥逆，所谓“下虚则厥”，“肾气虚则厥”皆是。
总之，厥证病因虽然各异，但其基本病理主要在于气机逆乱，升降乖异，气血运行失常，阴阳之气不能顺接。
关于厥证的辨证施治，后世医家根据《内经》所述，指出对寒客五脏，阳虚阴盛，阴阳之气不能顺接者，当温经散寒，回阳救逆，如《医学入门》说：

“寒泣血发厥，脉沉微者，理中汤、四逆汤”。
如吕元膺治一僧，病厥，已三日不知人，切其脉，诊为寒邪乘入肝肾所致，法当以辛甘复其阳，为作汤三升，顿服即起。
对于冒犯不正之气，气闭不行，而致的尸厥，急当芳香辟秽，开窍醒神，调气善后。

正如《丹溪心法》说：
“尸厥、飞尸、卒厥，即中恶之候，因冒犯不正之气，忽然手足厥冷，肌肤粟起，头面青黑，精神不守；
或错言妄语，牙紧口噤；

或昏不知人，头旋晕倒，此是卒厥。
客忤，飞尸鬼击，吊死问丧，入庙登塚，多有此病，以苏合丸灌之。
候稍苏，以调气散和平胃散服。”

由大怒气逆，气血上郁，而致昏厥者，治宜降气活血，若兼郁火者，还可兼以清心。
喻嘉言曾治一女，时多暴怒，致经行复止，入秋以来，渐觉气逆上厥，如畏舟船之状，动则晕厥，久久卧于床中，时若天翻地覆，不能强起，百般医治无效。
因用人参三五分，略宁片刻，最后服至五钱一剂。

病转凶危。
大热引饮，脑间有如刀劈，食少泻多。
喻氏诊之，认为是怒甚则血郁于上，而气不返于下者，名曰厥巅疾。

厥者，逆也，巅者高也。
气与血倶逆于高巅，故动则眩晕也。
又以上盛下虚者，过在少阳。

少阳者，足少阳胆也。
胆之穴皆络于脑，郁怒之火，上冲于脑，得补而炽，其痛如劈，同为厥巅之疾也。
风火相煽，故振摇而热蒸，木土相凌，故食少多泻。

于是取《内经》铁落镇坠之意，以代赭石、龙胆草、芦荟、黄连之属，降其上逆之气；
以蜀漆、丹皮、赤芍之属，行其上郁之血；
以牡蛎，龙骨、五味之属，敛其浮游之神。

最要在每剂药中，加入生猪胆汁二枚，以少阳热炽，胆汁必干，以同类之物济之，资其持危扶颠之用。
连进十余剂，诸证退，后调理而痊愈。
对素喜饮酒，湿热内生，或热盛伤阴所致的热厥证，其治疗方法，正如李梃所说：

“热厥因醉饱入房，湿热郁脾土，不能渗营四肢，阳气独盛，故手足心热，宜补中益气汤，升阳散火汤，火郁汤。”
张景岳也说：
“酒厥之证，即经所云热厥之属也。

又经云酒风者，亦此类也。
凡纵饮无节之人，多有此病。
……酒厥则全似中风，轻者犹不知人，重者卒而晕倒，忽然昏馈，或燥烦、或不语、或痰涎如涌、或气喘发热、或咳嗽、或吐血，但察其大便干燥，脉实喜冷者，此湿热上壅之证，宜以抽薪饮之类，疾降其火。

……此证大忌辛燥等物，务使湿热渐退，神气稍复，然后用补阴等剂以善其后。
其有大便不实，或无火证而脉见缓弱者，则不宜清火，但以二陈汤、六君子汤、或金水六君子汤之类主之。
若因酒伤阴，以致脾肾两虚而为厥脱者，非速救本源，终无济也。

凡患此者，宜终身忌酒。”
对《内经》热厥的治疗，刘河间还提出滋阴泻火之法。
他说：

“《内经》曰寒热二厥者，皆常病虚损证也，并宜补益之法，但热厥补阴，寒厥补阳耳。
所谓壮水之主，以制阳光；
益火之原，以消阴翳也。”

但是，《内经》所谓热厥，与《伤寒论》之热厥廻异，不可混淆。
阳气因过劳而鸱张，热盛伤阴，形成煎厥，治疗应当滋阴泻火。
《临证指南医案痉厥》王案下记载：

“经云，烦劳则张，精绝，辟积于夏，令人煎厥。
夫劳动则阳气弛张，以阴精不司留恋其阳，虽有若无，故曰绝。
积之既久，逢夏季阳正开泄，五志火动风生，若煎熬者然，斯为晕厥耳。

治法以清心益肾，使肝胆相火，内风不为暴起，然必薄味静养为稳。
连翘心、玄参心、竹叶心、知母、细生地、生白芍。”
本证乃因过劳而致阳盛精绝，治当以壮水制火之法。

若劳倦房事太过，损伤肾精，下元亏虚，不能温煦，可见四肢厥冷之寒厥证，当温阳散寒，回阳救逆，四逆汤之属。
对厥证的诊治，首先宜审察其因，故对病史的了解十分重要，如薄厥得之于怒，热厥因之于酒等。
因而应当详细询问病史。

其次是辨证施治，针对发病后的病机，予以治疗。
此外，由于厥证常有暴不知人，昏仆倒地之症，故治疗上还应当遵循急则治标，缓则治本的治疗原则，当辨明寒热，急以开窍通关之剂。
十、头痛类


人有病头痛，以数岁不已，此安得之？

名为何病？
岐伯曰：
当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆。

《素问奇病论》
[讲解]本文论述寒邪深入于脑所引起的头痛。
“大寒”，指寒性峻烈之邪。
“脑逆”，指寒邪上逆于脑。

有人患头痛而多年不愈，是由于受峻烈的寒邪侵袭所致。
寒属水，肾也属水，故大寒之邪伤人，易内传骨髓，脑为髓之海，所以大寒邪气常由髓上逆于脑而致头痛。
髓充养于骨，齿为骨之余，现大寒入髓，故兼见齿痛。

如张介宾注：
“髓以脑为主，诸髓皆属于脑也；
故大寒至髓，则上入头脑而为痛，其邪深，故数岁不已，髓为骨之充，故头痛齿亦痛，是因邪逆于上，故名曰厥逆。”

病热而有所痛者何也？
岐伯曰：
病热者，阳脉也，以三阳之动也⑴，人迎一盛少阳，二盛太阳，三盛阳明，入阴也（2）。

夫阳入于阴，故病在头与腹，乃膑胀而头痛也（3）。
《素问腹中论》
[讲解J本文论述热盛于三阳经所引起的头痛。
（一）概论
（1）“阳脉”，指三阳经脉受病。

“三阳”，太阳、少阳、阳明三脉。
“动”，以〈〈甲乙经》作“盛”，为是。
’三阳属表，外邪侵袭，病发热而头痛者，是三阳受病，火热亢盛，气实血涌，故三阳脉来动盛有力。

（2）“人迎”，指结喉两旁一寸五分处动脉，属足阳明胃经。
高士宗说：
“三阳主六腑，六腑以胃为本，故人迎之脉以候三阳”。

“盛”，大也。
“入阴也”，据《新校正》云：
“《甲乙》无‘入阴也，三字。”

故为衍文不释。
人迎候三阳，寸口候三阴。
今外邪侵袭，三阳受病，火热亢盛，病见发热。

若人迎大一倍于寸口，是病在少阳；
大两倍于寸口，是病在太阳；
大三倍于寸口，是病在阳明。

（3）“阳入于阴”，阳指三阳经，阴指三阴经。
谓邪在三阳传入三阴。
头为诸阳之会，热邪盛于三阳，上逆于头故头痛；

若邪气经三阳传入三阴，影响太阴脾土的运化功能，则见腹满瞋胀头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳，甚则入肾。
《素问五藏生成篇》
[讲解]本文论述少阴阳虚，太阳外寒所致的头痛。
“巅”，指头顶部，“巅疾，”谓头部疾患。

“过”，病变的意思。
“巨阳”，即太阳。
文中“头痛巅疾”，是指本病的主症；

“下虚上实”，是指本病的病机；
“过在足少阴巨阳”，是指本病的病位；
“甚则入肾”，是指本病的发展趋势。

头痛分外感内伤，此证属少阴阳虚，太阳感寒所致的头痛，《兰室秘藏》说：
“如气上不下，头痛巅疾者，下虚上实也。
过在足少阴、巨阳，甚则入肾，寒湿头痛也。”

这是内伤而兼外感的头痛，故可以麻黄附子细辛汤进行治疗。
头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。
《素问通评虚实论》
[讲解]本文论述肠胃病变引起的头痛。

“九窍”，指耳、目、口、鼻、前后二阴。
肠胃主管水谷的吸收、消化、排泄，若升清降浊功能失常，就会引起头痛和九窍不利的病变。
马莳说：

“大肠为传道之府，小肠为受盛之府，胃为仓廪之府。
今肠胃痞塞，则升降出入，脉道阻滞，故为头痛耳鸣，为九窍不利，诸证所由生也。”
说明头痛等证可由肠胃病变所引起。

如《续名医类案》载：
“窦材治一人，起居如常，但时发头痛，此宿食在胃脘，服丁香丸十粒而愈”，此为阳明食积所致的头痛。
厥成为巅疾。

《素问脉要精微论》
[讲解]本文论述厥逆致巅疾。
“厥”，指气上逆。
“巅疾”，即巅顶之疾，如头痛、头昏之类。

凡气逆于上，“或蔽覆其清明，或壅遏其经隧”，皆可导致头痛。
如厥阴风火上逆，肾虚气逆，痰火上逆等，均为临床所常见。
膀胱足太阳之脉，……是动则病冲头痛，目似脱，项如拔。

《灵枢经脉》
[讲解]本文论述太阳头痛证。
'“是动”，张志聪说：
“夫是动者，病因于外。”

徐灵胎说：
“是动诸病乃本经之病。”
故“是动”之病，即经脉受到外邪侵犯所发生的病证。

足太阳膀胱经，起于目内毗，上额交巅。
其支者，从巅入络脑，还出别下项，……故外邪侵袭膀胱经脉，邪气上冲，经输不利，故见头痛及眼球好象脱出，颈项象被扯拔一样。
阳迎头痛，胸满不得息，取之人迎。

《灵枢寒热病》
[讲解]本文论述阳明头痛证。
“迎”，据《甲乙经》、《太素》等当作“逆”。
“人迎”，这里指足阳明胃经穴，喉结旁开1.5寸处。

全句意为，阳明胃经邪盛，上逆于头故头痛。
阳明经气上逆，致使肺气不降，故胸中满闷，呼吸不利。
治疗当取足阳明经人迎穴，以泻热降逆。

《伤寒论》也认为，燥屎结于下，浊气攻冲于上，可致气喘昏冒，当用大承气汤攻下热结。
.（二）证候
厥头痛，面若肿，起而烦心，取之足阳明，太阴。
《灵枢厥病》
[讲解]本文论述足阳明经气逆乱所致的头痛。

“厥头痛”，指经气逆乱上冲头脑而致的头痛，正如马莳注云：
“厥头痛者，邪气逆于他经，上干于头而痛也。”
足阳明经气逆乱，上冲于头故头痛。

足阳明经脉上循于面而胃络通心，故邪逆于阳明，可兼见面部浮肿，心烦等症。
可选足阳明胃经穴位治之。
若阳明气逆，病及太阴；

或太阴病变，而致足阳明气逆者，当兼取足太阴而治。
胆足少阳之脉，是主骨所生病者，头痛。
《灵枢经脉》
[讲解]本文论述少阳头痛证。

胆足少阳之脉，何以主骨所生病者？
其理约有二点：
一，胆附于肝，在体为筋，肾与膀胱相表里，在体合骨。

肝藏血，血生精，精濡于骨；
肾藏精，精生血，血荣于筋。
概括说明了筋与骨的关系，故《新校正》引全元起注：

“少阳者肝之志，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所荣，故言主于骨。”
二，《难经四十五难》有“髓会绝骨”之说。
绝骨，系足少阳经穴，说明骨髓的气化所聚，在于少阳。

此外，张景岳还从味苦质刚方面解释了胆主骨所生病的原因，“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病。
又骨为干，其质刚，胆为中正之官，其气亦刚，胆病则失其刚，故病及于骨。
凡惊风伤胆者骨必软，即其明证。”

由上可见，少阳与骨有密切联系。
少阳之气发于骨，骨的运动功能受少阳支配。
若少阳有病则可直接影响到骨。

如杨上善注云：
“足少阳主骨，络于诸节，故病诸节痛也。”
足少阳胆经，走于目锐毗，上抵头角，且又主骨，故胆气上逆，清空受扰，发为头痛。

厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热，写出其血，后取足少阳。
《灵枢厥病》
[讲解]本文论述足少阳经气逆乱所致的头痛。
“涌”，涌盛。

“写”，同泻。
耳前后脉为足少阳经循行部分。
足少阳经经气逆乱，上冲于头故头痛剧烈，少阳以相火用事，火气上逆则表现为耳前后脉络充盛而有热感。

此时应急则治其标，先刺破脉络出血，以泻其热，再取足少阳胆经有关穴位进行调理。
厥头痛，意善忘，按之不得，取头面左右动脉，后取足太阴。
《灵枢厥病》
[讲解]本文论述太阴头痛证。

“意善忘”，脾藏意，意者忆也，有记忆之义，太阴经气逆乱，影响脾志，故善忘，正如张志聪注云：
“太阴之气厥逆，则脾脏之神志昏迷，故意善忘也。”
“按之不得”，孙鼎宜注云：

“阳邪在头而无定所，则按之不得。”
即头痛找寻不到固定的部位。
“头面左右动脉”，指足阳明经循于头面的部分。

足太阴足阳明，互为表里，因此，太阴之气，厥逆于上，病及阳明，发为头痛，故治疗先取头面左右的足阳明经穴，以泄其邪，然后取足太阴经穴以补脾气。
厥头痛，贞贞头重而痛，写头上五行，行五，先取手少阴，后取足少阴。
《灵枢厥病》
[讲解]本文论述少阴头痛证。

“贞贞”，固足不移的意思。
“五行（hang杭）”，五行指头部分布着的五条经脉路线，中行为督脉，其旁左右两行为足太阳膀胱经，又旁左右两行为足少阳胆经。
“行五”，指上述五行经脉路线，每行在头部各有五穴，如中行督脉经的上星、囟会、前顶、百会、后顶；

次两旁足太阳膀胱经的五处、承光，通天、络却、玉枕；
又次两旁足少阳胆经的临泣，目窗、正营、承灵、脑空等，共二十五穴。
肾水不足，心火独亢，皆少阴经气逆乱，上冲于头顶故头痛，特点为头重痛，固定不移。

治疗时可选取头部穴位，以散阳热厥逆之气，再取手少阴心经以泻火，后取足少阴肾经以壮水。
本条体现了壮水制火，泻南补北之法。
厥头痛，头脉痛，心悲善泣，视头动脉反盛者，刺尽去血，后调足厥阴。

《灵枢厥病》
[讲解]本文论述厥阴头痛证。
“头脉痛”，谓头部脉络作痛。
“反盛”，指头部脉络搏动激烈，异常盛满。

全句意即足厥阴属肝络胆，上连于目，与督脉会于巅顶，肝气上逆，故头脉痛。
疏泄失职，故情绪悲苦，常哭泣。
察其头部脉络搏动激烈，异常盛满之处，用针刺破出血，以泄其邪，然后取足厥阴肝经而调理。

肝气逆则头痛。
《素问藏气法时论》
[讲解]本文论述肝气上逆引起的头痛证。
足厥阴肝经，上于巅顶。

若肝郁化火，气火上逆；
或肝肾阴虚，肝阳亢逆于上；
或肝失疏泄，肝气上逆；

或厥阴寒气上攻等，皆能引起头痛。
如当归芦荟丸、龙胆泻肝汤清泻肝火，用治肝火上炎之头痛；
天麻钩藤饮平肝潜阳，用治肝阳上亢的头痛；

吴茱萸汤散寒降逆，用治厥阴寒气上攻的头痛。
头半寒痛，先取手少阳、阳明，后取足少阳、阳明。
《灵枢厥病》
[讲解]本文论述偏头痛。

“头半寒痛”，指偏头有冷痛感。
头为诸阳之会，手足三阳经皆上循于头，太阳经脉在中，手足少阳、阳明皆分络于头之左右，循耳上行头角，故寒邪客于少阳阳明经脉，则为偏头痛，所以可用针刺二经的穴位以治疗偏头痛。
张志聪注云：

“先取手而后取足者，手经之脉，上于头而交于足经也。”
反映了《内经》有病早治、既病防变的思想。
外邪侵犯经脉，始于手经然后传入与其相表里的足经。

今见偏头冷痛，应当早期治疗，先取手经穴位治疗，以防传变。
若病邪深入，传于足经，则又当取足经穴位以泻其邪。
真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。

《灵枢厥病》
[讲解]本文论述真头痛证。
“真头痛”，指不因经气逆乱上冲头部，而因邪气在脑所致的剧烈头痛。
“节”，指肘膝关节。

全句意即寒气入深，直犯于脑，头为诸阳之会，寒气内盛于脑，则阳气败竭，邪气盛而正气衰，故见脑尽痛。
四肢为诸阳之本，今寒气入脑，阳气败竭，四肢失温，则手足冷到肘膝关节，而为死证。
[临证意义]头痛，是病人的自觉症状，为临床的常见病证。

《内经》对头痛的论述较详，有头痛、厥头痛、真头痛、头半痛（偏头痛）等名称。
头痛的病因，可分为外感内伤两大类。
凡六淫之邪外袭，上犯巅顶，阻遏清阳，或内伤诸疾，导致气血阴阳逆乱、瘀血阻滞、脑失所养等，皆可发生头痛，其病机可用一“厥”字概括。

“厥”者逆也，《内经》
认为，头痛多由经气逆乱，上冲于头所致。
如王肯堂说：
“试考《内经》论头痛所因以明之。

如风从外入，振寒汗出，头痛。
……凡此皆六气相侵，与清阳之真气相薄而痛者也。
至于……《灵枢》谓厥头痛，面若肿起而烦心，取足阳明、太阴。

……凡此皆脏腑经脉之气逆，上乱于头之清道，致其不得运行，壅遏经隧而痛者也。
盖头象天，三阳六腑清阳之气皆会于此，三阴五脏精华之血，亦皆注于此。
于是天气所发六淫之邪，人气所变五贼之逆，皆能相害。”

《内经》对头痛的辨证施治，除提出要审察病因病机外，尤其强调要根据头痛部位的不同，参照经络循行部位，判断病在何经，进行分经论治。
如足太阳膀胱经，起于目内毗，上额交巅，其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内挟脊抵腰中，因此太阳经气逆乱，见头痛而伴见项痛，腰脊痛，治疗取足太阳经。
再如足少阳胆经，起于目锐眦，上抵头角，下耳后循颈，其支者，从耳后入耳中，出走耳前，故足少阳经气逆乱，见耳前后脉涌有热感，治取足少阳。

再如头半痛，取分布循行于头侧的手足少阳、阳明经以治之。
这些理论对后世影响颇大。
如张从政说：

“夫头痛不止，乃三阳之受病也。
三阳者，各分部分，头与项痛者，是足太阳膀胱之经也。
攒竹痛，俗呼为眉棱痛者是也；

额角上痛，俗呼为偏头痛者，是少阳经也。”
再如分经论治者，李东垣说：
“故太阳头痛，恶风脉浮紧，川芎羌活独活麻黄之类为主。

少阳经头痛，脉弦细往来寒热，柴胡为主。
阳明头痛，自汗发热恶寒脉浮缓长实者，升麻葛根石膏白芷为主。
太阴头痛，必有痰、体重或腹痛为痰癖，其脉沉缓，苍术半夏南星为主。

少阴经头痛，三阴三阳经不流行，而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛为主。
厥阴头项痛，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”。
还有主张在辨证施治原则下，时或选用引经药者，如朱丹溪说：

“头痛须用川芎，如不愈各加引经药。
太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”
此对发挥原方药效，有一定帮助。

《内经》述及的一些头痛的脉象和症状特点，亦可作为临床辨证之参考。
譬如经云“寸口之脉中手短者曰头痛”，短为气病，有虚实之分。
有属阳气亏虚者，如吴孚先治一人，患头痛不止，脉短而涩。

吴氏认为，头为诸阳之首，若外邪所乘，脉当浮紧而弦，今反短涩，短则阳脱于上，涩则阴衰于下，更加手足厥冷一症，为真头痛，法在不治。
若能猛进参附，或翼挽回万一。
吴氏如法治之，果愈。

又如经云少阴厥头痛，为“贞贞头重而痛”。
如李士材治蒋少宰，头痛如破，昏重不宁，风药血药痰药久治无功。
其脉尺微寸滑，诊为肾虚水泛为痰，用地黄、山药、丹皮、泽泻、茯苓、沉香，两日则减六七，再用七味人参汤送服前方，五日其病若失。

十一、胁痛类


岁火太过，炎暑流行，……甚则胸中痛，胁支满，胁胃。
《素问气交变大论》
[讲解]本文论述火热所致的胁痛证。
“岁火太过，炎暑流行”，指火运太过之年，气候炎热。

由于气候炎热，使人心火偏亢，火热内盛。
手少阴心经之脉起于心中，其直者，复从心系却上肺，下出腋下，故火热灼伤经脉，脉气逆乱，故见胸中痛，胁胀满，甚或胁痛。
马莳注：

“火邪有余，心气太过，为胸中痛，胁支满，胁痛……正以手少阴心经之脉支别者，循胸出胁，直行者，从心系却上肺，下出腋下，……故诸病有如是也。”
岁火不及，寒乃大行，……民病胸中痛，胁支满，两胁痛。
《素问气交变大论》
[讲解]本文论述寒伤心阳所致的胁痛。

“岁火不及，寒乃大行”，指火运不及之年，气候寒冷。
从五行而言，火不及，则水必乘之，所谓“其不及则己所不胜侮而乘之”。
在人体，因心阳素虚，复因寒邪偏盛，内外相合，损伤心阳，致心阳不振，故胸中痛。

手少阴心经从心系却上肺，下出腋下。
寒邪阻滞，经脉气血不通，可见胁肋胀满，疼痛。
（一）概论
岁金太过，燥金流行，肝木受邪，民病两胁下少腹痛。

《素问气交变大论》
[讲解]本文论述燥气伤肝所致的胁痛。
“岁金太过，燥气流行，肝木受邪”，指金运太过之年，燥气偏胜。
从五行而言，燥属金，故燥金太过必乘风木，所谓“气有余则制己所胜”。

在人体，肝旺于春，肝属木，故气候偏燥，肝木受到影响而发生疾病。
肝经抵少腹，上贯膈，布胁肋，故肝经为病，可见两胁下及少腹疼痛。
金郁之发，……民病咳逆，心胁满，引少腹，善暴痛，不可反侧。

《素问六元正纪大论》
[讲解]本文论述肺气失调伤肝所致的胁痛。
“咳逆”，指咳嗽气喘。
“心胁”，指胸胁。

“善暴痛”，指胸胁痛常突然发作。
“不可反侧”，即身体不能转侧，活动不利。
“金郁之发”，指金气被郁至极时而发作，这时气候偏燥。

燥属金。
故在“金郁之发”的时候，气候偏燥，影响人体，则肺气偏胜。
肺气失于宣降，上逆为咳为喘。

肺气偏胜，金能乘木，故肝木受病。
肝失疏泄，则胸胁胀满，牵引少腹。
肝属风，其性急暴，肝主筋，故肝木受病，筋脉拘急，致疼痛突然发作，身体转侧活动不利。

岁木太过，风气流行，……民病……反胁痛而吐甚。
《素问气交变大论》
[讲解]本文论述肝气偏胜而致的胁痛。
“岁木太过，风气流行”，指木运太过之年，风气偏胜。

“风气通于肝”（《素问阴阳应象大论》），故在木运太过之年，风气偏胜，导致人体肝气亦胜，肝失疏泄之职，故见胁痛。
肝气太盛，横逆犯胃，胃气不和，上逆作吐。
肝雍两胠满。

《素问大奇论》
[讲解]本文论述肝为邪气壅塞所致的胁满。
“雍”，同壅，壅滞不畅的意思。
张志聪注：

“壅者，谓脏气满而外壅于经络也。”
“胠”，指腋下胁部。
肝脏为邪气壅滞，气机阻闭，影响其经脉，则经气也壅滞不畅。

肝之脉，上贯肝膈，布胁肋，故见两胠部胀满。
肝有邪，则气留于两胁。
《灵枢邪客》
[讲解]本文论述肝受邪气影晌两胁的机理。

“气”，指邪气。
“留”，同溜，流的意思。
肝经行于胁肋。

故肝脏受邪，邪气能随着经脉流注于两胁，两胁或胀或痛等诸症由是而作。
少阳之厥则……胁痛。
《素问厥论》
[讲解]本文论述少阳厥逆所致的胁痛。

“厥”，气上逆的意思。
由于少阳胆经从缺盆下腋，循胸，过季胁下。
又肝胆相合，肝主筋藏血，其脉布胸胁。

故少阳之气厥逆而上，或胆火上逆，灼伤肝血，致筋脉拘急而见胁痛等症。
或由寒气上逆，寒主收引凝滞，则少阳经气阻滞，也可见胁痛之症。
厥阴之胜，……胃脘当心而痛，上支两胁。

《素问至真要大论》
[讲解]本文论述肝气偏胜所致的胁痛。
“厥阴之胜”，指厥阴风木主岁之年，风气偏胜。
“风气通于肝”，故风木主岁之年，风气偏胜，影响人体则致肝气相应偏胜。

肝脉布胸胁，故肝气失调，则见胁痛胀满。
木能乘土，肝气偏胜，横逆犯胃，胃中不和，故胃痛。
岁土不及，……胸胁暴痛，下引少腹。

《素问气交变大论》
[讲解]本文论述肝旺脾虚所致的胁痛。
“岁土不及”，指土运不及之年。
从五行而言，土不及则木乘之，所谓“其不及则己所不胜侮而乘之”。

在人体，因脾土不足，则肝木乘之。
肝脉抵少腹，循胸胁，故肝气偏旺，则胸胁暴痛，下引少腹。
张仲景遵经旨谓：

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”
尤在泾说：
“盖脏病惟虚者受之，而实则不受；

脏邪惟实则能传，而虚则不传。”
因此，本脏先虚，最易受他脏之气乘侮。
邪客于足少阳之络，令人胁痛，不得息，咳而汗出。

《素问缪刺论》
[讲解]本文论述邪气侵袭足少阳所致的胁痛。
“客”，侵袭的意思。
足少阳胆经，合缺盆以下胸中，贯膈属胆络肝，循胁里。

故邪气侵袭足少阳之络脉，致经气不利，可见胁痛。
若邪气厥逆，上犯于肺，可引起呼吸不利和咳嗽。
少阳相火主气，邪客于少阳，易从热化。

阳热逼津外泄，故汗出。
汗出一症，不仅由心所主，其他各脏有病也都能导致汗出。
所以《王氏医存》说：

“五脏皆有汗，不独心也。”
提示临床诊治汗证，思路应当宽阔。
心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛。

《素问藏气法时论》
[讲解]本文论述心病所致的胁痛。
由于手少阴经脉起于心中，从心系却上肺，下出腋下。
而代心行令的心包络经也循胸出胁，因此，凡是心病，不论寒热虚实，如心火偏盛，或瘀血阻闭，或心阳不振，或水气凌心等，都可引起胸中痛。

经脉之气不利，则见胁痛，胁肋胀满等症。
肝热病者，……热争则狂言及惊，胁满痛、手足躁，不得安卧。
《素问刺热篇》
[讲解]本文论述肝热所致的胁痛。

“热争”，即热邪与正气相争，也即邪正相争的意思。
吴崑注：
“热甚则与脏气相薄，邪气分争”。

“惊”，指惊骇。
“手足躁”，即手足躁动不宁。
肝经火热炽盛，邪热与正气相争，则热势更甚。

火热炎上，上扰神魂，不得内藏，故狂言惊骇。
肝脉布胸胁，火灼肝经，故胁痛胀满。
火热内盛，灼伤肝血，血不养筋，肝风内动，故手足为之躁动。

肝热乘土，“胃不和则卧不安”，故不得安卧。
热病先胸胁痛，手足躁，刺足少阳，补足太阴。
《素问刺热篇》
[讲解]本文论述足少阳经热所致的胁痛。

“先胸胁痛，手足躁”，即热病中先见胸胁疼痛、手足躁动之症。
热病先胸胁痛，手足躁，提示病位在足少阳经。
由于足少阳经下胸中贯膈属胆络肝，循胁里，故火热内迫足少阳经，经气不利，故胸胁疼痛。

足少阳与足厥阴同属木而主筋，故热甚则筋急，见手足躁动。
如果不及时进行正确的治疗，病邪可深入于里。
邪热犯于手足三阳三阴经，（二）证候
其传变的一般规律是由表入里。

少阳为一阳，为三阳之末，三阳传尽则当传入三阴。
太阴为至阴，三阴之始，故邪传三阴，太阴先受其邪。
因此，治疗应当一方面泻足少阳的热邪，另一方面补足太阴之正气，以先安未受邪之地。

寒气客于厥阴之脉，……则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。
《素问举痛论》
[讲解]本文论述寒邪客于足厥阴所致的胁痛。
“泣”，同涩。

“血泣”，即血行滞涩不通。
“急”，拘急。
“脉急”，指肝经之脉拘急。

肝足厥阴之脉络阴器，抵少腹，上贯肝膈，布胸胁。
肝藏血，主筋。
寒邪侵袭于肝经，则肝脉气血凝涩不通，筋脉拘急，故胁痛，牵引少腹而痛。

燥气下临，肝气上从……胁痛，目赤。
《素问五常政大论》
[讲解]本文论述燥气伤肝所致的胁痛。
“燥气下临”，燥气，这里指凉气。

在阳明燥金司天之年，气候偏凉。
“肝气上从”，上从，指受司天之气的影响。
人体的肝气，因阳明司天之年，气候偏凉，燥属金，金能乘木，而受影响，发生疾病。

肝脉循于胸胁，上络于目，燥气伤肝，肝气失于疏泄，故胁痛。
肝失疏泄，郁而化热，上炎于目，故目赤。
风淫所胜，……心痛支满，两胁里急，饮食不下。

《素问至真要大论》
[讲解]本文论述风气偏胜所致的胁痛。
“风淫所胜”，指厥阴风木在泉之年，风气偏胜。
“心痛”，这里指胃脘痛。

“支满”，即脘腹胀满。
“两胁里急”，即两胁肋部抽掣而痛。
由于厥阴风木在泉之年，风气偏胜，人体肝气亦相应偏胜，肝脉循胁，肝气偏胜，筋脉拘急，故两胁抽掣而痛。

木能乘土，肝气偏胜，乘于脾胃，胃主纳，脾主运，脾胃不和，故胃脘痛，脘腹胀满，饮食不下。
肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。
《素问藏气法时论》
[讲解]本文论述肝气郁滞所致的胁痛。

肝主疏泄。
足厥阴肝脉过阴器，抵少腹，又上贯膈布胁肋。
故情志不舒，肝气郁结，或肝有实邪，都能导致胁痛，甚则牵引少腹。

肝气不舒，郁极而发，故其人多怒。
邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内。
《灵枢五邪》
[讲解]本文论述血瘀所致的胁痛。

“寒中”，指胃中寒。
“恶血”，即瘀血。
肝主疏泄，主藏血，疏泄功能正常，则气机条畅，血流无阻。

肝脉布胸胁。
故肝受情志、六淫等致病因素影响，疏泄失职，气机郁滞，血行瘀阻，则见两胁中痛。
肝木乘土，中阳不振，故胃中寒。

关于本证的治疗，《内经》提出，一要“取之行间，以引胁下”；
行间是足厥阴肝经穴位，取行间以条畅气机，复疏泄之职，而止胁痛。
二要“取血脉以散恶血”，因气滞而血瘀，只行气不祛瘀，病不能去。

故针刺肝经血络以活血祛瘀。
因中阳不振，故三要“补三里以温胃中”。
如是则标本兼顾，其病始愈。

胆足少阳之脉，……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧。
《灵枢经脉》
[讲解]本文论述胆热所致的胁痛证。
“是动则病”，即经脉因受外邪侵犯所发生的病证。

由于足少阳胆经受外邪侵袭而发病，胆气不舒，故时常叹息。
胆主相火，邪犯于胆，易从热化，火热炎上，胆汁上泛，故口苦。
足少阳经脉下胸中，循胁里，胆热灼伤阴血，血不养筋，筋脉拘急，故见胸胁疼痛，身体转侧活动不利。

太阴之胜，……病在胠胁。
《素问至真要大论》
[讲解]本文论述痰湿所致的胁痛。
“太阴之胜”，指太阴湿土主岁之年，气候潮湿。

“胠”，指腋下胁部。
在太阴湿土主岁之年，湿气偏胜，湿邪侵袭人体之后，聚而生痰化饮。
湿属土，从五行而言，湿胜则能反侮肝木，所谓“气有余则……侮所不胜”。

痰湿阻滞，反侮肝木，厥阴肝脉循于胸胁，肝气失于条达，故在胁胠部位发生多种病症。
本证病之本在脾湿，而病之标在肝木。
[临证意义]胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。

《内经》所论之胁痛，多是两胁疼痛。
关于胁痛的病因病机，《内经》认为寒、热、燥、风等外邪以及气滞、瘀血、痰饮等内因，都可引起胁痛。
如寒邪侵犯足厥阴之脉，寒主凝滞，致肝经气血运行不畅，筋膜拘急而致胁痛，甚则牵引少腹作痛。

治疗可用暖肝煎等加减。
若热在肝胆，失于疏泄条达，也能引起胁痛。
属肝经火旺者，可用丹栀逍遥散；

属肝胆湿热者，可用龙胆泻肝汤等加减治疗。
胆经火热者，《内经》提出有口苦、叹息、胁痛不适等症，用仲景小柴胡汤治之最适。
风气偏胜者，肝经气盛，又乘脾土，《内经》认为有两胁胀满疼痛，胃脘也痛，并有食不下、或腹痛、腹泻、胃中寒诸症，治疗应当以疏肝理气为主，用柴胡疏肝散、痛泻要方、逍遥散等。

若是七情久郁，肝气郁滞，失于条达，可见两胁胀痛，善怒等症，可用柴胡疏肝散等。
如果气滞或者外伤，致淤血停着肝经，脉络痹阻，胁痛不移。
《内经》称之为“恶血在内”，当祛瘀通络，行气止痛，用复元活血汤等。

若痰饮内聚，留阻胁间，也能引起胁痛，仲景立有悬饮证，正是本证的运用和发展。
《内经》还认为感受秋燥凉爽之气，也能引起肝气失调，致生胁痛，其症有咳嗽喘息，胸胁疼痛，牵引少腹。
后世医家补充了肝之气血阴阳虚弱所引起的胁痛，使中医学对胁痛病因病机的认识更趋完善。

如叶天士说：
“杂证胁痛，尽属厥明肝经，以肝脉布于胁肋，其证有虚实寒热，不可概论。”
胁痛一证，医家大多以为与肝胆有关。

因肝胆二经循于胁。
即使《内经》，也以为胁痛大多属肝胆疾患，如“邪在肝，则两胁中痛”，“邪客于足少阳之络，令人胁痛”等。
但是，这只是言其常规，如果因而以为胁痛全属肝胆有疾，则又属谬误。

因为在《内经》中还论述了肺病、心病、肾病、脾病所引起的胁痛。
如燥气偏胜，肺经受病，则咳逆上气，肺金太盛，乘以肝木，则见胁痛，治疗以从肺为主。
后世医家如张景岳指出，胁肋处是肝胆二经所过，病位虽在肝胆，但病本则可在他脏他经。

他说：
“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉，皆循胁肋故也。
然而心肺脾胃肾与膀胱亦皆有胁痛之病，此非诸经皆有此证，但以邪在诸经，气逆不解，必以次相传，延及少阳厥阴，乃致胁肋疼痛。

故凡以焦劳忧虑而致胁痛者，此心肺之所传也。
以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。
以色欲内伤、水道壅闭而致胁痛者，此肾与膀胱之所传也。

……病在本经，直取本经，传自他经者，必拔其所病之本，辨得其真，自无不愈矣。”
此外，由于有些脏腑经脉也循于胁，故其脏腑有病，也可引起胁痛。
如《内经》认为心经、心包络经、足太阴、阳明之筋等循于胁，故心病、脾胃病等可以导致胁痛，此时如果治取肝脏，则断难取效。

如岳美中氏治一男性患者，39岁。
患慢性肝炎六年，两胁间歇性疼痛，大腹胀满，纳食乏味，嗳气频频，肠鸣矢气，大便溏薄，一日二次或隔日一行。
曾用柴胡疏肝散等方治疗无显著效果。

诊得六脉虚迟无力，舌胖大，苔腻而浮。
缘起病于早年饥饱劳役，脾胃升降失职，健运无权，恰与《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”之证相符，则给予：
法半夏、枯黄芩、潞党参各9克、炙甘草、干姜片各6克、吴萸炒黄连3克、大枣4枚。

一月后纳差、肠鸣、矢气等症状大减，但仍有腹胀胁痛，舌脉同前，拟《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤，20剂后，腹胀大减，基本减失，除胁有隐痛之外，诸症均除。
后以半夏泻心汤及补中益气丸调理。
本病例虽有胁痛，按舒肝理气法用柴胡疏肝散治疗无效，说明病属脾胃阳虚，先用半夏泻心汤以辛开苦降，诸症大有好转，仅腹胀等不效，则说明脾阳衰惫转甚，改用厚朴生姜半夏甘草人参汤，获得明显疗效（《岳美中医案集》）。

因此、治疗胁痛，一定要辨证施治。
不可一见胁痛，治疗就不离肝胆，遍试治肝胆诸方，技穷告终。
而应当重视其他脏腑病变与胁痛的关系。

病在肝胆，治从肝胆，病在他脏，治从他脏。
这种观点，贯串于《内经》全书，尤以《咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”一句最为醒目，学者不可不知。
十二、腹痛类


经脉流行不止，环周不休。

寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。
《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述寒邪侵袭突然发生疼痛的病机。
“稽”，停留之意。

“迟”，运行不畅。
“稽迟”，指血脉运行稽留迟缓，滞涩不通的意思。
“泣”，通涩，滞涩不畅之意。

“客于脉外则血少”，“客”，即侵袭。
“血少”，指血流不通，并非亏虚。
气行脉外，血行脉中，气行则血行，寒邪侵袭于脉外，气行不畅，致脉中之血亦运行不畅，故谓“客于脉外则血少”。

“客于脉中则气不通”，血行脉中，气行脉外，血为气之母。
寒邪客留于经脉之中，则脉中之血凝滞不通，而脉外之气亦随之不通，故曰“客于脉中则气不通”。
经脉是气血运行的通道，循环无端，环周不休。

若感受寒邪，寒为阴邪，主凝滞，故伤人阳气，导致气血运行不畅，甚至凝滞而不通。
气行脉外，血行脉中，寒邪侵袭，客于脉外，则脉外之气运行不畅，气病必影响其血，致使血脉凝泣而血少。
若寒邪侵入脉中，则血流不畅，血病必及于气，气亦随之不通。

因此，无论寒邪客于脉内脉外，都能导致气血凝滞，不通则痛。
火郁之发，……民病……腹中暴痛。
《素问六无正纪大论》
（一）概论
〔讲解〕本文论述火热内结所致的腹痛。

“火郁之发”，指火气被郁至极而发作，气候偏热，人体最易感受火热病邪。
若热结于内，闭阻肠胃气机，腑气不通，则致腹中疼痛。
因热性急暴，故疼痛突作。

岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥，意不乐，体重，烦冤。
《素问气交变大论》
〔讲解〕本文论述水湿所致的腹痛。
“岁土太过”，指土运太过之年，气候多湿。

“清厥”，即寒厥，手足厥冷。
“意不乐”，指忧思不乐。
“体重”，指身体沉重。

“烦冤”，指烦闷不舒。
土运太过之年，雨水较多，气候潮湿。
从五行而言，湿属土，土旺则能乘水，所谓“气有余则制己所胜”。

故气候多湿，内伤脾阳，脾失健运，水湿内盛，气机阻滞，故腹痛。
脾肾阳气为湿所遏，不达于四肢，故手足厥冷。
湿性重浊，故脾湿内盛则身体沉重。

水湿上阻心阳，故忧思不乐，烦闷不舒。
寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛（1）。
得炅则痛立止；

因重中于寒，则痛久矣（2）。
《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述因寒所致疼痛和久痛不止的机理。
（1）“踡”（quán拳），“缩踡”，即收缩不伸之义。

“绌”（chù处），屈曲也；
“急”，拘急也；
“绌急”，即屈曲拘急之状。

“炅”（jiǒng炯），热也。
寒邪客留于经脉之外，阳气受到伤害，则经脉亦寒。
寒主收引凝滞，阳气失于温煦，故经脉拘急收缩。

由于经脉收缩时，牵引在外的小络，致使气血受到阻滞，因此突然发生包括腹痛在内的诸痛。
（2）寒邪在脉外，则邪气尚浅，若能及时采用艾灸、热熨等方法，则能使寒邪消散，经络畅通，疼痛立止。
若过去感受的邪气尚未祛除，又再度感受寒邪，更伤阳气，则气血阻滞愈甚，疼痛便久而不止。

如孙沛说：
“然寒客于脉外，其邪尚浅，得炅气，则寒气散，气血通，缩者纵，踡者舒，绌者伸，急者缓，故痛立止。
若客于脉外之寒气尚未解散，又重复受寒，则寒气重盛，阳气受伤不易即愈，故痛久不止。”

脾足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述脾经受邪为病所致的腹痛证。
“是动病”，指经脉因受外邪侵袭而发生的病变。

“舌本”，马玄台注：
“舌根也”。
“后与气”，“后”，指大便。

“气”，指矢气。
足太阴脾经入腹属脾络胃，上膈挟咽连舌本，散舌下。
其支者，复从胃别上膈注心下。

因此邪气侵犯脾经，经气不利，可见舌本强。
脾主运化，主升清，但脾与胃的功能密切相关，升降相因，纳运相合，故脾不运则胃不纳，脾不升则胃不降，所以脾病影响及胃，则得食而呕。
脾气不运，气机阻滞，故胃脘痛，腹胀。

清气不升，浊气不降，上逆为暧气。
脾病失于健运，气机郁滞，若得大便与矢气，则浊气得降，气机得舒，故感觉轻快。
寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。

《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述寒客肠胃之间、膜原之下所致腹痛的病理。
“膜原”，指脏腑组织间的薄膜。
张景岳说：

“盖膜犹幕也。
凡肉理藏府之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也。
凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚，故又谓之膜原。”

膜原分布于脏、腑、皮肤、肌肉等组织器官之间的间隙处。
有运输气血津液，固护机体等生理功能。
寒邪侵犯于肠胃之间，影响该处膜原中的血络，导致血聚不散，气血不通，小络拘急牵引而疼痛。

寒气客于侠脊之脉，则深按之不能及，故按之无益也。
《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述寒客于侠脊之脉所致腹痛证的病理。
“侠脊之脉”，历代注家认识不一，有解为督脉的，有解为督脉与膀胱经的，有解为膀胱经与冲脉的，有解为膀胱经的五脏腧穴的，也有单解为冲脉的，等等。

“侠”，通挟、夹。
脊行于中，挟脊而行的经脉是膀胱足太阳经脉。
寒邪客留于足太阳经，膀胱腑气不畅故小腹疼痛，邪气深伏于内，按之不达病所，所以按之疼痛不减。

（二）证候
寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。
《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述寒客冲脉所致腹痛的病理。
“脉不通则气因之”，“因”，顺也，从也。

吴崑注：
“气从之也”。
寒邪入侵，冲脉为血海，故寒主凝滞而血脉凝滞不通。

血与气相互为用，故血凝涩则气也随之不通。
“喘动应手”，有人认为是肺气逆而喘动应手的，有谓人之气口脉喘动应手的。
据日本人丹波元简意见：

“此指腹中筑动而言。
《百病始生篇》云：
‘其著于伏冲之脉者，揣之应手而动’，是也。

喘或与蝡通，蝡，《说文》:动也。”
可从。
冲脉起于关元，并少阴肾经侠脐随腹而上行。

寒邪入侵冲脉，寒主凝滞，则血脉不通，而冲脉之气亦随之不通，故欲攻冲而上行，扪其腹则喘动应手。
《金匮》茯苓桂枝甘草大枣汤证中有“脐下悸”一症，即是佐证。
寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。

《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述寒客厥阴之脉所致胸肋少腹牵引作痛的病理。
“泣”，同涩，“血泣”，即血行滞涩不通。
“急”，拘急。

“脉急”，肝经之脉拘急。
肝经布肋胁，过少腹，络阴器。
肝藏血，主筋，寒邪侵袭于肝经，则肝经之脉气血凝滞不通，致经脉拘急，所以，胁肋与少腹相互牵引作痛。

孙沛注：
“胁肋与少腹相引而痛者，乃寒气客于厥阴经之脉也。
厥阴属肝，肝藏血而主筋，其脉环阴器，贯肝膈，布胁肋，抵少腹。

寒气客之，则血为寒凝，涩而不通，筋脉失荣而拘急，故胁肋与少腹相引而痛。”
寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。
《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述寒客小肠膜原之间所致痛久成积的病理。

“小肠膜原之间”，指小肠部位的膜原之间。
“络血”，指血络，即小肠的络脉，在膜原之间。
“大经”，指较大的血脉，也即经脉。

“不得注于大经”，即络脉之血不能灌注到经脉中。
血液由浅入深，由表入里而运行。
孙络表浅，络脉次之，经脉在里，故孙脉满则输于络脉，络脉满而灌注于经脉。

今因受寒，内外络脉之血不能灌注于大经脉，“宿昔”，经久之意。
“积”，指积块。
寒邪侵袭于小肠部位的膜原之间，其中的络脉因寒性凝滞而不通，不能输注于大经脉，反而留滞于络脉之中，故腹痛，日久因气血凝聚而形成积块。

张志聪注：
“此言膜原之间，亦有血络，寒气客于膜原之血络，不得入于大经，而成积也。”
寒气客于五藏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人。

气复反，则生矣。
《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述寒客五脏所致卒然痛死的病理。
“厥逆上泄”，指脏气厥逆而上越。

“竭”，作极。
张琦注：
“竭，当作极。”

阴气竭，指阴盛于内。
“未入”，这里当尚未能交通解。
阳气未入，指阳气为阴寒壅塞而不能入里与阴相交通。

“卒然痛死不知人”，指一时性的阴阳之气不相顺接的昏厥。
寒邪侵犯五脏，使五脏阳气上越而散，孤阴于内，阴阳之气不相顺接，故突然发生疼痛而昏厥。
若阳气来复，手足渐温，神志复苏，则有生机。

姚止庵注：
“言脏气被寒拥冒而不行，气复得通则已也。
按五脏本阴，更得寒气，阴凝之极，四肢厥冷，以致呕吐，故云厥逆上泄也。

然是病也，纯阴无阳，阴气独治，而反言竭者，盛极气尽而无余也。
气复则生者，人生于阳而死于阴也。”
寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。

《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述寒客肠胃所致腹痛的病理。
“厥逆上出”，指肠胃之气上逆。
这是本证的病机。

肠胃之气以下行为顺，寒邪侵犯肠胃，寒主收引凝滞，致使肠胃气机阻滞，不得下降，反而厥逆上出，可见呕吐等症。
寒邪阻遏肠胃，故腹痛。
孙沛注：

“胃为仓廪之官，五味出焉。
小肠为受盛之官，化物出焉。
大肠为传导之官，变化出焉。

皆主下行，故六腑泄而不藏。
寒气客于肠胃，则肠胃之气为寒气阻塞，不下行而上逆。
寒气凝结则痛，上逆则呕，故痛而呕。”

寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。
《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述寒客小肠所致腹痛腹泻的病理。
“成聚”，指小肠受盛容留水谷的作用。

“后泄”，即大便泄泻。
小肠者，受盛之官，接受“胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后”（《类经》），《内经》称此为“济泌别汁”。
寒邪侵袭小肠，则小肠受盛化物功能失常，食物不能在小肠停聚变化，水谷清浊不分，并走大肠，故大便泄泻。

寒迫小肠，故腹痛。
姚止庵注：
“小肠者，受盛之府，主泻而不藏，更受客寒，不能停蓄，故令大便泄利而腹痛。”

大肠病者，肠中切痛，而鸣濯濯。
冬日重感于寒，即泄，当脐而痛，不能久立，与胃同候，取巨虚上廉。
《灵枢邪气藏府病形》
〔讲解〕本文论述大肠为病所致的腹痛证。

“切”，急也。
“肠中切痛”，即肠中拘急而作痛。
“濯濯”（zhuó浊），水鸣音。

杨上善注：
“濯，肠中水声。”
“泄”，指大便泄泻。

“不能久立”，指疼痛难忍而不能站立太久。
“与胃同候”，“候”，取的意思，指大肠与胃关系密切，故可候取胃经穴位以治疗大肠的病变。
大肠者，传道之官。

故大肠为病，传导失职，故肠中水鸣。
邪迫大肠，故肠中拘急而痛。
若在冬日寒盛之季，再度感受寒邪，大肠传导失职益甚，则会发生泄泻。

大肠正当脐的部位，故同时出现当脐而痛。
寒主收引凝滞，故寒在大肠，致肠中拘急，疼痛难忍而不能久立，必屈卧以缓其痛。
由于大肠与胃俱合于上巨虚，故大肠有病，可取胃经的上巨虚来治疗。

热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。
《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述热结小肠所致腹痛的病理。
“瘅热”，指热邪壅盛。

“焦渴”，即口干唇焦而渴。
“坚干不得出”，指大便坚硬、干燥而难以排出。
“闭不通”，指大便秘结不通。

小肠为阳腑，主相火。
如果寒客小肠、易从热化。
热在小肠，则两阳相结，故而热盛。

热邪壅滞小肠，气机不通，故肠中痛。
热盛于内，必耗伤津液。
胃中津液灼伤，见唇焦口渴；

肠中津液灼伤，故大便秘结，干燥坚硬难以排出。
孙沛注：
“胃失津润，口舌干燥，而为焦渴。

且津液既为热伤，小肠所受盛之物，结坚干燥，不得出”。
热淫所胜，……民病腹中常鸣，气上冲胸，……少腹中痛，腹大。
《素问至真要大论》
〔讲解〕本文论述热邪所致的腹痛证。

“热淫所胜”，指气候偏热。
气候炎热，火热邪气易伤人肠道。
火性急迫，致肠中气机奔迫而动，故腹中漉漉有声。

火性炎上，致气逆而上冲，故病人有气从少腹上冲于胸的感觉。
仲景所立的奔豚汤证，即是火热上冲，气从少腹上奔胸咽的证候。
热在下焦，气机壅滞，故脐下腹痛、腹胀大如鼓。

寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。
寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。
《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述寒热之气相争所致腹痛的病理。

“炅”，热也。
“炅气”，这里指经脉中的阳气。
“薄”，同搏。

“从上”，指阳气主升，向上向外。
寒邪侵袭于腹部经脉，与经脉之中的阳气相争，以致脉中气血充斥而脉满，故腹痛而不可按。
阳气欲向上向外，但寒邪稽留于经脉，遏阻阳气，则脉中气血更加逆乱，故见脉充大满盈而疼痛加重。

若按之则气血逆乱更甚，故拒按。
张景岳注：
“阳气行于脉中而寒袭之，则寒热相薄，留而不行，则邪实于经，故脉满而痛，不可按也。

炅气从上，阳主升也。
寒邪遏之，则脉充于内而血气乱，故其痛必甚也。”
膀胧病者，小腹偏肿而痛。

以手按之，即欲小便而不得。
《灵枢邪气藏府病形》
〔讲解〕本文论述水结膀胱所致的腹痛证。
“偏肿”，指肿胀部位局限在小腹部。

膀胱者，津液之府，气化则能出矣。
邪犯膀胱，致膀胱气化不利，小便不能顺利排出，水液潴留在内，膀胱位居小腹，故见小腹膨隆，疼痛。
用手按其小腹，刺激膀胱，则有尿意，但气化不行，故水闭在内而不得出。

小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约。
《灵枢四时气》
〔讲解〕本文论述水结膀胱所致的腹痛证。
“三焦约”，指膀胱。

丹波元简注：
“本节三焦，即指膀胱。
上文例六腑之病，而不及膀胱，知是三焦为膀胱明矣。”

正如《灵枢本输篇》
说：
“三焦者……出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦。
实则闭癃，虚则遗溺。”

膀胱受邪，气化不利，津液内蓄，故小腹痛胀，难以小便。
肠中有虫瘕及蛟蛕，……心肠痛，作痛，肿聚，往来上下行，痛有休止，腹热，喜渴，涎出者，是蛟蛕也。
《灵枢厥病》
〔讲解〕本文论述虫积腹痛证。

“瘕”，指聚散无常的腹内肿块。
“虫瘕”，即由寄生虫结聚而形成的腹内肿块。
“蛟蛕”，即蛔虫。

张志聪注：
“蛟蛕者，蚘虫也。”
“心肠痛”，“肠”，今据《脉经》、《甲乙经》、《千金方》、《中藏经》改作腹。

“心腹痛”，指上腹及脐周部位疼痛。
“”，烦闷的意思。
“肿聚”，指虫积形成的肿块。

“往来上下行”，指肿物往来上下而行无定处。
由于阳气受到虫积遏郁而化热，故腹内发热，口渴，烦闷。
虫动则廉泉开，故涎下也。

虫动则腹痛，虫静则不痛，故痛有休止。
虫在肠中，能行能动，能聚能散，故虫聚则有肿块，行无定处。
厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。

《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述血结腹痛证。
“厥气”，即寒逆之气。
“阴股”，指大腿内侧。

“血泣”，指血脉凝涩不行。
“在下相引”，指阴股与少腹相引。
阴股在下，少腹在上，由于血凝主要在阴股，向上牵引少腹，故曰在下相引、寒邪侵袭于阴股，阴股为足厥阴经脉所过之处，故寒邪循厥阴经上逆而影响少腹。

肝主血，寒主收引凝滞，故寒邪侵袭，血行滞涩在阴股，经脉拘急，上下相引故腹痛而牵引阴股作痛。
〔临证意义〕腹痛，是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛的病证。
祖国医学关于“腹痛”一证的论述，首载于《内经》。

《内经》认为，凡感受六淫之邪，以及虫积、水积、血瘀、脏腑内虚等原因、均可导致腹痛的发生。
《内经》指出，寒邪是导致五脏卒痛的常见病因。
寒为阴邪，易伤人阳气，性主收引凝滞。

若外感寒邪，侵袭于中；
或恣食生冷，中阳受戕，皆能导致经脉拘急，气血运行阻滞而作痛。
也有因脏腑内虚，寒从中生，以致气血运行不畅，脉络失于温养，而致腹痛者。

所以《素问痹论》指出：
“痛者，寒气多也。
有寒故痛也。”

而以外感寒邪为主的，多属实寒；
阴寒内生者，多属虚寒。
临床上，腹痛以寒证为多见。

如李东垣说：
“腹中诸痛，皆由劳役过甚，饮食失节，中气受伤，寒邪乘虚入客，阳气不通所致。”
治疗寒痛，常以温阳散寒为主。

但是，还应当辨明不同的病变部位和兼症，采取相应的治法。
如“中腹痛属太阴，理中汤；
脐腹痛属少阴，真武汤；

小腹痛属厥阴，当归四逆汤加吴茱萸。
……若脾胃素虚之人，饮食不能消克者，六君子加香砂；
若兼外感宿食者，藿香正气散”（《张氏医通》）。

如《医学正传》载一案，一壮年男子，寒月入水网鱼，饥甚，遇凉粥食之，腹大痛，二昼夜不止。
一医先与大黄丸，不通；
又与大承气汤，下粪水而痛愈甚。

召虞氏治之，诊其六脉皆沉伏而实，面青黑色。
曰：
此大寒证，及下焦有燥屎作痛。

先与丁附理中汤一帖，又与灸气海穴二十一壮，痛减半。
继以江子（巴豆的别称）加陈皮、木香作丸，如绿豆大，生姜汁送下五粒，下五、七次，平安。
如外感热邪，或脏腑阳气过亢，郁而化热，均可导致气机不利，传导失职，引起腹痛。

如热结肠道，腑气不通，则见腹满腹痛，大便秘结。
或肝气疏泄失常，热郁于内，则腹痛时作时止，按之不减。
如《伤寒论》241条、243条指出：

不大便五六日，六七日，脐腹痛，腹满，烦躁，是邪热与燥屎内结，治用大承气汤。
再如《金匮要略》指出：
“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”。

此即肝气郁结，化火上冲之证，治用奔豚汤清热，养血，平肝，降逆。
又如热留肠中，腐肉化脓，形成肠痈，也是腹痛类型之一。
《金匮要略》明确指出：

“肠痈者，少腹中痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。
其脉迟紧者，脓未成，可下之，……大黄牡丹汤主之。”
若如肠痈，腹中疼痛，或胀满不食，小便涩滞，可用薏苡仁汤（苡仁、瓜蒌仁、丹皮、桃仁、白芍）。

如陈实功治一妇人，小腹肿痛月余，大便秘涩，小便涩滞，口燥咽干，烦闷不睡，内医调理，其病日重。
陈氏谓：
此恐内痈也。

诊其脉数实有力，此肠痈已成，用薏苡仁汤加大黄，一服下脓数碗，胀痛遂止，而后调理乃愈。
若脏腑积热，气机逆乱，也能致痛。
如谢映庐治吴妪，初起心腹间微痛，越二日，痛苦异常，汗大如雨，水米不入，口不作渴，小水清利，神昏懒言，坐难片刻，俨然虚极之象。

自云素属中寒，难以凉剂，诊得六脉时伏，内外一探，虚实难决。
因思痛证脉多停指，况阳明痛极必汗，若三阴之痛，必面青背曲，何得大汗如雨，势必内有积热，所以饮食加痛，病方入里，所以口不作渴。
痛难支持，所以神昏懒言，乍观虽惑，细究无疑，于是君以苓、连、白芍平肝清火，臣以槟榔、厚朴，下气宽中，佐以油归润肠，使以泽泻下行，三剂通利而愈。

盖此证极多，治不一法，倘大便旬日未解，及壮实之体，宜承气汤攻之，正所谓痛随利减，通则不痛之意也。
如果气候潮湿，或冒雨涉水，久居湿地，感受湿邪，阻碍脾胃，以致阳气不运，气机升降不利，发生腹痛。
如果脾湿内盛，影响肾与膀胱的气化功能，致使小便不利，水液停聚，则小腹胀满作痛。

湿邪内困、阻滞脾胃，气机不畅，腹痛乃作，张石顽说：
“感湿而痛，小便不利，大便溏泄，胃苓汤”。
罗元益治一老者，时值五月，积雨不止。

症见两目及肢体浮肿，大便多溏，腹胀肠鸣时痛，饮食减少，脉弦细而缓。
病家曰：
年壮时多曾服牵牛大黄药，面目四肢，时有浮肿，今因阴雨，故大发。

罗氏谓：
营运之气，出自中焦，中焦者，胃也，胃气弱不能布散水谷之气，荣养脏腑经络皮毛，气行而涩，故为浮肿，大便多溏，而腹胀肠鸣，皆湿气胜也。
遂用平胃散加白术、茯苓、草豆蔻仁，数服而腹胀溏泻肠鸣时痛皆愈。

血瘀是引起腹痛的重要病理变化之一，但导致血瘀的原因较多，如《内经》提到的外伤、受寒、情志等，均可伤及血脉，使血液凝成瘀，引起腹痛。
肝气郁结，血行不畅，气血凝滞，也致腹痛。
如谢映庐治一妇人，素有腹痛带下之疾，用通经去瘀之药获效，医者病家辄称用药之妙。

然痛虽暂止，而经水自此失常，至旬日一下，又旬日点滴不断，累延半载，腹痛仍作，痛时少腹有块，触之则痛愈甚，痛缓则无迹，旧医皆据拒痛为实，用尽通瘀之药，以为通则不痛，而有形无形置之弗论。
自此胀痛愈増，无有缓时，及加呕逆不止，大便不通，医复加桃仁、灵脂药中，更加大黄、枳实，服下腹中窒塞，气急上冲咽嗌，四肢冷汗时出，急邀谢诊，谢氏谓，补之不暇，尚可通乎。
沉腹中真气逆乱，愈攻愈散，于是以丁、蔻、附、桂、小茴、川楝，猛进二剂，后加紫石英、枸杞、当归、苁蓉急进，间以归脾汤、吞滋肾丸一月方健。

本案立意在于温经散寒，寒去则血通，疼痛必止。
正所谓：
“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”（《素问调经论》）。

若寒邪不甚，主气滞血瘀，可用少腹逐瘀汤。
膈下逐瘀汤也可，如《医林改错》说：
“凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀，用此方治之极效。”

饮食不洁或湿热蕴积，都是促使蛔虫生长的重要条件。
蛔虫寄生在肠道，扰动胃肠等处时，则见腹痛；
当虫静止时，则痛止。

虫积腹痛，是临床的常见证。
《灵枢厥病》较生动地叙述了蛔虫在肠道寄生、移行及由此而引起的特有症状。
但《内经》未指出其治疗方药。

后世医家如张仲景立乌梅丸治蛔厥，《外台秘要》用苦楝汤驱蛔，而孙思邈还提出用槟榔治寸白虫。
在蛔虫证治疗中，所谓“蛔得酸则安，得辛则止，得苦则下”的说法常体现在临床医家的治疗方剂中。
如龚子才治一妇，年四旬，心胃刺痛，时痛时止，不思食，食则吐，手足厥冷，胸中痞闷，口干作渴，此谓胃中虫也。

以二陈汤加槟榔、枳实、乌梅、花椒、黑姜、苦楝根皮、生姜，煎一服下虫一大碗而愈。
按本案由于虫居胃肠，胃肠气机逆乱，湿热内生，故心胃痛，时作时止，食即吐，胸闷口渴，阳气阻遏不达四肢，故肢冷，龚氏以二陈汤加槟、枳、乌、椒、姜、楝以安蛔驱虫，行气除湿之法治之，即愈。
腹痛不仅见于实证，亦常见于虚证，凡阴阳气血诸不足，均可产生腹痛，如《金匮要略》说：

“虚劳里急，悸、衄、腹中痛……小健中汤主之。”
“虚劳里急，诸不足，黄芪健中汤主之”。
脾胃虚寒腹痛，久治不愈，常有气血不足，血脉不充，血行不畅，腹中拘急的现象，此方用之得当，效若桴鼓，如《苏沈内翰良方》载：

“有人患心腹切痛不可忍，累用良医治之皆不效，灸十余处，亦不瘥，士人陈承善医，投一药遂定。
问之，乃小健中汤也。
此药偏治腹中虚寒，补血，尤至腹痛。

所以治腹痛首先应辨明虚实，张景岳对此深有体会：
“顾气有虚有实，痛则邪气实，虚者正气虚。
邪实以手按之而痛，痛则宜通，正虚者以手按之则止，止则宜补。

……故凡痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚。
痛而喜寒者多实热，喜热者多虚寒。
饱而甚者多实，饥则甚者多虚。

脉实气粗者多实，脉虚气小者多虚。
新病壮年者多实，愈攻愈剧者多虚。
痛在经者脉弦大，痛在脏者脉沉微，兼脉证以参之，而虚实自辨。

是以治表虚痛者，阳不足也，非温经不可；
里虚痛者，阴不足也，非养营不可。
上虚而痛者，心脾受伤也，非补中不可；

下虚而痛者，脱泄亡阴也，非速救脾肾，温补命门不可。
凡属诸痛之虚者，不可以不补也。
有曰：

‘通则不痛’，又曰：
‘痛随利减’，人皆以为不易之法，不知此为治实痛者言也。”
景岳此说，可谓得治痛之纲要。

十三、腰痛类


感于寒则病人关节禁固，腰膲痛，寒湿推于气交而为疾也。
《素问六元正纪大论》
〔讲解〕本文论述寒湿所致的腰痛。
“关节禁固”，指关节屈伸不利，活动受限。

“膲”，同椎。
“腰膲痛”，指腰脊疼痛。
“寒”，指太阳寒水。

“湿”，指太阴湿土。
“气交”，指天气与地气之间。”
寒湿推于气交而为疾”，就是指天地的气候变化以寒湿为盛，故人体容易感受寒湿而形成上述诸病。

由于气候多寒冷潮湿，寒湿最易损伤人体，寒主凝滞，湿邪重着粘滞，故寒湿之邪，侵袭腰部，能阻滞经络，致气血运行涩滞，而见腰脊痛。
寒湿闭阻经络，四肢失于气血的濡养，且寒主收引，致筋脉拘急踡缩，则关节屈伸不利，活动受障。
阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚则腰背痛而胫痠。

《灵枢五癃津液别》
〔讲解〕本文论述阴阳不和，髓液空虚而致的腰痛。
“阴阳不和”，指阴阳各经之气不和。
可由房室不节所致。

由于房室过度等原因，致机体阴阳之气不和。
“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之（一）概论
使也”，阴阳不和，则气不摄纳，精不内守，津液外泄，日久必真阴虚损，腰失所养，而见腰痛，腿软等症。
腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。

《素问脉要精微论》
〔讲解〕本文论述肾精亏虚，精髓不充而致的腰痛。
“惫（bèi备）”，败坏的意思。
吴崑注：

“惫与败同，坏也”。
“腰为肾之府”，“府”，处所。
两肾藏于腰内，附于腰之十四椎间两旁，离脊中各一寸半。

因此说腰为肾之府。
张志聪注：
“两肾在于腰内，故腰为肾之外府”。

“转摇不能”，是说腰部疼痛剧烈，不能自由转侧活动。
由于房劳过度，或久病体虚、或老年精少，致肾精亏虚，精髓不能充养于腰骨，故腰痠腰痛，身体转侧、活动不利。
巨阳虚则腰背头项痛。

《素问疟论》
〔讲解〕本文论述膀胱经气不足而致的腰痛。
“巨阳”，指足太阳膀胱经。
膀胱经上络于脑，别下项，循肩膊内挟脊抵腰中，故膀胱经气不足，经脉不荣，则腰脊头项痛。

马莳注：
“巨阳之虚，则腰背头项皆痛，此皆经脉所行”。
其次膀胱气虚，外邪最易乘虚而入，其中以寒邪为多，寒主收引，闭束太阳经气，经气运行受阻，也可导致腰背头项痛。

张景岳注：
“腰背头项，皆太阳经也，阳虚则寒邪居之，故为痛”。
刺诸痛者，其脉皆实。

故曰：
从腰以上者，手太阴阳明皆主之。
从腰以下者，足太阴阳明皆主之。

《灵枢终始》
〔讲解〕本文论述腰痛属实的脉象及针刺取经穴的方法。
《内经》说：
“诸痛者，其脉皆实。”

认为痛证多由邪气壅盛，气血不通所致，多属实证，故脉象多见实脉，治疗多用泻法。
本文对后世影响较大，以至形成“痛无补法”之说。
疼痛一证，其病机应当有实有虚。

实者，气血不通；
虚者，气血不荣。
本段讨论腰痛属实者，上段讨论腰痛属虚者，临床上要根据具体的病情以定虚实之性，不可囿于一说。

关于腰痛的针刺法，《内经》认为可采取循经近取之法。
手太阴经从胸走手，手阳明经从手走头，故腰以上患罹痛证，可刺取上述二经；
足太阳经从足走胸，足阳明经从头至足，故腰以下患罹痛证，可刺此足之二经。

膀胱足太阳之脉，……是动则病……脊痛，腰似折。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述太阳腰痛证。
“是动则病”，即经脉因受外邪侵犯而所发生的病证，张志聪注：

“夫是动者，病因于外”。
膀胱足太阳经脉，挟脊抵腰中。
故外感风寒湿等邪气，壅滞闭阻经络，经络气血运行凝滞不通，则发生腰脊疼痛如折之状。

阳明令人腰痛，不可以顾，顾如有见者，善悲。
《素问刺腰痛篇》
〔讲解〕本文论述阳明腰痛证。
“顾”，回头看。

“有见者”，指出现幻觉。
吴崑注：
“如有见者，仲景所谓如见鬼状是也”。

“顾如有见者”，指回头顾盼时有时会出现幻觉。
足阳明之筋，上循胁属脊。
足阳明胃经，属带脉络督脉，故阳明为病，不论寒热虚实，或因邪闭经脉，或因阳明气血亏虚而不能濡养，皆可影响及腰，而发生腰痛。

由于足阳明经循喉咙，入缺盆，行身前，若阳明虚则气血不荣，或邪气闭阻阳明经脉，都能导致经脉拘急，故头不可以左右回顾，转动不利。
胃为水谷气血之海，谷盛则气血俱盛，（二）证候
谷虚则气血俱虚。
阳明为病，不论虚实，其气血生化功能都会受到影响，导致气血虚。

血者，神气也。
血者，魂之居也。
血虚则神魂不居，故时有幻觉，如见鬼怪之状，气虚故喜悲。

张志聪注：
“夫血脉荣卫，阳明之所生也，血脉和则精神乃居，故神者，水谷之精气也。
阳明脉病，则神气乃虚，精神虚乱，卒然见非常物。

神不足则悲。”
少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俛仰，不可以顾。
《素问刺腰痛篇》
〔讲解〕本文论述少阳腰痛证。

“循循然”，张景岳注：
“迟滞貌，谓其举动不利”。
足少阳主骨，主枢，故少阳因邪气侵袭而为病，致少阳经气不通而见腰痛。

少阳属风木，主春升生发之气，其性向上向外，故胆经经气不通，痛如针刺，其性向外，所以痛在皮中。
少阳主枢，故少阳经气不通，见枢机不利，腰脊转侧活动障碍，不能俯仰屈伸。
足少阳经脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈行手阳明之前，至肩上。

其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵眼眶下方，下走颊车，下行颈部，缺盆，故少阳病，经脉不利，见头项转动不灵便，不能左右顾盼等症。
邪客于足太阴之络，令人腰痛，引少腹控，不可以仰息。
《素问缪刺论》
〔讲解〕本文论述太阴腰痛证。

“控”，引也，牵引的意思。
“”，指肋骨下之空软处。
足太阴之筋，上循阴股，结于髀，聚于阴器，上腹结于脐，循腹里结于肋，散于胸中，其内者著于脊。

如寒湿之邪侵袭于足太阴络脉经筋，阻滞气血的运行，筋脉拘急，故见腰痛，疼痛牵引少腹及胁下。
若筋脉拘急，影响到胸胁的升举，可以见到不能挺胸直腹直腰的呼吸。
吴崑注：

“足太明，湿土也。
湿病者先注于腰，故腰痛。
太阴之筋聚于阴器，循腹里，结于胁，故引少腹控，，季胁下也。

不可以仰息者，络病而拘急也。”
散脉令人腰痛而热，热甚生烦；
腰下如有横木居其中，甚则遗溲。

《素问刺腰痛篇》
〔讲解〕本文论述足太阴之别络受病而致的腰痛证。
“散脉”，指足太阴之别络。
王冰注：

“足太阴之别也，散行而上，故以名焉”。
“腰下如有横木居其中”，即腰脊重着，转侧活动不利的意思。
“遗溲”，即遗尿。

足太阴之别，“循股入腹，结于腰髁下骨空中”（《类经》），故太阴之别络受邪而经气不通则腰痛，腰下如有横木居其中，而转侧活动不利。
邪闭经气，久郁化热，热扰神明故烦。
足太阴别络受邪，病久不愈，损伤位于腰中的肾脏、致膀胱气化失常，故见遗尿等症，这是病情严重，病势发展的表现。

故谓“甚则遗溲。”
足少阴令人腰痛，痛引脊内廉。
《素问刺腰痛篇》
〔讲解〕本文论述少阴腰痛证。

足少阴之脉贯脊属肾，腰为肾之府。
故足少阴为病，实者，可因外邪入肾，或瘀血砂石在肾；
虚者，可因肾之精气亏虚。

而使肾脉腰府失养，而导致腰痛，甚至痛时牵引脊骨两侧。
肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸。
《灵枢本神》
〔讲解〕本文论述大怒伤肾而致的腰痛证。

“盛怒”，即大怒。
“志”，这里通作“志”，记忆的意思。
怒为肝之志，肝肾为子母之脏，肝木为肾水之子，今见大怒不止而伤志，则是子气并于母。

正如张志聪谓：
“盖母乘子者顺，子乘母者逆也”，故大怒伤肾志则为病。
肾藏精，精舍志，故大怒不止，损伤肾精，肾志也伤，出现记忆减退，而经常忘记自己以前说过的话。

腰为肾之府，肾精受损，精髓不充，则腰脊失养而不能俯仰屈伸。
厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦。
《素问刺腰痛篇》
〔讲解〕本文论述厥阴腰痛证。

足厥阴与足少阴子母相关，肝肾相通，并且肝经之支别，与太阴少阳结于腰髁，下侠脊第三、第四骨空中，故足厥阴为病，也致腰痛。
此类腰痛有其特征，即腰中如张弓弩弦，形容腰痛强直之甚。
肝主筋，厥阴为病，失于柔顺，筋脉拘急，故腰中如张弓弩弦，此肝经为病的特点。

张景岳说：
“肝主筋，肝病则筋急，故令腰中如张弓弩弦”。
肝足厥阴之脉，……是动则病腰痛，不可以俛仰。

《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述厥阴腰痛证。
肝经自阴股环阴器，抵少腹，其支别者，与太阴少阳结于腰髁下侠第三、四骨空中，其穴即中髎下髎。
肝受外邪，经脉不利，可见腰痛、活动不利。

昌阳之脉，令人腰痛，痛引膺，目然，甚则反折，舌卷不能言。
《素问刺腰痛篇》
〔讲解〕本文论述蹻脉腰痛证。
“昌阳之脉”，指阴蹻脉。

“目然”，“”，不明貌。
即视物昏糊不明。
“反折”，指腰脊反折。

《灵枢脉度》说：
“蹻脉者，少阴之别，起于然骨之后，上内踝之上，直上循阴股入阴，上循胸里入缺盆，上出人迎之前，入頄属目眦，合于太阳、阳蹻而上行”。
蹻脉为病，气不上濡于目，故视物昏花不明。

蹻脉，起于足少阴，故其为病，势必影响于足少阴，腰为肾之府，肾病故见腰痛。
蹻脉上循胸里，故腰痛牵引胸膺部。
少阴循腰背，上挟舌本，故蹻脉影响少阴，见腰背反折、舌卷缩而不能言语。

飞阳之脉，令人腰痛，痛上怫怫然，甚则悲以恐。
《素问刺腰痛篇》
〔讲解〕本文论述阴维脉为病而致的腰痛证。
“飞杨之脉”，指阴维脉。

王冰注，“飞扬之脉，是阴维之脉也”。
“怫怫（bì弼）”，同拂拂，含有充盛、隆起、饱满的意思。
故“痛上怫怫然”，意思指腰痛之状兼有胀满的感觉。

正如张景岳注：
“痛上怫怫然，言痛状如嗔愤也”。
其中嗔（tián田），有内气充盈的意思，愤，充满之意。

阴维脉功能维系诸阴，阴维为病，必影响诸阴之脉。
影响及足少阴，少阴经脉之气阻痹，则因腰为肾府，必导致腰痛兼见胀满。
足少阴之脉，其支别者从肺出络心，注胸中，故阴维脉为病，影响少阴，故而甚则悲且恐，以恐生于肾，悲生于心。

〔临证意义〕腰痛是指以腰部疼痛为主要症状的一种病证。
《内经》很重视腰痛证，不仅在众多的篇章中论述了腰痛的病因、病机、与内脏的关系和一些治疗方法，而且还立有《素问刺腰痛篇》，专章讨论足三阴、足三阳、奇经八脉病变所致腰痛的不同兼症及循经取穴的针刺方法。
关于腰痛的病因病机，《内经》认为：

或因气候寒冷潮湿，因而感受风寒湿邪气，风寒湿侵袭腰部，阻滞经脉气血的运行，从而引起腰痛。
或因房劳太过，或久病体虚，年老之人，肾精亏虚，腰为肾之府，肾精不足，腰脊失养，故而腰痛。
可见《内经》所论腰痛证的病因，不外乎内外二因，外因主要是风寒湿热之邪为患，内因则责之肾虚。

但内外二因又互相影响，肾虚为本，是本病发生的关键，寒湿通过肾虚而为害。
对腰痛辨证，首宜分辨寒热虚实。
《内经》不仅认为腰为肾之府，肾精亏虚，精髓不充，可发生虚证腰痛，同时还提出“刺诸痛者，其脉皆实”的论点，强调腰痛还可因邪气壅盛，气血不通而致，因此，腰痛之证，有虚有实，首宜分清。

而在属虚属实之中，又应分辨风寒、风湿、寒湿、湿热、虚热、虚寒等证，方能根据证候的不同而分别处理。
对腰痛的治疗，《内经》提出，首先要审因论治。
审察引起腰痛的原因，从而辨证施治。

譬如《内经》认为，气候寒冷潮湿，则人体易于感受寒湿，寒湿伤肾，可致腰痛，特点为腰痛冷重。
治疗则应散寒除湿，以去病因。
这对后世临床颇具影响。

如《金匮要略》创甘姜苓术汤，温中散寒，健脾除湿以治肾着之证，即与本法相同。
（肾着，病因寒湿痹着于腰部所致。
其证表现为腰部冷痛沉重。

治法上只需清除在经之寒湿，肾着即可愈。
）此外，在《素问刺热篇》中有：
“脾热病者，……热争则腰痛，不可用俯俛”，“肾热病者，先腰痛”，之论，提出腰痛有属热者，治疗以清热为主。

再如《素问刺腰痛篇》：
“腰痛……得之举重伤腰，冲络绝，恶血归之。”
指出用力举重伤及腰部，经脉阻绝，瘀血留滞于里，而为腰痛，治疗则以理气活血为主。

如《医学入门》说：
“闪挫跌仆坠堕，以致血瘀腰痛，日轻夜重，宜行血顺气”。
《张氏医通》说：

“闪挫痛者，跌仆损伤，肝脉搏坚而长，两尺实，然不可俛仰，复元通气散（茴香、穿山甲、延胡、白牵牛、陈皮、木香、甘草），不效，必有恶血，复元活血汤（穿山甲、柴胡、当归、大黄、桃仁、红花、甘草）。”
又如《灵枢本神》指出：
“肾盛怒不止则伤志，志伤则……腰脊不可俛仰屈伸”。

意为盛怒不止，郁怒伤肝，肝木伤肾，腰为肾之府，故腰脊转侧活动不利，或腰痛连胁，说明《内经》早已认识到内伤七情也能导致腰痛。
治疗上则当以疏肝理气，缓急止痛为主。
由于腰为肾之府，肾虚是本病发生的关键，各种外因通过这一内因而起作用。

所以后世医家如王肯堂说：
腰痛“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰饮，皆标也，肾虚，其本也。”
因此，在治疗上，除应针对具体的寒、热、风、湿、瘀等病因外，还应当考虑肾虚这一病本，适当选用强腰补肾之品。

其次，《内经》又提出分经论治的原则。
腰为肾之府，虽然腰痛部位与肾有关，但引起腰痛的病因却不止于肾。
所以《内经》根据经络循行，指出太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴、蹻脉、维脉等经脉病变，都能引起腰痛，故在临床上不能局限于把腰痛仅仅定位在肾。

对腰痛的分经论治，首先可依据经脉循行的部位，作出诊断，而后取其经治之。
如《素问刺腰痛篇》说：
“是太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状”。

又“腰痛侠脊而痛至头几几然，目欲僵仆，刺足太阳。”
由于足太阳膀胱之脉，起于目内眦，上额交巅，其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，其支者，从腰中下挟脊贯臀。
故足太阳受邪则经输不利，出现腰痛，兼见痛引颈项脊背臀部，而腰脊转侧活动不利，强急不舒，目弦，欲倒仆等症。

根据足太阳脉的循行路线，对照腰痛的兼症，可以作出病在足太阳脉的诊断，从而治取足太阳之脉。
其次，《内经》在论述腰痛分经时，列有不同兼症，这也可作为临床上腰痛分经辨证的参考依据。
譬如，阳明腰痛，可伴有幻觉，如见鬼怪状。

如张子和治一女僮，面赤如火，病胯腰大痛，里急后重，痛则见鬼神。
诊为阳明为病所致的腰痛。
使服舟车丸，通经散，泻至数盆，病犹未瘥。

复合调胃承气汤二两，加牵牛头末一两，同煎服之，大下数十行，约一二缶方就舍其杖策。
又如“散脉令人腰痛而热，”是说足太阴之别腰痛，伴见发热症。
张石顽治沈云步媳，常有腰痛带下之疾，或时劳动，日晡便有微热，诊其两尺皆弦，而右寸关虚濡少力，此手足太阴气衰，敷化之令不及也。

合用异功散加当归、丹皮调补胃中营气，兼杜仲以壮关节，泽泻以利州都，则腰痛带下受其益矣。
又如足太阳腰痛，见腰痛转侧屈伸不便，“髀不可以曲，腘如结”等下肢屈伸不利之症。
故张子和治卫德新，冬月饮寒冒冷，病腰常直不能屈伸，两足沉重，难于行步。

众医皆云肾虚，用苁蓉、巴戟、附子、鹿茸，但大便反秘，潮热上冲，张子和说：
“足太阳经血多，病则腰如折，腘如结，腨如裂，太阳所致，为屈伸不利”，认为是“太阳为寒所遏，血堕下滞腰间”所致，“必有积血，非肾虚也”，治疗应当以散寒逐瘀为主。
十四、肩背痛类


肺手太阴之脉，……是主肺所生病者，……气盛有余，则肩背痛，风寒汗出，中风，小便数而欠；

气虚则肩背痛。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述肺脏受病所致的肩背痛。
“所生病”，指本脏发生疾病影响到本经的叫“所生病”，可见本脏之病证及经脉循行部位的病证。

肺经从肺系横出腋下，循上臂内侧而下，故肺病不论虚实，均可引起肩臂疼痛，实证可由邪气壅滞经脉，虚证可由肺经气血不濡所致。
肺主一身之表，风寒袭肺，卫外不固，可汗出，汗出腠理开，故易中风邪。
肺为水之上源，风寒邪气犯肺，水道不利，故小便次数多而量少。

膀胱足太阳之脉，……是主筋所生病者，……项背腰尻腘踹脚皆痛。
《灵枢经脉》
〔讲解〕本文论述膀胱腑病所致的肩背痛。
《素问生气通天论》说：

“阳气者，精则养神，柔则养筋。”
阳气正常，养筋则柔。
足太阳膀胱经，主一身之表，为诸阳的统率，故称巨阳，所以主筋所发生的病证。

膀胱经从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内挟脊抵腰中，其支者，从腰中下挟脊贯臀入腘中，其支者，从膊（一）概论
内左右，别下贯胛挟脊。
故膀胱腑病，所及本经，膀胱经脉不畅，经气不利，不通则痛，则在膀胱经脉循行所过之处引起疼痛，如见项背腰尻腘踹脚等部位疼痛。
寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛。

《素问举痛论》
〔讲解〕本文论述风寒背痛证。
“背俞之脉”，即足太阳经。
“背俞”，指五脏俞，属足太阳经穴。

膀胱经循肩背项，故寒气入侵膀胱经，经脉气血运行不畅，气血不通，则项肩背等处不得气血的濡养，而发生疼痛。
肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出。
《素问藏气法时论》
〔讲解〕本文论述风热肩背痛证。

肺主气，司呼吸，肺主肃降。
若感受风热邪气，肺气上逆，则为咳为喘息。
肺居胸中，背为胸中之府，且肺经循上臂内侧而下，故肺有邪犯，肩背则痛。

风性开泄，热能迫津外泄，肺主皮毛，故肺受风热，则见汗出。
邪在肾，……则病肩背痛。
《灵枢五邪》
（二）证候
〔讲解〕本文论述肾逆肩背痛证。

膀胱之经行肩背，肾与膀胱相表里，外邪犯肾，若脏病及腑，导致膀胱经气逆乱，则见肩背疼痛。
如马莳注：
“其肩背项痛，此皆膀胱经脉所行，以肾与膀胱为表里也。”

〔临证意义〕肩背痛，是指肩臂，背部疼痛为主要表现的一类病证。
《内经》认为，引起肩背疼痛的原因，有外因内因之分，病位则涉及经脉和脏腑。
如外感风寒，入侵机体，首先客于皮毛，肺主皮毛，而足太阳为诸阳主气，主一身之阳，为人体藩蓠，肺脉从肺系横出腋下，循上臂内侧而下，太阳经循肩膊挟脊抵腰中，故肺、膀经脉受邪，经脉之气不通，每致肩背疼痛。

再如风热邪气，客于肺经，经脉气血逆乱，也致肩背疼痛。
肺居胸中，背为胸中之府，故肺脏受邪，也见肩背疼痛。
也有因脏腑内虚而致肩背疼痛者。

如心肺居于胸中，而其俞皆在肩背，故心肺虚衰，脏气不荣，肩背失养则疼痛，弯曲。
另有因脏气逆乱而致肩背痛者，如膀胱经行于肩背，肾与膀胱为表里，肾邪上逆，脏病及腑，经气逆乱，而致肩背疼痛。
肩背疼痛，有虚有实，故临床上首先应当注意区别其属虚属实，同时注意定性定位，将病因与病位结合起来，作为施治的准则。

如风寒客于足太阳经，而致肩背痛者，临床治疗可选用麻黄汤、葛根汤之类。
若挟湿邪，则用羌活胜湿汤。
张璐说：

“肩背痛，脊强，腰似折，项似拔，此足太阳经气不行也，羌活胜湿汤（羌活、独活、防风、川芎、藁本、蔓荆子、甘草、生姜）。”
《素问举痛论》说：
“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其命注于心，故相引而痛”。

背俞之脉，属足太阳膀胱经。
背部的五俞穴通于内脏，故心俞穴感受寒邪，就会影响心主血脉的功能，以致脉凝血虚，故心与背相引而痛。
即所谓“心痛彻背，背痛彻心”之症，治用乌头赤石脂丸（川椒、乌头、附子、干姜、赤石脂）。

风寒犯肺，致肩背痛者，可用麻黄汤，荆防败毒散。
若是风热犯肺者，可用麻杏石甘汤等。
张璐道：

“风热乘其肺而肺气郁甚也，当泻风热，消风散（川芎、羌活、防风、荆芥穗、藿香、人参、茯苓、僵蚕、蝉蜕、甘草、陈皮、厚朴）去僵蚕、蝉蜕、加枳桔。”
又如《寿世保元》谓：
“肩背痛，汗出、小便数而少，风热乘肺，肺气郁甚也，当泻风热则愈，以迎气防风汤（防风、羌活、陈皮、人参、甘草、藁本、青皮、白豆蔻、黄柏、升麻、柴胡、黄芪）。

肾邪上逆，而肩背痛者，偏于阳虚的当温肾降逆，偏于阴虚的，则滋阴潜镇。
《张氏医通》说：
“有肾气不循故道，气逆挟脊而上，致肩背痛，沉香、肉桂、茯苓、牛膝、茴香、川椒、青盐。”

如叶天士治孙某，其人“肾气攻背，项强，溺频且多，督脉不摄，腰重头痛，难以转侧，先与通阳，宗许学士法，川椒、桂枝、川附子、茯苓、生白术、生远志。”
并认为“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴”。
若是脏气内虚者，当察其病在心还是病在肺。

若是肺气虚者，当补肺，心阳虚者，当补心，或心肺同治。
如《类证治裁》说：
“肺气虚而肩背寒、补中益气汤加麦冬、五味”。

或用八珍汤及桂枝甘草汤等加减治疗。
十五、心胸痛类（附：胃脘痛）


邪在心，则病心痛，喜悲，时眩仆，视有余不足，而调之其输也。

《灵枢五邪》
〔讲解〕本文论述邪气入侵于心所致的心痛。
“邪在心”，指邪气入侵于心而为病。
“喜悲”，即时常悲伤。

“时眩仆”，即经常目眩昏仆。
由于邪气入心而为病，无论虚实，都能引起心痛。
心主神明，故心气虚则多悲哀忧愁，心神损伤则时常头晕目眩、甚或昏仆倒地。

马莳注，“邪在心，故心必痛，且善悲，时或眩仆，或邪气有余，或正气不足，皆病如是也。”
临床施治，最重视辨证，故强调要根据具体病情，“视有余不足”而调治之。
《灵枢邪客》说：

“少阴心脉也，心者五脏六腑之大主也，精神之所舍也。
其脏坚固，邪弗能容也。
容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。

故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”
据此可知“邪在心”，亦包括心包络在内。
《灵枢本输》谓：

“心出于中冲。”
中冲实际上是手厥阴心包络脉气之所发。
心脏与心包络关系甚为密切，所以治疗邪在心所致的病证，应当审察其病之虚实，取手厥阴心包络经的腧穴以调治之。

心手少阴之脉，……是动则病嗌干，心痛，渴而欲饮。
《灵枢经脉》
〔讲解〕（一）概论
本文论述手少阴受邪为病所致的心痛。
“是动则病”，指经脉受外邪侵袭所发生的病证。

张志聪注：
“夫是动者，病因于外。”
手少阴心经，起于心中，其支者，从心系上挟咽。

故手少阴经脉受邪为病，致经脉不利，引起心痛。
心以阳气用事，邪气入心多从热化，其为病多发为热证。
心火亢盛，灼伤津液，故嗌干，渴而欲饮水自救。

心病者，胸中痛。
《素问藏气法时论》
〔讲解〕本文论述心气实所致的胸痛证。
心脏位居胸中。

并且手少阴心经，起于心中，其直者，从心系却上肺，下出腋下。
又因心包络与心脏关系最为密切，其脉亦起于胸中。
故凡心病，不论寒热虚实，都能致生胸中疼痛。

本文讨论的主要是心病胸痛的实证，由于邪气入侵于心，或瘀血阻滞心脉，或水气凌心等，引起经脉闭阻，气血不通，或心阳不振，发为胸中痛。
岁火不及，寒乃大行，……民病胸中痛，胁支满。
《素问气交变大论》
〔讲解〕本文论述寒邪所致的胸中痛。

“岁火不及，寒乃大行”，指火运不及之年，在气候上偏于寒冷。
寒气偏胜，易伤人体。
寒为阴邪，伤人阳气，故寒邪入侵，心阳不振，病见胸中痛。

心经从心系却上肺，下出腋下，故寒性凝滞，闭阻经脉气血，经气不通，可见胸胁胀满。
所谓胸痛少气者，水气在藏府也。
水者，阴气也。

阴气在中，故胸痛少气也。
《素问脉解篇》
〔讲解〕本文论述水气阻滞所致的胸痛证。
“少气”，指言语无力，呼吸微弱短促。

水为有形之阴邪，停滞于脏腑，阻遏经脉、脏腑之气的运行，胸中阳气不得宣通，气机升降不利，故见胸痛。
水气内盛，阳气不行，故为气短而喘。
此病可由肺、胃、肾等脏水气引起，故云“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也。”

岁金太过，燥气流行，肝木受邪。
……体重烦冤，胸痛引背，两胁满且痛引少腹。
《素问气交变大论》
〔讲解〕本文论述燥气伤肝所致的胸痛。

“岁金太过”，指金运太过之年。
“燥气”，指清凉而干燥的气候。
“体重”，指身体活动不便。

“烦冤”，即胸烦满闷的意思。
由于金运太过之年，气候偏燥，燥属金，金能乘木，所谓“气有余则制己所胜”，故燥气伤人，肝木受邪。
肝主筋，肝木受邪，筋脉不利，故其人身体活动不便。

肝气上逆，郁而不舒，故烦闷。
足厥阴肝经，上腘内廉，循阴股，入毛中，过阴器，抵少腹，上贯膈，布胁肋，故肝经受邪为病，筋脉不利，可见到胸痛引背，两胁满胀疼痛，向下牵引少腹。
真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

《灵枢厥病》
〔讲解〕本文论述真心痛。
“真心痛”，指邪气伤于心脏所致的心痛证。
“青”，可从两方面理解，一指紫钳，即色青；

一指清冷、发凉，青通清。
根据临床观察，二者都可见，故并存。
“节”，指肘膝关节。

“手足青至节”，即手足色青紫绀，四肢发冷，严重者可到肘膝关节，此皆寒凝之象。
“旦发夕死、夕发旦死”，指若见心痛剧烈，手足青至肘膝等症发作，其病甚危，其死迅速。
本证多由心气内虚，寒气乘袭，以致于气滞血瘀、血脉痹阻而成。

治宜回阳救逆，芳香开窍，佐以活血化瘀。
手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。
《素问厥论》
〔讲解〕本文论述手心主少阴厥逆所致的真心痛。

“手心主少阴”，指手厥阴心包络和手少阴心。
手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络。
手少阴心经起于心中，出属心系，其支者，从心系上挟咽。

心主君火，心包络主相火。
若心与心包之经气厥逆，使邪热郁火入于血分，致血为热瘀，闭阻心络，引起心痛，波及于咽（二）证候
喉。
邪热久郁，阴虚于内，阳盛于外，故见身热。

心为五脏六腑之大主，精神之所舍。
邪热、伤心，心伤则神去，故预后多不良。
上文所论述的真心痛是寒瘀为病，本段讨论的真心痛属火热为患。

二者都是邪伤心脏的病证。
《辨证录》说：
“夫真心痛，原有二证，一寒邪犯，一火邪犯心也。”

厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。
《灵枢厥病》
〔讲解〕本文论述肝气厥逆犯心的心痛证。
“厥心痛”，五脏逆气，上干于心所致的心痛证，称为厥心痛。

“肝心痛”，即肝气厥逆，上犯于心所致的心痛证。
“色苍苍如死状”，“苍”，即青，指面色青灰而无光泽。
正如《素问五脏生成论》说：

“色见青如草兹者死。”
“太息”，这里指长息，深长的呼吸。
由于肝气厥逆上犯于心，故心痛。

肝气厥逆，气血逆乱郁阻，故面色青灰而无光泽。
气郁不舒，故不得太息。
治疗肝心痛证，应考虑是由肝气厥逆所致，故当取足厥阴的行间、太冲二穴，以疏其厥逆之气。

心痛引少腹满，上下无常处，便溲难，刺足厥阴。
《灵枢杂病》
〔讲解〕本文论述足厥阴气逆犯心所致的心痛证。
“上下无常处”，“处”，即部位，指疼痛、胀满或上或下而没有固定部位。

“便溲难”，指大小便不利。
足厥阴肝经之脉上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵少腹，上贯膈，布胁肋，其支者，别贯膈，上注肺。
足厥阴肝气厥逆，上犯于心，心气闭阻故心痛，肝气逆乱，故少腹满。

风木之性主动，故肝气逆乱，痛胀无定处。
肝主疏泄，足厥阴脉绕阴器，故气机逆乱，可致大小便不利。
病发于足厥阴，所以治疗应取足厥阴腧穴以刺之。

厥心痛，与背相控，善瘈，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。
《灵枢厥病》
〔讲解〕本文论述肾气厥逆犯心所致的心痛证。
“控”，牵引之意。

“与背相控”，即心痛牵引于背。
“瘈”，抽搐的意思。
“如从后触其心”，形容疼痛是从背脊后触动其心所致。

“伛倭”，即背曲不伸，弯腰曲背。
由于足少阴经脉，出腘内廉上股内后廉，贯脊属肾；
其直者，从肾上贯肝膈，入肺中；

其支者，从肺出络心。
故肾气厥逆，其邪气循经上逆犯心，而见心痛，与背相引而痛，有如从背后触其心的感觉等，故名肾心痛。
张志聪注：

“故与背相控而痛，心与背相应也。
……如从后触其心者，肾附于脊，肾气从背而上注于心也。”
肾病多寒，寒主收引凝滞，筋脉拘急，故见四肢抽搐，背曲不伸。

邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满。
《素问缪刺论》
〔讲解〕本文论述寒邪客于足少阴所致的心痛证。
“卒”，音义同猝，突然的意思。

“暴”，猝然之意。
足少阴经脉上贯肝膈，入肺中；
其支者，从肺出络心，注胸中。

足少阴之络脉，并肾经上走于心包下。
寒气入侵足少阴肾经之脉，因寒为阴邪，性主凝滞，故致肾经气血凝滞，脉道受阻，使人突然发生心痛。
《圣济总录》
说：

“心痛诸候，……有寒气卒客于脏腑，发猝痛者。”
肾为胃之关，肾脉贯肝膈，注胸中，故寒客于肾经，气机不利，导致腹胀突作，胸胁胀满。
心痛引腰脊，欲呕，取足少阴。

《灵枢杂病》
〔讲解〕本文论述肾气上逆犯心所致的心痛证。
足少阴肾经之脉，贯脊属肾，上贯肝膈，入肺中，从肺出络心。
腰为肾之府。

故肾气厥逆，上犯于心故心痛，并牵引腰脊作痛。
肾气上逆，引动胃气上逆，故恶心欲呕。
治疗应当针对肾经气逆而论治，佐以温阳利水之品。

厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也。
《灵枢厥病》
〔讲解〕本文论述肺气厥逆犯心所致的心痛证。
“卧”，指卧床休息。

“若”，或者的意思。
“徒”，但也，只也。
“居”，固定。

停留不动。
“卧若徒居”，指患者或者卧床休息或者坐立不动。
“间”，疾病症状缓解之意。

“动作”，指患者稍微活动。
“色不变”，即面色无改变。
心肺同居膈上，肺气逆乱，犯心故为心痛。

肺主一身之气，患者活动，则致肺气逆乱更甚，心痛愈剧，所以病人只能坐卧不动，这样心痛尚可缓解。
肺主气，心主血，病在气分，面色不变；
病在血分，面色即变。

说明这是肺气逆乱之证。
治宜宣降肺气。
厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。

《灵枢厥病》
〔讲解〕本文论述脾气厥逆犯心所致的心痛证。
足太阴脾经之脉，上膈注心中。
脾气厥逆，络血瘀阻，故心痛剧烈，痛如针刺，名为脾心痛。

治宜佐以活血化瘀通络。
其中有因寒湿入侵，脾气厥逆，导致络脉瘀阻者。
张景岳注：

“脾之支脉，注于心中。
若脾不能运而逆气犯心，其痛必甚，有如锥刺者，是为脾心痛也。
……盖湿因寒滞，则相挟乘心。”

心痛，腹胀，啬啬然，大便不利，取足太阴。
《灵枢杂病》
〔讲解〕本文论述足太阴厥逆犯心所致的心痛证。
“啬啬然”，“啬”（sè色），畏寒貌。

脾主运化，若寒湿困脾，脾阳不运，气机阻滞，故腹胀，大便不利。
正如《灵枢口问》说：
“中气不足，溲便为之变。”

寒湿阻遏，阳气失于温煦，故畏寒。
足太阴寒湿之气上犯于心，故心痛。
治疗应取足太阴腧穴以疏其逆气，或用药物以温运脾阳。

张志聪注：
“此足太阴之气厥而为心痛。
故当取本经以疏逆气。”

厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。
《灵枢厥病》
〔讲解〕本文论述胃气厥逆犯心所致的心痛证。
足阳明胃经之脉，下膈属胃络脾；

其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中；
其支者，起于胃口，下循腹里。
胃居腹中，胃络通于心。

寒气入胃，寒主收引凝滞，上逆于心，故心痛尤甚。
胃气逆乱，气机阻滞，故下见腹胀，上见胸满，名为胃心痛。
治宜佐以温胃行气。

若热在胃中，火热炎上，上迫于心，必致心痛尤甚。
治宜佐以清热行气。
〔临证意义〕心痛，是以心胸部发生疼痛为主症的一种疾病。

其痛常牵引肩背、手臂等处。
关于这类病证，《内经》有“真心痛”、“心痛”，“厥心痛”，以及“胸中痛”等名称。
关于心痛的病因病机，《内经》认为，有因外寒乘袭者。

如素有心阳不足，或胸阳不振，外寒乘虚侵袭，以致阴寒凝结，脉络阻闭，发为心痛。
有因水气壅阻者。
如中阳不运，水气停滞，壅阻胸中，阳气不宣，故胸痛少气。

后世治疗胸痹，心痛，亦多从痰饮论治。
也有因瘀血阻滞者。
心阳不振，寒凝血滞，血络痹阻，不通则痛。

故《灵枢邪气脏腑病形》说：
“脉涩为心痛。”
真心痛者，手足青至节，是寒瘀阻痹，胸阳不振之证。

也有邪热犯心而致真心痛者，还有因厥气上犯于心者。
如其他脏腑、经脉的病邪，乘虚上犯，譬如下焦阴寒之气上逆，常可以引起心痛。
《张氏医通》说：

“五脏之滞，皆为心痛。
肾心痛者，多由阴火上冲之故。
胃心痛者，多由停滞。

脾心痛者，多由寒逆中焦。
肝心痛者，多由木火之郁，病在血分。
肺心痛者，多由上焦不清，病在气分。”

可见，心痛的发生，是内外诸多因素侵犯于心所致。
关于心痛的治疗，《内经》指出，首先应该审因论冶，“视有余不足而调之”，辨寒热痰瘀而治之。
正如《张氏医通》说：

“知其在气则顺之；
在血则行之；
郁则开之；

滞则通之；
火多实，则或散或清之；
寒多虚，则或温或补之。”

譬如“寒厥心痛者，身冷汗出，手足逆，便利不渴，心痛，脉沉细，术附汤（白术、附子、甘草）。
热厥心痛者，身热足厥，烦躁心痛，脉洪大，金铃子散（金铃子、延胡索）；
清郁汤（陈皮、半夏、茯苓、黄连、栀子、苍术、香附、川芎、神曲、炮姜、炙甘草、生姜）”（《类证治裁》）。

如水气阻遏胸中，心阳闭阻而致心痛者，可化饮行水、通阳散结，用瓜蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤治之。
其次，《内经》提出分经论治的原则。
人是一个有机的整体，五脏六腑的生理功能及其病理变化都是互相联系，相互影响的。

因此，虽然心痛一证，心是本病的关键，但肝肺脾肾等其它脏腑发生病变也可影响到心，引起心痛。
所以治疗本病不能只着眼于心，还要分辨是哪一脏腑的病变。
林佩琴说：

“他脏腑之邪，干心而致痛，须加各脏腑之药治之。”
并对多种厥心痛的治疗开列了方药。
如肾心痛，用神保丸（全蝎、巴霜、木香、胡椒、辰砂为衣，姜汤送下）；

胃心痛，用草豆蔻丸（枳壳、草蔻、白术、麦芽、神曲、半夏、干姜、青皮、陈皮、炒盐）；
或清热解郁汤（山栀、枳壳、川芎、香附、黄连、苍术、陈皮、姜炭、甘草）。
脾心痛，用诃子肉汤（诃子、厚朴、炮姜、草蔻、陈皮、高良姜、茯苓、神曲、麦芽、甘草）；

或用复元通气汤（白丑、炙甲片、茴香、陈皮、延胡、木香、炙甘草）。
肝心痛，用金铃子散加紫降香。
肺心痛、用七气汤（半夏、厚朴、茯苓、紫苏、姜枣）加枳壳、郁金。

大寒且至，……心下否痛。
《素问五常政大论》
〔讲解〕本文论述寒湿所致的胃脘痛。
“大寒”，即气候寒冷。

“心下”，指胃脘部位。
“否”，同痞。
由于气候寒冷阴湿，寒湿入侵人体，阻滞中焦，脾胃升降不行，故为胃脘胀满疼痛之证。

太阳之胜、……寒厥入胃，则内生心痛。
《素问至真要大论》
〔讲解〕本文论述寒气厥逆犯胃所致的胃痛证。
“太阳之胜”，指太阳寒水主岁之年，气候偏寒。

“寒厥”，指寒气上逆。
气候寒冷潮湿，寒湿之邪入侵人体，上逆于胃，阻遏中焦阳气，故为胃脘疼痛。
暴热至，……阳气郁发，小便变，寒热如疟，甚则心痛。

《素问五常政大论》
〔讲解〕附：
胃脘痛
本文论述火热所致的胃痛证。
“暴热至”，指气候突然由凉转热。

“阳气郁发”，指阳气郁结在里而为害。
“小便变”，指小便颜色变黄或者变为混浊。
“心痛”，此指胃痛。

由于气候突然由凉转热，致使人体阳气郁结于里。
阳热内盛，灼伤津液，故小便色黄混浊。
阳热郁蒸于少阳，故寒热交作如疟。

火热犯胃，故致胃脘当心而痛。
少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤，欲呕，呕酸善饥。
《素问，至真要大论》
〔讲解〕本文论述少阳热邪犯胃所致的胃痛证。

“少阳之胜”，指少阳相火主岁之年，气候炎热。
由于少阳主岁之年，气候炎热，人与自然相应，则人之少阳相火亦偏胜。
少阳热邪犯胃，故胃气不和，则胃痛，恶心欲呕。

足少阳胆属木，《尚书洪范》“木曰曲直”，“曲直作酸”，故胆火乘胃，可见泛吐酸水。
火能磨谷，故胆热犯胃可见善饥。
少阳相火上于君火，故心中烦躁。

阳之热，循经上犯，故目赤眼红。
木郁之发，……民病胃脘当心而痛。
《素问六元正纪大论》
〔讲解〕本文论述肝气犯胃所致的胃痛。

“木郁之发，即木气被郁至极时而发作，此时风气偏胜。
风气通于肝，故在人体则肝气偏胜，疏泄失职。
木能乘土，故肝木疏泄太过，横逆犯胃，导致胃脘痛。

阳明之复，……甚则心痛痞满，腹胀而泄。
《素问至真要大论》
〔讲解〕本文论述燥气伤肝所致的胃痛证。
“阳明之复”，指阳明燥金被所胜的火气克制，郁极而发作，气候偏燥。

从五行而言，燥属金，金能乘木，所谓“气有余则制己所胜”，故气候偏燥，人体肝木容易受邪为病。
肝气失调，疏泄失职，则中焦脾胃气机郁滞，升降失常，故见胃脘痛，满闷不舒，腹胀及腹泻。
治以疏肝平燥为主。

胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。
《灵枢邪气藏府病形》
〔讲解〕本文论述胃病所致的胃痛证。
“”，（chen瞋）。

胀的意思。
《字汇》说：
“邪气胀肉曰”。

“胃脘当心而痛”，这里的“心”指心窝部。
胃脘当心而痛，即上腹部心窝处疼痛，是胃脘所在之处。
凡外感风寒湿热等邪，内伤饮食痰饮瘀血，损伤于胃，胃病则胃气不和，浊气不降，引起脘腹胀，胃脘心窝处疼痛。

正如张志聪注：
“夫腹者，肠胃之郛郭，胃脘在鸠尾内，正当心处。
故胃病则腹胀，胃脘当心而痛。”

〔临证意义〕胃脘痛是以胃脘近心窝处发生疼痛为主症的一类疾患，关于这类病证，《内经》亦称“心痛”、“心下痛”、或“胃脘当心而痛”。
关于胃痛的病因病机，《内经》认为，有外邪犯胃者，外感寒热燥湿等病邪，入侵于胃，均可引起胃脘疼痛；
有因肝气犯胃者，如邪入于肝，或肝郁不舒，致肝气逆乱，横逆犯胃，胃失和降，发生胃脘疼痛。

所以《内经》有“木郁之发，民病胃脘当心而痛”的论述。
清代医家沈金鳌也说：
“胃痛，邪干胃脘病也。

惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”
说明胃痛大多与肝有关。
此外，由各种内外因素所导致的气滞、血瘀、痰饮、食积等，均能引起胃痛，尤以久病脾胃受损，虚寒胃痛更为临床所常见。

关于胃痛的治疗，《内经》强调要审因论治，“寒者热之”，“热者寒之”，“虚者补之”，“实者泻之”，“菀陈则除之”等皆作为治胃痛的常法。
后世如林佩琴对胃痛的证治，论述甚详。
他说：

“胃脘当心下，吸受饮食，若烦劳冷热，致气血痰食停瘀作痛，或肝气犯胃，及肾寒厥逆，皆能致之。
症与心痛相似，但胃脘痛必见胃经本病，如胀满、呕逆、不食、便难、面浮肢倦，与心痛专在包络者自别。
治法须分新久，初痛在经，久痛入络，经主气，络主血也。

初痛宜温散以行气，久痛则血络亦痹，必辛通以和营，未可概以香燥例治也。
其因胃阳衰而脘痛者，食入不运，当辛甘理阳，香砂六君子汤加桂枝、良姜。
因肝乘胃而脘痛者，气冲胁胀，当辛酸制木，吴茱萸、白芍、青皮、木瓜、厚朴、延胡、金橘。

因客寒犯膈而猝痛者，呕逆不食，当温中散寒，大建中汤加白蔻仁。
积寒致痛，绵绵不绝，无増无减，当辛热通阳，术附汤加厚朴、草蔻。
火郁致痛，发则连日，脉必弦数，当苦辛泄热，姜汁炒黄连，山栀泻火为君，香附、川芎、陈皮，枳壳开郁为臣，反佐炮姜，从治为使。

痰积脘痛必呕恶，清中汤（连、栀、陈、苓、夏、草、草蔻、姜）加海石、南星、香附。
停饮脘痛必吞酸，胃苓汤、左金丸。
食滞脘痛必嗳腐，香砂枳术丸（木香、砂仁、枳壳、白术、陈皮、半夏，荷叶包陈米煨饭为丸）。

气郁脘痛必攻刺胀满，沉香降气散（沉香、砂仁、香附、炙甘草）痛久不愈，必入血络，归须、桃仁、延胡、紫降香，或失笑散。”
十六、胀类


黄帝问曰：
胀者焉生？

何因而有？
岐伯曰：
卫气之在身也，常然并脉，循分肉，行有逆顺，阴阳相随，乃得天和，五藏更始，四时循序，五谷乃化（1）。

然后厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也（2）。
《灵枢胀论》
[讲解]本文论述胀的病因病机。
（1）“并脉”，即依傍经脉循行的意思。

杨上善注：
“卫气在于脉外，傍脉循于分肉之间。”
“阴阳相随”，“阴阳”指营卫。

营行脉中，卫行脉外，营气与卫气相伴而行。
张志聪注：
“阴阳相随者，谓脉内外之营卫相将而行。”

“天和”，“天”，即自然界。
“和”，即协调。
谓营卫之气的循行与自然界阴阳运动规律协调平衡。

“五脏更始”，指营卫之气行于五脏，终而复始。
张志聪注；
“五脏更始者，谓营行脏腑经脉，外内出入，阴阳递更，终而复始。”

“五谷乃化”，谓脏腑经脉功能正常，则饮食物得以化生精微，以濡养人体。
卫气在人体内，正常时依傍血脉而运行于分肉之间。
卫行脉外，营行脉中，相伴而行，出入逆顺，有一定规律，与自然界阴阳运动规律相应。

营卫之气，在内输注五脏，在外适应四时，循序出入，则脏腑功能正常，以生化饮食精微，营养人体。
（2）“后”，以《甲乙经》作“而”，为是。
“厥气”，指人体脏腑机能紊乱，阴阳失调而致的逆乱之气。

“真邪相攻”，即正气与邪气相互交争。
“合”，以《甲乙经》作“舍”，为是。
“舍”，即停留之意。

上节讨论卫气的生理情况，本节讨论卫气失常导致胀的原因。
卫气正常，则运行有（一）概论
序，营卫协调，阴阳相随。
如人体脏腑机能紊乱，阴阳失调，逆气趋下，所谓“厥气在下”，可导致营卫之气运行失常而留止不行，是为内因。

气逆于下，则易为寒邪所凑。
因寒为阴邪，清湿之邪伤人，下先受之，由下而及上，故谓“寒气逆上”。
寒主收引，益使卫气逆行留止，是为外因。

厥气在下，寒邪逆上，使营卫之气逆乱，壅滞不行而形成胀证。
如马莳注：
“惟厥气从下而逆，则营卫遂失其常而留止不行。

寒邪随厥气以上行，真邪相攻，两气相搏，乃合而为胀也。”
黄帝曰：
愿闻胀之舍？

岐伯曰：
夫胀者，皆在于藏府之外，排藏府而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。
《灵枢胀论》
[讲解]本文论述胀的发病部位。

“舍”，居室为舍。
这里指发病的部位而言。
“排”，排除在外的意思。

“郭”，同廓，空也。
胀的发病部位，不在脏腑本身。
在内者，在脏腑之外，胸胁的空廓之中。

在外者，在皮肤腠理之间，使人肌肤发胀。
正如张志聪注：
“胀之舍者，在内者，皆在于脏腑之外，空廓之中；

在外者，胀于皮肤腠理之间，故命曰胀。
谓胀在无形之气分也”。
黄帝曰：

脉之应于寸口，如何而胀？
岐伯曰：
其脉大坚以涩者，胀也。

《灵枢胀论》
[讲解]本文论述胀的脉象。
“大”，指大脉。
“坚”，指脉来坚硬不柔和。

“涩”，指涩脉。
脉大而坚，表示邪气盛实。
“涩是气血阻滞的表现。

马莳注：
“脉见于寸口，其脉大者，以邪气有余也；
其脉坚者，以邪气不散也；

其脉涩者，以气血涩滞也；
故为胀。”
邪气盛实，气血涩滞，故为胀。

腹胀身热脉大，是一逆也。
腹鸣而满，四肢清，泄，其脉大，是二逆也（1）。
……其腹大胀，四末清，脱形，泄甚，是一逆也。

腹胀便血，其脉大，时绝，是二逆也（2）。
《灵枢玉版》
[讲解]本文论述胀的逆证。
（1）“清”，即清，冷也。

“泄”，指大便泄泻。
邪气内盛，正气抗争、气血壅盛，则身热脉大而腹胀。
因邪气盛大，故为逆证。

若阳气亏虚，阴寒内盛，则四肢清冷。
脾肾阳虚，运化失常，清浊不分，则腹胀、腹鸣而泄泻。
若脉证相反，而见脉大，是阴盛于内，阳气浮越于外所致，故为逆证。

张景岳注：
“身热脉大而加以腹胀，表里之邪俱盛也，是为一逆。
腹鸣而满，四肢清冷而兼后泄，阴证也。

脉不宜大而大者，脉证相反也。
是为二逆”。
（2）“脱形”，指形体瘦削。

“时绝”，指脉象有时按之不得。
脾主运化，主四肢肌肉。
如果脾阳袞败，无以运化，则腹胀，四肢厥冷，肌肉脱削，严重泄泻。

脾阳亏虚；
不能固摄阴血，则见便血。
若阳气亏虚，孤阳将脱，可见脉大、时绝，是为逆证。

如张景岳注：
“腹大胀者，最忌中虚，若见四肢清冷，而脱形泄甚者，脾元败而阳气去也，故为一逆。
腹胀便血，阴病也。

脉大时绝，孤阳将脱也，故为二逆。”
心胀者，烦心短气，卧不安。
《灵枢胀论》
[讲解]本文论述心胀证。

胀是指胸部、腹部以及皮肤腠理之间出现胀满。
胀满既可由脏腑病变所引起，而胀满形成之后，也可以影响脏腑的功能活动，脏腑病变，各有其病状，如《灵枢胀论》说：
“五脏六腑者，各有畔界，其病各有形状。”

这为胀证的五脏六腑辨证提供了理论依据。
故杨上善说：
“气在脏腑之外，排脏腑郭胸胁胀皮肤，时烦心，短气，卧不安者，以为心胀。

知此，五脏六腑皆仿此，各以其脏腑所由胀症有异耳。”
与心有关的胀证，兼见烦心短气，不得卧等症。
因心主神明，故心胀者，心气阻滞，神明被扰，则心中烦乱，睡眠不安。

影响于肺，则气息短促。
肺胀者，虚满而喘咳。
《灵枢胀论》
[讲解]本文论述肺胀证。

“虚满”，指胸腹胀满。
《医学大辞典》：
“胸腹中若饱满也。”

与肺有关的胀证，兼见胸腹胀满而喘咳。
因肺主气，司呼吸，主肃降。
故肺胀（二）证候
者，肺气壅塞，而见虚满。

肺气上逆，则喘粗咳嗽。
肝胀者，胁下满而痛引小腹。
《灵枢胀论》
[讲解]本文论述肝胀证。

与肝有关的胀证，兼见胁下满而痛引小腹。
因肝主疏泄，其脉抵少腹、上贯膈，布胁肋，故肝胀者，失于疏泄条达，则两胁下胀满疼痛，牵引小腹亦胀痛。
脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。

《灵枢胀论》
[讲解]本文论述脾胀证。
“哕”，即呃逆。
“烦悗（mèn闷）”，即躁扰闷胀不舒。

“不能胜衣”，指自觉身体重滞，难以承受身上所着的衣服。
与脾有关的胀证，兼见常呃逆，四肢躁扰闷胀不舒，身体沉重无力而不能胜衣，睡眠不安。
因脾主运化，主四肢，与胃为表里。

故脾胀者，气滞于脾，则四肢躁扰闷胀不舒，睡眠不安。
脾胃不和，胃气上逆，故呃逆。
肢体因脾失健运而不得水谷精气的濡养，故感沉重无力，不能胜衣。

肾胀者，腹满引背央央然，腰髀痛。
《灵枢胀论》
[讲解]本文论述肾胀证。
“央央然”，央，通怏，闭闷不畅的意思。

与肾有关的胀证，兼见腹胀满牵引背部闭闷不舒，腰部及髀部疼痛。
因腰为肾之府。
肾脉上股内后廉，贯脊属肾。

故肾胀者，气聚于肾，经气不舒，则腹胀牵引背部闭闷不舒，腰髀部疼痛。
胃胀者，腹满、胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。
《灵枢胀论》
[讲解]本文论述胃胀证。

“鼻闻焦臭”，指病人自觉鼻中可闻到宿食所产生的臭秽气味。
因胃主受纳，腐熟水谷，其气主降。
故胃胀者，气停于胃，致胃气不降，故见腹满。

如《素问阴阳应象大论》说：
“浊气在上，则生胀。”
胃气壅滞，则胃脘疼痛。

胃气不降，宿食积于胃中，则上不得入，下不得出，而见鼻常自觉闻有焦臭气味，妨碍饮食，大便困难。
《医醇賸义》说：
“胃为水谷之腑，职司出纳。

阴寒之气上逆，水谷不能运行，故腹满而胃痛。
水谷之气腐于胃中，故鼻闻焦臭，而妨食便难也。”
大肠胀者，肠鸣而痛濯濯，冬日重感于寒，则飧泄不化。

《灵枢胀论》
[讲解]本文论述大肠胀证。
“濯濯（Zhùo浊）”，水鸣声。
这里指肠鸣声。

《素问灵兰秘典论》说：
“大肠者，传道之官，变化出焉。”
大肠胀者，气阻于大肠，传道失常，则肠鸣濯濯有声，脐腹胀痛。

大肠胀证，多由寒气上逆所致，若冬日寒盛之季，又感受寒邪，更伤阳气，大肠传导无度，水谷清浊不得变化，即出现完谷不化的泄泻。
《医醇賸义》说：
“大肠为传道之官，居小肠之下，司变化而出糟粕。

寒气上逆，变化失度，故肠鸣腹痛而有水声。
重感于寒，故完谷不化也。”
小肠胀者，少腹胀，引腰而痛。

《灵枢胀论》
[讲解]本文论述小肠胀证。
小肠居胃之下，受盛水谷而分清浊，故《素问灵兰秘典论》说：
“小肠者，受盛之官，化物出焉。”

马莳指出：
“小肠近小腹之内，后附腰脊。”
所以小肠胀者，则小肠气滞不畅，化物不出，可见小腹胀满，牵引腰部作痛。

《医醇賸义》说：
“小肠为受盛之官，居胃之下，受盛水谷而分清浊，水液渗于前，糟粕出于后。
寒气上逆，则化物不出，故小腹胀，引腰而痛也。

当分理水谷，俾二便通行，则胀满自解。”
膀胱胀者，小腹满而气癃。
《灵枢胀论》
[讲解]本文论述膀胱胀证。

“气癃”，小便不利为癃，小便不通为闭。
因膀胱气化不利而致癃闭，称为气癃。
张景岳注：

“气癃，膀胱气闭，小水不通也。”
膀胱位居小腹，主藏津液，水液在膀胱气化作用下排出体外。
故膀胱胀者，气结于膀胱，气化不行，津液停蓄，则见小腹胀满，小便不通利。

《医醇賸义》说：
“膀胱主藏津液，气化则出。
盖水气循下焦而渗入膀胱，津液之藏，皆由气化渗入，然后能出。

寒气上逆，则水气窒塞不通，故少腹满而小便癃也。
当理气行水，俾寒水得真阳而通利。”
三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚。

《灵枢胀论》
[讲解]本文论述三焦胀证。
“轻轻然而不坚”，即空虚而不坚实的意思。
三焦为元气通行的道路，外应皮毛腠理。

故三焦胀者，三焦气化失司，腠理不通，气壅于肌肤，故肌肤胀满。
因无形质，所以按之虚空不坚。
《医醇賸义》说：

“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此状其气与水之流行，而究无实在形质。
受寒气逆，故气满于皮肤之中，因无形质，故虽胀而轻轻然不坚也。”
胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。

《灵枢胀论》
[讲解]本文论述胆胀证。
“胆藏精汁。
胆与肝互为表里，同属于木，其性主升，主疏泄条达。

胆胀者，气郁于胆，则胆气上逆而口苦。
胆气郁结不舒，则喜叹息以伸之。
马莳注：

“口苦，以胆汁味苦也。
为善太息，胆气不舒也。”
胆脉下胸中贯膈，循胁里，因此，胆气郁阻，则见胁下胀痛。

邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀。
《灵枢五癃津液别》
[讲解]本文论述水脓的成因。
“水胀”，病名，指水邪停留引起的胀病。

气能行水。
若邪气阻逆于内，使气道闭塞，气不行水，水气聚积，则形成水胀之证。
水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫瘇，腹乃大，其水已成矣。

以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。
《灵枢水胀》
[讲解]本文论述水胀证的症候。
“目窠（ké科）”，即眼睑。

主要指下眼睑。
“颈脉”，指耳下及结喉旁的人迎脉。
“瘇”，通肿。

因为水饮内停于腹中，上泛于面目，故使人目窠微肿，犹如刚睡醒起床的样子。
《素问评热病论》说：
“诸有水气者，微肿先见于目下也。

……水者，阴也；
目下，亦阴也。
腹者，至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也。”

水气上逆于阳明，故人迎脉搏动明显。
水气上逆于肺，故时常咳嗽喘息。
《素问平人气象论》
说：

“颈脉动喘疾咳，曰水。”
张景岳注：
“水气上逆，反侵阳明，则颈脉动。

水溢于肺，则喘急而疾咳。”
水饮停聚，阳气不达，故阴股间寒。
水流于下，故足胫肿。

腹中水气内聚，故腹部膨大。
若用手按压其腹，随手而起没有凹窝，就象按压在装裹着水的皮囊上一样。
黄帝曰：

肤胀何以候之？
岐伯曰：
肤胀者，寒气客于皮肤之间，然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变，此其候也。

《灵枢水胀》
[讲解]本文论述腹胀证的成因和症候。
“（kōng空）”，中空的意思。
丹波元简注：

“字亦从鼓从空，盖中空之义。
诸注为鼓声，岂有不坚而有声之理乎？”
“窅（yǎo咬）”，《说文》：

“深目也”。
即深的意思。
“窅而不起”，即深陷不起。

腹胀有腹部胀大，空软不实，皮厚，全身肿。
用手按压其腹，深陷不能随手而起，腹部的皮色无变化等症。
腹胀的形成，是由于寒气侵入皮肤之间，使阳气阻滞，留而不行所致。

气能遍行全身，故阳气阻滞，则全身都肿，腹胀，中空而软。
按之气散，不能立即复原，故深陷不起。
张景岳注：

“寒气客于皮肤之间者，阳气不行，病在气分。
……气本无形，故不坚。
气无所不至，故腹大身尽肿。

若因于水，则有水处肿，无水处不肿，此为可辨。
然有水则皮泽而薄，无水则皮厚。
寒气在肤腠之间，按散之则不能猝聚，故窅而不起。

腹色不变，即皮厚故也。
“水胀与腹胀的主要区别，在于水胀以水湿停聚为主，腹胀以气滞为主。
《灵枢水胀》提出按之随手而起者为水，按之窅而不起者为气。

张景岳根据《内经》其它篇章，如《灵枢论疾诊尺》说：
“视人之目窠上微痈，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，窅而不起者，风水腹胀也。”
以及临床观察，特别指出：

“此上两条云，以手按其腹，随手而起者属水，窅而不起者属气，此固然也。
然按气囊者，亦随手而起。
又水在肌肉之中，按而散之，猝不能聚，如按糟囊者，亦官而不起。

故未可以起与不起为水气之的辨”（《类经》）。
又说：
“观《水胀篇》言寒气之胀，按其腹窅而不起。

水肿之病，以手按其腹，随手而起，如囊裹水之状，此其候也。
然以愚见及察之证验，则若与此论相反。
盖凡是水证，必按之窅而不起，此其水在肉中，如糟如泥。

按而散之，猝不能聚，未必如水囊之比。
凡随按随起者，亦惟虚无之气，其速乃然。
故辨当若此也”（《景岳全书》）。

可见，水胀病，若水在腹腔之中，则以手按其腹，随手而起，有波动感。
若水在肌腹四肢，则按之窅而不起。
至于肤胀，若在腹，按之气散，故窅而不起。

若在四肢，按之气虽散，抬手则气还复聚，而当随手而起。
所以应当具体分辨在腹还是在四肢肌肤。
臌胀何如？

岐伯曰：
腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。
《灵枢水胀》
[讲解]本文论述臌胀的症候特征。

“腹筋起”，即腹部有青色脉络暴露明显。
臌胀的症候特征是腹部胀大如鼓，全身也可肿胀，腹部颜色苍黄，有青筋脉络暴露明显。
臌胀，与肤胀一样，都有腹胀，周身肿大之症，故《内经》谓：

“腹胀身皆大，大与肤胀等也。”
但臌胀有腹色苍黄、腹筋暴露等症候特征，而腹胀则是腹皮厚、色不变。
正如马莳说：

“腹胀而周身皆大，大与臌胀相等，但其色苍黄，腹中筋起为候耳。
按鼓胀与腹胀等，……惟其腹筋起者为辨。”
黄帝问曰：

有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？
岐伯对曰：
名为鼓胀（1）。

帝曰：
治之奈何？
岐伯曰：

治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已（2）。
帝曰：
其时有复发者何也？

岐伯曰：
此饮食不节，故时有病也。
虽然其病且已，时故当病，气聚于腹也（3）。

《素问腹中论》
[讲解]本文论述臌胀的症候、治疗和复发的原因。
（1）“心腹满”，指胸腹胀满。
臌胀虽胀在腹中，但腹部胀满多及于胸。

“鼓胀”，病名，因腹部胀大如鼓，故名。
张琦注：
“外实中空，其形如鼓。”

“旦食不能暮食”，指因胀而不能再食。
由于脾土受伤，不能运化，气机阻滞，故腹胀及胸；
水谷不运，故不能多食，而形成臌胀之证。

张景岳注：
“内伤脾肾，留滞于中，则心腹张满，不能再食。
其胀如鼓，故名鼓胀。”

张志聪也说，“此因脾土气虚，不能磨谷，故旦食而不能暮食，以致虚胀如鼓也。”
（2）“鸡矢”，即鸡屎。
“鸡矢醴”，古方名，是治疗臌胀病的药酒。

“知”，即病情减轻的意思。
对“一剂知，二剂已”一句，应当活看。
提示本方作用迅速、效果较好，也提示本方为攻邪之剂，不可久服。

治疗臌胀，可用鸡矢醴。
鸡矢醴的用法，将雄鸡矢白，晒干，焙黄，用一两，米酒三碗，煎数沸，去滓，澄清，空心热服，一日二次。
鸡屎，有消积下气，通利大小便的作用。

一般用于实证。
张景岳注：
“鸡矢之性，能消积下气，通利大小二便。

盖攻伐实邪之剂也。
一剂可知其效，二剂可已其病。
凡臌胀由于停积及湿热有余者，皆宜用之。

若脾虚肾寒发胀及气虚中满等证，最所忌也，误服则死。”
（3）臌胀病多有复发，原因在于饮食不节。
因为胀病多由脾不运化，气机阻滞所致。

若胀病将愈之时，脾虚未复，又兼饮食不节，更伤于脾，则气聚于腹，导致胀病复发。
如张景岳说：
“鼓胀之病，本因留滞，故不可复纵饮食也。

病虽将愈而复伤其脾，所以气复聚也。”
张志聪也说：
“饮食不节，则复伤其脾，故时有复发也。”

[临证意义]《内经》之于胀，论述甚多。
除在许多篇章中有所论及外，还有《灵枢胀论》、《水胀》等专篇。
对于胀，《内经》有“胀”、“胀”、“腹胀”、“水胀”、“肤胀”、“臌胀”、以及五脏胀与六腑胀等多种名种。

其中对臌胀特征的描述，如“腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”，至今仍是中医学认识臌胀的基础。
胀是指由外感六淫或饮食劳倦所致脏腑功能失调、营卫运行逆乱而引起的以胸腹胀满为主症的病证。
由于胀的部位大多位于腹部，故后世论胀，又大多局限于单腹胀大，即臌胀之证。

关于胀的病因病机，《内经》认为，风寒湿热邪气，饮食不节，起居失调，脏腑本身病变，都能使气、血、水淤积于胸腹而形成胸腹胀满之证。
如《素问风论》所述胃风，见“腹善满”、“腹胀”、“腹大”等症，皆由风邪所致。
《素问异方宜论》：

“脏寒生满病。”
《灵枢经脉》：
“胃中寒则胀满。”

皆系寒邪所致。
《素问至真要大论》有“诸胀腹大，皆属于热”；
“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”之说，提示因热可致腹胀。

而“诸湿肿满，皆属于脾”，是论腹部胀满由脾湿所引起者。
如果饮食不节、起居失调，可以内伤五脏，而见腹部胀，如《素问太阴阳明论》说：
“饮食不节、起居不时者，阴受之，……明受之则入五脏，……入五脏则满闭塞。”

《灵枢本神》指出：
脾肾气实，可以产生腹胀。
《邪气脏腑病形篇》亦谓：

“胃病者，腹胀。”
说明胀满可由脏腑自身病变所致。
胀的病机可以虚实分之。

张景岳说：
“凡是实证，必以六淫有余伤其外，或饮饮食怒气伤其内，故致气道不行，三焦壅闭，此则多在气分，无处不到，故不分部位而多通身浮肿，又或气实于中，则为单腹胀急。
然阳邪急速，其至必暴，每成于旬日数日之间，此惟少壮者多有之。

但破其结气，利其壅滞，则病无不愈，此则治实之道也。
若是虚证，必以五志积劳，或酒色过度，伤其脾肾，日积月累，其来有渐。
此等病候，多染于中年之外，其形证脉气，必有虚寒之候，显然可察。

……然虚有在气者，有在水者。
在气者，以脾气虚寒，不能运化，所谓气虚中满者是也。
在水者，以脾虚不能制水，则寒水反侮脾土，泛滥为邪，其始也必从阴分，渐次而升，按肉如泥，肿有分界，所谓水臌水胀者是也”。

在对胀的病机的认识中，《内经》最重视气。
因气能运血行水，故气有郁滞，则血瘀、水停，形成胀证。
所以《灵枢胀论》“气之令人胀也”的论述，对后世医家有十分重要的影晌。

如《医学入门》说：
“凡胀初起是气，久而成水。”
《类证治裁》也说：

“肿在外属水，胀在内属气。”
肿分阴水阳水，胀别气实气虚。”
并在治疗中常常采用行气、破气、补气等方法。

关于胀的辨证施治。
《内经》指出，一是审因论治。
即要察其病性，辨胀之属寒属热、属气属血属水等等。

其中《内经》很强调对胀的虚实辨证。
《灵枢胀论》提出“其于胀也，必审其胗，当泻则泻，当补则补，如鼓应桴，恶有不下者乎？”
（胗，周学海曰：

“胗，即诊也。
诊，即证也，即五脏六腑之胀形也。”
）强调在临床上，对于胀证，一定要审察其具体病情，是实证就用泻法，若是虚证，则当用补法，而不应囿于胀证属实当泻的故见，治疗必会效如桴鼓。

如马元仪治一人，患腹胀已三月，形色憔悴，而脉沉微。
治者但谓邪气盛，不知其正气虚也。
《素问脉要精微论》曰：

“征其脉与五色俱夺者，此久病也。”
今两脉微弱无神，面色不华，肢体倦怠。
其初亦邪正相搏而成，治者但责其实，而忘其虚，攻伐太多，始则邪气当之，继乃转伤元气，运化失职，升降不利，热者变寒、实者变虚，而病机迁矣。

经曰：
足太阴之别……虚则臌胀。
又胃中寒则满胀。

可见中脏虚寒，亦能成胀，不独实病为然也。
治法但用温补之剂，健脾胃，补三焦。
然须积久成功，不可欲速，所谓新病可急治，久病宜缓调也。

遂服加桂理中汤，三十余剂，胀渐消，脉渐转，两月后全安（《续名医类案》）。
二是分经论治。
即要定其病位，辨病在何脏何腑。

如后世认为有脾肾阳虚者，有肝肾阴虚者，有肝脾血瘀者等等。
林佩琴总结道：
“胀证头绪更多。

首辨有形无形。
无形则轻剂宣通；
有形则重剂攻伐。

又须辨在络在经，在腑在脏。
经络易治，脏腑难治。
又须察虚实，实者可治，虚者难治。

此其大纲也。
然后再辨其因寒因热，因湿因痰，因气因血，因滞因积，审而治之。”
对于胀病的治疗，《内经》提出“三里而泻”的治疗法则。

足三里为胃经之合穴，提示胀病与脾胃中土有密切关系。
因脾主运化，为后天之本，胃为五脏六腑之海。
若脾胃为病，运化失常，升降不行，浊气不降，则为胀。

后世许多医家在《内经》基础上，认识到胀病与脾胃有密切的关系。
如《万病回春》说：
“夫胀者，由脾胃之气虚弱，不能运化精微而致水谷聚而不散，故成胀也。

然饮食失节，不能调养则清气下降，浊气填满胸腹，湿热相蒸，遂成胀满。”
《景岳全书》说，“单腹胀者，名为鼓胀，……此实脾胃病也。”
因此，凡治胀病，总以脾胃为要，这一观点明显体现在后世医家的大量医案中。

《内经》治臌胀，有鸡矢醴一方。
后世医家多有使用。
据《本草纲目》记载：

峨眉僧治一人，肚腹四肢肿胀，用干鸡矢一升，炒黄，以酒醅三碗，煮取一碗，滤汁饮之，少顷腹中气大转动，利下，即自脚下皮皱，消也。
余如《广济方》、《梅师方》记载，也有用马粪牛屎者。
岳美中氏曾说：

“鸡矢醴方，有人曾经试验，确有显著利水功效。
可见古人之方，确系经验总结。”
十七、积聚类


黄帝曰：

积之始生，至其已成，奈何？
岐伯曰：
积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。

《灵枢百病始生》
[讲解]本文论述积的成因。
“积”，指腹内包块。
寒主收引、凝滞，故感受寒邪，可导致气机阻滞，而使血瘀、水停，遂逐渐形成积病。

所以说，积病的发生，关键在于感受寒邪所导致的气的厥逆。
马莳说：
“此原积之始生者，必由于寒，致其所成，则由于气之逆也。

厥者，气逆也。”
黄帝曰：
其成积奈何？

岐伯曰：
厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脾凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积（1）。
卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤。

阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，明络伤则血内溢，血内溢则后血。
肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣（2）。
卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣（3）。

《灵枢百病始生》
[讲解]（一）概论
本文进一步阐述积病形成的原因。
（1）“厥气”，指从下逆上的寒气。
“足悗”（mǎn满），指足部困痠、疼痛、活动不便。

“汁沫”，这里指肠道外的津液。
“迫聚不得散”，迫使肠外的津液结聚而不能布散的意思。
《灵枢百病始生篇》说：

“清湿袭虚，病起于下。”
故感受寒湿，多伤人体下部。
寒湿之邪损伤下部阳气，则足部痠困、疼痛、活动不便。

阳气失温，则足胫寒冷。
寒主凝滞，则血脉凝涩。
寒邪自下而上，入于肠胃，肠胃气机不行，故腹部胀满。

这时，腹腔内、肠道管腔外部的津液，一因肠胃胀大而运行受阻，二因寒在肠胃而停聚不行，日久留止，形成积块。
（2）“卒然”，即突然。
“肠满”，指暴饮多食所致的肠胃胀满。

“阳络”，指在上在表的络脉。
“阴络”，指在下在里的络脉。
“衄血”，有广狭两义。

广义泛指皮肤及五官七窍出血。
狭义指鼻出血。
这里用如广义。

“后血”，指前后二阴出血。
因暴饮暴食，窒塞肠胃，使肠胃胀满；
或因生活起居没有规律，劳作用力太过，损伤人体络脉。

人体的络脉，就阴阳属性而言，向上向外的属阳，向下向内的属阴，故在上在表的称阳络，在下在里的称阴络。
损伤阳络，则络脉中血向外向上溢出，故见衄血。
损伤阴络，则络脉中血向下向内溢出，而见后血。

如果饮食、劳倦等致病因素，损伤肠胃的络脉，则血溢于肠外。
倘若肠外有寒（可由寒气厥上而来），寒主收引凝滞，则寒邪、肠外之津液以及溢出肠外的血液，搏结交合，凝聚而成积块。
（3）“六输”，指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经之输脉。

“温气”，即阳气。
“蕴里”，“里”，《甲乙经》、《太素》作“裹”，今从。
“蕴裹”，即聚积包裹的意思。

“涩渗”，以《甲乙经》作“凝涩”为是。
突然外感寒邪，或者内伤忧怒，都能导致气机上逆，影响手足三阴三阳经脉气血的正常运行，使阳气运行不畅，无以推动血液运行，则血液聚积包裹而不能消散。
又因阳气不行，津液也因此凝聚而不能布散，血与津液凝聚留著，从而形成积病。

本文分三部分讨论了积病的成因。
指出感受寒邪，或饮食劳倦、或内伤忧怒，皆可导致气机运行滞涩，血液蕴裹不散，津液迫聚不布，留著日久，而形成积病。
可见，气滞、血瘀和津聚，是积病的重要病理变化，这为后世医家治疗积病使用理气、温阳、行水、利湿、活血等方法提供了理论依据。

寸口脉沉而弱，曰寒热及疝瘕少腹痛（1）。
寸口脉沉而横，曰肋下有积，腹中有横积痛（2）。
脉急者，曰疝瘕少腹痛（3）。

《素问平人气象论》
[讲解]本文论述瘕、积的脉象。
（1）“疝”，指疝气。
“瘕（jiǎ甲），腹中积块，与积聚属同类疾病，故张景岳注：

“瘕，积聚也。”
脉沉、弱皆主阳虚阴盛。
阳虚阴盛，寒从中生，伤于肝经。

寒主收引凝滞，则肝经气滞血瘀，闭结不通。
肝脉过阴器抵少腹，故见疝瘕少腹痛。
（2）“横”，谓数急弦劲，为中有实邪搏结之象。

脉沉主病在里，横主有积。
胁下及腹中有积块，故脉象沉而弦急有力。
因脏腑气机失和，气滞血瘀，结块中生；

气血不通，故痛。
（3）“急”，指弦急。
弦主病在肝。

《灵枢邪气脏腑病形篇》说：
“诸急者多寒。”
足厥阴肝脉，过阴器，抵少腹。

故寒客肝经，气滞血瘀，凝结不通，而见疝瘕，少腹疼痛者，脉必弦急。
吴崑注：
“急，弦急也。

是为厥阴病脉，故曰疝瘕少腹痛。”
及有新积，痛可移者，易已也；
积不痛，难已也。

《灵枢卫气》
[讲解]本文论述积聚病的预后。
“积不痛”，据杨上善注：
“积而不痛，不可移者，难已也。”

似“不痛”下脱“不移”二字。
积病新成，病位尚浅，虽因气机不通，而见疼痛，但因气血尚未胶结，故按之尚可移动，预后较好，容易治愈。
若病邪深入，病在血与津液，虽然不痛，但气血津液搏结日久，坚硬如石，按之不移者，就较难治愈。

张景岳注：
“若以新感之积，知痛而可移者，血气所及，无固结之形也，故治之易已。
若其不痛，及坚硬如石不动者，其积结已深，此非毫针能治矣。”

黄帝曰：
人之善病肠中积聚者，何以候之？
少俞答曰：

皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤（1）。
脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，稸积留止，大聚乃起（2）。
《灵枢五变》
[讲解]本文论述善病积聚的原因。

（1）“淖泽”，这里有柔脆之意。
丹波元简说：
“马云：

其肉不坚反为淖泽。
淖泽者，推之则移也。
此以淖泽为柔脆之义也。”

“肠胃恶”，即肠胃功能素差的意思。
“伤”，据《甲乙经》改为“作”，有发生之意。
人有容易患肠中积聚病的，可以从皮肤肌肉等处的表现上来测候。

因为津液血气，肠胃之所生也。
所以肠胃功能素差，则气血津液不足，不能敷布于外，濡养皮肤肌肉，故见皮肤薄而不润泽，肌肉不坚实而柔弱。
这样就容易遭受邪气的侵袭。

邪气留滞在内，即易形成积聚。
（2）“不次”，即没有规律。
“稸”，同畜，蓄积的意思。

脾胃素亏，又遇饮食寒温不节，邪气稍有侵犯，就能蓄积停留，发生比较严重的积聚病。
张景岳说：
“此其肠胃薄恶，气禀之有亏也。

故或中外邪，留而不去。
或肠胃寒温，有不以次，皆足致邪而大聚起矣。”
是故虚邪之中人也，……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。

《灵枢百病始生》
[讲解]本文论述积的形成与外邪的关系。
“虚邪”，泛指一切外来的致病因素。
“舍”，停留。

“募原”，又称膜原，这里指肠胃外的脂膜，“息”，长也。
虚邪中入，由表入里，渐次传变。
邪气滞留于人体而未被祛除，则传到肠胃外的膜原之间。

膜原之间，分布有络脉，是血与津液运行的通道，《体仁汇编〉〉说，“募原之间，皆有络脉，以其升降津液也”。
因此，邪气入侵膜原之间，留舍闭阻于络脉，于是气血津液不得流行，郁结留阻，逐渐长大而成积病。
帝曰：

病有少腹盛，上下左右皆有根，此为何病？
可治不？
岐伯曰：

病名曰伏梁（1）。
帝曰：
伏梁何因而得之？

岐伯曰：
裹大脓血，居肠胃之外，不可治。
治之毎切按之致死。

帝曰：
何以然？
岐伯曰：

此下则因阴，必下脓血，上则迫胃脘，生膈，侠胃脘内痈（2）。
此久病也，难治。
居齐上为逆，居齐下为从。

勿动亟夺，论在《刺法》中（3）。
《素问腹中论》
[讲解]本文论述伏梁病的症候、治法禁忌和预后。
（1）“少腹盛”，指少腹满。

“有根”，即有根蒂连络四周，张志聪注：
“上下左右皆有根，此病在血分，有络脉之连络于上下四旁也。”
又，吴崑注：

“根，病之所穷止也。”
意为病灶处四周边缘清楚。
二说可互参。

即病灶边缘清楚，按之有根蒂连于四周。
“不”，同否。
“伏梁”，伏，潜藏的意思。

梁，坚硬胀满之意。
少腹部坚硬胀满，按之边缘清楚，有根蒂连于四周的积块，称作伏梁。
（2）“裹大”，即大量包裹的意思。

张志聪注：
“裹大，如囊之裹物而大也。”
“因”，有依接的意思。

“阴”，指前后二阴。
“此下则因阴”，意谓少腹向下，依接前后二阴，脓血由此下泄。
“生膈”，即影响于膈，与“迫胃脘”同义。

“侠”，疑应作“使”，张琦注：
“'生'，当作‘至'；
‘侠'，当作‘使'”。

病少腹盛满，结块边缘清楚，上下左右有根蒂连接，病灶内包裹着大量脓血，部位在少腹之中，肠胃之外。
这种病不可用按摩的方法治疗。
若治之则每因切按，反使脓血破溃，邪气猕漫，而病情恶（二）证候
化。

少腹向下，依接二阴，故切按之，或脓血由此下泄；
或邪气向上，上迫胃脘，至于膈，使胃脘内成痈。
（3）“齐”，同脐。

“亟”，急也。
“勿动亟夺”，即不可急切使用按摩之法。
高士宗注，“勿动亟夺，犹言勿用急切按摩以夺之。

不当亟夺而妄夺也。
必真气受伤而致死。”
“论在《刺法》中”，即关于本病的论述，在《刺法篇》中。

《刺法篇》为古医经之篇名，今已失亡。
伏梁之病，为久病，根结日深，故不易治。
脐上为胃土所在，胃为五脏六腑之海，故邪气犯上，胃气受伤，而为逆。

脐下为肠与膀胱所在，脓血溃泄，尚不关乎性命，故为从。
吴崑说：
“脐上，胃之分也。

胃，土也，百物资生，是为百骸之母。
胃气受伤，则五脏百骸无以受气而失其养，未有不危者也，故为逆。
跻下之分，大小肠膀胱之所部也。

皆能受伤，即脓血穿溃，而不系人之生死，故为从。
从者，顺也。”
因此，不可急切妄用按摩之法。

本文所论之伏梁，与心之积的伏梁，病名虽同，而实则不同。
本文所述伏梁，是泛指诸积而言。
正如张景岳所说：

“然观本节云……是又不独以心积为伏梁也。
盖凡积有内伏而坚强者，皆得名之。
故本篇独言伏梁者，其总诸积为言可知也。”

吴崑也说：
“伏梁，言如潜伏之桥梁，为患深着之名。
此与《难经》论伏梁不同，彼为心之积，是脏之阴气也；

此为聚脓血，是阳毒也。”
秦伯未《内经类证》从中西医结合角度出发，认为本病可能是指西医所说的内脏穿孔所引起的局限性化脓性腹膜炎。
帝曰：

人有身体髀股皆肿，环齐而痛，是为何病？
岐伯曰：
病名伏梁。

此风根也。
其气溢于大肠，而着于肓。
肓之原在齐下，故环齐而痛也。

不可动之，动之为水溺涩之病。
《素问腹中论》
[讲解]本文论述伏梁的症候、病因和治疗禁忌。
“环齐而痛”，即绕脐而痛。

“风根”，即寒气。
风寒伤人，潜藏于腹部所形成的病根，即称风根。
张景岳注：

“风根，即寒气也。
如《百病始生篇》曰：
'积之始生，得寒乃生，厥乃成积。

'即此谓也。”
“气”，这里指邪气，即寒气。
“肓”，吴崑注：

“腔中无肉空腋之处，名曰肓。”
张志聪注：
“肓乃膏肓，即膜原之属。”

“原”，源也。
“肓之原在齐下”，脐下指气海，即膏肓的根源在胳下气海穴。
“动”，谓下法。

“水溺”，即小便。
冲脉与足少阴之络起于肾下，出于气街，循阴股内廉，斜入胭中，循骨内廉，并足少阴之经下入内踝之后，入足下。
其上行者，出关元挟脐上行。

故风寒之邪，伤于冲脉，则经气不畅，阳气不行，致身体、大腿、小腿都肿。
冲脉与大小肠相附，故风寒之邪气，溢于大肠之外，留着于空廓之间，寒邪内结，气机阻滞，故绕脐而痛。
不可使用泻下之法。

若妄用泻法，则损伤正气，气不化水，积气更加壅塞，故见小便不利。
心脉……微缓为伏梁，在心下，上下行，时唾血。
《灵枢邪气藏府病形》
[讲解]本文论述心积伏梁的症候及成因。

“上下行”，指伏梁在心下，能升能降，可以活动。
《灵枢邪气脏腑病形篇》说：
“缓者多热。”

缓主热，因热则筋脉纵缓。
故心脉微缓，热聚心下，气结不通，久必成积，发为伏梁。
伏梁位居心下，能升能降。

火热炎上，热迫血溢，故常唾血。
杨上善说：
“心脉微缓，即知心下热聚，以为伏梁之病，大如人臂，从齐上至于心，伏在心下，下至于齐，如彼桥梁，故曰伏梁。”

手少阴之筋……其病……心承伏梁……其成伏梁唾血脓者，死不治。
《灵枢经筋》
[讲解]本文论述心积伏梁的预后。
“承”，由下承上之意。

心承，指在内的筋拘急坚伏承于心下。
手少阴之筋，走胸，伏行乳房之里，结于胸中，沿膈下行联系脐部。
所以手少阴之筋，气血凝滞，久留不散，形成积聚，坚伏心下，名为伏梁。

若是伏梁已成，而吐脓血者，是脏器已伤，故预后不良。
张景岳说：
“若伏梁已成而唾见血脓者，病剧脏伤，故死不治。”

肺脉……滑甚为息贲上气。
《灵枢邪气藏府病形》
[讲解]本文论述息贲的成因。
“息贲”，肺之积。

“息”，即喘息。
“贲”，古通奔。
“息贲”，即呼吸喘促的意思。

因其积在胁下，使肺气失于肃降，产生呼吸气促的气喘症状，故以之名肺之积。
《灵枢邪气脏腑病形》说：
“滑则阳气盛。”

肺脉滑甚，为阳气盛于内。
阳气内郁，阴阳气血凝结，结于胁下，致使肺气不降而逆于上，故为喘息上气。
帝曰：

病胁下满，气逆，二、三岁不已，是为何病？
岐伯曰：
病名曰息积。

此不妨于食，不可灸刺，积为导引服药，药不能独治也。
《素问奇病论》
[讲解]本文论述息贲的症候及治法。
“气逆”，指逆气喘息。

“息积”，即息贲。
“积为导引服药”，积，渐次之意。
即渐次用导引服药的方法。

有病胁下胀满，气逆喘息，数年不愈的，病名叫息积，即息贲。
肺之积，在胁下，气机阻滞，故胁下胀满，致肺气不降，故气逆喘息。
病不在胃，故不妨碍饮食。

因息积由气郁而成，气属阳，若用灸法，恐热气资助火邪。
病在脏不在经，若用针刺，徒伤经气，故息积不可用灸刺。
可以一方面渐次用导引之法，以疏通其气；

另一方面则内服方药，以调畅其气，内外兼治，息积可除。
如果仅仅是服药，病亦难愈。
张景岳注：

“必渐次积为导引，久久行之，以开其滞。
仍用药饵以和其气。
二者并行，斯病可愈。

若专恃于药，而不积为导引，则药亦不能独治之。
可见治此者有不易也。”
手太阴之筋……其病……甚成息贲，胁急吐血。

《灵枢经筋》
[讲解]本文进一步论述息贲的症候。
手太阴之筋，入胸，布于膈，下行抵季胁部。
手太阴之筋为邪气闭阻，积结在胁下，故胁下拘急胀满。

肺气不降而气逆于上，发为息贲。
若气郁日久而化热，热甚腐肉化脓，气逆则脓血随之而上出，故咳吐脓血。
杨上善注：

“息，谓喘息。
肺之积，名息贲。
在右胁下，大如杯，久不愈，令人洒淅振寒热，喘咳，发肺痈也。”

肝脉……微急为肥气，在胁下，若覆杯。
《灵枢邪气藏府病形》
[讲解]本文论述肝积肥气的脉症及病位。
“肥气”，是肝之积的病名。

在胁下，如扣着的杯子一样，突出如肉，故名肥气。
《灵枢邪气脏腑病形》说：
“诸急者多寒。”

肝脉微急，主肝受寒气，寒主收引凝滞，故肝气郁结，气滞血瘀，积在胁下，形如覆杯，病为肥气。
肝脉……微缓为水瘕痹也。
《灵枢邪气藏府病形》
[讲解]本文论述水瘕的脉象及成因。

“水瘕”，即因积水而假聚成形。
“痹”，闭阻之意，指小便不通。
缓主脾脉，肝脉见缓，为肝木乘脾土之象。

脾主运化，肝木乘土，则水不运化，水结在胸胁下，积聚成形；
水邪痹阻，气化不行，故小便不利，形成水瘕之病。
张景岳注：

“缓为脾脉。
……若微缓而为水瘕为痹者，皆土为木制，不能运化而然。
水瘕，水积也。”

马莳注：
“肝脉微缓，则土不胜水，当成水瘕而为痹也。”
脾脉……微大为痞气，腹裹大脓血，在肠胃之外。

《灵枢邪气藏府病形》
[讲解]本文论述脾积痞气的症候及成因，“痞气”，原作“疝气”，今据《脉经》改作“痞气”。
“裹”，原作“里”，今据《脉经》、《千金》改作“裹”。
《灵枢邪气脏府病形》说：

“大者多气少血。”
脾脉微大，主脾气壅滞。
脾气壅滞，痞结而成积，故为痞气。

邪气壅聚，化为脓血，故腹裹大量脓血，病位在肠胃之外。
张景岳注：
“腹里大者，以脓血在肠胃之外，亦脾气壅滞也。”

肾脉……微急为沉厥贲豚，足不收，不得前后。
《灵枢邪气藏府病形》
[讲解]本文论述肾积奔豚的脉症和成因。
“沉厥”，指下肢沉重厥冷。

“贲”，同奔。
“豚”，即小猪。
因肾积之证，其气从少腹上至心下，好象小猪在奔突一样，故名。

《灵枢邪气脏腑病形》说：
“诸急者多寒。”
故肾脉微急，是寒邪在肾。

肾主骨，寒主收引凝滞，阳气不行，故下肢沉重厥冷。
寒气积于少腹，虚气上逆，故为奔豚。
肾脉行于足，阴寒在下，故两足难以屈伸。

肾开窍于二阴，司二便，阴寒凝结，故大小便不通。
《难经五十六难》在《内经》的基础上，明确将肥气、伏梁、痞气、息贲、奔豚作为五脏之积的名称，并具体描述了心积伏梁、肺积息贲、肝积肥气、脾气痞气和肾积奔豚等五脏积病的症状、病位等，如云：
“心之积，名曰伏梁，起齐上，大如臂，上至心下”；

“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”；
“脾之积，名曰痞气，在胃脘，复大如盘”；
“肺之积，名曰息贲，在右胁下，复大如杯。

久不已，令人洒淅寒热，喘咳发肺痈”；
“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。
久不已，令人喘逆，骨痿少气”。

这些理论为后世医家深入认识五脏积病的病因病机、症候和治疗原则，提供了重要依据。
虚邪之中人也深……有所结，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发于筋瘤（1）。
有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠瘤（2）。

久者，数岁乃成，以手按之柔。
已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤（3）。
以手按之坚，有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨瘤（4）。

有所结，中于肉，宗气归之，邪留而不去，有热则化而为脓；
无热则为肉瘤（5）。
《灵枢刺节真邪》
[讲解]本文论述筋瘤、肠瘤、昔瘤、骨瘤和肉瘤的成因和症候。

（1）“有所结”，原作“有所疾前筋”。
据《医学纲目》说：
“‘疾前’二字，衍文也。

‘筋’，当作‘结’。”
改。
“发于筋瘤”，“于”，当作“为”字。

“瘤”，原作溜，据《甲乙经》改作“瘤”，下同。
邪气入客于身，久留不去，留著于内。
若邪气结聚在筋，则筋脉拘急而屈伸不利。

邪气久居于筋而不退，气血郁结，发为筋瘤。
（2）“气归之”，指人体正气归于邪留之处所。
邪气结聚，正气归之以抗争，则卫气留滞。

气能行水，今气机留滞，津液不得环流，则邪气、津液、卫气相搏，久留于肠胃之间，凝聚而为肠瘤。
（3）“日以易甚”，即日以益甚，逐渐加重的意思。
“连以聚居”，谓有根蒂连结身体某处而聚积于内。

马莳注：
“相连而聚于其内。”
“昔瘤”，即宿瘤，非一日而成者。

如果瘤肿形成较慢，数年才成，用手按摸是柔软的，名为昔瘤。
这是由于邪气入侵，正气留止，津液停聚，气、津液与邪气凝结，逐渐增大，连于体内而形成。
（4）“气因于骨”，指正气归聚于骨。

“骨与气并”，“气”，这里指邪气。
即骨气与邪气相搏。
“骨瘤”，原作“骨疽”。

《灵枢经校释》改作“骨瘤”，宜从。
邪气深中于骨，骨气与邪气相搏，凝结在骨，逐渐长大，则为骨瘤。
骨瘤，用手按摸之，坚硬如石。

正如丹波元简引陈实功之论，说：
“骨瘤者，形色紫黑，坚硬如石，疙瘩高起，推之不移，昂昂坚贴于骨。”
张景岳说，“又有按之而坚者，其深中骨，是气因于骨而然。”

（5）“宗气”，《太素》“气”上无“宗”字，今从。
“肉瘤”，原作“肉疽”。
《灵枢经校释》改作“肉瘤”，宜从。

邪气中于肉，阳明主肉，则其气归聚于邪所，邪气与正气搏结，若化热则腐肉而为脓；
无热则凝结在肉，成为肉瘤。
本段论述了筋瘤、肠瘤、昔瘤、骨瘤和肉瘤的成因。

可以看出，正气与邪气相争，导致气血津液与邪气搏结凝聚，是形成瘤块的重要病机。
这为现今临床上治疗肿瘤，采用扶正法、祛邪法（如清热解毒）、活血化瘀法等，提供了重要理论依据。
肠覃何如？

岐伯曰：
寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生。
其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。

《灵枢水胀》
[讲解]本文论述肠覃的病因病机和症候。
“覃”，通蕈（xǜn训）。
“肠覃”，指生长在大小肠上的积块。

丹波元简说：
“《玉篇》：
‘蕈，地菌也’。

肠中垢滓，凝聚生瘜肉。
犹湿气蒸郁，生蕈于土木，故谓肠蕈。”
“气不得营”，指卫气不能营运。

“系”，束缚，栓住的意思。
“癖”，积的意思，“著”，留止附着的意思。
“恶气”，指病邪。

“瘜肉”，瘜（音xī息），《说文》：
“瘜，寄肉。”
即寄生的恶肉。

“离岁”，超过一年的意思。
肠覃病的发生，是由于寒邪入侵，停留于肠外，卫气与寒气相搏结。
寒主凝滞，阻碍卫气的正常运行，则气血积滞，附着于肠外，病邪日益滋生，寄生的恶肉才生成。

肠覃病初起时，象鸡卵大小，渐渐长大，等到病已成时，形似怀孕一样。
病程长的，可以经过许多年。
用手按摸腹内包块，质地坚硬，可以移动。

因瘜肉生在肠外，不在胞中，没有影响月经，故月经仍能按时来潮。
对肠覃的治疗，也可以通导攻下，活血逐瘀，导而下之。
石瘕何如？

岐伯曰：
石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。
皆生于女子，可导而下。

《灵枢水胀》
[讲解]本文论述石瘕的病因病机、症候及治法。
“石瘕”，即坚硬如石的腹中包块。
张景岳说：

“子门闭塞，则衃血留止，其坚如石，故曰石瘕。”
“胞中”，即子宫内。
“子门”，指子宫口。

“恶血”，即衃血。
“衃（音pēi胚）血”，即败坏凝聚之血。
“可导而下”，导，有疏通之意。

下，谓攻下。
即活血逐瘀、通导攻下，以去其凝败之血。
石瘕病的产生，是由于寒邪侵入子宫口，使子门闭塞，则气血不通，恶血因而不得排泄，以致凝结成块，留滞在胞中，逐渐增大，象怀孕一样。

石瘕生于胞中，不在肠外，故月经不能按时来潮。
本病惟女子有之。
治疗可用通导攻下，行血逐瘀之法。

历代许多医家皆明确指出：
肠覃和石瘕，都为妇科疾患，都是腹中有肿块，形如怀孕一般，也都可以采用“导而下”的治法。
如马莳说：

“肠覃石瘕，皆生于女子，治之者可导而下之。”
这是两病的相同处。
关于两病的辨别要点，在于月经能否按期来潮。

因为肠覃病位在肠外，积块附着于肠，所以月经能按时来潮。
而石瘕生在子宫内，故月事不能以时下。
这有一定的临床实践意义。

二阳三阴、至阴皆在。
阴不过阳，阳气不能止阴，阴阳并绝。
浮为血瘕，沉为脓胕。

《素问阴阳类论》
[讲解]本文论述血瘕证的成因。
“二阳”，指足阳明胃。
“三阴”，指手太阴肺。

“至阴”，指足太阴脾。
“皆在”，都为病的意思。
“明不过阳”，即阴不达于阳分。

“阳气不能止阴”，即阳气不能至于阴分。
“并绝”，即阴阳阻绝不相交通。
“胕”，肿的意思。

脾胃主运化水谷，为气血生化之源；
肺主治节，敷布气血。
如果脾胃肺皆病，则阴阳俱病，阳病不能达于阴分，阴病不能达于阳分，阴阳阻绝，不相交通，气血郁滞，或为血瘕，或为脓肿。

张景岳注：
“脾胃相为表里，病则仓廪不化；
肺布气于脏腑，病则治节不行。

故致阴不过阳，则阴自为阴，不过入于阳分也。
阳气不能止阴，则阳自为阳，不留止于阴分也。
若是者，无复交通，阴阳并绝矣。

故脉浮者，病当在外而为血瘕。
脉沉者病当在内而为脓胕。
正以阴阳表里不相交通，故脉证之反若此。”

小肠移热于大肠，为虙瘕。
《素问气厥论》
[讲解]本文论述虙瘕的成因。
“虙”，音义同伏。

“虙瘕”，即沉伏在内的腹中积块。
小肠有热，下传于大肠，则大小肠两热相搏，热邪壅滞而不散，阻遏气机，致气血留积于肠之曲折处，形成虙瘕病。
张景岳注：

“小肠之热下行，则移于大肠，热结不散，则或气或血，留聚于曲折处，是为虙瘕。
虙瘕者，谓其隐伏秘匿，深沉不易取也。”
[临证意义]积聚，是以腹内结块，或胀或痛为主要特征的一类病证。

《内经》中的瘕，如水瘕、血瘕、石瘕；
瘤，如筋瘤、肠瘤、昔瘤；
伏梁，肥气，息贲，奔豚等疾病，都属积聚的范畴。

关于积聚的病因病机，《内经》指出，有因寒所致者。
寒主收引凝滞，为阴邪。
寒邪导致脏腑失和，气血津液运行滞涩，蕴积日久，形成积聚。

有因热所致者。
刘完素说：
“经曰：

小肠移热于大肠，为虙瘕。
……然则经言瘕病亦有热者也。
或阳气郁结，怫热壅滞，而坚硬不消者，非寒癥瘕也，宜以脉证别之“（《素问玄机原病式》）。

有七情内伤，情志抑郁，气滞血淤，形成积聚者。
也有饮食不节、劳倦太过，损伤脾胃，使脾失健运，水湿停聚，气血郁滞而致者。
后世医家总结的关于积聚的成因，多本于《内经》。

如《圣济总录》说：
“癥瘕癖结者，积聚之异名也。
症状不一，原其病本，大略相类。

……有得之于食，有得之于水，有得之于忧思，有得之于风寒。
凡使血气沉滞留结而为病者，治须渐磨溃消，使气血流通，则病可愈矣。”
但是，《内经》又认为，感受风寒湿热邪气，或饮食起居失宜，或情志内伤等，是积聚发病的主要病因，而“正气不足”则是发生积聚的重要内因。

因此提出“人善病肠中积聚者”，乃是“肠胃恶”所致，所以“邪气稍至”，则能使气血凝结，形成积聚。
后世医家在《内经》理论的指导下，也认识到了这点，如张景岳说：
“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”

总而言之，无论何种病因所致，积聚病都以气滞、血瘀、津液留结为其主要病理变化。
关于积聚的辨证施治，《内经》认为本病的主要病理变化是气、血、水的结聚。
因此，调气、活血是积聚病的基本治法，从而提出“坚者削之”，“结者散之”，“留者攻之”等治疗法则。

但在具体运用上，首先应该审察病因，根据具体病情进行治疗。
《东垣试效方》说：
“治之当察其所痛，以知其应，有余不足，可补则补，可泻则泻。

无逆天时，详脏腑之高下。
如寒者热之，结者散之，客者除之，留者行之，坚者削之，消之按之摩之，咸以软之，苦以泻之，全其气药以补之，随其所利而行之。
节饮食、慎起居，和其中外，可使必已。

不然，遽以大毒之剂攻之，积不能除，反伤正气，终难治之。
医者不可不慎。”
如罗天益治一人，年十九，病积，脐左连胁，如覆杯，腹胀如鼓，多青络脉，喘未能卧。

时值暑雨，加之自利完谷，日晡潮热，夜多盗汗，以危急来求治。
罗氏往视之，脉得浮数，按之无力。
谓病家曰：

凡治积非有毒之剂攻之则不可。
今脉虚弱如此，岂能以常法治之。
遂投分渗益胃之剂，数服而清便自调。

杂以升降阴阳，进食和气，而腹胀大减，胃气稍平。
间以消之，不月余良愈。
洁古老人有云：

养正积自除。
今令真气实胃气强，积自除矣。
《内经》云：

大积大聚，衰其大半而止。
满实中有积气，大毒之剂，尚不可过，况虚中有积者乎。
此亦治积之一端，邪正虚实，宜精审焉（《卫生宝鉴》）。

其次，又应明辨积聚的部位，加强治疗的针对性。
一般心下属胃，两胁及少腹属肝，大腹属脾。
就两胁而言，肝在左，肺脾在右，故肝之积，在左胁下，肺之积，在右胁下。

辨别积聚部位，确定所病脏腑，从而对证施治。
如林佩琴治房弟，少腹偏左，瘕聚有形，感寒坠痛。
昔用针刺则痛缓。

今宿疴遇劳辄发，肿块不任峻攻。
仿久痛入络之例，兼咸以软坚，主治宜效。
认为下焦深远之乡，乃厥阴宗筋所主。

故少腹偏左有积，辨为肝寒，气滞血瘀。
方用茴香、橘核、当归须、韭子、延胡、胡芦巴、牡蛎、沉香。
服三剂则痛定肿消，块亦渐软（《类证治裁》）。

本章选编了《内经》的十七个病证的原文，分概论和证候二部分进行讨论，较为系统全面地反映了每一病证的病因病机，证候分类，临床表现，发展规律，疾病预后，治疗原则等。
病证是多种致病因素作用于人体脏腑经络，而产生的病理变化的概括。
因此，每一病证都必须先探求其病因病机。

然后根据邪气的性质和感邪的轻重，脏腑经络的生理功能，病理变化，经脉循行等不同情况，进行证候分类。
在这十七个病证中，体现了《内经》辨病施治与辨证施治的统一，既强调在临床上要辨病施治，又强调要辨证施治。
譬如头痛虽有风、寒、湿，脏气厥逆等不同类型的证候，但是本病的基本机理在于一个“厥”字。

故将两者结合起来，就会取得较为满意的治疗效果。
《内经》中，对病证的治疗原则，总起来说不外三个：
一是审因论治，二是分经论治；

三是针对其病的基本病理而治。
如痹论，要分析属寒属热，属风属湿的偏重，还要抓住本病的基本病理，即既有外邪，又有正气失调，还有气血阻闭不通。
对某些疾病，如水肿，《内经》还提出了具体的治疗方法，如“去菀陈莝”，“开鬼门”，“洁净府”等，都是现今临床常用的治法。

本章所选的十七个病证，基本代表了《内经》在病证方面的基本学术思想和理论原则，也体现了中医辨证与辨病施治的基本特点，学习和研究《内经》这部分论述，可以为今后学习临床各科，特别是中医内科学打下基础，并且对临床医生在临床施治中也有诸多启发和指导作用。
小结复习思考题1.风病有什么基本特点？
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14.息贲、石痕的成因、症候、治法？

15.痞气、奔豚、肠覃、筋瘤、肠瘤、昔瘤、骨瘤、肉瘤的成因、症候？
[自学时数]24学时[面授时数]6学时[目的要求]1.了解诊法纲要、四诊合参、揆（kui）度四时的内容和意义。
2.了解三部九候诊法，寸口人迎对比诊法、虚里诊法、尺肤诊法的主要内容。

3.熟悉问诊的主要内容及其重要性。
4.熟悉脉诊的原理、方法，脉象主病内容，脉有胃气的特征及重要性。
5.掌握脉象、色诊主病的内容。

6.掌握望、闻、问、切的方法和临床意义。
诊法，是收集临床资料的手段，检查疾病的方法。
包括望、闻、问、切四方面的内容，通常称为“四诊”。

《内经》认为，人是一个有机的统一整体，有诸内，必形诸外，内在的病变，通过经络的作用，必然会从五官四肢等体表组织表现于外。
人是一个统一的整体，某一局部的形体官窍组织，往往与全身的脏器都有着密切的联系，所以可以通过这一局部所反映出来的病理现象，了解另一局部乃至全身的病理变化。
从而为中医学创立了具有自己特点的诊断方法。

第八章 诊法学说


《内经》中有关诊法的内容相当丰富，既有专篇论述，又散见于许多有关篇章之中。
但是《内经》所总结的毕竟是《内经》成书时期，古代医家所使用的四诊具体方法及其临床经验，有些目前临床已较少使用，有些与后世略有区别。
但它为中医诊断学所奠定的思想方法、理论原则和学术观点，仍一直为后世所遵循，成为诊法学发展的基础。

对此，应该加以认真地发掘和总结。
善诊者，察色按脉，先别阴阳（1）;审清浊而知部分（2）；
视喘息，听音声而知所苦（3）;观权衡规矩而知病所主（4）；

按尺寸观浮沉滑涩而知病所生（5）。
以洽无过，以诊则不失矣（6）。
《素问阴阳应象大论》
[讲解]本文论述诊断疾病的关键在辨别证候与病证的阴阳属性。

并扼要地阐述了望、闻、问、切诸诊法的主要内容与相互关系，所以是《内经》
论述诊法的纲领。
（1）“察色”，即观察色泽；
“按脉”，即切按脉象。

这里以望、按二诊代表四诊，认为在诊断疾病的过程中，首先应该辨别四诊所搜集的症候的阴阳属性。
如色泽明润光泽为阳，晦暗枯槁为阴；
脉象数、实、大、长属阳、迟、虚、小、短为阴。

并进而通过分析综合，判别病证的阴阳属性，认识疾病的本质。
（2）“清浊”指色泽的明暗。
审察色泽的明暗，可知病变的深浅。

如明润光泽为病在阳分，其病尚浅，脏气未伤；
晦暗枯槁，为病在阴，其病已深，脏气已伤。
“部分”指面部的五色分部，根据病色在面部表现的部位，推测病变所在的部位。

如《素问刺热论》说：
“肝热病者左颊先赤，肺热病者右颊先赤，心热病者颜先赤，肾热病者颐先赤，脾热病者鼻先赤。”
一、诊断的守则和方法&


（一）诊法纲要（3）“视喘息”，即望呼吸气息的强弱和动态，属望诊。

“听音声”即听喘息语言的高低粗细，属闻诊。
“苦”，指病痛、病变。
必须望闻二诊相互参合，始能判别其有余不足，病位所在。

吴崑注：
“喘粗气热为有余，喘急气寒为不足，息高者心肺有余，吸弱者肝肾不足。”
这里强调不同的诊法必须合参，才能系统地了解病情。

（4）“权”指秤锤。
“衡”为秤杆。
作圆之器为规，为方之器为矩。

这里用来比喻四时正常脉象的特征。
四时脉象随四时阴阳变化而变化，是人体阴阳变化适应自然界四时阴阳变化的表现，体内五脏四时阴阳变化失常，必然会使四时脉象变化异常，所以诊察四时脉象是否正常，可以推知疾病发生在何脏何经。
（5）“尺”，指尺肤；

“寸”，即寸口。
诊察寸口脉象以及尺肤部肌肤的寒温缓急滑涩，可以了解疾病发生的原因。
例如，寸口脉之沉浮可定病在表在里，浮脉主阳在表，沉脉主阴在里。

尺肤部之滑涩可定津液之盈亏，凡尺肤润泽为津液未伤，枯槁为津液已伤，若兼见肌肤甲错，为内有瘀血之征。
（6）如能通过望五色形态，切脉按尺肤，闻呼吸气息等诊断方法收集疾病的症状与体征，并将诊察所得相互参合，进行分析综合，辨别症候与病证的阴阳属性，那么诊断就不会失误，治疗则不会有过失。
[临证意义]辨别证候的阴阳属性，是诊察疾病的重要纲领。

因为人体一切病理变化，都表现为阴阳的偏盛偏衰，通过四诊了解和分析病情的阴阳变化，这是治疗疾病的必要前提。
正如张景岳在《景岳全书》中说：
“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差，医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。

故证有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳。
以证而言，则表为阳，里为阴；
热为阳，寒为阴；

上为阳，下为阴；
气为阳，血为阴；
动为阳，静为阴；

多言者为阳，无声者为阴；
喜明者为阳，欲暗者为阴；
阳微者不能呼，阴微者不能吸；

阳病者不能俯，阴病者不能仰。
以脉而言，则浮大滑数之类皆阳也，沉微细涩之类皆阴也……此皆医中之大法。
至于阴中复有阳，阳中复有阴，疑似之间，辨须的确，此而不识，极易差讹，是又最为紧要。”

张氏之说，不仅切合《内经》旨意，而且符合临床实际，若从哲理言之，这正是“一分为二”辩证法思想的具体运用。
切脉动静，而视精明，察五色（1），观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰（2），以此参伍，决死生之分（3）。
《素问脉要精微论》
[讲解]本文论述切脉必须与望诊等其它诊法合参，才能全面收集疾病征象，通过综合分析，作出正确判断，强调了四诊合参的重要性。

并指出“参”“伍”二法是四诊合参，进行综合分析的具体思想方法。
（1）“切脉”，指切按脉搏。
“动静”，指脉搏的动态变化。

“精明”，指两目之神气，五脏六腑之精皆上注于目，所以可以通过观察眼神的变化，了解脏腑精气的盛衰。
“五色”，指面部红黄青白黑五种色泽变化，为五脏精气之外现，故通过观察五色的明润黯枯，可以了解五脏精气之存亡。
诊察脉搏的动静变化是四诊的重要组成部分，但必须与观察目的神气、面部的色泽变化等其它诊法相参合。

（二）四诊合参（2）惟有四诊合参，全面收集疾病征象，进行综合分析，才能了解五脏的虚实，六腑的强弱，形体的盛衰，对疾病作出正确的诊断。
（3）“参伍”，有对比异同的意思。
张景岳说：

“夫参伍之义，以三相较谓之参，以伍相类谓之伍，盖彼此反观，异同互证，而必欲搜其隐微之谓。”
所谓“参”，是将至少三种以上的疾病征象相比较，推求它们的不同处，并加以舍假从真，若脉症不符，当辨明脉症真假，或舍脉从症，或舍症从脉，正如顾松园所说：
“不齐之谓参，剖其异而分之也”。

所谓“伍”，是将性质相同的疾病征象归属为一类，然后对疾病的阴阳表里虚实寒热等属性作出正确的判断，故顾松园说：
“相类之谓伍，此其同而合之也。”
参伍二法是进行四诊合参的具体思想方法。

惟有四诊合参，才能正确判断疾病的吉凶转归。
夫脉之小大滑涩浮沉，可以指别（1）;五藏之象，可以类推（2）；
五藏相音，可以意识；

五色微诊，可以目察（3）。
能合脉色，可以万全（4）。
《素问五藏生成篇》
[讲解]本文论述诊断疾病应从五脏显现于外的征象着眼，全面收集疾病的外部表现，不能只偏重一种诊断方法，进一步强调了四诊合参的重要性。

（1）小大是脉的形态，可诊察阴阳强弱；
滑涩是脉的动势，可诊察气血盛衰；
浮沉是脉的部位，可诊察病位表里。

这些脉象均可在指下鉴别，以辨别疾病的阴阳、虚实、表里等性质。
（2）“象”，指外部征象、表现。
五行学说认为属于同一五行属性的事物都存在着相关的联系，对人体来说，各种组织和功能，可以归结为以五脏为中心的五大类。

五脏在内虽不可见，但可以根据五脏反映于相应组织和功能的外部征象进行类推，以测知病发何脏，作出正确的诊断。
如肺在体为皮毛，在变动为咳，在窍为鼻，可以根据皮毛、呼吸与鼻的异常变化，推断病发在肺。
所以必须应用不同的诊断方法，如听音望色等，广泛收集五脏病变的外部表现，不能只偏重切脉一种诊法。

（3）“相”，察也。
“五脏相音”，即省察五脏各自对应的声音，如肝为呼，心为笑，脾为歌，肺为哭，肾为呻，其清浊长短疾徐的变化，可以意会辨别，并据以推测五脏的病变。
“五色”，指五脏各自对应的病色，即肝青、心赤、脾黄、肺白、肾黑。

“微诊”，指色诊极其精微。
五色的细微变化，可以通过眼睛诊察。
（4）声音、面色等外部表现都能反映体内脏腑的病变，所以诊断必须四诊合参，广泛收集色、脉等各方面的征象，诊断才能万无一失。

[临证意义]四诊合参指的是必须同时运用望、闻、问、切四种诊断方法，收集疾病的临床表现。
并应用整体观念，对全部资料进行综合分析，辨别疑似，明察异同，全面地了解病情，作出正确的诊断。
由于病人的体质不同，病因病机各异，病位有别，有些病较明显地反映在神色上，有些病脉象变化较显著，有些病则以呼吸、二便的变化较突出，有些病除非病人口述，否则难以知其病痛。

所以不能只偏重于一种诊法，必须同时运用四诊，全面收集临床资料。
在此基础上，应进一步综合四诊所得的全部资料，进行全面分析，辨明假象，或舍症从脉，或舍脉从症。
又如临床上常应用色脉合参的方法了解疾病的新久吉凶，《素问脉要精微论》说：

“徵其脉小，色不夺者，新病也；
征其脉不夺，其色夺者，此久病也；
征其脉与五色俱夺者，此久病也；

徵其脉与五色俱不夺者，新病也。”
“夺”有失的意思，指失去正常状态。
《内经》认为，可以通过征验合参脉色两者夺与不夺的相互关系，推测疾病的新久。

又如《脉鉴》说：
“色与脉，犹须分别生尅，色脉相尅者凶，色脉相生者吉。”
临床可根据色脉所分属的二行间生尅关系判断预后，如脉弦而见面色赤，为处于相生关系，表示预后较好；

脉弦而见面色白，为处于相尅关系，显示预后欠佳。
微妙在脉，不可不察。
察之有纪，从阴阳始（1）。

始之有经，从五行生（2）。
生之有度，四时为宜（3）。
补泻勿失，与天地如一（4），得一之情，以知死生（5）。

《素问脉要精微论》
[讲解]本文从天人合一的观点出发，论述人的脉搏与阴阳五行四时的变化相应。
因此，诊察脉象必须先知四时之常脉，以常衡变，才能作出正确的诊断。
（1）四时阴阳五行的微妙变化，都在脉象上有所反应，不可不细心审察。

“纪”有纲纪、纲领之意，审察脉象四时变化须有一定的纲领，即当先辨别阴阳的升降。
夏至至立秋，阴气微上而阳气微下；
冬至至立春，阳气微上而阴气微下。

脉应四时，随阴阳升降而变化有期，如（三）揆度四时春弦、夏洪、秋毛、冬石。
所以必须首先明了四时阴阳变化，才能知四时脉象之常。
（2）“经”，常道。

吴崑注，“始之又有经常之道。”
阴阳升降是四时变化的纲纪，五行相生是四时变化的法则，四时的更替因五行相生而产生，所以审察四时脉象变化，应先从辨别阴阳开始，进一步根据五行来分析。
（3）五行相生有一定的常度，并与四时交替相应，即春木生夏火，夏火生长夏土，长夏土生秋金，秋金生冬水，冬水生春木。

而脉象的变化也以与四时相应为宜。
（4）四时之阴阳有盈亏，六气有太过不及，所以发病有虚有实。
惟有从人与天地如一，脉象变化与四时相适应的观点出发，审察脉象，以常测变，才能得到虚实之情，补泻才能恰当。

（5）“一”指天人相应之理，知道了人与天地如一之情理，在诊断上，能结合四时阴阳五行的变化，审察脉象、面色等，就能预测死生，作出正确的诊断。
揆度者，切度之也（1）。
奇恒者，言奇病也（2）。

所谓奇者，使奇病不得以四时死也。
恒者，得以四时死也（3）。
所谓揆者，方切求之也，言切求其脉理也。

度者，得其病处，以四时度之也（4）。
《素问病能论》
[讲解]本文论述临床必须结合脏腑阴阳与四时气候变化的关系，才能正确诊断疾病。
（1）“揆”，《说文》：

“揆，度也。”
有度量之意，此引伸为测候脉象。
“度”，有推测，估量之意。

所谓揆度，指切按脉象以测度疾病而言。
（2）“恒”，常。
“奇”，异乎寻常。

这里的奇恒是偏义词组，意在奇，指异乎寻常的疾病。
（3）“恒病”，即常病。
人与天地相参，疾病的发生发展，与四时气候变化有着密切的联系。

死亡时间与四时气候变化有关者为常病，一般地说，脏病愈于其所生的季节，死于其所不胜之时。
如肝病，愈在夏，死于秋。
心病愈于长夏，死在冬。

而异乎寻常的奇病，其死亡的时间就不受四时季节的影响。
（4）所谓揆，就是切按脉象，以推求疾病的所在及其病理。
所谓度，就是从切脉得其病处，并结合脏腑阴阳与四时气候变化的关系，进行分析判断,以推测疾病轻重缓急。

如春夏阳气生旺的季节，反见沉涩的脉象；
在秋冬阳气收藏的季节，反见浮大的脉象，称为逆四时，都属于难治之症。
二、四诊


失神者死，得神者生也。

《灵枢天年》
[讲解]本文指出神是生命存在的关键。
神是人体整个生命活动的总称。
《灵枢·本神》说：

“两精相搏谓之神。”
《灵枢平人绝谷》说：
“故神者，水谷之精气也。”

说明先后天之精是神的物质基础。
望神的外在表现是望诊的重要内容，有神为精气尚存，功能未衰，预后良好；
无神为精气已亡，功能衰竭，预后不良。

所以说“失神者死，要神者生也”。
神是人体整个生命活动的高度概括，因此望神应当综合各方面的外部表现来推求之。
张景岳《景岳全书传忠录神气存亡论》认为，“善乎神之义，此死生之本，不可不察也。

……以形证言之，则目光精彩，言语清亮，神思不乱，肌肉不削，气息如常，大小便不脱，若此者，虽其脉可疑，尚无足虑，以其形之神在也，”反之则为神去。
其中，两目与五色是望神的主要内容。
夫精明五色者，气之华也（1）。

赤欲如白裹朱，不欲如赭（2）；
白欲如鹅羽，不欲如盐（3）；
青欲如苍璧之泽不欲如蓝（4）；

黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土（5）；
黑欲如重漆色，不欲如地苍（6）。
五色精微象见矣，其寿不久也（7）。

夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长。
以长为短，以白为黑，如是则精衰矣（8）。
《素问脉要精微论》
（一）望神色


[讲解]本文论述审察面目与五色有神无神，以推测脏腑气血盛衰的关键。

（1）“精明”，指神气。
“五色”，指青、黄、赤、白、黑五类病色。
“华”，荣也，指精气的外荣。

精明见于目，五色见于面。
神气与五色是脏腑精气盛衰的外在表现，所以审察两目与五色有神无神，可推测脏腑精气盛衰。
（2）“白”，即帛，指白色丝绸。

“朱”，即硃砂。
色赤要象以帛裹硃，明润且隐而不露，为心有生气之色。
“赭”指代赭石，赤如赭石，紫暗枯涩而不润泽，为心的精气衰败之象。

五色皆以明润含蓄为顺，枯槁暴露为逆，下文五色同此。
（3）色白要象鹅羽，明润含蓄，为肺有生气之色。
白如食盐，晦暗无光，为肺的精气衰败之象。

（4）“苍”，青色。
“璧”，玉石。
色青要象青玉那样苍翠润泽，此为肝有生气之色。

“蓝”，即青靛色，色青深暗无泽为肝的精气衰败之象。
（5）“罗”是丝织品，色黄要象罗裹雄黄，明润含蓄，此为脾有生气之色。
其色灰黄如黄土，枯槁无泽,为脾的精气衰败之象。

（6）“重”，重复。
漆之又漆，谓之重漆。
反复修漆，其色深黑明润，若此为肾有生气之色。

“地苍”，指苍黑的泥土，张景岳注：
“地之苍黑，枯暗如尘。”
色黑而枯槁如地苍，为肾的精气衰败之象。

（7）“精微”，指精气。
“象”，即现象。
“见”，同现。

脏腑精气衰微败绝，表现于外，病色必枯槁无华，毕露不藏，称真脏色，为脏腑精气内竭之凶象。
吴崑注：
“精微象见，言真元精微之气，化作色相，毕见于外，更无藏蓄，是真气脱也，故寿不久。”

（8）五脏六腑之精，皆上注于目，精聚则神全，眼睛始能观察万物，辨别黑白，审察长短，所以从目睛视物的昏明，可知脏腑精气的盛衰，若脏腑精气衰竭，不能上注于目,则视物昏矇，长短不分，黑白不辨。
[临证意义]《灵枢大惑》说：
“目者，心使也。”

又说：
“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”
眼睛的视觉活动，赖五脏六腑的精气灌注，并受心的支配。

心主神明，精是神的物质基础，所以作为生命活动的神，主要通过两目反映出来。
望神时应重点察目。
临床上望目的神气，主要是辨有神和无神。

有神为脏腑精气未衰，虽病预后良好；
无神是脏腑精气衰竭的表现，预后多属不良。
两目反应灵敏，顾盼自如，精彩内含，炯炯有光，为有神的表现；

两目反应迟钝，目光暗淡，瞳子呆滞，昏不识人，为无神的表现。
察色之妙，全在察神，俞嘉言说：
“色者，神之旗也。

神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。”
色中之神，主要表现为五色明润光泽、含蓄不露，是脏腑精气未衰的征象。
故《素问五脏生成篇》
说：

“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生者也。”
又说：
“生于心，如以缟裹朱；

生于肺，如以缟裹红；
生于肝，如以缟裹绀；
生于肺，如以缟裹栝蒌实；

生于肾，如以缟裹紫，此五脏所生之外荣也。”
反之，五色晦暗枯槁，暴露不藏，是脏腑精气衰竭的征象。
总之，五色的润与不润，露与不露是望色察神的关键,在临床上二者要密切结合，不可分割,凡色见明润而隐含者，为有神之色；

色见枯槁而浮露者，为无神之色。
五色各见其部（1），察其浮沉，以知浅深（2）；
察其泽夭，以观成败（3）；

察其散搏，以知远近（4）；
视色上下，以知病处（5）。
《灵枢五色》
[讲解]本文论述了望色纲领，及望色分部，察色相移，以测病变的原理，体现了中医学的整体观和动态观。

（1）“见”，现也。
“部”，指部位。
人是一个统一的整体，体内脏腑的病变，必然会反映在体表相应的部位。

五色出现的部位内应脏腑，根据五色在面部和眼睛出现的部位，就可推测脏腑病位所在。
（2）“浮沉”，指五色在皮肤呈现的部位。
“浅深”指病位内外和病势深浅，即表里。

浮是病色浮现于皮肤之表，主病在表；
沉是病色深隐于皮肤之内，主病在里。
病色由浮转沉，是病由表入里；

由沉转浮，是病自里出表。
（3）“泽”是面色润泽，主脏腑精气未衰；
“夭”是面色枯槁，主脏腑精气衰败。

先泽而渐夭，是病趋重危；
将夭而渐泽，是病有生机。
（4）“散”是病色疏散浅淡，主新病，病邪将解；

“抟”是病色壅滞深浓，主久病，病邪将聚。
先抟而后散者，是病虽久而邪将解；
先散而后抟者，是病虽新而邪渐聚。

（5）从病色出现的上下部位，可知病发何处。
如面之额部在上,主上焦心病；
颏部在下，主下焦肾病。

庭者，首面也；
阙上者，咽喉也（1）；
阙中者，肺也；

下极者，心也；
直下者，肝也（2）；
肝左者，胆也；

下者，脾也；
方上者，胃也（3）；
中央者，大肠也；

挟大肠者，肾也；
当肾者，脐也（4）；
面王以上者，小肠也，面王以下者，膀胱子处也（5）。

《灵枢五色》
[讲解]本文论述面部分部色诊，面部的不同部位分属不同的脏腑，根据不同部位的色泽变化，可以诊察不同脏腑的疾病。
（1）“庭”，指前额部。
“首”即头部。

前额部，主头面部的疾病。
“阙”，是两眉中间的部位，两眉之间稍上方，主咽喉疾病。
（2）两眉之间称为“阙”，主肺脏疾病。

两眉之间稍下方，即两目之间，主心脏疾病。
其下方的鼻梁部分，主肝脏疾病。
（3）鼻梁左右两旁，主胆腑疾病，鼻梁之下，鼻准之端，即鼻头部，主脾脏疾病。

“方上”指鼻准两旁的鼻翼，主胃腑疾病。
（4）面的中央部位，即鼻两旁，颧下方，主大肠疾病。
外挟大肠部位之颊上，主肾脏疾病。

肾与脐部位相当，故肾所属颊部的下方，主脐病。
（5）“面王”，指鼻准。
鼻准以上，两颧之下，主小肠疾病。

“子处”，即子宫。
鼻准以下，即人中，主膀胱与子宫疾病。
青黑为痛（1）,黄赤为热（2）,白为寒，是谓五官（3）。

《灵枢五色》
[讲解]本文论述面部五色所主的一般病证。
（1）青黑主痛，痛证常因寒邪入侵，经脉瘀阻，不通则痛所致。
血液瘀滞，故面色发青，甚则青黑。

临床应结合出现的部位及色泽变化灵活应用，且也不能拘泥于青黑主痛。
下同。
（2）黄赤主热，《灵枢五色》说：

“黄赤为风。”
黄赤之色，多为风邪致病之征，风为阳邪，每易化热，热则血气运行滑利，满溢面部，故现赤色。
若热而兼湿，湿热薰蒸，则现黄色。

（3）白主寒，寒邪入侵，或阳虚阴盛，寒从内生，皆使血气敛缩，血行徐迟，达于面部者少，故显白色。
“官”，主也。
青黑主痛，黄赤主热，白主寒，这就是五色所主的一般证候。

刺有五官五阅，以观五气（1）。
五气者，五藏之使也，五时之副也（2）。
……脉出于气口，色见于明堂（3），五色更生，以应五时，各如其常，经气入藏，必当治里（4）。

《灵枢五阅五使》
[讲解]本文论述五脏与五官的相应关系，并提示人们在进行面部察色时，应注意观察五官的色泽变化。
（1）刺法中有根据五官五阅，测候五脏之气盛衰的诊断方法。
“五官”，指头部耳、目、鼻、唇、舌等器官。

“阅”，察也，有见于外，历历可征之义。
五脏藏于中，五官见于外，五脏与五官内外相应，目为肝之官，口唇为脾之官，舌为心之官，耳为肾之官，鼻为肺之官，故五官又称为五阅。
五官为五脏之窍，故见于五官的病色，能较集中地反映五脏精气的盛衰。

（2）“使”，指外在表现。
“副”，相符、相应也。
反映五脏精气盛衰的五官五色变化，是五脏的外在表现。

而且五脏精气的盛衰与天之五时相应。
（3）“气口”，即寸口。
“明堂”，鼻也。

五脏精气盛衰在脉上的反映，集中表现在寸口。
在色上的反映，集中表现在鼻部。
（4）五色的变化，与五时的更迭相适应，都有一定的常规。

如秋冬多寒，寒多则血气运行迟滞，因此多出现青黑的颜色。
春夏多热，热多则血气运行滑利，因此多出现黄赤的颜色。
五官之五色变化，反映体内五脏的病变。

故邪气从经脉传入五脏，变见于五官五色者，治疗当从五脏入手。
肺病者，喘息鼻张（1）；
肝病者，眦青（2）；

脾病者，唇黄（3）；
心病者，舌卷短，颧赤（4）；
肾病者，颧与颜黑（5）。

《灵枢五阅五使》
[讲解]本文具体论述察五官病色与症候以测候五脏病变的诊断方法。
进一步强调望色与察五官的关系。
（1）肺主气，鼻为肺之外窍，职司呼吸。

故凡风寒外袭，痰浊内阻，热邪壅肺，水饮停肺所致肺失宣降，肺气不足所致肃降失司，气不接续，皆可见呼吸不利而喘息，甚则鼻翼煽动之症。
（2）“眦”，即内外眼角。
目为肝之窍，肝主风，青为风木之色。

故凡风邪壅滞经络，或肝气化火，肝风内动，皆可见目内外眦色青。
（3）脾开窍于口，其荣在唇，脾主湿，黄为湿土之色。
故脾失健运，湿热内蕴，每见唇黄之症。

（4）舌为心之外窍，心主火。
故心火亢盛，津液枯竭，舌体失荣，可见舌卷短缩。
阴津枯竭，阴不恋阳，孤阳外越，可见两颧赤色，为阴阳将绝之危证。

（5）黑为肾色。
凡肾阳虚衰，血脉失温，气血凝滞；
肾精久耗，不能上荣颜面；

肾阳耗亏，不能温化水液，水气上泛，均可见面部颧颜色黑。
[临证意义]望色首当察神，其次也应与面部分部，色泽变化合参，才能全面了解病情，作出正确诊断。
病色反映病因及疾病的性质，面部分部，包括五官分应五脏，用以定疾病部位，临证二者宜合参。

以赤色为例，舌为心窍，面赤舌红为心热。
鼻准配属脾，鼻红为脾热。
眼黑为痰饮中停，颧红为火热内盛，故眼黑颧红主痰热。

赤色见于热病，左颊先见赤色，为肝热病；
额部先见赤色，为心热病；
右颊先见赤色，为肺热病；

腮下先见赤色，为肾热病。
又如风病色诊，肺色白,配属两眉间，故肺风之证，诊在眉间，其色白；
心色赤，其应口舌，故心风之证，诊在口，其色赤；

肝色青，目为肝窍，故肝风之证，诊在目下，其色青；
脾色黄，配属鼻准，故脾风之证，诊在鼻，其色黄；
肾色黑，配属颊下，故肾风之证，诊在颐，其色黑。

《灵枢五色》提出，色需分浮沉、泽夭，散抟，清汪宏《望诊遵经》，根据《内经》理论加以补充，提出浮沉、清浊、微甚，散抟、泽夭十法，用以鉴别疾病的表里、阴阳、虚实、新久、轻重。
察色之浮沉，以知病之表里。
观色之泽夭，以知病之轻重吉凶。

望色之散抟，以知病之新久缓急。
病色清明，主阳证；
病色浊暗，出阴证。

从色之清浊，以知病之阴阳。
病色浅淡，主正虚；
病色深浓，主邪实，据色之微甚，可知病之虚实。

临诊病色与色泽变化十法纲领也需合参。
如赤色主热，赤而微者，为虚热；
赤而甚者，为实热。

微赤而浮者，为虚热在表；
微赤而沉者，为虚热在里。
赤甚而浮者，为实热在表，赤甚而沉者，为实热在里。

赤而明润者，为心火亢盛，阴精未衰；
赤而枯槁者，为心火炽盛，肾精衰败。
又如女子，病色见于鼻准之下人中部，主膀胱、胞宫疾病。

若色散而不聚，为气滞作痛，大多为新病。
若色聚而不散，大多为血瘀积聚之久病。
他如，黄色鲜明为阳黄，黄色晦暗为阴黄。

惟有病色与浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭等色泽变化合参，才能全面了解病情，作出正确诊断。
诊病之道，观人勇怯、骨肉、皮肤（1），能知其情，以为诊法也（2）。
《素问经脉别论》
[讲解]本文通过论述人体体质因素与发病的关系，提出了诊断疾病必须观察患者体质这一重要法则。

（1）“勇怯”，指人体质的强弱。
吴崑注：
“壮者谓之勇，弱者谓之怯。”

勇，指体质健壮，正气充足；
怯者，与之相反。
在同样的致病因
素作用下，如在夜行、堕恐、惊恐、渡水、跌仆等情况下，虽因气行逆乱而见喘息。

但体质强壮之人，因平素气血通畅、经脉和调，迨时过境迁，逆乱之气能及时平复，可不发病。
反之，体质虚弱之人，因正气先衰，经脉不和，故遇仓促之变，气血逆乱，因正气难复，常留而发病。
由此可见，疾病的发生、发展，与患者的体质强弱有着密切的联系，所以观察患者的体质状态，有助于了解疾病的发生、发展，是重要的诊断方法。

观察体质，可从形体入手，如骨骼的大小，肌肉的坚脆，皮肤的色泽和疏密。
人是一个有机的整体，体内脏腑的情况，可以通过骨、肉、皮肤反映出来，察骨可知肾，察肉可知脾，察皮肤可知肺，所以察骨肉、皮肤，可知体质的强弱。
（2）察骨肉、皮肤，以知体质。

知体质，有助于正确诊断疾病。
只有重视观察体质，才算掌握了诊病大法。
（二）望形态


[临证意义]疾病的发生，是内因与外因两个方面同时起作用的结果。

致病因素作为外因，是发病的重要条件。
机体的体质状态，决定着机体对致病因
素的易感性，病因作用于机体后的反应性，及其病变类型的倾向性，作为内因的重要方面，在一定条件下，对疾病的发生与发展起着决定性作用。
《灵枢五变》用树木作类比，指出，同一棵树，不同部位，由于本质各异，坚脆程度不同，同样用刀砍，受伤程度也各不相同。

人亦如此，体质不同，遭受同样的邪气，所形成疾病的性质、轻重、证型都不相同。
所以临证了解患者的体质状态，对审察病情，作出正确诊断有极其重要的意义。
例如外感病，患者容易感受什么外邪，感邪以后将形成什么类型和性质的疾病，在相当程度上也决定于体质。

正如《灵枢五变》指出的“肉不坚，腠理疏，则善病风”。
“粗理而肉不坚者，善病痹”。
“小骨弱肉者，善病寒热”。

临床症见初起无汗，恶寒较甚，发热或微热，脉不浮而反沉者，如能注意到患者的阳虚体质状态，就能较容易地得出证属阳虚外感的正确诊断。
同样是外感风寒，但初起症见心烦舌赤，口渴咽干者，是风寒之邪入里化热，阴虚津不上承所致，阴虚体质是形成上述见症的决定性因素，因此如能注意审察患者的体质状态，就大大有助于作出阴虚外感的正确诊断。
夫五藏者，身之强也（1）。

头者，精明之府（2），头倾视深，精神将夺矣（3）。
背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣（4）。
腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣（5）。

膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣（6）。
骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣（7）。
得强则生，失强则死（8）。

《素问脉要精微论》
[讲解]本文论述望患者形态，以判断病变的部位及预后的方法。
（1）“身”，形体也。
五脏主藏精气，形体组织，即头面七窍，四肢筋骨等均赖五脏精气濡养。

五脏精气充盛，则形体强壮，所以五脏是形体强壮的根本。
（2）“精明”，指五脏精气及正常的精神意识思维活动。
“府”，聚也。

此指精气、脏腑、形体组织汇聚的某些部位，下同。
头为诸阳之会，内藏脑髓，头面与七窍均需赖五脏精气上注。
五脏精气充盛，则头部转侧俯仰自如，耳目聪明，鼻闻香臭，口辨五色。

心之精气充盛，精神正常，神思不乱，则两目视物灵敏，精彩内含，炯炯有神。
头面与七窍的功能状态，是五脏精气盛衰与精神意识是否正常的外在表现，故称头为“精明之府”。
（3）“头倾”，指头低垂不能抬举，是五脏精气败绝，不能上注于头的征象。

“视深”，为两目深陷凝视而无光泽，是心神失守的表现。
所以“头倾视深”，反映精与神即将衰竭。
（4）五脏之俞皆位于背，背与五脏有着密切的联系，背是五脏，尤其是心肺两脏之外应，故称背为“胸中之府”。

“随”，同垂，楼英《医学纲目》作“肩垂”。
“背曲肩随”，是指背曲不能伸，肩垂不能举的病态。
五脏经五俞以养肩背，故“背曲肩随”是五脏精气败坏，心肺失强的表现。

（5）肾附于腰部十四椎两旁一寸半处，故称腰为“肾之府”。
腰部赖肾精充养，始能转侧自如。
“惫”有衰败之意。

肾脏精气亏损，不能充养腰部，则腰部酸痛，不能转侧。
所以“转侧不能”是肾脏精气衰败的表现。
'（6）关节是筋会聚之处，膝关节之所以能屈伸自如，有赖于筋的维系伸缩，所以称膝为“筋之府”。

“偻”，佝偻也，即曲弓其身。
“附”，通俯。
“偻附”，即弓腰俯身的病态。

两膝关节不能自由屈伸，行走时弓腰前俯，是肝之精血衰败，不能养筋所致，为肝虚筋将衰败不用的表现。
（7）髓纳藏于骨腔之内，充养骨髓，故称骨为“髓之府”。
“振”，动也。

“掉”，摇也。
不能久立，行则步态不稳，振颤摇晃，为肾虚精亏，髓减骨弱的表现，反映肾虚，骨将衰败用。
（8）五脏精气旺盛，则形体强壮，故生，五脏精气衰败，则形体羸弱，多死。

所以从形体的变化，可测候五脏精气的盛衰。
大骨枯槁（1），大肉陷下（2），胸中气满，腹内痛（3），心中不便，肩项身热（4），破脱肉，目眶陷（5），真藏见，目不见人，立死（6）。
《素问玉机真脏论》
[讲解]本文论述望形态，并结合真脏脉，判断死证的方法。

（1）“大骨”，指躯干、四肢的主要骨骼，肩、股、脊、膝之骨皆是。
“枯槁”，指干枯软弱无力。
如肩垂，项倾，腰折，膝败，脊骨突起，都属“大骨枯槁”之证。

肾藏精生髓主骨，肾精亏竭，髓无由生，骨不得养，而见上述“大骨枯槁”诸证，故为肾败之象。
（2）“大肉”，指尺肤、臂、腿、臀等处隆盛肥厚的肌肉。
“大肉陷下”，指因重病肌肉消瘦枯削。

脾主肌肉，脾气将绝，肌肉失养，则大肉瘦削，故为脾败之象。
（3）肺主气，肺气将绝，失于宣降，其气逆于胸中，故胸中气满不舒。
脾居腹中，脾气将绝，肝木乘之，脾气郁结不通，故腹内痛。

（4）“心中不便”，指心内痛而不舒，为心气将绝之候。
心与小肠相表里，手太阳小肠之脉，从肩络心，故心气将绝，心阳浮越，而见痛引肩背而身热。
（5）（jiǒng窘），指肘，膝、髀肌肉结厚隆起之处。

破脱肉，指肌肉瘦削枯瘪。
此因脾气将绝，内热暗耗所致。
肝藏血，开窍于目。

肝气败绝，血不濡目，则见目眶深陷。
（6）出现真脏脉，是脏腑之气败绝，真象显露之候。
五脏六腑之精气上注于目，目才能视物精明。

故两目不能见人视物，是五脏精气俱败的表现。
大骨枯槁为肾气绝；
大肉陷下为脾气绝；

胸中气满为肺气绝；
心中不便为心气绝；
目眶陷为肝气绝；

出现真脏脉，目不见人为五腑之精气败绝，所以一般立即死亡。
形气相得，谓之可治（1）；
色泽以浮，谓之易已（2）；

脉从四时，谓之可治（3）；
脉弱以滑，是有胃气，命曰易治，取之以时（4）。
形气相失，谓之难治（5）；

色夭不泽，谓之难已；
脉实以坚，谓之益甚；
脉逆四时，为不可治（6）。

必察四难，而明告之（7）。
《素问玉机真脏论》
[讲解]本文论述望形态与望五色、切脉搏等合参，以推测疾病预后的方法，进一步强调了四诊合参的重要意义。
（1）“形”，指形体。

“气”，指正气。
形盛气亦盛，形瘦气也弱，即为形气相得。
相得者，相称也。

即人的形体与正气相一致，形体属阴，正气属阳，故形气相得，为阴阳和平，无偏盛之弊，其病易治，预后良好。
（2）“泽”，即润泽。
“浮”，指浮显。

精气盛衰，病邪深浅，均可表现在面部五色。
如病色润泽浮浅，为正气未衰，其邪尚浅，为病尚轻，所以容易治愈。
（3）“从”，顺从。

天有春夏秋冬四季，人体适应自然界四时的变化，表现在脉象上有春弦、夏钩、秋毛、冬石的不同。
如果患病后，上述脉象四季节律变化依然存在，这是正气尚能适应自然界变化的反应，故其病可以治愈。
（4）脉弱，为和缓之象；

脉滑，为气血流利之证。
脉来从容和缓。
流利通畅，是胃气未衰，水谷精气尚能充养机体的表现，所以其病容易治愈。

形气相得，色泽以浮，脉从四时，脉有胃气，是四种易治的脉证，但也应及时治疗，不能延误，而使病情发展。
（5）形体与正气不相称，为形气相失。
如形盛气虚，形体丰盛而脉小，气不足以息；

形弱气盛，形体瘦削而脉大，胸中气满。
皆为阴阳偏盛偏衰，失去平衡之表现，所以其病难以治愈。
（6）面色晦暗而枯槁，为失神之色，说明病情危重，难以治愈。

脉来坚实是指强硬，而失从容和柔的真脏脉，为无胃气之象，故主重病。
脉与四时不相应，出现与时令强克的脉象，即春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉，根据“死于其不胜”的理论，可断为死证。
（7）“四难”，即形气相失，色夭不泽，脉实以坚，脉逆四时四种难治的脉证。

医生必须注意审察分辨这四种难治的证候，并明确告诉病家，病之吉凶。
形盛脉细，少气不足以息者危（1）。
形瘦脉大，胸中多气者死（2）……形肉已脱，九候虽调犹死（3）。

《素问三部九候论》
[讲解]本文进一步论述望形态需与切脉搏相参，才能正确推断死生。
（1）形盛，指形体肥盛。
形体肥盛，而脉反细弱，气短，呼吸困难，为形体有余而正气不足，形气相失阴阳不和之证。

所以尽管外表形体丰盛，但因正气不足，抗邪无力，病则危重。
（2）形体消瘦，是阴精衰竭，不能充养形体。
脉反盛大，喘息，胸中闷满，是阴精亏竭，阳气浮越将脱，所以是阴阳离决的死证。

（3）脾主肌肉，所以形体肌肉消瘦枯削，是脾气败绝的表现。
脾为后天之本，气血生化之源，故脾气败绝，尽管九候的脉象仍然和调，也是死候。
[临证意义]《内经》认为人的形体内合五脏，故形体强弱肥瘦，头背腰膝骨的异常表现乃至病人形体的动静姿态和异常动作，都与脏腑气血的盛衰、邪正的消长相应，所以望病人形体，可测知内在的病变，并有助于判断疾病的预后。

后世在《内经》这一理论的指导下，广泛运用了望形态这一诊断方法，积累了丰富的经验。
如《证治准绳》从诊察形态，辨别阴阳着眼，指出：
“凡病人身轻，自能转侧者，易治；

若身体沉重，不能转侧者，则难治也。
盖阴证则身重，必足冷而踡卧，恶人，常好向壁卧，闭目不欲向明，懒见人也。
又阴毒身如被杖之疼，身重如山而不能转侧也。

又中湿、风湿，皆主身重疼痛，不可转侧，要当辨之。
大抵阳证身轻而手足和暖，开目而欲见人，为可治。
若头重视身，此天柱骨倒，而元气败也。

凡伤寒传变，循衣模床，两手摄空，此神去而魂乱也。”
《望诊遵经》从辨虚实分左右入手，指出：
“稽之于古，则谓坐而仰者肺实，实则胸盈仰息；

坐而伏者肺虚，虚则伏而短气。
叉手冒心者，汗后血虚；
以手护腹者，里实心痛。

其坐而下一脚者，腰痛之貌；
坐而掉两手者，烦躁之容。
但坐不得眠，眠则气逆者，咳嗽肺胀；

但眠不耐坐，坐则昏沉者，血夺气虚。
……转侧不能者，痿痹之状；
坐卧不定者，烦躁之形。”

又说：
“腰痛左卧，踡左足痛减者，病在左肾；
右卧踡右足而痛减者，病在右肾。

……病在肺之左者宜于左，病在肺之右者宜于右；
其肺痈生于左者，右卧则更痛，生于右者，左卧则更痛。
其水病左半着床，则左半身愈肿，右半着床，则右半身愈肿。”

足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系（1），头目苦痛，取之在项中两筋间（2）。
入脑乃别阴蹻阳蹻，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦（3）。
阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目（4）。

《灵枢寒热病》
[讲解]本文论述观察两目开合的动态变化，诊断阴阳偏盛的原理和方法。
（1）足太阳膀胱经，其直行的经脉，从巅顶入络于脑，向下通过颈项。
入络于脑时，直接连属两目，是两目与脑发生联系的经脉，故又称为眼系。

（2）足太阳经络脑出项，联系脑与两目，所以凡是头目疼痛的，可取项中两筋间的玉枕穴进行治疗。
（3）足太阳经入脑，分出两支联属阴蹻和阳蹻，阳蹻由外入里，阴蹻由里出外，相交于目内眦，司两目的开合。
卫气由阳蹻入阴蹻，则入睡眼闭，此即“阳入阴”。

卫气由阴蹻出阳蹻，则睡醒眼睁，所谓“阴出阳”。
（4）“瞋（Chēn琛）目”，睁大眼睛。
“瞑目”，闭上眼睛。

卫气行于阳二十五度，则目睁，精神饱满。
但若阳气偏盛，卫气壅滞于阳蹻脉，不得入于阴二十五度，则眼睛睁大，不得入睡。
阳气偏衰，阴气偏盛，行于阳二十五度的卫气不足，则眼睛闭合，昏昏欲睡。

所以临证可以根据眼睛开合的动态变化，推断阴阳偏盛偏衰。
（三）望目色


瞳子高者，太阳不足（1）；
戴眼者，太阳已绝（2）。

此决死生之要，不可不察也（3）。
《素问三部九候论》
[讲解]本文论述眼的动态变化，以推断疾病预后吉凶的方法。
（1）“瞳子高”，指目上视之症。

足太阳经主一身之表，统率诸阳，入络于脑，维系两目，与眼睛的活动有关。
所以足太阳经阳气不足，则目睛上视，转动不灵。
（2）“戴眼”，为目上视甚，定直不动。

是足太阳阳气衰竭的见症。
（3）眼睛转动自如，虽病，但阳气未衰，预后良好。
“瞳子高”，主阳气不足，病属危重，但如治疗及时，尚存生机。

“戴眼”，为阳气已绝，属死证。
所以观察眼睛的动态，可以判断死生，是望目的重要内容，不可不察。
目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾（1），黄色不可名者，病在胸中（2）。

《灵枢论疾诊尺》
[讲解]本文论述审察目色分别病位的方法。
（1）主病五色，内应五脏，是五脏病变的外在表现，所以《灵枢五色》说：
“以五色命脏，青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾。”

就五色与五脏的关系来说，青色属于肝，赤色属于心，白色属于肺，黄色属于脾，黑色属于肾。
五脏六腑之精皆上注于目，所以能通过观察目之五色，应用五色应五脏的理论，就所病何脏作出推断。
即目见青色病在肝，目见赤色病在心，目见白色病在肺，目见黄色病在脾，目见黑色病在肾。

（2）黄色而兼有其它颜色不易辨认的，为病在胸中。
这是因为胸属上焦，上焦如雾主宣发，五脏之气皆从胸膈发出，故上焦有病，脏气逆乱，故目黄而兼见它色。
凡相五色，面黄目青，面黄目赤，面黄目白，面黄目黑者，皆不死也（1）。

面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青，皆死也（2）。
《素问五藏生成论》
[讲解]本文论述察目色，要与面部色诊合参，注意观察有无胃气，以判断疾病的预后吉凶。
（1）“相”，视，有视察之意。

凡察看五色，面黄目青，面黄目赤，面黄目白，面黄目黑，都预后良好，不是死证。
黄是脾胃中土之色，脾胃为后天之本，五脏六腑皆赖脾胃化生的水谷精微供养。
五脏之病色，兼见黄色，表示五脏有病，但胃气尚存，生机不息，所以预后较佳，无生命之危。

（2）五脏病色见于面，而无黄色，是胃气已败，精气内竭之象，故有生命之危。
[临证意义]《灵枢脉度》说：
“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”

《灵枢大惑》说：
“目者，心之使也。”
五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”

说明目与肝、心及其它脏腑有着密切的关系。
所以通过目的动态、病色、功能状态、眼神测候五脏精气的盛衰，为后世医家所重视。
如王海藏以能否远视与近视，测知心与肾的病变，说：

“目能远视，责其有火，不能近视，责其无水，法当补肾，地黄，天冬，山萸；
能近视，责其有水，不能远视，责其无火，法当补心，人参，茯神，远志。”
又如《通俗伤寒论》对察目以定预后吉凶及辨别寒热虚风痰火热诸证作了详尽的论述，特录以供参考：

“观两目法：
内经云，五脏六腑之精皆上注于目，目系则上入于脑，脑为髓海，髓之精为瞳子。
凡病至危，必察两目，视其目色以知病之存亡也，故观目为诊法之首要。

凡开目欲见人者阳证，闭目不欲见人者阴证。
目瞑者鼻将衄，目暗者肾将枯。
目白发赤者血热，目白发黄者湿热。

目眵多结者肝火上盛，目睛不合者热蒸脑系。
目光炯炯者燥热，燥甚则目无泪而干涩；
目多昏蒙者湿病，湿甚则目珠黄而眦烂。

眼胞肿如卧蚕者水气，眼胞上下黑色者痰气。
怒目而视者肝气盛，横目斜视者肝风动。
阳气脱者目不明，阴气脱者目多瞀。

目清能识人者轻，睛昏不认人者重，阳明实证可治，少阴虚证难治，目不了了，尚为可治之候，两目直视，则为不治之疾。
……瞳神散大者元神虚散，瞳神缩小者脑系枯结。
目现赤缕，面红娇艳者，阴虚火旺；

目睛不转，舌强不语者，元神将脱。
凡目有眵有泪，精彩内含者，为有神气，凡病多吉。
……凡睛正园，及目斜视上视，目瞪目陷，皆为神气已去，病必不治；

惟目睛微定，暂时即转动者痰，即目直视斜视上视，移时即如常者，亦多因痰闭使然，又不可竟作不治论。”
足太阴气绝者，则脉不荣肌肉，唇舌者，肌肉之本也（1）。
脉不荣则肌肉软，肌肉软则舌萎人中满，人中满则唇反，唇反者肉先死（2）。

《灵枢经脉》
[讲解]本文论述脾气竭绝时，唇舌的外部表现。
强调了脾主肌肉唇舌理论在诊断学上的意义。
（1）足太阴脾所主在肌肉，故足太阴经的脉气竭绝，不能输布精气以荣肌肉。

脾主肌肉，但其荣在唇，其经脉连舌本。
足太阴脾之精气充盛，则肌肉壮盛，唇丰舌荣。
反之，若足太阴脾之精气衰微，则肌肉瘦削，唇舌枯萎，唇舌的情况可以集中反映肌肉乃至脾气的情况，所以称：

“唇舌者，肌肉之本也。”
（2）若足太阴脾气竭绝，肌肉失养，则全身肌肉松软，肌肉松软则舌体萎缩、人中肿满，人中肿满则口唇外翻，所以口唇外翻是肌肉衰萎，足太阴脾气竭绝的征象。
阴气不足则内热，阳气有余则外热（1），内热相搏，热如怀炭，外畏绵帛近，不可近身，又不可近席（2）。

腠理闭塞，则汗不出（3），舌焦唇槁，腊干嗌燥（4）。
《灵枢刺节真邪》
（四）望唇舌


[讲解]本文通过对阳气有余，阴气不足者唇舌变化的讨论，说明了察舌面润燥，候津液荣枯的方法。
（1）外邪袭人，正邪交争，或烦劳引动，阳气外张，都能使阳气亢盛于外，发生外热。

阳热亢盛，灼伤阴津，阴津不足，则阳气偏亢，可发为内热。
（2）内外两热相互搏结，邪热炽盛，如身怀抱炭火，外怕绵帛衣被靠近，也怕紧挨他人，甚至不能席地而卧。
（3）邪热郁闭腠理，不得随汗而泄，所以邪热炽盛，阴津暗耗，阴津亏耗，不能化为汗液，故汗不出。

（4）“腊”，盐渍鱼肉称为腊。
“腊干”，指舌焦枯如干肉。
“嗌”，指咽喉。

脾开窍于口，其荣在唇，脾足太阴之脉，连舌本，散舌下。
肾足少阴之脉，挟舌本。
唇舌得肾阴及后天脾吸收转输的津液濡润，则润泽丰满。

如内外两热炽盛，阴津灼伤，不能上承唇舌，则口唇枯槁，舌焦无津，形同干肉，且咽喉干燥。
所以望唇舌的润燥荣枯，可知阴津的盈亏。
肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒（1），舌上黄身热（2）。

《素问刺热论》
[讲解]本文论述舌苔黄的主病，从而提出了察舌苔诊病的诊断方法。
（1）淅（xī晰），洒也。
高士宗注：

“淅然如水洒身之意。”
“厥”，逆也。
肺热自内外蒸，困遏卫阳，皮毛失温，所以畏恶风寒，如水洒身，毫毛竖起。

病属气逆作乱，故称为厥。
（2）肺脉上连咽喉，还循胃口，故肺热上薰入胃，胃热上蒸，邪热薰灼，则舌上苔黄。
肺胃之热外蒸，故身热。

舌苔黄，是热病的外部征象，所以察舌苔，可以候病之寒热。
[临证意义]脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经脉又环绕口唇，故望唇，了解唇的形色和动态变化，可以测候后天脾胃的病变，临床注意察唇，不但有利于了解疾病的寒热虚实，而且有助于判别疾病的预后吉凶。
前者如《望诊遵经》说：

“唇赤而吐者，胃热也，……唇色深红，洒淅寒热喘咳者，肺之虚热也。
……小儿唇红厚者，脾胃健，易养也。
妇人唇红厚者，冲脉盛，易产也。

唇淡白者，虚也。
唇惨白而吐者，胃虚也。
……唇口青白而黑者，寒也。”

后者如《证治准绳》说：
“凡口唇焦干为脾热，焦而红者吉，焦而黑者凶。
唇口俱赤肿者，热甚也；

唇口俱青黑者，冷极也。
……口噤难言者，痉风也。
……若唇青舌卷，唇吻反青，环口黧黑，口张气直，口如鱼口，口唇颤摇不止，气出不返，皆不治也。”

《内经》虽然没有详尽地论述观察舌质和舌苔变化以诊察疾病的方法，但《内经》为后世舌诊的发展奠定了理论基础。
如《医门棒喝》
从《内经》理论出发，阐述了望舌的理论基础，说：
“盖舌为心之苗，心属火，故其本色红也。

心脾同气，火土相生，故胃气由心脾所发。
所以经云：
‘二病之病发心脾’。

二阳者，阳明胃也。
脾为己土，胃为戊土，位居中宫，统一身之阴阳，而主肌肉。
经曰‘唇舌者，肌肉之本也。

’又曰：
‘脾者……使之迎粮。
视唇色好恶，以知吉凶。

’又曰：
‘心气通于舌，心和则舌能知五味矣。
’而心主血脉，由是可知，舌本即心脾之气血所成，盖人先生五脏，而后有肢体也。

更可知，舌苔由胃中生气所现，而胃气由心脾发生。
故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也；
若不毛之地，则土无生气矣。

故观舌本，可验其阴阳虚实；
审苔垢，即知其邪之寒热浅深也。”
诊血脉者，多赤多热（1），多青多痛（2），多黑为久痹（3），多赤、多黑、多青皆见者，寒热身痛（4）。

《灵枢论疾诊尺》
[讲解]本文论述诊察络脉颜色推断疾病的方法。
（1）诊察络脉时，若皮肤多赤色络脉的，多属热证。
这是因为热则血流急疾，络脉满溢，故现赤色。

（2）络脉瘀阻，不通则痛，络脉血流瘀滞，所以现青色，因此皮肤多青色络脉者，多属痛证。
（3）痹者，闭也。
为风寒湿三气杂至，壅闭经络，血气凝滞不行之证。

黑，为青之甚。
久痹者，经脉瘀阻日久，所以皮肤多见黑色络脉。
（4）赤色络脉主热。

青黑主痛，但寒邪阻滞经脉是引起痛证的主要原因，所以青黑也主寒。
因此临证赤色与青黑络脉杂见，多属阴阳失调寒热交错之证。
胃中寒，手鱼之络多青矣（1）；

胃中有热，鱼际络赤（2）；
其暴黑者，留久痹也（3）；
其有赤有黑有青者，寒热气也；

其青短者，少气也（4）。
《灵枢经脉》
（五）望络脉


[讲解]本文论述诊鱼际络脉法，后世医家在此基础上发展为望小儿指纹的诊断方法。
（1）“手鱼”，指大姆指本节后隆起的形同鱼腹的丰肉。

手鱼之络，即指该处丰肉上的络脉。
手鱼处肌肉满盛，络脉丰富，是气血运行充盈之处,其色泽变化较他处明显，所以手鱼的络脉能集中反映全身络脉的色泽变化。
手鱼虽是手太阴肺经循行之处，但必须禀受胃气，气血始能至寸口，上手鱼。

所以手鱼络脉也能反映胃的病变。
胃中有寒，气血凝滞，故见手鱼络脉色青。
（2）鱼际是手背手心黑白肌肉分界之处，如鱼腹色际，胃中有热，气血充盈于手鱼际络脉，故见赤色。

（3）黑为青之甚，风寒湿三气杂至，经脉瘀阻，发为痹证。
如经脉闭阻日久，气血凝滞，手鱼际络脉见黑色。
（4）手鱼际络脉五色杂见者，为阴阳失调、寒热错杂之证。

气为血帅，气行则血行、手鱼际络脉色青而短者，是气虚不足，血行阻滞的表现。
[临证意义]《灵枢经脉》诊鱼际脉法，后世主要用于诊察小儿疾病，逐渐发展成为望小儿指纹法。
此法始于唐王超的《水镜图说》，清陈复正《幼幼集成》阐述最详，对望小儿指纹的机理与方法，在《内经》的基础上作了进一步的发挥，使这一方法成为小儿望诊的重要内容。

关于望小儿指纹的机理，陈复正在《幼幼集成》中说：
“盖此指纹，即太渊脉（寸口脉）之旁支也，则纹之变易，亦即太渊之变易。”
因指纹为寸口（太渊）脉的旁支，同属肺经，指纹的变化，即是寸口脉的变化，故望指纹同切寸口脉一样，可以诊内在的病变。

关于后世望小儿指纹的方法，《医宗金鉴》作了较为全面的归纳，指出：
“初生小儿诊虎口，男从左手女右看，次指三节风气命，脉纹形色隐隐安。
形见色变知有病，紫属内热红伤寒。

黄主脾病黑中恶，青主惊风白是疳。
风关病轻气关重，命关若见病多难。
……脉纹形色相参合，医者留神仔细观。”

五藏者，中之守也（1）。
中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也（2）；
言而微，终日乃复言者，此夺气也（3）；

衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也（4）；
仓廪不藏者，是门户不要也（5）；
水泉不止者，是膀胱不藏也（6）。

得守者生，失守者死（7）。
《素问脉要精微论》
[讲解]本文论述从声音、语言及二便的异常表现，推断脏腑病变的方法，强调了闻诊在四诊中的重要性。
（1）“中”，内也。

“守”，藏也。
此谓五脏藏精气而守于内也。
五脏精气守于内，在心神的支配下，肺之宗气与肾间动气上出于舌而发为声音，其它脏腑亦可通过与肺肾的功能联系，间接参与发音，所以听声音可以测知体内各脏腑的变化。

（2）“中”，指腹中。
“藏”，指脾脏。
“中盛藏满”即脾脏湿邪壅盛，导致脘腹胀满之意。

“气”，指水湿之气。
“胜”，是偏胜。
“恐”为肾志，此处恐代表肾。

“气胜伤恐”是指土克水，脾脏湿盛，趋下伤肾，困遏肾阳而言。
中土脾胃升降相因，为气机上下升降的枢纽。
如湿邪漫中焦，下则困遏肾阳，上则使肺气不利，所发声音好象在密闭的室内说话那样低沉而重浊不清。

（3）说话声音低微,断续不接，是中气亏竭、不能上充于肺，出于咽喉以发声音。
一说“复言”是指反复说同一内容的话，即“郑声”。
（六）听声音


论辨阳明病脉证并治》说：

“虚则郑声。”
是精气夺，心神无主所致，可参。
（4）衣被散乱不知敛盖，言语错乱，不分亲疏，反以恶言中伤亲近的人，好言相待关系疏远的人。

《素问阴阳脉解》说：
“阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏。”
可见本证是由阳热过盛，内扰心神所致，故称为“神明之乱”。

（5）“仓廪”，指脾胃。
“不藏”指脾胃不能行使受纳、消化、吸收、运化之职。
“门户”，是指幽门，阑门，肛门等水谷出入的要冲。

“要”，约束也。
“不要”指不能约束。
中气不足，脾胃失运，则仓廪门户不能约束藏纳水谷精气，而发生泄利不收，中气失守之证。

（6）“水泉”，指小便。
肾主封藏，职司气化。
膀胱为州都之官，主藏津液。

如肾气虚衰，膀胱不约，就会发生小便失禁，遗尿，或余沥不尽等膀胱不藏之证。
（7）五脏精气充盈内守，则不病，或病亦易愈，故为生。
五脏精气不能内守，则脏气衰竭，易发生他病，每预后不良，故为死。

夫盐之味咸者，其气令器津泄；
弦绝者其音嘶败；
木敷者，其叶发（1）；

病深者，其声哕（2）。
人有此三者，是谓坏府，毒药无治，短针无取（3）。
《素问宝命全形论》
[讲解]本文论述听呃逆声，结合病之新久危重，判断预后的方法。

（1）《太素》“敷”，作陈。
新校正引《太素》，“发”作落。
盐贮存在器皿中，如器皿漏泄不固，水会渗出于外。

琴弦凋断的时候，发出的声音会变得嘶哑。
树木蠹坏，树叶就会萎谢将落。
（2）“哕”，呃逆也。

是胃气上逆，从咽部冲出所发的声音。
久病重病而闻呃逆不止，是胃气衰败，上逆不降的征兆。
（3）久病，呃逆不止，就类似于以上三者情况，是脏器已经损坏的表现。

杨上善注：
“盐之在于器中，津泄于外，见津而知盐之有咸也；
声嘶知琴瑟之弦将绝；

叶落者知陈木之已蠹；
举此三物衰坏之征，以比声哕，识病深之候也。”
胃为水谷之海，五脏精气来源于胃，胃为五脏之本。

故久病呃逆不止，胃气衰败五脏六腑也将随之败坏，药物和针刺治疗都将无效。
[临证意义]气是发出声音的动力，气上出于喉，气动则有声，声音的异常与气的盛衰有关，而气的盛衰又与脏腑功能的正常与否有密切的联系，所以通过诊察声音的异常变化，不但可以判别正气的盛衰，而且还能借以测知内在脏腑的病变。
临证见声音低微，断续不接的多属虚证，声音高亢，重浊，狂言乱语的多属实证。

后世《伤寒论》所谓“实则谵语，虚则郑声”，就是对《内经》以声音分虚实理论的概括，故临证听声音要在诊察虚实。
如痰涎壅盛，阻滞肺络者，咳声不扬，属金实无声。
久病亏耗，劳伤过度，肺气亏虚或阴虚肺燥，声音嘶哑，属金破不鸣。

声音出于肺，而根于肾，声发而无音，是金水不生，肺肾将绝。
但也有痰浊闭阻肺窍所致的，一虚一实，临床应当仔细分辨。
又如实喘，胸满声粗，气长有余，出气不爽，大多是水邪射肺，痰饮壅盛所致。

虚喘，呼长吸短，呼吸急促，不足以息，多因肾不纳气，孤阳上越所致。
有病胸胁支满者，妨于食（1），病至则先闻腥臊臭（7），出清液（3），先唾血，四肢清，目眩，时时前后血（4）……病名曰血枯（5）。
《素问腹中论》
[讲解]本文论述血枯病的病机和症候，并讨论了闻气味以测知病位与病性的原理和方法。

（1）血枯病的主要病机是肝血不足，张志聪注：
“此论腹中血脱，所伤在肝也。”
肺在胸部，肝在胁部。

肝藏血，肝血不足则疏泄无权。
血为气母，肝血不足，则肺气失宣。
肝肺之气壅塞逆乱，故胸胁胀满，如有物支撑。

（2）“臭”，气味。
肝血不足，肝阳上亢，金不制木，肺失肃降，肺肝之浊气俱逆，肝臭臊，肺臭腥，故能闻到腥臊气味。
（3）“出清液”，指鼻流清涕。

肝血不足，则肝气逆乱，此为木郁。
木郁则土衰，土衰则脾失健运，水湿不化，上客于肺。
木郁，金不制木，肺气随肝气上逆，鼻流清涕。

（4）肝气逆乱，血随逆气上出，故唾血。
“清”，通清，冷也。
肝气逆乱，脾胃清阳不能达于四肢，故手足逆冷。

肝开窍于目，肝血不足，不能注目，又因肝血不足，虚阳上扰，故两目昏花。
“前后血”，指大小便出血。
肝气逆乱，肝不藏血，故前后两阴不时血随便泄。

（七）嗅气味


（5）“血枯”，即血液干枯。
素患出血疾患，或少时醉酒入房，肝肾精气俱损，无以滋养冲任，而见女子月事不来，男子精液枯竭者，即为血枯病。
[临证意义]这里，《内经》从五脏与气味的关系讨论嗅气味的临床意义。

后世在《内经》基础上不断发展，通过嗅病人身体，口气、分泌物和排泄物气味的异常变化诊察疾病。
如《形色外诊简摩》对嗅气味有较为详细的记载：
“人病尸臭不可近者，死。

口气重者，胃热盛也，阳气尚充，其病虽剧，可治。
汗出稠粘，有腥羶气或色黄者，风湿久蕴于皮肤，津液为之蒸变也，风湿、湿温，热病失汗者，多有之。
唾腥吐涎沫者，将为肺痈也，唾脓血腥腐者，肺痈已成也。

小便臊甚者，心与膀胱热盛也；
不禁而不臊者，火败也。
大便色坏，无粪气者，大肠气绝胃败也。

小儿粪有酸气者，停滞也。
病人后气极臭者，为胃有停食，肠有宿粪，为内实，易治。
若不臭者，在平人为气滞；

病剧而出多连连不止者，为气虚下陷，恐将脱也。”
诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒（1），不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷（2）。
《素问征四失论》
[讲解]本文论述询问病人发病原因的重要意义，并提出不能不问起因而贸然切脉。

（1）“始”，指疾病发生发展的原因。
诊断的目的就是通过收集症状，了解病机，探求病因。
所以首先要通过问诊，了解病人饮食是否失于节制，是否有过忧患等精神上的刺激，或者是否被草木金石虫兽诸毒所伤，不能不问疾病的起因。

（2）“作名”，意指杜撰病名。
通过问诊，探求影响疾病发生发展的原因，对于了解疾病的性质、病机、传变具有十分重要的意义。
如冬季外感，多发为表寒证。

情志郁结致病，大多发为肝气郁滞。
所以临证不首先问清楚影响疾病发生发展的种种原因，便仓促诊视寸口脉象，就不可能对疾病作出正确的诊断，只可能乱定病名，因粗枝大叶而陷入困境。
黄帝曰：

顺之奈何（1）？
岐伯曰：
入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便（2）。

黄帝曰：
便病人奈何？
岐伯曰：

夫中热消瘅则便寒，寒中之属则便热（3）。
《灵枢师传》
（八）问诊


[讲解]本文论述问诊的注意事项，并强调了解病人的喜恶，对疾病的诊断和处理的重要性。
（1）“顺”，顺应。

诊治疾病，必须顺应客观规律。
这里所谓的顺，并不单纯指顺应阴阳、血脉、精气的客观规律，也包括顺从人民的愿望和情志。
所以黄帝问，如何才能顺应呢？

（2）“便”，适宜。
“问所便”，即了解能使病人安适与减少痛苦的条件与要求。
岐伯回答，到了一个国家，要先了解当地的风俗习惯。

到了一个家庭，要先了解有什么忌讳。
进入人家房舍，要问清礼节。
临证时要问清病人的喜好，借以确定疾病的性质。

张景岳注：
“便者，相宜也，有居处之宜否，有动静之宜否，有阴阳之宜否，有寒热之宜否，有性情之宜否，有气味之宜否。
临病人而失其宜，施治必相左矣。

故必问病人之所便，是皆取顺之道也。”
（3）“中”，指肠胃。
“消”，谓内消。

“瘅”，言内热。
“中热消瘅”，是指因中焦伏热所致消谷善饥的消渴病，证属中消。
黄帝问道：

临证应怎样根据患者的喜好，了解疾病的性质呢？
岐伯答道：
因胃热导致的消渴病，多食善饥，病人欲寒，得寒则舒；

胃寒的病人喜热，得热则适。
所以可以根据病人喜热喜寒的不同，测知胃病的寒热性质。
凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦（1）。

始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮（2）。
暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形（3）。
《素问疏五过论》
[讲解]本文论述诊病要问饮食，居处环境，知情志的变化。

并从情志变化与疾病发生、发展的关系出发，强调了问情志变化的重要性。
（1）人与周围的自然及社会环境构成一个整体，人无时无刻不受着周围外环境的影响。
所以疾病的发生发展，与饮食居处，与情志变化有着密切的联系。

因此凡诊察疾病时，一定要问清病人的饮食和居住环境，以及是否有过突然的过分的喜乐和愁苦。
（2）“沮（jǔ举）”，坏也。
喜则气缓，悲则气消，所以悲喜失常，都要损伤精气。

而形体有赖精气化生营养，所以如果精气亏耗竭绝，形体就会毁坏。
（3）暴怒伤肝，肝藏血，暴怒则肝气上逆，血行逆乱，厥逆而上行，偏聚局部，停滞脉中，充满于经脉，血属阴，所以说暴怒伤阴。
暴喜伤心，心藏神，暴喜则引动阳气，心阳逆乱，厥逆而上行，使心神浮越，去离形体，神属阳，所以说暴喜伤阳。

综上所述，喜怒失常，可引起气血逆乱，伤及心肝。
所以临证问清病前有否过度的情志变化，有助于诊断疾病。
必问其所始病，与今之所方病（1），而后各切循其脉，视其经络浮沉，以上下逆从循之（2）。

《素问三部九候论》
[讲解」本文论述只有注意问清疾病发生发展的全部经过，才能作出正确的诊断。
（1）“始病”，指就诊以前的症状。
“方病”，指就诊时的症状。

疾病是不断运动变化的，必须既问清就诊前的症状，又问清就诊时的症状，也即只有问清某疾病全过程中的症候变化，才能通过对疾病动态变化的认识，作出正确的诊断。
如临床先见胁胀痛不舒，或流窜作痛，不得转侧。
而现又见嗳气频频，不思饮食，腹泻肠鸣，则可知存在着见肝之病知肝传脾这样一个传变过程，就能作出证属肝脾不和的正确诊断。

（2）“以上下逆从循之”中之“循”，有循病之所在而治之之意，张志聪注：
“上下逆从各因其次，以治之。”
与“切循其脉”中的“循”字意义不同。

“以上下逆从循之”，意指要根据上下传变的过程，即上实导致下虚，抑或下虚导致上实等上下传变逆从的具体情况，确定相应的治疗措施。
临证要先问清得病时的情况和现在的症状，然后再切按患者的脉搏，只有问诊与脉诊相结合，才能正确测知是病深在经，还是病浅在络；
是上实导致下虚，还是下虚导致上实，然后确定具体的治疗措施。

[临证意义]《内经》首创问诊方法，强调通过问诊，了解疾病的发生、发展、现在症状、病人的喜恶和与疾病有关的其他方面情况。
后世临床十分重视问诊，并在《内经》的基础上不断丰富了问诊的内容。
《医原问证求病论》认为，强调问诊的目的，是为了推求病因,故应注意询问既往病史和现病史，指出：

“病藏于中者也，证形于外者也。
工于问者，非徒问其证，殆欲即其证见，以求其病因耳。
法当先问其人之平昔，有无宿疾，有无恚忧思，饮食喜淡喜浓，喜燥喜润，嗜茶嗜酒，大便为燥为溏。

妇人问其有无胎产，月事先期后期，有无胀痛。
再问其病，初起何因，前见何证，后变何证。
恶寒恶热，孰重孰轻。

有汗无汗，汗多汗少，汗起何处，汗止何处。
口淡口苦，渴与不渴，思饮不思饮，饮多饮少，喜热喜凉。
思食不思食，能食不能食，食多食少，化速化迟，胸心胁腹，有无胀痛。

二便通涩，大便为燥为溏，小便为清为浊，色黄色淡。
种种详诘，就其见证，审其病因，方得轩岐治病求本之旨，岂徒见痰治痰，见血治血而已哉！”
关于问现在症状的范围，张景岳有“十问篇”说：

“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。”
学者可参阅其具体内容。
历世医家根据《内经》问诊应注意顺应病人愿望与情志的精神，十分强调问诊时态度要耐心、细致，要关心和同情病人，以取得病人的信任和合作，如《医门法律》说：

“医，仁术也。
仁人君子，必笃于情，笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。
古人‘闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意’。

诚以得其欢心，则问者不觉烦，病者不觉厌，庶可详求本末，而治无误也。
……饮食起居，失时过节；
忧愁恐惧，荡志离魂；

所喜所恶，气味偏殊；
所宜所忌，禀性迥异；
不问何以相体裁方也？

所以‘入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便’。
便者，问其居处动静阴阳寒热性情之宜。
如问其为病热，则便于用寒；

问其为病寒，则便于用热之类，所谓顺而施之也。
人多偏执己见，逆之则拂其意，顺之则加其病，莫如之何。
然苟设诚致问，明告以如此则善，如彼则败，谁甘死亡，而不降心以从耶！”

上部天，两额之动脉；
上部地，两颊之动脉；
上部人，耳前之动脉（1）。

中部天，手太阴也；
中部地，手阳明也；
中部人，手少阴也（2）。

下部天，足厥阴也；
下部地，足少阴也；
下部人，足太阴也（3）。

故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气（4）。
帝曰：
中部之候奈何？

岐伯曰：
亦有天，亦有地，亦有人。
天以候肺，地以候胸中之气，人以候心（5）。

帝曰：
上部以何候之？
岐伯曰：

亦有天，亦有地，亦有人。
天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气（6）。
《素问三部九候论》
[讲解]本文论述三部九候全身诊脉法。

（1）人可以分为上、中、下三部，每一部又分为天、地、人三候。
张景岳注：
“额旁动脉，当颔厌之分，足少阳经脉所行也。”

上部天候在两额动脉，足少阳脉气所发的颔厌穴处。
杨上善注：
“两颊足阳明，在大迎中动。”

上部地候在两颊动脉，足阳明脉气所发的大迎穴处。
吴崑注：
“手三阳三焦经脉气所行，耳门分也。”

上部人候在耳前动脉，手少阳脉气所发的耳门穴处。
（2）张志聪注：
“两手气口之动脉，手太阴脉也。”

中部天候，在寸口脉处，属手太阴经。
王冰注：
“谓大肠脉也，在手大指次指趾骨间合穴之分，动应于手。”

中部地候在合谷穴处，属手阳明经。
吴崑注：
“心经脉气所行，神门分也。”

中部人候，在神门穴处，属手少阴经。
（九）诊脉部位


（3）王冰注：
“谓肝脉也，在毛际处羊矢下一寸半陷中，五里之分，卧而取之，动应于手也。

女子取太冲，在足大指本节后二寸陷中是。”
下部天候，在大腿内侧上端五里穴处。
女子取足大趾次趾间动脉，相当于太冲穴处，皆属足厥阴肝经。

马莳注：
“此脉在足内踝后跟骨上陷中，太溪之分，动应于指，即足手阴脉气所行也。”
下部地候，在内踝后太溪穴处，属足少阴经。

吴崑注：
“脾经脉气所行，在鱼腹上两筋之间，动脉应手，箕门分也。
候胃气则取足跗上之冲阳。”

下部人候，在膝上股内侧动脉，相当于箕门穴处，属足太阴脾经。
诊察胃气的切脉部位，在足背动脉，相当于冲阳穴处。
（4）下部天候，属足厥阴经，可以测候肝的病变。

下部地候，属足少阴经，可以测候肾的病变。
下部人候，属足太阴，兼取足阳明趺阳脉冲阳穴处，故可以测候脾胃的病变。
（5）中部天地人三候的主病是：

中部天候，属手太阴经，可以测候肺的病变。
中部地候，属手阳明经，手阳明大肠经入胸络肺，可以测候胸中的气机变化。
中部人候，属手少阴经，可以测候心的病变。

上部天地人三候的主病是：
上部天候，在两额动脉，可以测候头上部的气机变化。
上部地候，在两颊动脉，可以测候口齿的气机变化。

上部人候，在耳前动脉，可以测候耳目的气机变化。
尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹（1）。
中附上，左外以候肝，内以候鬲；

右外以候胃，内以候脾（2）。
上附上，右外以候肺，内以候胸中；
左外以候心，内以候膻中（3）。

《素问脉要精微论》
[讲解]（1）“尺内”，尺部也。
关部前为寸部，关部后为尺部，称以称尺部为尺内。
“两旁”指左右手之尺部。

“季胁”，指两胁的下部。
左右尺部为诊察季胁的部位。
两手尺部外侧（桡侧）以候肾，两手尺部的内侧以候腹部。

（2）“中附上”，指在上依附尺部的关部，关部位居寸口脉的中段。
左手关部外侧诊候肝，内侧诊候鬲；
右手外侧诊候胃，内侧诊候脾。

（3）“上附上”，指寸部。
张景岳注：
“上附上，言上而又上，则寸脉也。”

尺部之上为关部，在上依附关部的是寸部。
右手寸部外侧诊候肺，内侧诊候胸中；
左手外侧诊候心，内侧诊候膻中。

[临证意义]这里，《内经》论述了三部九候法的临床意义。
《难经一难》说：
“十二经皆有动脉。”

即十二经脉循行部位上均有搏动应手之处。
因此，可以在每一经的动脉处，测候该条经脉所络属脏腑的功能活动。
例如，中部天，手太阴太渊穴，即寸口脉处,可诊候肺。

中部人，手少阴神门穴处，可诊候心。
下部天，足厥阴五里穴处，可诊候肝，女子取太冲穴。
下部地，足少阴太溪穴处，可诊候肾。

下部人，足太阴箕门穴处，可诊候脾，趺阳脉冲阳穴处可诊候胃。
临证可在上述部位，测候所主脏腑精气的盛衰。
例如《灵枢动输》讨论了十二经脉中，手太阴、足阳明、足少阴三条经脉上跳动不休的动脉的临床意义。

认为手太阴经寸口脉跳动不休是因于胃气，胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺，肺气司呼吸行血脉，一呼脉再动，一吸脉再动，呼吸不已，寸口脉动而不止，故可候肺气盛衰。
胃气上注肺而别走阳明，故上则人迎脉跳动不休，下则冲阳脉跳动不休，故可诊候胃气的盛衰。
肾脉与冲脉相络，冲为血海，血注肾脉，故足少阴经太溪动脉跳动不休，故可候肾气盛衰。

后世临床，常切按太溪穴处足少阴动脉，察候肾气的盛衰。
切按冲阳穴处足阳明动脉，察候胃气的盛衰。
妇女切按太冲穴处足厥阴动脉，察候肝血的盈虚。

自晋以来，普遍选用的切脉部位是寸口，三部九候法已少采用。
但三部九候法根据经络与脏腑的连属关系，取十二经动脉测候脏气盛衰的原理，具有一定的科学性，而且也有助于获取更多的诊断疾病所需的客观依据，值得进一步加以研究。
其次，指出了寸口诊法的临床意义。

《内经》不但阐述了诊脉独取寸口的原理，而且提出了具体的寸关尺脏腑分部。
后世寸关尺脏腑分部，均以《内经》为依据而略加变更。
如《难经》以左寸内侧候小肠，右寸外侧候大肠，左关内侧候胆，左尺外侧候膀胱，右尺外侧候命门。

《脉经》以右尺外侧候三焦，其它均同《内经》。
目前，寸关尺分候脏腑，根据《素何脉要精微论》所提出的上竟上，下竟下，即寸脉以候身之上部，尺脉以候身之下部的原则，除认为左关内侧可候肝胆外，多因袭《素问脉要精微论》所提出的寸关尺脏腑分部。
寸关尺脏腑分部与三部九候遍诊法不同，后者切按脏腑之脉在外的动脉，诊察所主脏腑的病变，所以是在所切按的经脉上，直接反映与该经脉相连属的脏腑精气的盛衰。

而前者，寸口脉属手太阴肺经，脉气始于胃，输于脾、但百脉朝会于肺，需赖肺气的推动才能灌注于五脏六腑。
因此脏腑的病变，最终能影响到肺手太阴之脉，全面然而是间接地反映在寸口脉上。
李时珍说：

“而手六部，皆肺经之脉。
特取此以候五脏六腑之气耳，非五脏六腑所居之处也。”
可见，寸关尺分候脏腑，在临床上有一定的指导意义，但又不能机械地认为某一部位的脉象变化，就是某脏病变的反映，必须在将寸关尺看作一个整体，在与其它三诊合参的情况下，应用这一理论。

诊法常以平旦（1），阴气未动，阳气未散（2），饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱（3），故乃可诊有过之脉（4）。
《素问脉要精微论》
[讲解]本文论述诊脉的适宜时间及其原理。
（1）“平旦”，即清晨日出之时。

夜半营卫二气总会合于内脏，是阴气最盛的时候。
到了日出平旦之时，卫气由阴出阳，阴气已经衰尽，阳气渐渐旺盛。
所以清晨初寤，正是阴阳之气交接，营卫之气大会之时，最能反映脏腑精气的盛衰，这是诊脉通常在清晨进行的原理之一。

（2）“阴气”，指营血。
肝藏血，寐则血归藏于肝；
有所动作，在诸经运行的营血就会增加，以供人体活动之需。

故平旦人醒，尚未动作时，所需营血较少，营血尚未在血脉中大动。
“阳气”，指卫气。
白天卫气行于阳二十五度，布散全身，温养脏腑，四肢、筋脉、肌肉。

平旦初寤，人体还没有复杂的活动，所以卫气尚未过分宣散。
总之，清晨人醒后刚起，还没有复杂的活动，体内阴阳营卫气血处于相对平静的状态，所以，不会因复杂的活动，影响营卫气血的运行，而干扰掩盖病脉，这是诊脉通常在清晨进行的原理之二。
（3）《素问痹论》说：

“营者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。”
（十）诊脉方法


相应脉搏也要发生变化。
所以在没有进饮食之前，经脉之气未充盛，络脉之血调匀，气血运行未被扰乱，容易诊察出病脉的真象。

（4）“过”，即病变。
姚止庵注：
“过谓异常候也。”

“有过之脉”，即病脉。
平旦，阴阳处于交接之际，而且尚未有情志活动、机体动作，也未进饮食，脉搏未受任何内外因素的干扰，比较能反映疾病的真象。
但从临床实际来看，诊脉都要求在平旦进行是不可能的。

因此，本文的主要精神在于说明，应尽可能排除干扰脉象的一切内外环境因素，在病人安静的情况下诊脉，方能诊得反映疾病真象的脉搏。
人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动⑴，闰以太息，命曰平人，平人者，不病也（2）。
常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法（3）。

《素问平人气象论》
[讲解]本文论述调息察脉至数的基本方法。
（1）出气为呼，入气为吸，一呼一吸称为一息，“动”，至也。
“再动”，是两至。

常人之脉一呼二至，一吸亦二至。
“呼吸定息”，是指一息既尽，而换息未起之际，脉又一至。
故一呼一吸脉五至。

（2）“闰”，有余之意，用作闰月之闰。
“太息”，即指一呼一吸之后，到下一息之间的一段时间，一呼脉二至，一吸脉亦二至，在二息之间，有的人脉又有一至，故称“闰以太息”。
总之，一息四至，或一息五至，都是正常无病之人的脉搏跳动次数。

（3）“平”，匀也。
“平息”，即均匀呼吸。
“调”，计算。

“调之”，即用呼吸计算病人脉搏的至数。
诊脉时应当以平人的呼吸来衡量病人的脉息，医生如果没有病，就可以调匀自己的呼吸，去计算病人脉搏的动数，这是诊脉的一个法则。
所谓五十营者，五藏皆受气，持其脉口，数其至也（1）。

五十动而不一代者，五藏皆受气（2）；
四十动一代者，一藏无气；
三十动一代者，二藏无气；

二十动一代者，三藏无气；
十动一代者，四藏无气；
不满十动一代者，五藏无气（3）。

予之短期，要在终始（4）。
《灵枢根结》
[讲解]本文论述诊脉候五十动的方法及其原理。
（1）“营”，运也。

一日一夜中，经脉之气营运五十周于人身，使五脏都得到精气的营养，同时使五脏之精气布散全身，所以可以从诊察寸口脉象的至数，测知脏气的盛衰。
（2）“代”，指见忽强忽弱，忽快忽慢，忽跳忽止等情况的脉象。
《灵枢识》丹波元简说：

“脉要精微论云：
代则气衰。
张守节史记正义云：

候脉动不定曰代，即此义也。
杨玄操云：
代者，还尺中，停久方来，名曰代也。

本于伤寒论，不可从。”
脉搏跳动出现上述情况，是脏气衰微的表现，脉动五十至而不见代脉的，说明五脏精气充盛。
（3）脉动四十至而见一次代脉的，是五脏中一脏衰败的征象；

脉动三十至而见一次代脉的，是五脏中二脏衰败的征象；
脉动二十至而见一次代脉的，是五脏中三脏衰败的征象；
脉动十至而见一次代脉的，是五脏中四脏衰败的征象；

脉动不满十至，就有一次代脉的是五脏脏气都已衰败的征象。
（4）“予”，同与。
“短”，近也。

“短期”，即死期。
“终始”，指经脉之气运行终始情况。
脉动不满十至，而有一次代脉的，可以预料死期将近。

一脏衰败、脉动五十次始见一次代脉，所以临床想要了解经脉之气运行终始情况，候出五脏之气的盛衰，诊脉时间不宜过短，一般至少要在五十动以上。
[临证意义]《内经》提出诊脉时间以平旦为佳，因为平旦初寤之时，人处于安静的环境中，饮食未进，脉象的变化不受环境、进食和肢体活动的影响，最能反映疾病的真象。
但在临床上，并非一定要拘泥于平旦之时不可，如汪机说：

“若遇有病，则随时皆可以诊，不必以平旦为拘也。”
重视切脉环境与时间，除要注意保持诊室安静外，也要注意让病人的情绪保持平静，对于行走或进食不久的病人，则应经过必要的休息方可诊脉。
平息，—是平静地调整医者的呼吸，二是用医生一息的时间，去数病人脉动的至数。

所以必须平心静气，鼻息调和，宁神细辨，才能“息”、“指”、“心”三者合一，诊得脉动的准确至数。
“一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闰以太息，命曰平人。”
正常人每分钟呼吸18次，每次呼吸脉动4次，合每分72次，确有一定价值。

《内经》
认为要了解经脉之气运行的终始与五脏之气的盛衰，必须诊脉五十脉动，有时须二至三个五十动，才能正确诊得病脉，意在强调诊脉时间不宜过短。
正如张仲景在《伤寒论》序中所说：
“动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候未曾仿佛……夫欲视死别生，实为难矣。”

如三举两按，草率从事，就难以辨其迟数,断其脉象。
万物之外，六合之内（1），天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒（2）。
四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权（3）。

是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；
夏至四十五日，阴气微上，阳气微下（4）。
阴阳有时，与脉为期（5），期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时（5）。

《素问脉要精微论》
[讲解]本文根据人与天地相参的整体观点，四时阴阳变化与体内阴阳变化相应的理论，论述四时正常脉象变化。
（1）万事万物在大自然之内，万事万物之外，指自然界。
上、下，四方为六合，“六合之内”，泛指天地之间即宇宙。

（2）“忿”，有急疾之意，此指秋气劲急。
“怒”，有气势强盛之意，此指冬天寒杀之气充盛。
阴阳的相互作用，是天地之间万物生长变化的根源。

自然界四季变化，四时明阳变化与之相应。
所以，四季更替，即由温暖的春天，发展为炎暑的夏天；
秋天的劲急之气，发展为冬天的寒杀之气，其根源在于四时阴阳变化。

（3）“四变之动”，指春夏秋冬四季气候的变动。
“上下”，泛指脉象浮沉盛衰的变化。
四时气候变动，脉象也随之发生浮沉盛衰等变化。

“中”，有合之意。
“规”，校正圆形的工具，“矩”，校正方形的工具。
“衡”，指秤杆。

“权”，为称锤。
春气升发，脉弦滑圆活，如规之象。
（十一）逆从四时


气隆盛，脉洪盛方正，如矩之象。

秋气收涩，脉轻涩而散，如衡之象。
冬气闭藏，脉沉石向下，如权之象。
（4）冬至以后四十五日至立春，自然界阳气开始升发，阴气开始下降。

夏至以后四十五日至立秋，阴气开始上升，阳气开始下降。
这是说明自然界四时阴阳升降变化具有一定的规律可循。
（5）自然界阴阳升降盛衰有一定规律，人与天地相参，人体内部的阴阳变化与自然界相应，也有一定的规律性变化。

阴阳升降盛衰有时，所以四时脉搏也有规、矩、权、衡的变化。
（6）脉与四时阴阳变化相应，是为正带。
脉象变化与四时阴阳不相适应，谓之“相失”。

根据四时脉象的异常变化，即可分辨病属何脏、如春不见弦脉，则知肝病。
再结合四时与脉象的相生相克关系，则能测知疾病的生死吉凶，如春得肾脉为顺，见肺脉为逆。
是故持脉有道，虚静为保（1）。

春日浮，如鱼之遊在波（2）;夏日在肤，泛泛乎万物有余（3）;秋日下肤，蛰虫将去（4）;冬日在骨，蛰虫周密，君子居室（5）。
故曰：
知内者按而纪之（6），知外者终而始之。

此六者，持脉之大法（7）。
《素问脉要精微论》
[讲解]本文进一步论述四时正常脉象，并提出了春、夏，秋、冬、内、外六个方面，为诊脉大法。
（1）“道”，指方法，法则。

“虚”，清虚，指思想集中，无杂念。
“静”，宁静，指外在环境的安静。
“保”，通宝，引申为重要的意思。

医生在诊脉时，应思想集中，专心致志，并保持周围环境的安静。
（2）春天阴气将尽，阳气始升，人体为适应自然界阴阳变化，阳气也开始生发萌动，气血趋表，脉象如鱼浮游于水波之中，既不同于冬日在骨的脉象，又不同于轻取即得的浮脉。
（3）“肤”，指皮肤。

“在肤”，谓脉浮现于皮肤之间，较在波更为显露。
“泛”，浮也。
“泛泛乎如万物有余”，即脉来浮盛之意。

夏天阴气既尽，阳气隆盛，体内阳气充盛，趋于体表，故脉象浮而洪大。
（4）“下肤”，指脉由浮趋沉，在皮肤之下。
“蛰”，指藏伏土中的越冬之虫。

“去”，藏也。
秋天阳气始降，阴气渐充，故脉见于皮肤之下、如蛰虫将要伏藏。
（5）冬天阳气潜藏，故脉沉伏在里，推筋着骨乃得，如蛰虫伏藏深穴，又如人们深居密室，以避冬寒一样。

（6）“内”,指五脏。
“按”，即切按脉搏。
“纪”，谓纲纪，纲领，此指四时脉象春弦，夏洪，秋毛、冬石的正常变化。

临床切按脉搏，察候在内五脏阴阳盛衰，必须以四时脉象的正常变化为纲纪，才能正确分辨病脉，判别主病。
如冬天见脉沉，不能一概断为病脉。
冬见夏脉，则知是邪热炽盛，阴津亏暍之象。

（7）“外”，指四时阴阳。
“终始”，指一年之内，四时阴阳交替升降盛衰变化。
即阳气之开始，乃阴气之将终；

阴气之开始，乃阳气之将终。
要了解四时阴阳对脉象的影响，必须知道四时阴阳升降终始的整个变化过程。
六者，指春、夏、秋、冬、内、外六个方面。

诊脉必须以四时脉象的正常变化为纲纪，将在内的五脏与在外的四时阴阳变化联系起来，分辨病脉，判别主病，所以上述六者，是诊脉的大法。
春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也。
故其气来，耎（ruan）弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦（1）。

反此者病。
帝曰：
何如而反？

岐伯曰：
其气来实而强，此谓太过，病在外（2）;其气来不实而微，此谓不及，病在中（3）。
帝曰：

春脉太过与不及，其病皆何如？
岐伯曰：
太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾（4）；

其不及，则令人胸痛引背，下则两胁肢满《素问玉机真脏论》
[讲解]本文论述春季的平脉、病脉和主证。
（1）“气”，指脉气，下同。
春天脉象如弦，主应肝脏，肝在五方属东方，在五行属木。

春天阳气升发，万物至此由蛰藏而开始萌生。
肝木以春相应，春天体内肝气开始升发、其它脏气也随之宣泄畅达，所以春脉端直而长，状如弓弦。
春为少阳当令，阳未大旺,脉弦软弱轻虛而滑，即不太急，不太实，不太涩，弦中带有和缓之象，此乃春之平脉。

（2）春脉应弦而和缓，如出现与此相反的脉象，就是病脉“实”，即脉来盛满。
“强”，为脉甚有力。
脉充实强劲，失软弱轻虚之象，即为春脉太过。

春天风木当令，风气通乎肝，故若自然界春天风木气盛，不能适应者，必致体内肝气过旺，而见太过之春脉，故称病在外。
（3）“不实”，脉不充盈。
“微”，脉来微弱。

脉空虚微弱，失端直而长之象，即为春脉不及。
阳气春萌，肝气升发，若平素肝气衰微，不能随春阳升发，必然形成不及之春脉，故称病在中。
（4）春脉太过与不及，各有不同的证候。

忽忽，精神恍惚，若有所失。
“眩”，眩晕。
“冒”，头目昏乱。

春脉太过，为肝气过旺，旺则逆乱，肝血偏聚，积久成瘀，善忘前事。
正如《伤寒论》所说，“本有久瘀血，故令人喜忘。”
上犯巅顶，扰动清府清窍，则见精神恍惚，眩晕昏乱一类巅顶疾患。

（5）“胠（qu）”，为腋下胁上部位。
肝之经脉，上贯膈，布胁肋，注于肺。
春脉不及，为肝气不足，肝气不足则疏泄无权，气机不利，肺气不宣，气滞胸中故胸痛。

背为胸中之府，胸中肺气不利，必牵引及背。
肝气不足，肝脉经气不畅，则必胁肋胀满疼痛。
夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也。

故其气来盛去衰，故曰钩（1），反此者病。
帝曰：
何如而反？

岐伯曰：
其气来盛去亦盛，此谓太过，病在外（2）;其气来不盛去反盛，此谓不及，病在中（3）。
帝曰：

夏脉太过与不及，其病皆何如？
岐伯曰：
太过则令人身热而肤痛，为浸淫⑷；

其不及则令人烦心，上见咳唾，下为气泄（5）。
《素问玉机真脏论》
[讲解]本文论述夏季的平脉，病脉和主证。
（1）夏天脉象如钩、主应心脏，心在五方属南方，在五行属火。

夏季阳气隆盛，是万物生长茂盛的季节。
心火与夏相应，夏天体内心阳旺盛，并发泄于外，血为心阳鼓动而行速，故浮取脉来洪大，为来盛。
阳盛于外而弱于内，故脉去时其势衰，沉取脉来徐迟，为去衰，所以脉象如钩。

（2）夏脉应来盛去衰，如出现与此相反的脉象，就是病脉。
脉来浮取洪盛有力，沉取亦洪盛有力，即为夏脉太过。
夏属火，通于心，如夏天阳热过盛，必致心气亢盛，而见太过之夏脉，故称病在外。

（3）去反盛，是相对脉来不盛而言，浮取不足，沉取相对有余，不是指脉沉取洪盛有力。
张景岳注：
“凡脉自骨肉之分，出于皮肤之际谓之来，自皮肤之际还于骨肉之分谓之去，来不盛去反盛者，言来则不足，去则有余，即消多长少之意。”

脉来浮取细微无力，沉取相对洪大有力，即为夏脉不及。
阳气夏隆，心气旺盛，若平素心气不足,不能随夏火转旺，则无力鼓动血液，故脉来不盛。
心气不足，但心血未亏，仍能充盈脉道，故沉取尚相对洪大有力，故称病在中。

（4）夏脉太过与不及，各有不同的证候。
“浸淫”，指浸淫疮。
髙士宗注：

“心脉太过，则火气外浮，故令人身热而肤痛，热伤肤表，故为浸淫而成疮。”
夏脉太过，为心火偏盛，火热外浮，则身热。
心火亢盛，血脉凝滞不通，故肌肤疼痛。

若心火炽盛，气血凝滞，血败肉腐，则发为浸淫疮。
故《素问至真要大论》说：
“诸痛痒疮，皆属于心。”

（5）“唾”，指唾液涎沫。
“气泄”，即矢气。
夏脉不及，为心气不足，心气不足则心神不安而烦躁不宁。

心寓君火，肺为相傅之官，肺赖心火温养，若心火衰不能温肺，则肺寒而咳。
脾主运化，赖心火温养，若心火不足，母不生子，火不温土。
脾失健运，水湿上泛，则咳吐涎沫。

脾虚气滞下陷，从后阴而出为矢气。
秋脉者肺也，西方金也，万物之所以收成也。
故其气来轻虚以浮，来急去散，故曰浮（1），反此者病。

帝曰：
何如而反？
岐伯曰：

其气来毛而中央坚，两傍虚，此谓太过，病在外（2），其气来毛而微，此谓不及，病在中（3）。
帝曰：
秋脉太过与不及，其病皆何如？

岐伯曰：
太过则令人逆气，而背痛愠愠然⑷；
其不及，则令人喘，呼吸少气而咳，上气见血，下闻病音（5）。

《素问玉机真脏论》
[讲解]本文论述秋季的平脉、病脉和主证。
（1）“轻虚”，为浮而无力。
“散”，为松而不敛，即柔软而不急劲。

秋天脉象浮，主应肺脏，肺在五方属西方，在五行属金。
秋天阳气敛降，万物至此成熟结实，所以为收成的季节。
肺金与秋相应，秋天体内阳气渐趋于里，肺气收敛，卫阳不足于表，故脉来浮而无力。

卫阳仍在皮毛，尚未潜藏，故浮取其势仍见迅疾之象。
阴气渐升，阳气敛降而未潜藏，故沉取则散。
脉来浮取轻虚迅疾，而沉取松散柔软，显见于浮位，故称浮脉。

（2）秋脉应浮而轻虚，来急去散，如出现与此相反的脉象，就是病脉。
“毛”，指脉来轻浮如毛。
“中央坚”，即中取有力。

毛为秋之平脉，轻浮如毛而中央有力，两旁无力者，为秋脉太过。
秋天阳气敛降，若阳气当降不降，不能适应者，必致体内肺气失于收敛，鼓盈于外，中取有力，故称病在外。
（3）微，为微细无力。

脉来轻浮如毛，微细无力，为秋脉不及。
阳气秋敛，但尚未伏藏，故脉来轻浮如毛，若平素阳气衰微，至秋敛降，则无力鼓动血液，脉来微细无力，而形成不及之秋脉，故称病在中。
（4）秋脉太过与不及，各有不同的证候。

“愠愠”，气郁而不舒之意。
秋脉太过，肺气失于敛降，气壅于肺，不得下降，则气上逆，肺脏附于背，肺俞亦在肩背，故肺气当降不降，则背部气郁而不通，所以背痛而郁闷不舒。
（5）“上气”，即气上逆。

“见血”，为咳吐鲜血。
“病声”，指喉中喘息有声。
秋脉不及，为肺气不足。

肺主气，肺气不足，则使人气不接续而喘咳，喉中可以听到声响。
咳久损伤肺络，气逆血亦随之上逆，故咳而吐血。
冬脉者肾也，北方水也，万物之所以合藏也，故其气来沉以搏，故曰营（1），反此者病。

帝曰：
何如而反？
岐伯曰：

其气来如弹石者，此谓太过，病在外（2）；
其去如数者，此谓不及，病在中（3）。
帝曰：

冬脉太过与不及，其病皆何如？
岐伯曰：
太过则令人解？

，脊脉痛而少气，不欲言（4）；
其不及则令人心悬如病饥，中清，脊中痛，少腹满，小便变（5）。
《素问玉机真脏论》
[讲解]本文论述冬季的平脉、病脉和主证。

（1）“合”，闭也。
“搏”，《甲乙经》搏字为濡，柔缓之意。
“营”即屯兵的营垒。

此比喻冬季沉石之脉。
冬天脉象如营，主应肾脏、肾在五方属北方，在五行属水。
冬天阳气潜藏，万物至此皆闭藏。

肾水与冬相应，冬天体内肾之元阳闭藏，生机内伏，故脉来沉而柔缓有力，此乃冬之平脉。
（2）冬脉应沉而濡，如出现与此相反的脉象，就是病脉。
“弹石”，指如以手弹石，即脉来沉而坚硬不柔，此为冬脉太过。

冬天寒水主令，体内阳气伏藏。
若冬寒过盛，入侵体内，使阳气冰伏，失却生机，则脉沉而坚硬不柔，故称病在外。
（3）“如数”，指脉象似数脉，故知非实热所致。

沉取脉象疾数无力，即为冬脉不及。
肾气冬藏，若肾气不足，无所伏藏，故沉取虚数，形成不及之冬脉，所以称病在中。
（4）冬脉太过与不及，各有不同的证候。

“解”，通懈。
“解亦”，犹懈怠，即肢体倦怠无力。
“脊脉痛”，肾脉贯脊，此指因肾病所致的脊痛。

冬脉太过，肾气为过盛之冬寒所伤，而致精亏髓减，不能养骨，故肢体倦怠无力。
寒凝肾脉，经气不舒，故脊痛。
损伤肾阳，则少气不足以息，懒于言语。

（5）“心悬”，指心空虚而怯。
（miao秒），指季肋之下，挟脊两旁的空软处。
冬脉不及，为肾气不足，水火皆衰。

肾水衰无以济心火，心失水济，故心悬，如有饥饿感。
中为肾脉所过之处，肾火不温，故中自觉寒冷。
肾脉贯脊，如肾阳衰微，脊失温煦，故脊中冷痛。

肾与膀胱相表里，肾阳不足，膀胱气化失常，或为遗溺，或为癃闭，皆为小便变，故称小便变。
脉从四时，谓之可治⑴；
脉弱以滑，是有胃气，命曰易治，取之以时（2）。

形气相失，谓之难治，色夭不泽，谓之难已（3）；
脉实以坚，谓之益甚⑷；
脉逆四时，为不可治（5）。

必察四难，而明告之（6）。
所谓逆四时者，春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉⑺，其至皆悬绝沉涩者，命曰逆四时（8）；
未有藏形，于春夏而脉沉涩，秋冬而脉浮大，名曰逆四时也（9）。

《素问玉机真脏论》
[讲解]本文论述诊察四种难治的症候，以推测疾病预后的方法。
其中特别强调，脉顺从四时与否，是判断疾病预后的重要诊断方法。
并具体讨论了不顺从四时的脉象。

（1）“从”，顺也。
春弦夏钩秋毛冬石，即是人体适应四时气候变化，在脉象上顺从四时的表现。
生气尚能通天，表明正气尚能抗邪，故为可治。

（2）“弱”，指和缓。
“脉弱”，为有胃气的和缓之象。
“滑”，为阴血流利之征。

脉以胃气为本，此为有胃气之常脉，故虽病，因五脏得谷气之养而抗病有力，故易治。
但也应察病之所在，及时治疗，不使病情发展。
（3）如果患者形体与正气不相称，疾病难以治疗；

病色晦暗枯槁，疾病难以治愈。
（4）“脉实坚”，是指脉来紧急强硬而无柔和之象。
或为纯阳无明之征，或为邪气亢盛之象，但皆属无胃气之脉，故为重病。

（5）脉不与四时相应，为逆四时。
正气散乱，不能顺从四时的变化，表明患者抗邪无力，预后多不良，故为不可治。
（6）“四难”，指形气相失，色夭不泽，脉实以坚，脉逆四时等四种难治的脉证。

如医生诊察到上述四难脉证，因多表明预后不良，所以应向病家明确说明。
（7）所谓脉与四时相逆，就是春天脉应弦，若不见弦脉，反见肺之毛脉，为金克木之象。
夏天脉应钩，若不见钩脉，反见肾之石脉，为水克火之象。

秋天脉应毛，若不见毛脉，反见心之钩脉，为火克金之象。
冬天脉应石，若不见石脉，反见脾之和缓脉，为土克水之象。
都属于脏精衰微，而所不胜之脏乘之之象，预后多不良。

（8）“悬绝”，指脉来如物悬起，浮而无根，为阴气将绝之象。
“沉涩”，指脉深伏于里，涩滞不行，为阳气将绝之象。
皆为无胃气之脉。

所以五脏脏气不但不能随四时变化而变化，并在脉象上反映出来，而且还会被所不胜之脏所乘，出现春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉，脉逆四时的现象。
（9）“藏形”，五脏应时的脉形。
“未见藏形”，谓不见五脏应时的脉象。

如春夏阳气由渐盛而至隆盛，人体阳气与之相应，亦渐趋于表，故春应时脉象为弦；
夏为钩，若阳气衰微，无力升浮，则不见春夏浮盛于外的脉象，而反见沉涩。
秋冬阳气由敛降而至伏藏，人体阳气与之相应，亦渐趋于里，故秋应时脉象为毛，冬为石。

若阴精亏极，阴不恋阳，阳失去敛藏而浮于外，则不见沉伏于里的脉象，而反见浮大。
两者都是与四时相反的脉象，所以称为逆四时。
[临证意义]四时与五脏相应，一年四时阴阳之气的周期性变化，影响人体脏腑、气血、经脉活动，而形成四时不同的脉象，后世称之为时脉。

如张三锡说：
“时脉者，谓春三月俱带弦，夏三月俱带洪，秋三月俱带浮，冬三月俱带沉，藏脉平，胃脉又应四时，乃无病者也，反此疾矣。”
可见所谓四时平脉，是指在从容和缓的脉象中，微有弦、钩、毛、石的现象，如若是春见弦脉，夏见钩脉，秋见毛脉；

冬见石脉，就有可能是所主脏腑气旺的表现，也可能是病脉，不能一概看作为四时平脉，应根据具体情况进行具体分析。
如张路玉说：
“春脉弦，见于人迎，肝气自旺也，设反见于气口，又为土败木贼之兆。

或左右关虽弦，而小弱不枨，是土衰木萎，法当培土荣木，设用伐肝之剂，则脾土愈困矣。
或肝病证剧，六部绝无弦脉，是脉不应病，亦不可治。
举此以为诸脉之例，不独肝脉为然也。

夏脉钩见于左寸，包络之火自旺也。
或并见于右寸，火乘金位也。
脾脉缓，诸部皆缓，而关部独盛，中宫湿热也。

诸部皆缓，寸口独滑，鬲上有痰也。
诸部皆缓，两尺独显弦状，岂非肝肾虚寒，不能生土之候乎。
肺脉毛，昔人以浮涩而短为平脉，意谓多气少血、脉不能滑，不知独受营血之先，营行脉中之第一关隘、若肺不伤燥，必无短涩之理，即感秋燥之气，亦肺病耳，非肺气之本燥也。

若诸部皆毛，寸口独不毛者，阳虚浊阴用事，兼挟痰气于上也。
诸部不毛，气口独毛者，胃虚不能纳食，及为泄泻之征也。
肾脉石，若诸脉不石，左寸独石者，水气凌心之象。

右关独石者，沉寒伤胃之象也。”
脉逆四时，即春应弦反毛，夏应洪反沉，秋应毛反洪，冬应石反缓，但必须见悬绝沉涩之象，才能称为逆四时的病脉，反映所主藏气衰微。
如春天见毛脉，夏天见沉脉，秋天见洪脉，冬天见缓脉，而无悬绝沉涩之象的，不能贸然认为是逆四时的死脉。

正如丹源子所说：
“然必曰悬绝沉涩者，正见此等脉，与常脉迥别，故不悬绝者，不可遽云死也。
且其死，亦有期，按仲景云：

二月得毛脉，至秋当死，是必待所胜者旺而后死也。
又按《平人气象论》所云，春胃而有毛，曰秋病，毛甚曰今病等云云。
是又以春与秋互对，夏与冬互对，与此稍不同，而皆不曰死，亦谓其不悬绝也。”

人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死（1）。
所谓无胃气者，但得真藏脉，不得胃气也。
所谓脉不得胃气者，肝不弦肾不石也（2）。

《素问平人气象论》
本文指出所谓真脏脉，即是无胃气之脉，并进而强调了脉有无胃气在推断疾病预后吉凶方面的重要意义。
（1）人赖水谷营养而生存，水谷是维持人体生命的根本，断绝了水谷，就会死亡，所以，人体功能的正常与否，取决于胃气的盛衰。
胃为水谷之海，消化水谷，以养五脏。

人有胃气，五脏得谷气之养则生，五脏本脉必然从容和缓。
这是人有胃气的表现，故称为有胃气之脉。
人无胃气，则水谷不进，五脏根本断绝，五脏本脉必然毫无冲和柔缓之象，而脉形毕露。

这是人无胃气的表现，故称为无胃气之脉，多为死候，表明脉象也以胃气为本。
（2）所谓无胃气的脉象，就是胃气衰绝，五脏真气败竭外泄，五脏本脉脉形毕露的真脏脉。
凡病脉，但有从容和缓之象，便是有胃气之脉，病属轻。

如肝脉为弦，弦而和缓从容，为有胃气；
肾脉为石，沉而冲和柔缓，为有胃气。
所谓不弦不石者，是泛指五脏本脉紧疾硬强，而失悠柔和缓之象，即为无胃气之脉。

五藏者，皆禀气于胃，胃者五藏之本也（1）。
藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也（2）。
故五藏各以其时，自为而至于手太阴也（3）。

故邪气胜者，精气衰也（4）。
（十二）胃气为本


与之俱至于手太阴，故真藏之气独见（5），独见者，病胜藏也，故日死（6）。
《素问玉机真脏论》
[讲解]本文论述脉无胃气，形成真脏脉的原理。

（1）胃为水谷之海，气血生化之源，五脏皆赖水谷精气滋养，故皆受气于胃，所以胃为五脏的根本。
（2）手太阴，指寸口脉。
寸口脉是肺的经脉所过之处，肺为华盖，朝百脉，五脏之气皆上会于肺，而至于寸口。

但五脏之气，不能自行到达手太阴寸口，必须依赖胃气，才能达于寸口。
胃气，泛指脾胃之气。
脾胃中气一升一降，为气机升降之枢纽。

脾胃必须升降相因，水谷精微始能敷布于三阴三阳，五脏精气才能转输全身，而显现于寸口。
（3）“时”，指一年的四时。
五脏之气各以其时，变见于寸口，即春弦、夏钩，秋毛，冬石。

但必须胃气充足，五脏精气才能随同胃气，转输全身，在其所属之时出现于手太阴寸口。
（4）五脏的精气，赖胃气资生。
故如邪气盛，损伤胃气，胃气衰微，胃不进食，不能消化水谷，以养五脏，则五脏精气必然衰微。

（5）当疾病严重时，胃气衰败，不但因五脏失却濡养，五脏精气衰微，而且胃气不能转输五脏精气，胃气不能与五脏之气一起到达手太阴寸口脉。
此时五脏精气已衰，邪胜正溃，五脏真气外露，坤之脉无胃气，失冲和柔缓之象，故五脏真气独见于外，而出现举按坚强，搏击有力的真脏脉。
（6）真脏之气独见，是因胃气败绝，精气衰竭，脏真之气不能内守，被迫外脱所致。

邪气盛而脏气衰，精不胜邪，故主死。
真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦，色青白不泽，毛折乃死⑴；
真心脉至，坚而搏，如循薏苡子累累然，色赤黑不泽，毛折乃死（2）；

真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤，色白赤不泽，毛折乃死（3）；
真肾脉至，搏而绝，如指弹石辟辟然，色黑黄不泽，毛折乃死⑷；
真脾脉至，弱而乍数乍疏，色黄青不泽，毛折乃死（5）。

《素问玉机真脏论》
[讲解]本文论述五脏的真脏脉象。
（1）“中外者”，沉取为中，浮取为外。
“急”，急劲有力。

“责责然”，锋利可畏貌。
肝的真脏脉，浮沉皆坚劲不柔，如按摸刀刃，锋利可畏。
又如按琴弦，细急坚搏。

无胃气之脉，必然兼见无神之色。
肝色青，肺色白，肝病色青而不润泽，为真脏色现，兼白是金克木之象，都是无胃气的表现。
毛发赖胃气转输五脏精气润泽，所以胃气败绝，精气衰竭，则毛发枯干而自折。

这里指出有无胃气，不但可以从脉，还可以从色等其它方面测候。
（2）“薏苡子”，即中药薏苡仁。
“累累然”，相连不断貌。

心的真脏脉，坚硬而搏指，如按薏苡子，短实坚硬，连续不断。
心色赤、肾色黑，心病色赤而不润泽为真脏色现，兼黑是水克火之象，都是无胃气的表现。
胃气败绝，故毛发干枯自折。

（3）大而虚，指脉来浮大，虚而无根。
肺的真脏脉，浮大空虚，如羽毛触人皮肤，轻浮无力之极，已失和软微毛之象。
肺色白，心色赤，肺病色白而不润泽为真脏色现，兼赤是火克金之象，都是无胃气的表现。

胃气败绝，故毛发干枯自折。
（4）“绝”，有极甚之意。
“辟辟然”，坚硬貌。

肾的真脏脉，搏指坚硬至极，如指弹石，沉而劲强坚硬。
肾色黑，脾色黄，肾病色黑而不润泽，为真脏色现，兼黄是土克水之象，都是无胃气的表现。
胃气败绝，故毛发干枯自折。

（5）“弱”，指脉来软弱无力。
“数”，频数，“疏”。
稀疏。

“乍数乍疏”，即脉来忽快忽慢。
长夏脉微软弱，为脾之平脉。
脾的真脏脉，软弱无力，忽快忽慢，脉象已乱，是失从容和缓之象的真脏脉。

脾色黄，肝色青，脾病色黄而不润泽，为真脏色现，兼青是木克土之象，都是无胃气的表现。
胃气败绝，故毛发干枯自折。
[临证意义]《内经》脉以胃气为本的观点，对后世脉学的发展具有十分深远的意义，历代医家对胃脉的形态，形成机理及其临床应用价值，在《内经》基础上都有不同程度的阐发使，诊察脉象有无胃气成为临床判断疾病预后的重要方法。

关于胃脉的形象，《三指禅》指出“缓即为有胃气”，李梴《医学入门》指出脉来“不大不细，不长不短，不浮不沉，不滑不涩，应手中和，意思欣欣”，即不浮不沉，不急不徐，从容和缓，节律调匀的脉象为有胃气之脉。
关于胃脉的形成与意义，张景岳说：
“谷气即胃气，胃气即元气也。

夫元气之来力和而缓，邪气之至力强而峻。
高阳生曰：
阿阿软若春杨柳，此是脾家脉四季，即胃气之谓也。

故凡诊脉者，无论浮沉迟数，虽值诸病叠见，而但于邪脉中得兼软滑徐和之象者，便是五脏中俱有胃气，病必无害也。
何也？
盖胃气者，正气也。

病气者，邪气也。
夫邪正不两立，一胜则一负，凡邪气胜则正气败，正气至则邪气退矣。
若欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主。”

张景岳接着又在《景岳全书胃气解》中从动态与天人相应的观点，讨论了诊察胃脉的临床运用方法及价值。
指出：
“察之之法，如今日尚和缓，明曰更弦急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣；

今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至则病渐轻矣。
即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；
初缓后急者，胃气之去也，此察邪正进退之法也。

至于死生之兆，亦惟以胃气为主。
夫胃气中和，旺于四季，故春脉微弦而和缓，夏脉微钩而和缓，秋脉微毛而和缓，冬脉微石而和缓，此胃气之常，即平人之脉也。
若脉无胃气，即名真脏脉见。

真脏，何以当死？
盖人有元气出自先天，即天气也，为精神之父，人有胃气，出乎后天，即地气也，为血气之母。
其在后天，必本先天为主持，在先天必赖后天为滋养，无所本者死。

无所养者亦死。”
夫脉者，血之府也（1）。
长则气治，短则气病（2），数则烦心（3），大则病进⑷，上盛则气高，下盛则气胀（5），代则气衰，细则气少（6），涩则心痛（7）。

《素问脉要精微论》
[讲解]本文论述有其证必有其脉，即脉证相从的病脉主病。
指出不同的脉象可以分别辨别正邪盛衰，病势及预后。
（1）“府”，作聚处讲，《玉篇》：

“府，聚也。”
脉是通行血液的道路，也即血液聚会之处。
正如《灵枢决气》所说:“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”

脉与血两者关系密切，而血又为气母，所以气血的病变，可以从脉象上反映出来。
（2）“长”，指脉体过于本位。
“短”，与长脉相反，指脉体短而不及本位。

“治”，有顺之意。
脉见长而和缓，是正气充足的平脉。
病脉见长洪，或长大，长实，是邪气方张，正气充盛，邪正相持的表现。

短脉主气分病，但有虚实之分。
属虚者，是正气不足，不能推动血液以充其脉所致；
实者，是实邪壅滞，气道受阻，血液不能充其脉所致。

（3）“数”，指一息六至以上的数脉。
邪热亢盛，正气不衰，正邪交争则心烦急躁。
或阳盛伤阴，阴虚阳亢，虚热内扰也可导致心烦急躁，故数脉而见烦心，皆主热证。

（4）“大”，指脉象满指，大实有力，是邪气亢盛，病情发展的反映。
“病进”，是指病势正在向前发展。
（十三）脉证逆从


脉象的变化，测候疾病的动态变化。

（5）“上”，指寸部。
“下”,指尺部。
王冰注：

“上谓寸口，下谓尺中。”
“上”盛，指寸脉搏动有力。
“气高”，指气促喘满。

寸脉盛，是邪气壅滞于上，肺气逆而不降的表现，故见气促喘满之症，所以属脉证相从的情况。
尺脉盛，是邪蜜.于下，故见少腹气滞而胀满。
（6）“代”，指动而中止，不能自还，良久复动，止有定数的代脉。

代脉多为脏气衰微，不能接续的表现，故主气衰。
“细”，指细如发丝，软而乏力的细脉，细脉主气血两虚，但血少，实由于气虚不能生血所致，所以说：
“细则气少”。

（7）“涩”，指往来滞涩，如轻刀刮竹的涩脉。
涩脉是气滞血少的反映，气滞血少，则脉涩不通，不通则痛。
心主血脉，故脉涩不通，每易导致心痛，所以称“涩则心痛”。

形气有余，脉气不足死；
脉气有余，形气不足生。
《素问方盛衰论》
[讲解]本文论述形体与脉象相从或相逆所主预后的不同。

“形气”，指形体。
“脉气”，指脉象。
形体如常，脉衰微不甚应指，预后多不良。

这是因为脉之微甚，反映脏气的盛衰，脉微欲绝，说明脏气已败，故主死。
形体衰弱，脉尚未衰微欲绝，与形体相比，相对有余的，预后多良好。
这是因为脉尚有余，脏气未衰，故主生。

黄帝曰：
诸病皆有逆顺，可得闻乎（1）？
岐伯曰：

腹胀，身热，脉小，是一逆也（2）；
腹鸣而满，四肢清，泄，其脉大，是二逆也（3）；
衄而不止，脉大，是三逆也（4）；

咳且溲血脱形，其脉小劲，是四逆也（5）；
咳，脱形身热，脉小以疾，是谓五逆也（6）。
《灵枢玉版》
[讲解]本文论述脉与病证不相符的逆证，进一步强调辨别脉象，必须与全身形证，对照互勘，审辨逆从。

（1）“顺”，指脉证相从，有其证必有是脉。
“逆”，指脉证相逆，脉与病证不相符合。
黄帝问道：

各种疾病，有的脉证相从，有的脉证相逆，可以讲一讲吗？
（2）脾主升清，胃主降浊，升降相因，则中焦气机畅达。
若脾胃中热，脾胃气滞，则脘腹胀满。

脾主肌肉，主四肢，脾热熏蒸于外，故肌肤四肢灼热。
中焦热盛，当脉大，今反见脉小，是脾胃热盛，中气耗伤，属脉证相逆，主病情危重。
（3）肾阳虚亏，火不生土，则中焦失运，水湿停留，所以腹满，肠鸣，泄泻。

脾肾阳虚，四肢失温，所以四肢逆冷。
肾阳不足，当脉小，如反见脉大，是肾阳亏竭，浮越于外之象，也属脉证相逆，主病情危重。
（4）肝主藏血，鼻衄齿衄不止，是肝阴虚亏，虚火上炎，灼伤血络所致，所以反复发作，迁延不愈。

肝阴不足当脉小，今反见脉大，是肝阴亏竭，虛火躁扰所致，脉证相逆，也主病重。
（5）心阴不足，心火亢盛，移热小肠，灼伤脉络，所以尿血。
火克肺金，心病及肺，肺气虚亏，不足以息，则咳而且喘。

肺朝百脉，输精于皮毛，肺气不足，所以形体失养，肌肉消瘦。
心气虚亏，脉当小弱，今反见劲强之象，是心气亏竭，心脏脏真之气浮露于外，所以属脉证相逆，主病情危急。
（6）肺气虚亏，不足以息，故咳而且喘。

肺虚失于宣降，形体肌肉失水谷精微之养，故形体消瘦。
肺气虚亏，当脉小缓，今反见躁疾，是肺气亏竭外浮。
肺合皮毛，肺气外越，故兼见身热，皆属脉证相逆，病情危重之象。

[临证意义]有其证见是脉，如实证而见实脉，虚证而见虚脉，称为脉证相应，属顺证，预后多良好。
如新病外感发热脉见浮数有力，实证高热腹满便秘脉见洪实，说明邪气虽盛而正气未衰，足以抗邪，故预后较好。
久病、虚证脉见沉细虚弱，说明正气虽虚而邪气亦衰，正气有恢复之机，故疾病预后亦较好。

反之，脉证不符，实证而见虚脉，虚证而见实脉，属逆证，预后较差，如新病、实证而脉见沉细弱虚，说明邪盛正衰，无力抗邪，故预后较差。
久病、虚证而脉见浮洪数实，说明正气已衰而邪气亢盛，故病多凶险。
张景岳对《内经》脉证逆从理论作了很好的归纳，《景岳全书脉神章》说：

“凡内出不足之证，忌见阳脉，如浮、洪、紧、数之类是也；
外入有余之病，忌见阴脉，如沉、细、微、弱之类是也。
如此之脉，最不易治。

……凡暴病脉来浮洪数实者为顺，久病脉来微缓软弱者为顺。
若新病而沉微细弱，久病而浮洪数实者，皆为逆也。
凡脉证贵乎相合，假若证有余而脉不足，脉有余而典不足，轻者亦必延绵，重者即危亡之兆。”

后世医家十分重视脉证逆从的临床意义，对具体病证的脉证逆从情况作了许多细致的观察，为根据脉证逆从的具体情况，以判别疾病的预后，提供了依据。
如《医宗金鉴四诊心法要诀》病脉顺逆诀说：
“脉之主病，有宜不宜；

阴阳顺逆，吉凶可推。
中风之脉，却喜浮迟；
坚大急疾，其凶可知。

伤寒热病，脉喜浮洪；
沉微涩小，证反必凶。
汗后脉静，身凉则安；

汗后脉躁，热甚必难。
阳证见阴，命必危殆；
阴证见阳，虽困无害。

劳倦伤脾，脉当虚弱；
自汗脉躁，死不可却。
疟脉自弦，弦迟多寒；

弦数多热，代散则难。
泄泻下痢，沉小滑弱；
实大浮数，发热则恶。

呕吐反胃，浮滑者昌；
沉数细涩，结肠者亡。
霍乱之候，脉代勿讶；

舌卷囊缩，厥伏可嗟。
嗽脉多浮，浮濡易治；
沉伏而紧，死期将至。

喘息抬肩，浮滑是顺；
沉涩肢寒，切为逆证。
火热之证，洪数为宜；

微弱无神，根本脱离。
骨蒸发热，脉数而虚；
热而涩小，必艰其躯。

劳极诸虚，浮软微弱；
土败双弦，火炎细数。
失血诸证，脉必见芤；

缓小可喜，数大堪忧。
蓄血在中，牢大却宜；
沉涩而微，速愈者稀。

三消之脉，数大者生；
细微短涩，应手堪惊。
小便淋闭，鼻色必黄；

实大可疗，涩小知亡。
癫乃重阴，狂乃重阳；
浮洪吉象，沉急凶殃。

痫宜浮缓，沉小急实；
但弦无胃，必死不失。
心腹之痛，其类有九；

细迟速愈，浮大延之。
疝属肝病，脉必弦急；
牢急者生，弱急者死。

黄疸湿热，洪数便宜；
不妨浮大，微涩难医。
肿胀之脉，浮大洪实；

细而沉微，岐黄无术。
五脏为积，六腑为聚；
实强可生，沉细难愈。

中恶腹胀，紧细乃生；
浮大为何？
邪气已深。

痈疽未溃，洪大脉宜；
及其已溃，洪大最忌。
肺痈已成，寸数而实；

肺痿之证，数而无力。
痈痿色白，脉宜短涩；
数大相逢，气损血失。

肠痈实热，滑数相宜；
沉细无根，其死可期。
妇人有子，阴搏阳别；

少阴动甚，其胎已结。
滑疾而散，胎必三月；
按之不散，五月可别。”

夫色脉与尺之相应也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也，此亦本末根叶之出候也，故根死则叶枯矣⑴。
色脉形肉不得相失也，故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣（2）。
《灵枢邪气脏腑病形》
[讲解]本文论述诊察脉象需与色诊及尺肤诊法相互结合，才能全面了解病情。

（1）“桴”，即鼓槌。
“桴鼓”，比喻事物相应，如鼓槌击鼓有声一样。
脏腑气血的盛衰，疾病的寒热虚实，不但可以从脉象诊察，而且还可以通过观察病人面部的颜色和光泽及按摸患者的尺肤进行诊察。

病人的气色、脉象、尺肤与疾病的发生具有相应的关系，犹如以槌击鼓，声响随之相应，是不会相失的。
这也和树木的根本与枝叶的关系一样，树根衰败，树叶自然就枯萎。
（2）人体内外是统一的整体，“有诸内，必形诸外”。

体内脏器的疾病，反映于体表的色泽，脉象和肌表的变化是一致的，如果能将察色、辨脉、诊尺肤三者所得相互参照，就能较正确地诊断疾病。
所以，能够掌握其中之一的，仅为一般的医生，可以称之为工；
掌握其中之二的，是比较高明的医生，可称为神；

能够掌握这三个方面并结合起来运用的，是最髙明的医生，可称为神且明。
（十四）色脉互参


征其脉小色不夺者，新病也（1）；
征其脉不夺其色夺者，此久病也（2）；

征其脉与五色俱夺者，此久病也（3）；
征其脉与五色俱不夺者，新病也⑷。
肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤，不见血，已见血，湿若中水也（5）。

《素问脉要精微论》
[讲解]本文论述色脉互参，根据色脉的关系，辨别新病久病的方法。
（1）“征”，有验看，检查之意。
“夺”，即失去正常状态。

病人脉小说明邪气不盛，色不夺为正气尚未大伤，如张介宾注：
“脉小者，邪不盛。
色不夺者，形神未伤，”所以为新得的病，即新病。

（2）面部色泽变化是五脏精气盛衰的具体表现，一般情况下新病不易引起色泽的变化。
所以如果面色失于荣润，都是病久伤及五脏精气的表现，所以为久病。
所谓“脉不夺”，是相对“色夺”而言的，意谓久病面部色泽的异常变化较脉象的异常变化更为明显，所以不能理解为久病没有脉象的异常变化。

（3）如果五脏精气、气血津液大伤的病之证，脉象与面部色泽均会出现明显的异常变化。
所以临证如见脉象与五色都有异常表现者，是神气倶衰，气血俱败的久病之证。
（4）虽病而脉象与面部色泽均没有出现明显的变化，说明五脏精气未衰，气血津液未伤，所以是病尚轻浅的新病。

（5）“毁伤”，有损伤的意思，此指外伤。
肝主筋，肾主骨，外伤损伤筋骨，故肝与肾脉并至而见沉弦。
苍为肝色，赤为心之色，是暴受外伤筋骨受损，血脉凝滞所见的病色。

所以脉沉弦，面色苍赤，是外伤筋骨受损，瘀血内停的色脉。
外伤不论是出血或不出血，都有气血凝滞的病理变化存在，必然会出现局部肿胀的病变，好象有湿邪停滞一样。
[临证意义]切脉是四诊中的重要内容，但对于脉诊的作用，应该有一个正确的认识，即不能低估其诊断价值，也不能视之为唯一可靠的诊法。

四诊是一个统一的整体，不能过分强调脉诊而忽视其它诊法，如《医门法律》说：
“古人以切居望、闻、问之后，则于望闻问之间，已得其病情矣，不过再诊其脉，看病应与不应也。
若脉与病应，则吉而易医；

脉与病反，则凶而难治。
夫《脉经》一书，拳拳示人诊法，而开卷之首，便言观形察色，彼此参伍，以决死生，可见望问闻切，医之不可缺一也。”
四诊中，尤因色诊直接反映脏腑气血的盛衰和病变，所以色脉互参是四诊合参的重要内容，为后世历代医家所重视。

如张三钖说：
“五脏六腑之精华，上彰于明堂，而脏腑有偏胜盈虚，若色若脉，亦必随而应之。
但当求其有神，虽困无害，神者色中光泽明亮是也，脉有胃气，同一理也。”

胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳之下其动应衣，脉宗气也（2）。
盛喘数绝者，则病在中（3）；
结而横，有积矣⑷；

绝不至曰死（5）。
乳之下，其动应衣，宗气泄也（6）。
《素问平人气象论》
[讲解]本文论述诊虚里，测候疾病预后的方法。

（1）“虚里”，是胃足阳明经除丰隆外的又一条络脉，其脉从胃贯穿膈膜联络于肺，出于左乳下。
如马莳注：
“人但知十二经及督任二经，其十五络穴，以脾有公孙、大包二络故也。

然脾以大包为大络，而不知胃络丰隆之处，亦有大络曰虚里者，则不止十五络，而当谓之十六络矣。
此虚里者，贯膈络肺，出于左乳之下。”
（2）“其动应衣”，丹波元简注：

“应衣，当从《甲乙》而作应手。”
指虚里穴脉搏动时，扪之应手。
“脉”，此作诊察解。

宗气由脾胃化生的水谷精气与肺吸入的自然界清气结合而成，聚于胸之膻中。
虚里从胃贯膈络肺，是宗气输布的主要通道，所以可以通过诊察虚里穴处，其搏动的情况，测候宗气的盛衰和病变。
如张志聪说：

“宗气者，胃府水谷之所资生，积于胸中，为脏府经脉之宗，故曰宗气。
虚里乃胃之大络，贯膈络肺，出于左乳下，而动应衣者，乃胃府宗气之所出，此脉以候宗气者也。”
（3）“盛喘”，指虚里穴搏动之甚如气急之喘促。

“数”，有屡次之意。
“绝”，断绝，意即歇止。
“数绝”，屡断屡续。

（十五）按胸腹


“中”，膻中。
宗气虚乏不能守持于膻中，而浮泄于外，则见虚里搏动过剧，好象气急喘息一样，而且数急中有中止，这是膻中宗气亏竭的表现，所以说病在膻中。
（4）“结”，指虚里穴脉来迟而有中止的结脉。

“横”，谓脉盛有力，挺然指下。
如吴崑注：
“横，横格于指下也。”

“结而横”，为结而有力的脉象，“主实”，是心下有癥瘕积块，宗气郁滞，络脉瘀阻的反映。
（5）虚里脉搏动停止不至，是宗气亏竭的表现。
而宗气赖脾胃后天水谷精气化生，宗气亏竭又是胃气生化之源内绝的结果，所以主死。

（6）虚里穴搏动过甚，内动与衣俱振动，是宗气外泄，胃气将尽的具体表现。
水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣（1）。
以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也（2）。

……肤胀者，寒气客于皮肤之间，？
？
然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变，此其候也（3）。

肠覃何如？
岐伯曰：
寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生（4）。

其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也（5）。
《灵枢水胀》
[讲解]本文论述水胀、肤胀、肠覃等病的病因、病机、症状，及通过按诊进行鉴别诊断的方法。
（1）“水”，指水胀病。

“窠”，《太素》，《千金》作“果”，通“裹”，杨上善注：
“目果，眼睑也。”
“颈脉”，指人迎脉。

王冰注：
“颈脉，谓耳下及结喉傍人迎脉者也。”
水胀病的主要病机是阳虚阴寒内盛，水液运行障碍。

水邪泛溢肌肤和腹腔，故见腹部胀大，足胫部浮肿；
水液易停于松软的部位，故见眼睑微肿，如刚睡醒起来的样子；
水邪射肺，肺失宣降，故时有咳嗽；

水邪上泛，扰动脉道，故人迎脉有明显搏动；
阳虚阴寒内盛，故大腿内侧有寒冷感觉。
（2）水湿之邪充斥腹腔，腹部肿胀，以手按压腹部，放手后，腹部随手而起，即刻恢复原来的肿胀状态，如按在包裹水的袋子上一样。

这是水湿充斥的征象，不象气滞的腹胀，按之深陷而不起，气滞血瘀所形成的肿块，按之坚硬，不能下陷，所以以上三证，临证可通过按诊予以鉴别。
（3）？
（kong空）？

然”，指鼓声。
张景岳注：
“寒气客于皮肤之间者，阳气不行，病在气分，故有声若鼓，气本无形，故不坚。”

“窅（yao夭）”，《说文》：
“窅，深目也。”
引申为凹陷。

肤胀一征，是因寒邪入侵，客于肌肤之间，致使气机郁滞而成本病。
气滞郁于皮下，故皮厚，全身浮肿，气滞于腹腔，故腹部胀大，叩之如鼓，空而不实，用手按之气散而不能猝聚，故深陷而不起，可与水胀之证，按之随手而起相区别。
因其腹部气滞，无血滞脉络的病变，所以腹部皮肤颜色无变化。

（4）“癖”，《一切经音义》：
“癖，宿食不消也。
，”此引申为积聚。

“瘜”，《说文》;“瘜，寄肉也。”
指奇生的恶肉。
肠覃的病因病机是怎样的呢？

肠覃病是因寒邪侵入机体后停留在肠外，与卫气相搏，阻碍了卫气的正常运行，引起气血不能正常运行而癖积滞留，气滞血瘀，病邪日渐滋长，形成为息肉肿块。
（5）“离”，杨上善注：
“离，历也。”

“久者离岁”，谓病程之长。
本病发展缓慢，初期如鸡蛋大小，逐渐长大，等到病已成之时，形似怀孕。
病程长者，经年历岁，气血瘀滞日久，用手按压患部，质地坚硬，推之可以移动，与水胀，肤胀之证有明显的区别。

肠覃病虽然状如怀孕，但病位在肠位，不在子宫，所以不影响月经的按时来潮。
[临证意义]胸腹为五脏六腑之宫城，营卫气血之发源地，所以也是诊察脏腑虚实的重要部位。
《内经》十分重视诊察胸腹，对胸部虚里的触诊尤为重视。

《内经》认为虚里为胃之大络，诸脉所宗，故诊察虚里可以了解宗气的盛衰，并间接地推测疾病的预后。
一般地说，按之应手，动而不紧，缓而不急者，为宗气积于胸中，乃平人无病之象；
其动微而不见，为不及，是宗气内虚，其动应衣，为太过，是宗气外泄，暴病可治，久病多危。

后世临床，尤习用于儿科，如魏柳州说：
“凡治小儿，不论诸证，宜先揣虚里穴，若跳甚者，不可攻伐，以其先天不足故也。”
王士雄亦说：

“大人亦然，小儿则脉候难凭，揣此尤为可据。”
此外临床如遇暴厥、大虚大实脉伏不见之证，也可通过触诊，协助诊断。
《内经》触诊腹部，重视积块，《金匮要略》在《内经》的基础上，强调通过诊察胸腹的坚软以及拒按与否，揣知虚实。

如候痛痞虚实，说：
“病有腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”
又如结胸证，心下痛，按之石硬者，用大陷胸汤；

虚烦而按之心下濡的，用栀子豉汤；
绕脐痛而左腹下按之累累如块状，为有燥屎，都是通过腹诊加以鉴别，指导治疗的。
又如肠痈，可下不可下，也强调通过腹诊进行鉴别。

“少腹肿痞，按之则痛如淋，小便自调，其脉迟者脓未成，可下之。
其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，脉数，脓已成，不可下。”
其次，按神阙（脐）之有力无力，以候藏气健旺与否，触诊腹部，以辨别有无虫积，也是后世临床腹诊的重要方法。

黄帝问于岐伯曰：
余欲无视色持脉，独调其尺，以言其病，从外知内，为之奈何⑴？
岐伯曰：

审其尺之缓急小大滑涩，肉之坚脆，而病形定矣力（2）。
《灵枢论疾诊尺》
[讲解]本文论述诊尺肤临床应用的意义。
（1）“调”，此有诊察之意。

“尺”，指由腕至肘部的皮肤。
体内病理变化在外的表现是多种多样的，并不局限于察色按脉。
黄帝认为可以不用望色和切脉的方法，而单独依靠诊察尺肤，来说明所患的疾病。

所以黄帝问，诊察尺肤应如何进行。
（2）岐伯回答说：
可以通过诊察审视尺肤的紧急或弛缓，高起或瘦削，滑润或涩滞等状况，以及肌肉的坚实或脆弱，帮助诊断疾病。

尺肤滑，其淖泽者，风也（1）。
尺肉弱者，解亦，安卧脱肉者，寒热不治（2）；
尺肤滑而泽脂者，风也；

尺肤涩者，风痹也（3）；
尺肤粗如枯鱼之鳞者，水泱泆饮也（4）。
尺肤热甚，脉盛躁者，病温也，其脉盛而滑者，病且出也（5）。

尺肤寒，其脉小者，泄，少气（6）。
尺肤炬然，先热后寒者，寒热也。
尺肤先寒，久大之而热者，亦寒热也（7）。

《灵枢论疾诊尺》
（十六）诊尺肤


[讲解]本文论述尺肤主病，并强调诊尺肤应与脉诊等其它诊法相结合。
（1）“淖（nao闹）泽”，光泽，润泽。
尺肤滑而润泽的，主风之病。

风性疏泄，如风邪犯表，在肌肤则腠理开泄，津液随风外泄，所以皮肤光滑润泽。
如张志聪注：
“夫津液淖泽于皮肤，故尺肤滑其淖泽者，知风在于皮肤而鼓动其津液也。”

（2）“解亦（yi亦）”，指体倦懈惰，疲乏无力之候。
尺部肌肉松软柔弱，是阴阳两虚的表现。
阴精不足，则肌肉失养，阳气不足，则肌肉不用。

所以不但肌肉松软柔弱，而且身体困倦，四肢懈怠。
如果阴阳受损严重，阳气虚亏，则昏沉嗜睡，阴寒内生而畏寒；
阴精虚亏，肌肉失养，则肌肉瘦削如失，虚阳上亢则发热，病情凶险：

不易治疗。
（3）“泽脂”，张介宾注：
“泽脂，即前淖泽之谓。”

“尺肤涩”，即尺肤粗糙不滑润之意。
尺肤滑润是风病，已如前述。
尺肤粗糙涩滞而不滑润者，是风痹之证，乃风邪闭阻，气血不能濡润肌肤的表现。

如张介宾注：
“尺肤涩者血少，血不能营，故为风痹。”
（4）“泱”，同溢。

尺肤粗糙不润，如干鱼的鳞片，是脾胃失运，水湿之邪泛溢肌肤的溢饮证的表现。
这是水饮充斥肌表，肌肤失于阴阳气血的濡润的缘故。
（5）“出”，张景岳注：

“出，渐愈之谓。”
诊尺肤应当注意与切脉等其他诊法相互配合，如尺肤灼热，脉盛大而躁动的，是邪热炽盛的温热病的表现。
若尺肤灼热，脉虽显盛大而不躁动较滑利的，是正气渐复，病将向愈的征象。

（6）尺肤寒冷而脉小，是阳气衰少的表现，所以同时可兼见泄泻或少气不足以息的症状。
（7）“炬然”，高热灼手貌。
尺肤高热灼手，先发热后发冷，或尺肤寒冷，久按之逐渐转而发热的，都是寒热往来一类疾病的表现。

[临证意义]《内经》较重视尺肤诊法，其内容不但散见于各篇，而且还有《论疾诊尺》等专篇加以讨论。
诊尺肤的方法，主要是候尺肘部形肉的大小缓急滑涩，以及尺肤的寒温。
张志聪对于诊尺肤的机理，有很好的补充，他说：

“夫胃者，水谷气血之海也，故行于脉中者，至手太阴之两脉口，持其脉，以知藏府之病。
血气之行于脉外者，从手阳明之大络，循经脉之五里而散行于尺肤，故审其尺之缓急大小滑涩，肉之坚脆，而病形定矣，盖太阴主阴，阳明主阳，脏腑雌雄相应，气血色脉之相应也。”
《内经》认为诊尺肤与诊脉、望色具有同等意义。

如《灵枢邪气藏府病形》说：
“脉急者，尺之皮肤亦急；
脉缓者，尺之皮肤亦缓；

脉小者，尺之皮肤亦减而少气；
脉大者，尺之皮肤亦贲而起；
脉滑者，尺之皮肤亦滑；

脉涩者，尺之皮肤亦涩。
凡此变者，有微有甚，故善调尺者不待于寸，善调脉者不待于色，能参合而行之者，可以为上工。”
诊尺肤《内经》认为能了解气血的多少，如《灵枢邪气藏府病形》
说：

“诸急者多寒，缓者多热，大者多气少血，小者血气皆少，滑者阳气盛，微有热，涩者多血少气，微有寒。”
所以如《灵枢论疾诊尺》
所述，与脉诊互参，能协助诊断疾病。
《内经》诊法学说是讨论诊察和分析疾病的方法和手段的学说。

主要论述望、闻、问、切四诊方法，尽管有些方法只具雏型，有些方法，现在临床已较少采用，但贯串在这些具体内容中的理论原则，一直是中医诊断学发展的基础。
例如《内经》运用阴阳五行与藏象学说，以五脏为核心的五大系统结构为出发点，强调通过收集五体、五色、五恶、五味的变化来推断五脏的病变。
应用五脏生克乘侮关系，根据色脉相应与否，将五脏阴阳盛衰与自然界四时阴阳消长联系起来，探求疾病的传变，推测其预后等方法。

至今仍是中医诊法的基本理论之一。
又如知常达变，以外知内亦是《内经》所奠定的二个重要原则。
前者强调对五色五脉的变化都要知其常，测其变。

变则为病，只有知其常才能知其所变。
后者强调根据外在征象，测候内在脏腑的病变，为中医诊察方法奠定了非侵入性非创伤性的原则。
再如《内经》十分强调四诊合参的重要性，认为要全面收集疾病的外部征象，进行综合分析，以避免片面而发生误诊。

以上这些原则早已成为后世医家普遍遵循的原则，至今仍是中医诊断学的主要指导思想。
复习思考题1.试述《内经》望、问、闻，切诸法的主要内容及相互关系。
2.为什么必须四诊合参？

3.望色的要领是什么？
4.脉以胃气为本的含义是什么？
什么是有胃气之脉？

什么是真脏脉？
5.辨别四时五脏的平脉、病脉的要点是什么？
为什么？

小结[自学时数]24学时[面授时数]6学时[目的要求]1.了解治则、治法在理法方药中的地位和作用。
2.熟悉组方制宜、五脏用药的内容。
3.掌握调整阴阳、补虚泻实、三因制宜、明辨标本的内容。

《内经》治则学说，包括治疗疾病的原则，及其在治疗原则指导下，根据不同具体病情，所制定的具体治疗方法和制方用药法则。
《内经》针对疾病错综复杂的变化，制定了诸如平调阴阳、补虚泻实、明辨标本、正治反治、三因制宜、治末病等重要的治疗原则。
这些治疗原则，主张在整体水平恢复机体阴阳平衡协调；

强调天地人是一个整体，应因时、因地、因人制宜；
提出用标本的概念表达存在于疾病发展过程中的对立统一双方，根据具体情况灵活运用急则治标，缓则治本的原则；
并认为不但要知其常，而且要知其变，既要制定常法，也要制定变法，充满了整体观念和辨证法思想。

在治则的指导下，《内经》也提出了一些具体治疗方法。
这些治法都是由治疗原则所规定的，并从属于一定的治疗原则。
如“实则泻之”治则中的解表法、涌吐法、消导法、攻下法；

“虚则补之”治则中的益气法、滋阴法、温阳法、补血法等。
第九章 治则学说


制方用药是《内经》讨论制方和用药基本法则的内容，是后世方剂学发展的基础，也是《内经》治则学说的重要组成部分。
谨察阴阳所在而调之，以平为期。

《素问至真要大论》
[讲解]本文论述在阴阳学说的指导下，确定治疗原则的方法。
“察”，有考察之意。
“阴阳”，指脉证的阴阳属性。

吴崑注：
“阴阳，脉证之阴阳也。”
“调”，治也。

“平”，平衡，协调之意。
疾病发生发展的根本原因是阴阳失调，所以诊断疾病，必须通过对脉证的阴阳属性的辨别，掌握疾病病机中阴阳偏盛偏衰的本质变化。
然后以恢复阴阳的相对平衡为目标，采取相应的治疗方法。

阴阳偏盛，而其相对的一方没有构成虚损时，可采用“损其有余”的方法。
阴阳偏衰，则应采用“补其不足”的方法。
治疗的关键是要恢复机体原有的阴阳平衡状态。

若阴阳偏盛，而其相对一方偏衰时，则除损其有余外，应配合扶阳或益阴之法。
阳损及阴，阴损及阳，阴阳俱损时，前者要治阳顾阴，后者要治阴顾阳。
所以调治阴阳，以恢复原有的平衡状态为度，不能超越一定的限度。

审其阴阳，以别柔刚⑴，阳病治阴，阴病治阳⑵定其血气，各守其乡⑶。
《素问阴阳应象大论》
一、平调阴阳


本文论述应根据疾病的性质，病变部位确定具体的治疗原则。
（1）“柔刚”，柔属阴，刚属阳，即阴阳之意。

人的体质、病证、脉证，药的气味，外邪的致病特点，均有柔刚之分。
柔者属阴，刚者属阳，分辨其性质的刚柔，即所以区分其属性的阴阳。
如张景岳说：

“形证有柔刚，脉色有柔刚，气味尤有柔刚。
柔者属阴，刚者属阳，知柔刚之化者，知阴阳之妙用矣，故必审而知之。”
（2）“阳病治阴，阴病治阳”，有多种情况；

有病在阳经而针刺阴经的，有病在阴经而针刺阳经的；
也有阳盛导致阴亏而采取泻热的，阴盛导致阳虚而采取祛寒的。
例如因阴虚而导致的阳亢证，虽表现为阳盛，但应从阴治之，滋阴以潜阳，即阳病治阴，从阴引阳之意。

因阳虚而导致的阴盛证，虽表现为阴病，但当从阳治之，补阳以消阴，即阴病治阳，从阳引阴之意。
吴崑注：
“刺法有从阴引阳，从阳引阴，汤液有阳盛养阴，阴盛养阳，皆谓之阳病治阴，阴病治阳。”

只有这样才能有效地恢复阴阳的相对平衡状态。
（3）“定”，安定。
“乡”，处所。

气血在人体中运行不息，各有常道，并有一定规律。
如肺气、胃气以向下为顺，向上为逆；
脾气以下陷，肝气以横逆为逆。

血以行于脉中，周流不休为顺，以溢出脉外，瘀滞停蓄为逆。
所以治疗疾病的目的，就是要使人体的气血恢复安定，各自运行于自己的部位。
吴崑注：

“定，安也。
诸经皆有血气，宜安定之，使之各守其位，不得出位乘侮也。”
一说以为是指确定疾病在血分或在气分，根据病变部位而施治。

如高士宗注：
“定其血气，定其病之在血在气也。
各守其乡，血病勿使伤气，气病勿使伤血也。”

于义亦通。
调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡⑴。
内者内治，外者外治。

微者调之，其次平之，盛者夺之，汗者下之。
寒热温凉，衰之以属⑵。
随其攸利，谨道如法，万举万全，气血正平，长有天命⑶。

《素问至真要大论》
[讲解]本文论述治疗疾病，必须首先辨证，判定疾病的属阴属阳，病位在表在里，在上在下；
然后才能立法，针对复杂的病机变化，制定出正确的治疗措施。
（1）“气”，指病气。

“方”，方法。
调治病气的方法必须辨别疾病的阴阳属性。
确定其内外部位，按疾病的所在部位分别施治。

提出了辨证立法的原则。
（2）根据按疾病所在部位分别施治的原则，先当确定病变的内外部位，在内的从内而治，在外的从外而治。
这是根据病变的部位，进行辨证立法的方法。

其次根据病邪盛微的不同，也应制定不同的治疗原则。
“微”，指病邪轻微。
病邪轻微，疾病轻浅的可用调和之法。

如感寒轻微者以温药和之，感热轻微者以凉药和之。
如张景岳注：
“微者调之，谓小寒之气，和之以温，小热之气，和之以凉也。”

“次”，指病邪较盛介乎微甚之间者，可用平定的方法治疗。
如寒邪较盛，用热药使之平复；
热邪较盛，用寒药使之平复。

“盛”，指邪气盛甚。
“汗者”之“者”，为“之”的误字。
邪气盛甚者，宜用直攻之法以劫夺之。

表实之证宜用汗法，里实之证宜以泻法。
张景岳注：
“盛者夺之，谓邪气甚者当攻而取之，如甚于外者汗之，甚于内者下之。”

再次，辨别疾病的病性，相应采用不同的治疗原则，也是辨证立法的重要内容。
“寒热温凉”，指寒法、热法、温法、凉法等四种不同的治法。
“属”，指病的属性。

意为要针对疾病寒热不同病性，采取寒热温凉不同的治疗措施，使病气衰退而达到治疗的目的。
（3）“攸”，张景岳注：
“攸，所也。”

“攸利”，即所利。
这一段是说，疾病的部位有内外之别，感邪有微甚的不同，性质有寒热之分，临证应谨慎遵循阴阳的道理，选择有利的治疗方法，如法调制方药，才能万举万当，使气血和平，确保其天年。
病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚⑴;其病生于阳者，先治其外，后治其内，反者益甚⑵。

《灵枢五色》
[讲解]本文论述应根据疾病传变的具体情况，确定阴阳先后治疗次序，以达到平调阴阳的目的。
（1）“内”，指在内属里的五脏。
“外”，指在外属表的六腑。

“阴”，指属阴的脏。
“阳”，指属阳的腑。
鼻是体内脏腑的外候，五脏依次分布在鼻的中央，六腑挟附于鼻的两旁。

根据经文本义，谓病色见于鼻部，先起于中央而后转入两侧，是病先发于五脏而后向六腑传变，应当先治其属阴之脏，后治其属阳之腑。
其精神是治病求本，阻断传变，不使疾病进一步发展。
反之就会使病情加重。

如肾阳不足，膀胱气化不利，小便短少，以致水液停聚，发为水肿，是肾气不化，在内之脏先病，而使膀胱气化无权所致。
治疗宜先温补肾阳。
（2）鼻部病色，先起于两侧而后转见于中央，是病发于属阳之腑而后向五脏传变，这时又当先治在外属表之腑，后调属里之脏，反之病情就会加重。

如太阳外感风寒之邪，腠理闭阻，致使肺气不宣，症见头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛的同时，又见无汗而喘等证候，应当先予辛温解表，发散风寒药后，肺气得宣，则喘咳自然平定。
阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之⑴。
阴虚而阳盛，先补其阴，后泻其阳而和之⑵。

《灵枢终始》
[讲解]本文论述补泻先后，平调阴阳的方法，提出了阴阳虚实夹杂之证，先补后泻的治疗原则。
（1）“明”，“阳”，指明经阳经。
马莳注：

“此承上文而言阴经阳经之补泻，其法当有先后也。”
阴经阳经的虚实盛衰，可从寸口与人迎（《灵枢》以颈侧之动脉为人迎；
《脉经》以左手寸口脉为人迎。

可互参。
）两处测候。
寸口是太阴经的动脉，人迎为阳明经所循之处，肺朝百脉，胃为水谷之海，故诊察寸口、人迎两处脉，加以比较，可测候五脏之阴、六腑之阳的虚实盛衰，从而了解人体阴阳是否保持平衡。

当寸口脉大于人迎脉时，说明人体阴经邪气盛而阳经正气虚。
治疗时，应当先补阳经的正气，后泻阴经的邪气，反映了《内经》重视顾护正气的防治学思想。
如张景岳注：

“此以脉口、人迎言同阳也。
脉口盛者，阴经盛而阳经虚也，当先补其阳，后泻其阴而和之。
人迎盛者，阳经盛而阴经虚也，当先补其阴，后泻其阳而和之。

何也？
以治病者皆宜先顾正气，后治邪气。
益攻实无难，伐虚当畏，于此节之义可见，用针用药，其道皆然。”

本段经文的意义，并不局限于经脉。
阴邪盛而阳气虚的，在治疗上可先助阳，而后泻其阴邪。
如肾虚水泛之证，当温阳化水，若一味攻下水邪，不但徒伤阳气，而且水肿也必然会消而复肿。

（2）当人迎脉大于寸口脉时，说明人体阴经的正气虚而阳经的邪气盛。
治疗时，当先补阴经的正气，后泻阳经的邪气，从而使阳盛阴虚的病变得到调整。
同样，阳邪盛而阴液虚者，在治疗上，也当先补其阴，而后泻其阳邪。

如温病热邪久羁，劫烁真阴之证，应以滋补肾阴为主，而后配合清热，攻下之法。
寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之。
《素问至真要大论》
[讲解]本文论述胜复致病的治疗大法，但亦能指导临床其他杂病的施治。

凡治各种胜气复气（胜气复气是自然气候的相胜相制现象，如上半年热气偏盛，下半年即有寒气以报复。
）所致之病，寒证用热药，热证用寒药，温证用清法，清病用温法。
如太阳气寒，太阳之胜为寒病，治以热药；

少阴气热，少阴之胜为热病，治以寒药；
厥阴气温，厥阴气胜为温病，以清凉之品治之；
阳明气清，阳明之胜为凉性病，以温性药治之。

张景岳注：
“此总结前章淫胜、反胜、相胜、相复之治，皆不外乎此法，则正气得安，病气衰去，阴阳宗主各有所归，自无偏胜之患，而治法尽于此矣。”
可见以上治则，虽为运气致病而设，但其要旨仍在于协调阴阳，恢复阴阳的平衡，所以亦适用指导临床其他杂病的治疗，为后世治疗方法发展的基础。

论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也。
有病热者，寒之而热；
有病寒者，热之而寒。

二者皆在，新病复起，奈何治⑴？
岐伯曰：
诸寒之而热者，取之阴，热之而寒者，取之阳，所谓求其属也⑵。

《素问至真要大论》
[讲解]本文强调，不能从现象，而是应从疾病的本质，即阴阳盛衰着眼，才能正确确定治则，体现了《内经》治病求本的精神。
（1）“论”，指古代的医学著作。
“方土”，指古代通晓方术的医工。

“绳墨”，原为木工用的取直器具，引申为标准、法度。
古代一些医学著作提出了治寒病用热药，治热病用寒药的治疗大法。
但医工们知其然而不知其所以然，墨守陈规，仅能治疗一般按通常情况发展的病变，遇到复杂的病变，不能通常达变，按其立法的原则，相应改变治法。

有些热性病服寒药而热反甚，寒性病服热药而寒反剧，不但寒热未退，又有新的证候出现，这是为什么呢？
应如何进行治疗呢？
（2）“属”，张景岳注：

“根本之谓也。”
李念莪注：
“求其属者，求其本也。”

上述治法之所以无效，反而加重病情，是因为一般医工只着眼于寒热病性，而没有从病机深究产生寒热病证的阴阳盛衰变化规律。
寒证有因阴盛所致的，如寒邪入侵经脉所引起的痛证，按寒者热之的原则，用辛热之品温通则愈。
但也有因阳虚阴盛所致的，如也用辛热，反会耗散元阳，使阳益虚，阳益虚则寒愈甚，所以应补阳配阴，以消阴寒。

热证有因阳盛所致的，如伤寒，太阳化热，传入阳明，表里俱热的阳明经证，应按热者寒之的原则，用大寒之剂，以清阳明独盛之热。
但也有阴虚阳盛所致的，如也用苦寒，不但不能潜阳以清退虚热，反会使阴益伤，阴益伤则阳愈甚，所以应补阴配阳，以制亢阳。
如王冰注：

“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，言益火之源，以消阴翳，壮水之主，以制阳光，故曰求其属也。”
可见对寒热的辨证要在首先辨别阴阳盛衰，于治疗也应以平调阴阳为主要原则，只有明确阴阳纲领才能正确应用热者寒之，寒者热之的治则，才能体现《内经》治疗求本的原则。
善用针者，从阴引阳，从阳引阴⑴，以右治左，以左治右（⑵，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过用之不殆⑶。

《素问阴阳应象大论》
[讲解]本文论述了从阴引阳，从阳引阴的治疗原则，并讨论了早期诊断，治疗的重要性。
（1）“引”，引导，此指引经络之气，调整虚实。
“阴”，泛指内脏、五脏、阴经、胸腹部、下部；

“阳”，指体表、六腑、阳经、背部、上部等。
从阴引阳，从阳引阴是《内经》提出的针刺治疗原则。
从阴引阳，即病在阳，从阴来引导。

从阳引阴，即病在阴，从阳来引导。
如可取背部的俞穴，以治五脏之病；
也可以取阳经的穴位，治疗阴经的病；

也可以取上部的穴位，治疗下部的疾病。
这是因为人身的阴阳气血，是外内上下相贯通的。
正如张志聪注：

“此言用针者，当取法乎阴阳也。
夫阴阳气血、外内左右，交相贯通。”
上述治则虽然主要用来指导针法，但对临床用药也有广泛而实际的指导意义。

治疗的要旨，在于协调阴阳，恢复阴阳平衡。
所以病在阳分，可以从阴来引导之；
病在阴分，可以从阳来引导之。

如针灸头部的百会穴治疗脱肛，针刺足部的内庭穴治疔牙痛等，均属此类治法的具体运用。
（2）从阴引阳，从阳引阴是根据阴阳互根原理提出来的治则，左为阳，右为阴，人体三阴三阳经脉，左右交叉，互相贯通，人体左右也相互影响。
按从阴引阳，从阳引阴的治则，在运用针刺治法时，可以取右侧穴位治疗左侧病变，取左侧穴位治疗右侧病变。

从右治左，从左治右，是从阴引阳，从阳引阴治则的具体运用。
（3）“我”，指如医生自己这样的正常人。
“彼”，指患者。

“以我知彼”是说用正常人的各种生理状态作为标准，去衡量和判断病变。
“过”即太过。
“不及”，即不足。

“微”，指疾病的初起的微小征象。
“过”，过失，指疾病。
“见微得 过”，是说疾病初起，征象不明显，应该注意诊察，并推测病变的部位及发展趋势。

“殆”，指危害。
本文主要讨论早期诊断的重要性。
疾病初起的症状和体征，往往不太显著，但我们必须善于应用以常达变、以表知里的方法。

即以正常生理状态为标准，来衡量比较患者，然后以表现于外的征象，推测病人内部的病变，了解疾病的邪正虚实，作出早期诊断，进行早期治疗，才能防微杜渐，使疾病早愈，而不致发展到危险的阶段。
[临证意义]阴气和平，阳气固密，两者互相协调而维持动态平衡，是进行正常生命活动的基本条件，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”。
阴阳动态平衡的失调和破坏就会形成疾病，阴阳失调是疾病产生的根本原因，是疾病的关键所在，所以治疗时要谨察阴阳之所在而调之，补偏救弊，使其阴平阳秘，恢复阴阳的生理动态平衡。

阴阳是相互对立相互制约的，阴平阳秘，阴阳平衡，是建立在阴阳数量关系正常、适当的基础上的。
阴阳的有余不足，所导致阴阳盛衰的不同情况，就会形成寒热虚实不同的病变，临床治疗应根据阴阳盛衰的具体情况，损益阴阳，进行调治。
如阳盛则热，热盛伤阴者，属实，宜损其阳，治当泄热存阴，如用白虎汤，承气汤等。

阴虚发热者，属虚，又宜滋阴清热，以益其阴，如用六味地黄丸、知柏地黄丸等。
阴盛则寒，属实，治宜损其阴，治当祛寒救阳，如用真武汤、四逆汤等。
阳虚则寒者，属虚，又宜温阳散寒，以益其阳，如用理中汤、右归饮等。

任何病证，其临床表现尽管错综复杂，千变万化，但总可从阴病，阳病加以概括，但阴阳是辨证的总纲，统领表里、寒热，虚实，所以平调阴阳之法，也不离乎《内经》所说的“寒者热之”，“热者寒之”，“盛则泻之”，“虚则补之”，“诸寒之而热者取之阴”、“热之而寒者取之阳”诸法。
阴阳又是互根的，阳根于阴，阴根于阳，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，阴阳在一定条件下，可以相互转化。
所以临床平调阴阳，又要善于从阴中求阳、阳中求阴，不能把补阴与救阳看成是互不相干的孤立的治疗措施。

张景岳在《类经附翼》中说：
“阴阳合一之妙，于气水而见之矣。
升降虽分阴阳，气水实为同类。

……真水乃真阴也。
……夫水火皆宅于命门，析之则二，合之则一。”
并据此创左归丸、右归丸，提出“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；

善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”
（《景岳全书新方八阵》）盛者写之，虚者补之。
《素问至真要大论》
[讲解]本文论述虚证实证的总治则。

“盛”，指邪气亢盛，为实证。
“虚”，指正气不足，为虚证。
“写”，指泻法，是针对邪气而言的。

“补”，指补法，是针对正虚而言的。
泻法是针对外来邪气，体内有形或无形的实邪，采用汗、吐、下、消、温、清诸法祛除亢盛有余之邪的方法。
补法是针对人体气血阴阳，或某一脏腑的虚损，采用补益人体气血不足，协调阴阳偏胜，使之归于平衡的方法。

张景岳说：
“人之疾病，无过表里寒热虚实，只此六字业已尽之，然六者之中又惟虚实二字为最要，盖凡以表证、里证、寒证、热证无不皆有虚实，既能知表里寒热而复能以虚实二字决之，则千病万病可以一贯矣，且治病之法无逾攻补，用攻用补，无逾虚实。”
指出虚实为六纲之总纲，表证有表虚表实，里证亦有里虚里实，寒证有虚寒实寒，热证亦有虚热实热，虚实兼统四纲，虚则补之，实则泻之，所以补泻二者亦是治病的要领。

无盛盛，无虚虚，而遗人天殃；
无致邪，无失正，绝人长命。
《素问五常政大论》
二、补虚泻实


本文论述正确使用补泻二法的重要性。

“盛盛”，前一“盛”字，指补法，后一“盛”字，指实证。
“虚虚”，前一“虚”字，指泻法；
后一“虚”字，指虚证。

“致邪”，即助长邪气。
“失正”，即损伤正气。
“盛盛”可以“致邪”，“虚虚”可以“失正”，所以“无致邪”。

“无失正”，是进一步强调应根据邪正盛衰的具体情况，正确使用补泻二法。
实证用泻法，虚证用补法，是虚实治疗大纲。
如果违反这一虚实治疗的总原则，用补法治疗实证，就会助长邪气，使邪气益甚。

用泻法治疗虚证，正气已虚，再予伤正，会使正气消亡。
所以《内经》告诫人们不可犯实证用补法，虚证用泻法的错误，否则，给人带来灾殃，甚至断送人的性命，导致夭折。
必须指出，《内经》上文主要强调临床施治应避免犯实证用补法，虚证用泻法这样的原则性错误。

但是，临床病证邪正盛衰的情况十分复杂，纯虚纯实固然居多，而虚实揉杂亦复不少。
故虚而不实用补，不能误用泻法；
实而不虚用泻，不能误用补法。

而虚实夹杂之证又应根据邪正盛衰的具体情况，灵活运用补泻之法。
病之始起也，可刺而已；
其盛，可待衰而已⑴。

故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之⑵。
形不足者，温之以气；
精不足者，补之以味⑶。

其高者。
因而越之；
其下者，引而竭之；

中满者，泻之于内⑷；
其有邪者，渍形以为汗；
其在皮者，汗而发之⑸；

其慓悍者，按而收之，其实者，散而写之⑹。
……血实宜决之，气虚宜掣引之⑺。
《素问阴阳应象大论》
[讲解]本文论述治病要辨别邪正虚实，并根据病位，分别选用不同的治法，为后世八法（汗、吐、下、温、清、和、消、补）的形成奠定了基础。

（1）“已”，止也。
本文指出，邪微邪盛时，应采用不同的刺法，有两种不同的解释。
一种认为是指疾病初起的时候，可用刺法治愈。

但如邪势太盛，不宜用针刺直接攻邪，应待病势稍衰而后刺之，这样才能使邪气消退。
这一原则，临床目前多用以指导治疗疟疾，这与《素问疟论》：
“方其盛时必毁，因其衰也，事必大昌”的论述可相互印证。

另一种看法以为是说明病初起时，邪尚在表，可用针刺以泄其邪，病即可愈。
若是邪盛，刺之当留针，以待其邪气自衰。
张志聪注：

“夫针石所以治外者也。
病之始起，尚在于外，故可刺而已。
其病盛者，勿去其针，待其衰而后已。”

（2）“轻”、“重”，指邪气。
“轻”，指病邪轻浅。
“重”，指病邪深重。

“衰”，指正气虚衰。
“扬”，“减”、“彰”，均为治法。
“扬”，轻扬宣散之意。

“减”，攻下减轻之意。
“彰”，显扬之意，此指补益。
疾病初起，病势轻浅，邪尚在表，可用宣散法治疗。

病势深重在里且实的，当用攻泻法治疗。
正气不足的，应根据具体情况，采用补益法治疗，气虚者补气，血虚者补血。
如张景岳注：

“轻者浮于表，故宜扬之。
扬者散也。
重者实于内，故宜减之。

减者泻也。
衰者气血虚，故宜彰之。
彰之者，补之益之，而使气血复彰之。”

（3）“形不足”，指形体消瘦疲惫。
凡形体消瘦疲惫，因阳气虚衰引起的当用温补阳气的方法治疗，温补阳气的药物多气厚性温，所以将这种方法称作为“温之以气”。
如治劳伤的补中益气汤、治虚劳的小建中汤之类。

“精不足”，指阴精虚衰。
“味”，指饮食或药物中，味厚功能滋补阴分的血肉有情之品，如药物中的龟胶、阿胶，饮食中的海参、淡菜之类，这里不是指通常所说的饮食五味。
如张景岳注：

“形不足者，阳之衰也，非气不足以达表而温之；
精不足者，阴之衰也，非味不足以实中而补之。
阳性暖，故曰温，阴性静，故曰补。”

形体虚衰的是阳气不足，当用温补阳气的方法治疗；
阴分不足的，当用味厚的血肉有情之品治疗。
承上文“因其衰而彰之”，说明应根据虚衰的不同情况，作不同的处理。

（4）“高”，“下”、中”，指病变部位。
“高”，指胸以上的部位。
“下”，指脐以下的部位。

“越”，指向上发越邪气、如涌吐法。
“引”，有引导之意。
“竭”，祛除也。

病变部位在胸以上的，可用涌吐法向上泄越邪气。
病变部位在脐之下 的，可用攻泻法，引导邪气从前后二阴外出。
吴崑注：

“高，胸之上也。
越之，吐之也。
此宜于吐，故吐之。

下，脐之下也。
或利其小便，或通其大便，皆是引而竭之。
竭，尽也。”

“中满”，指腹中满。
“泻”，历代注家解释不一。
有认为：

“泻”，有消削之意，指健运消导一类治法，与攻下不同，是针对气、血、痰、食，水、虫等所结成的有形实邪，使之渐消缓散。
如吴崑注：
“不在高，不在下，故不可越，亦不可竭，但当泻之于内，消其坚满是也。”

又有认为“泻”，指攻泻。
是指泻下燥屎，邪热，宿食、水饮、痰结、瘀血的治疗方法。
如张景岳注：

“中满二字，最宜详察，即痞满大实之谓，故当泻之于内。”
二说皆通，但以吴注义长。
（5）“渍（zi自）”，浸。

“渍形以为汗”，以汤液浸渍使其出汗，包括熏蒸，浸浴等治法。
张志聪注：
“渍，浸也。

古者用汤液浸渍取汗，以去其邪。”
邪在肌表皮毛，如外感六淫表证，麻疹初起，疮疡初起有寒热表证者，均可使用汗法开泄腠理，调和营卫，透邪外达。
除可用发汗方药取汗外，也可用熏蒸，浸浴的方法取汗。

（6）“慓悍”，指病势急猛。
“按而收之”，指抑制收引一类的治法。
病势暴急者，应抑制收引之。

如大汗不止宜固表止汗，久泻滑脱宜涩肠止泻；
出血不止，宜先止其血。
“散”，指发散一类的治法，如吐法、汗法等。

“实”指实证。
实证有表里之分，邪气所处部位有上下之分。
表实宜发汗，邪在上宜涌吐；

里实，邪在下者当用泻法这些都是实证用发散方法治疗的情况，病变部位不同应采用不同的祛邪的方法。
（7）“血实”，指瘀血壅滞之证。
“决之”，指针刺放血，或用针刺、方药逐瘀一类的治法。

“掣”，有升提之意。
“引”，有引导之意。
血液凝滞，气血瘀阻之证，可用针刺放血，开泻其邪，也可用逐瘀之法，如活血通经，散瘀消癥等法治疗。

气虚一证，除要补气之不足以外，又要善于恢复气机的正常运动。
如阳气暴脱者，要挽回阳气，中气下陷者，要予升举；
肾不纳气者，又当纳气归肾，这些都是掣引一类的治法。

高者抑之，下者举之⑴，有余折之，不足补之⑵，佐以所利，和以所宜⑶。
《素问至真要大论》
[讲解]本文论述不但要从邪正盛衰而且还要从病势出发制定虚实的不同治法。
（1）“拓高”，指向上冲逆一类的病证，如喘咳、呕恶等。

“抑”，指降逆镇纳一类治法。
“下”，指气虚下陷一类的病 证，如脱肛、子宫下垂等。
“举”，指升举气陷一类的治法。

因气机冲逆，病势向上而出现的气向上逆一类的病证，当用降逆镇纳之法治之。
气虚下陷一类的病证，当用补益中气之品升举之。
气上冲逆之证有虚有实，有因气机郁滞，升降失常所致者属实，宜降其逆气；

有因脏气耗散摄纳无权所致者属虚，宜收敛镇纳。
而中气下陷一证，纯属虚证，宜补中益气，升提气陷。
可见病势逆上与陷下，当与邪正盛衰合参，才能确定正确的治法。

（2）“有余”，指邪气盛。
“折”，折其邪盛，即泻法。
邪气盛用泻法，正气虚用补法，即“盛者泻之，虚者补之”之意。

（3）“佐以所利”，指除了要根据邪正盛衰与病势趋向采取具体的治疗方法外，还应根据脏腑的特性，顺其性，配合使用有利于正气恢复的其他治疗措施。
如《素问脏气法时论》：
“肝欲散？

急食辛以散之。”
如肝气郁滞而上逆的病证，因肝木性喜条达而恶抑郁，故可急用辛昧以散之。
“和以所宜”，“和”指调和饮食五味。

五脏具有不同的生理特性，五脏有病，其病理变化也具有一定的倾向性，所以根据五脏的病理特性，通过调和五味，恢复脏气的正常状态。
如《素问脏气法时论》说，“肝苦急，急食甘以缓之。”
肝气本急，急甚则自伤，而甘味性缓，故急宜食甘味之品以和缓之。

[临证意义]“邪气盛则实，精气夺则虚”，实是指邪气亢盛，虚是指正气不足。
邪实则当祛邪，正虚又宜扶正。
从《内经》有关篇章的论述来看，所谓泻法，是对多种祛除邪气、调畅气血等治法的概括，如通气、散火、逐水，开郁，以及治疗上焦邪实的吐法，中焦胀满的消法，治疗邪在皮毛的发汗法，邪在血脉的通决法，用于邪轻的扬散法，用于邪重浊的削减法，用于邪气坚实的软坚法，用于肠中有燥屎的攻下法，均属泻法范围。

所谓补法，是对各种补益正气治疗方法的概括。
如补气、补血、滋阴、壮阳、以及治疗升散太过的收敛法，正气欲脱的固涩法，津液亏耗的濡润法，中气下陷的升举法等均属补法之例。
正气与邪气是疾病发展变化过程中对立统一的双方，邪正的消长盛衰，不是固定不变的，所以泻法与补法的应用，要根据邪正盛衰的具体情况，灵活掌握。

如虚而不实，以扶正为急；
实而不虚，以攻邪为主。
至于虚实互见之证，病情复杂，更应根据具体情况，或以扶正为主，或以祛邪为先，或采取补泻兼施之法。

前人在《内经》的基础上，结合临床实践，积累了丰富的经验。
如顾靖远《顾氏医镜》说：
“微实微虚者，亦急去其邪，一扫而除；

大实大虚者，宜急顾其正，兼去其邪，寓战于守斯可矣，二实一虚者，兼其虚，防生不测也，二虚一实者，兼其实，开其一面也。”
微虚微实之证，应治其实。
此时如用补法，必然助长邪气，正气因之更虚。

只有急去其邪，邪去则正气可复。
甚虚甚实之证应救其虚。
此时如因邪气甚实，而用攻泻之法必然会使正气消亡，而导致虚脱或死亡。

只有急于扶正，正气恢复，邪气才有消退的可能。
当然也不排除兼用祛邪的方法。
甚虚微实之证，应以补虚为主，兼以泻实。

补虚则正气恢复，抗邪有力，邪气自然消退。
兼治其实，则邪气有外出之机。
甚实微虚之证，应以治实为主，兼以补虚。

治实则邪气速去，正气才能恢复。
但由于兼见正气不足，所以略加扶正，有利于祛邪，而且还可防止攻下药物对正气的损害。
夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害⑴。

言标与本，易而勿损，察本与标，气可令调， 明知胜复，为万民式，天之道毕矣⑵。
《素问至真要大论》
[讲解]本文论述明辨标本的重要意义。
（1）“害”，要害，关键。

“本”，本义指树木的根与主干。
“标”，本义指树木的细枝与上梢。
其引申义用以说明本质 与现象、根本与枝节等类的关系问题。

标本在治则中主要概括说明正与邪，病因与症候、先病与后病，原发病与继发病、久病与新病，内脏病与体表病、医生与患者等矛盾双方。
一般说，正气为本，邪气为标，病因为本，症候为标；
先病为本，后病为标；

原发病为本，继发病为标；
久病为本，新病为标；
内脏病为本，体表病为标；

患者为本，医生为标。
标本代表上述事物对立的双方，必有一方处于主要地位，因而在治疗方面，可以根据双方所处的地位确定治疗原则。
所以标本并不是单纯地指一个具体的事物，而是对存在于疾病过程中相互对立双方普遍联系的概括，是对疾病发生发展规律的认识，可以称之为道，作为指导疾病治疗的原则。

所以用标本概括事物的对立双方虽然十分简要，但具有广泛的指导意义，可以执简驭繁，以小及大，抓住百病的要害所在，正确制定治疗原则。
三、明辨标本


（2）“易”，容易。
“气”，指六气。

“式”，准则之意。
“天之道”，指自然界的变化规律。
知道了标与本的道理，对病 情的分析就比较容易，对疾病的治疗就不会发生过错。

标本不但可以概括疾病发展的客观规律，而且也可以用来概括风热火湿燥寒六气与一年中岁时的六个阶段。
如《素问天元纪大论》说：
“厥阴之上，风气主之；

少阴之上，热气主之，太阴之上，湿气主之；
少阳之上，相火主之；
阳明之上，燥气主之，太阳之上，寒气主之。

所谓本也，是谓六元。”
《素问六微旨大论》说；
“少阳之右，阳明治之；

阳明之右，太阳治之；
太阳之右，厥阴治之，厥阴之右，少阴治之，少阴之右，太阴治之，太阴之右，少阳治之。
此所谓气之标，盖南面而待也。”

这里把六气称为本，六气变化在一年时间内按三阴三阳划分的六步称为标。
所以明察标本，可以根据六气胜气与复气的变化规律，调整机体内部的气机。
因此标本可以作为人们遵循的准则，它揭示了包括疾病在内的自然界万物运动变化的客观规律性。

凡刺之方，必别阴阳，前后相应，逆从得施，标本相移⑴。
故日有其在标而求之于标，有其在本而求之于本，有其在本而求之于标，有其在标而求之于本⑵。
故治有取标而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有从取而得者⑶。

故知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行⑷。
《素问标本病传论》
[讲解]本文论述标本原则在用于指导治疗时，必须灵活运用。
（1）“前后”指先病后病，“逆从”，指根据标本先后所确定的治法。

在本求本，在标求标为从治，在本求之于标，在标求之于本为逆治。
“标本相移”，标病与本病的治疗，没有先后固定的次序，可根据具体情况，互相移易，如标急先治标，标缓先治本。
古代治法以针刺为主，《内经》以针刺为例说明标本之道。

认为刺法的原则，首先必须辨明疾病的阴阳，但仅这一点是不够的，而且必须明察先病与后病之间的联系，也即了解疾病的标本，然后根据疾病的具体情况，灵活应用标本的原则，或取在本求本，在标求标的从治法，或取在本求之于标，在标求之于本的逆治法，确定恰当的治法。
（2）疾病的变化十分复杂，标本的概念又有多种涵义，所以标本治病不外四种情况，有标病而从标治疗的，有本病从本治疗的，有标病而从本治疗的．有本病而从标治疗的。
如以表里分标本，则表为标，里为本。

邪在表为标病，当治其肌表，为在标求标。
邪在里为本病，当治其脏腑，为本病求本。
有外邪束表，肺失宣降所形成的喘咳或水肿之证，病在里，而发散在表之邪，为在本求之于标。

有病见于表，如四肢痿蹙之证，而当责之于里，独取阳明，为在标求之于本。
（3）从上述的治法可见，临床治病，有治标而愈的，有治本而愈的。
有在本求本，在标求标，即采用从治法而愈的。

有在标求之于本，在本求之于标，即采取逆治法而愈的。
提示人们，临床应用标本治则，应根据具体情况灵活应用。
标本用以概括疾病发展过程中的对立双方，能够帮助人们正确把握对立双方的联系，从而为确定正确的治疗方法提供依据，但切不能将本与主要，标与次要等同，而机械地应用这一灵活的治疗原则。

（4）总之，知道了标本逆治从治的原则，便能掌握正确的治疗方法而无所疑虑。
只有懂得了标本之道，而且应用于临床，才能随证变法，万举万当，治疗无误。
如果不知道标本，就会妄行乱施，盲目治疗，抓不住要害。

先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本⑴；
先寒而后生病者洽其本，先病而后生寒者治其本⑵；
先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标⑶；

先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病⑷。
先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本⑸。
人有客气有同气，小大不利治其标，小大利治其本⑹。

《素问标本病传论》
[讲解]本文举例说明治本治标原则的临床应用。
（1）“逆”，指气血逆乱。
有先患病而后致气血逆乱的，如肝火亢盛，火逆乘肺，肺失清肃，热伤肺络，气逆血溢，咳嗽咯血者。

先病肝火亢盛为本，后之气血逆乱为标，宜先治其病，清肝泻火，火熄气平，则咳嗽咯血自止。
有先因气血逆乱而后致病的，如因大怒，肝气上逆，血随气逆，可出现卒然昏倒，不省人事、或吐血、咯血等症。
先之气血逆乱为本，后病气厥，吐血、咯血为标，宜先治其气血逆乱，下降逆气，则诸症自愈。

（2）凡先因寒邪致病而后发生其他病变的，应当先治为本之寒。
如《伤寒论》说：
“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。”

这是先有脾寒，后生飧泄之证，脾寒为本，飧泄为标，宜温中健脾，以治其本，寒去脾健，则泄泻自止。
凡先患病而后生寒的，应当先治为本之病。
如肾阳不足，虚寒内生者，肾阳不足为本，虚寒为标，治宜益火之源，以消阴翳，如果舍本求标，必生热之而寒，新病复起之变。

（3）先患热病而后发生其他病变的，当先治其原来的热病。
如胃火炽盛，耗伤津血所致的多食易饥，形体消瘦之中消证，宜清胃泻火，以治其本。
先患热病而后发生中满的，如伤寒阳明腑实证，因热盛伤津，大便秘结，气机壅滞，发为中满的，虽热病为本，中满为标，但中满当急治，否则，水浆不入，药食不纳，后天化源绝竭，必终成不治之证，所以宜先治其标攻下燥实，以除中满，而保胃气。

（4）先患某病而后发生泄泻的，如外感寒湿之邪，侵袭肠胃，脾失健运，升降失调，清浊不分所致的大便清稀。
外感寒湿为本，大便清稀为标。
宜先治其本病，温散寒湿之邪。

先患泄泻而后变生其他病变的，如久泻伤气，甚则中气下陷，气短不能接续者。
久泻为本，气短下陷为标，宜先治为本的泄泻，宜健脾止泻，泻止而中气渐复，则气短自愈。
本段突出“治病必求于本”的治疗原则，指出先病为本，后病为标。

在疾病的发展过程中，前一个病理变化往往是后一个病理变化的原因，后一个病理变化往往是前一个病理变化的结果，所以必须治病求本，先调治作为 原因的病理变化，阻断疾病向另一个病理变化发展，只有在这样的前提下，才有可能治愈其他的病变。
（5）虽然强调先病为本，宜先调治。
但这一原则不是一成不变的，有些病理变化特别严重，不管是先病为本，还是后病为标，均宜首先加以调治。

先患病而后发生中满的，如先有脾胃虚弱、而后饮食不化，发生中满者。
脾胃虚弱为本，腹胀中满为标，治宜先消食除满，以治其标，只有积滞消去，才能议补益脾胃，以图其本。
先患中满症，又见烦心不舒的，如《伤寒论》第243条“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤”。

此证是下后燥热未清，燥屎复结，腹胀满痛而致烦心不宁。
中满为本，烦心为 标，燥热中满为疾病的癥结所在，所以治宜用大承气汤攻下燥热，以治其本，只有燥热除，心烦可宁。
所以中满一症，不论是先病为本，还是后病为标，均宜先予调治。

（6）“客气”，指新受的邪气。
“同”，《新校正》云：
“按全元起本同作固。”

“同气”，即固气，指原在体内的邪 气。
先受病为本，后受病为标，则客气为标，同气为本。
虽然强调治病求本，宜先治同气，但对于特别严重的病证，如小大不利、即大小便不通利，不论是先病为本，还是后病为标，均宜急治。

病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标⑴；
病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本⑵。
谨察间 甚，以意调之，间者并行，甚者独行⑶。

《素问标本病传论》
[讲解]本文论述标本治疗原则应根据虚实的不同而灵活运用。
（1）“本”，指邪气。
“标”，指正气。

“有余”，指邪气盛。
邪气盛则实，如邪热乘肺，灼伤津液，则邪热为本，津伤 为标，治宜先治其本，清肺泄热。
肺热清而津液未复者可再行生津，以治其标。

如高士宗注：
“病发而邪气有余，则本而标之，申明本而标之者，先治其邪气之本，后治其正气之标，此治有余之法也。”
又，张景岳从疾病的传变解，注：

“如病发之气有余，则必侮及他脏他气，而因本以传标，故必先治其本。”
病发有余，如肝气郁结为有余，肝气有余则横逆乘土，肝强为本，脾虚为标，宜先治其本，泻肝气之有余，后治其标，补脾之虚。
（2）正气不足为标，先病正气不足，如肾阳虚衰，气化不行，水邪泛滥之证。

肾阳不足为标，水邪泛滥为本。
宜温补肾阳，以化水气，先治其标。
如高士宗注：

“病发而正气不足，则标而本之，申明标而本之者，先治其正气之标，后治其邪气之本，此治不足之法也。”
又如先见不足之证，如脾气虚弱，肝木相对过亢，克伐脾土，土虚木乘之证。
脾气虚弱为标，宜先治其标，补其脾气，脾气健旺，则肝木自不能乘脾为患。

如张景岳注：
“病发之气不足，则必受他脏他气之侮，而因标以传本，放必先治其标。”
（3）“间”，指病轻浅。

“甚”，指病深重。
治本治标原则的运用，必须根据病的轻重浅深灵活应用。
病轻浅的，可以标本兼顾，如原有正气不足，复感风寒，病又轻浅，可用补正逐邪之法，标本兼治。

若病深重，治疗宜于专一。
如正气不足，宜先扶正以治其标；
邪气有余，又宜先祛邪以治其本，不可一味标本兼治。

如高士宗注：
“如邪正之有余不足，迭胜而相间者，则并行其治。
并行者，补泻兼施，寒热互用也。

如但邪气有余，但正气不足，而偏甚者，则独行其治，独行者，专补专写专寒专热也。”
从内之外者，调其内；
从外之内者，治其外（l）；

从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；
从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内⑵；
中外不相及，则治主病⑶。

《素问至真要大论》
[讲解]本文从疾病内外传变的角度，强调治病求本的原则。
（1）“内”，指内脏病。
“外”，指体表病。

内脏有病，而影响体表发病的，内脏病为先病、原发病，为本，体表病为后病、继发病，为标，宜先调治为本的内脏病。
如心火上炎，舌上生疮者，宜先泻心火亢盛之本。
体表有病，而影响内脏发病的，体表病为先病，原发病，为本；

内脏病为后病、继发病，为标，又宜先治为本的体表病。
如寒束肌表，肺失宣降所致的喘咳之证，宜先发汗解表，以治其本。
（2）病起于内脏而后发展至体表，而且体表病较重的。

如《伤寒论》说：
“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”
本证原是脾阳衰微，寒凝气滞，水谷失运之证。

虽因里气虚寒，卫外不固，复感外邪，但治宜先用四逆汤之类恢复阳气，表邪或可自解，如犹有未尽，则可再用桂枝汤解表，切不可强行解表，重伤阳气。
内之脾阳衰微先病为本，身疼痛的表证后病为标，此时尽管表证十分明显，邪盛于肌表，仍然应该先求其本。
病起于体表而后发展至内脏，而且内脏病较重的。

如《伤寒论》说：
“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。
解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。”

伤寒表证宜发汗解表，今反攻下，损伤胃气，邪热内陷，结于心下，而成痞证。
此时虽然里证痞满转甚，但因表证来解，仍宜先解其表，然后才可用大黄黄连泻心汤泄热消痞。
以治其标。

如不先解表以治其本，而先攻痞以治其标的话，就有使邪热愈益内陷之虞。
（3）如果只是单纯的内脏病或单纯的体表病，内脏病未影响及体表，体表病未影响及内脏，称为“中外不相及”。
这时或治内脏病，或治体表病，只要根据现有的主症进行施治即可。

病为本，工为标。
标本不得，邪气不服。
《素问汤液醪醴论》
[讲解]本文主要论述“病”、“工”之间的标本关系。

“病”，指病人与病证。
“工”，指医生与治疗措施。
医生与患者，病证与治疗是二对既对立又统一的矛盾，可称之为标本。

医生的诊治与患者的病情相合，患者的精神能配合医生的治疗，就称为“标本已得”，反之称为“标本不得”。
标本若不相得，就不能制服病邪。
即所谓“标本不得，邪气不服”。

所以如果病人与医生不能很好地合作，病人不相信医生，不能如实地反映病情，对医生的治疗措施缺乏信心，不能遵守医嘱，则疾病就很难治愈。
其次医生的治疗措施，必须通过病人才能对疾病起作用。
如果病人精神耗散，正气乏竭，不能使针药发挥治疗作用，那么再好的治疗措施也难以治愈疾病，即所谓“神去之而病不愈”，可见治疗作用的发挥取决于病人病情这一內因。

总之在病工两者之中，“病”为本，医生的治疗措施，必须在病人合作，符合病情，人体能够吸收药物并接受治疗的情况下，才能发挥治疗作用。
[临证意义]《内经》标本概念包括很多内容，以疾病而言，则原因为本，证候为标；
以病因而言，则内因为本，外因为标；

以先后传变而言，则先病为本，后病为标。
这些都是对疾病过程中相互对立双方的概括。
但是《内经》标本概念的涵义并不局限于此，如《素问汤液醪醴论》说：

“病为本，工为标”，用以概括病人与医生这一对立双方。
又如用以标记疾病过程中病变的重要性，如《素问水热穴论》说：
“故其本在肾，其末在肺，皆积水也。

……故水病下为肘肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”
肾主水液，为水之下源，故水肿以肾病为本，肺乃水之上源为标，二脏俱病，谓之“标本俱病”。
又就风热火湿燥寒六气与一年中岁时六个阶段而言，以六气为本，天气变化在一年时间内按三阴三阳划分的六步为标。

再如十二经脉四肢远端起处为本，胸背头面过处为标。
从上述标本所概括的内容可见，《内经》所说的标本，并不是单纯指具体的事物，而是对某些事物中相互对立的两个方面的概括，由于相互对立的两个方面在某些场合，其中一个居于主要地位，另一个居于次要地位，所以《内经》在阴阳之外，又另立标本概念加以说明。
所以标本与阴阳两者虽然都是对事物对立双方的概括，但又有明显的区别，如阴阳具有固定的属性特点，阴者具有晦暗、向下、沉静等特点，阳者具有明亮、向上、亢奋等特点，而标本没有自己固定的属性特点。

又如标本中，本总是指其中的主要方面，标总是指次要方面，而阴阳没有主次之分。
发病和病变过程复杂多变，《内经》在治则方面，用标本概括诸如病因与证候、久病与新病，先病与后病等疾病过程中对立的两方面。
然后用标本概念，通过对何时在本求本，何时在标求标，何时在标求本，何时在本求标，何者先本后标，何者先标后本的论述，以简驭繁，阐明中医论治的基本规律。

从病因与证候来说，病因是导致疾病的原因，证候是疾病的外部表现，只有审知其本，求本而治，祛除致病之因，才能真正达到改善症状的目的。
如恶寒发热，头痛身疼，脉紧无汗之证，为外感寒邪所致，治以发散寒邪，寒邪散则发热头痛身疼自解，如一味发热退热，头痛止痛，治标忘本，非其治也。
正如张景岳《景岳全书》说：

“本为病之原，标为病之变，病本唯一，隐而难明，病变甚多，显而易见，故今之治病者多有不知本末，而唯据目前，则最为斯道之大病也。”
又就先病后病说，疾病是一个发展过程，前一个病变是后一个病变的原因，留一个病变是前一 个病变的结果，所以在原因与结果的联系仍然存在的情况下，祛除原因，是阻断疾病发展的有效方法。
先病为本，后病为标，所以治疗也当求先病之本。

如《伤寒论》：
“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”
此因太阴虚寒而致泄泻之证，脏寒先病为本，泄泻后病为标，惟先治其本，用四逆温中，才能达到止泻的治疗目的。

由此可见，临床施治当先治其本，后再调治其标。
《素问标本病传论》从“先病而后逆者治其本”至“先泄而后生病者治其本”一段，提出先治其本者凡八处，先治其标者仅二见，充分说明了《内经》治病先求其本的思 想。
先治其本后治其标是运用标本理论，指导临床施治的一般原则。

但疾病过程中不同病理变化常有缓急之分，如有时久病，先病、原发病，不太严重，而其续发的新病后病继发病，较为严重，又当按照《内经》提出的“标本相移”的原则，先治其标，如《内经》提出的“先热而后生中满者治其标”，“先病而后生中满者治其标”即是。
后世临床均都遵循这一原则。
如《金匮要略》说：

“夫病痼疾，加以卒病，首当治其卒病，后乃治其痼疾也。”
久病为本，新病为标，如新感之邪猛悍标疾，治当乘其邪未深，先祛除之，以免羁留为总。
如徐灵胎《医学源流论》说：

“病有当急治者，有不当急治者，外感之邪猛悍标疾，内犯脏腑则元气受伤，无以托疾于外，必乘其方起之时，邪入尚浅，与血气不相乱，急驱而出之于外，则易而且速，若俟邪气已深，与血气相乱，然后施治，则元气大伤，此当急治者也。”
如病情发展缓慢，应以宽缓平正的疗法，从本入手调治，病因祛，先病愈，则证候自除，后病自愈。
如《伤寒论》：

“下之后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”
用温阳之法以治虚热。
《温病条辨》：

“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之”用养胃复阴之法以止汗，皆属缓则治其本的方法。
对并非很急很重的病证，应根据《内经》“间者并行”的原则，采用标本并行的方法进行治疗，临床应用十分广泛。
实可致虚，虚可致实，虚实挟杂，宜标本兼顾，补泻并行。

如阳明胃热之证，灼伤津液，耗损正气，致气阴两伤者，不能单纯用白虎汤清泄阳明独盛之热，因为此时气液已伤，正不能胜邪，所以当加人参益真阴助正气，采用补泻并行、标本兼顾的方法。
对于寒热夹杂之证，如中焦痞证，多属寒热互结，非苦寒辛热并用，则痞结不散，故仲景喜用芩连与姜夏，寒热温凉并用，如半夏、生姜、甘草泻心汤等。
表里夹杂，如外寒内热之证，又当安内解外，如仲景用麻黄配石膏，麻黄辛温，发散攘外，石膏辛甘大寒，清热安内。

另病有阳病及阴，阴病及阳，导致阴阳俱损者，治疗宜从阴中求阳，阳中求阴，平调阴阳以治之，凡此者属标本兼顾，间者并行的范围。
寒者热之，热者寒之；
微者逆之，甚者从之⑴。

坚者削之，客者除之⑵，劳者温之，结者散之⑶，留者攻之，燥者濡之⑷，急者缓之，散者收之⑸，损者益之，逸者行之⑹，惊者平之，上之下之⑺，摩之浴之，薄之劫之⑻，开之发之，适事为故⑼。
《素问至真要大论》
[讲解]本文论述正治原则及其具体的治法。
（1）“微者”，指病势轻微，证候与病机相一致。

“逆之”，指逆其症象进行治疗的正治法。
“甚者”，指病势严重， 病情复杂，症候与病机相反。
“从之”，指顺从其症象而进行治疗的反治法。

一般说来，疾病的症象与本质相一致，表现于体表的症候能反映疾病的真象，如寒性疾病见寒象，热性疾病见热象，虚性疾病见虚象，实性疾病见实象等。
可以采用正治法进行治疗，即利用药物温清补泻之性，逆其症象而治。
如寒性病用热法、热性药物进行治疗；

热性病用寒法，寒性药物进行治疗。
至于病重，其表现于外的症候不能反映疾病真象，症象与疾病的本质不相符合的，应采用反治法。
正如张景岳注：

“病之微者，如阳病则热，阴病则寒，真形易见，其病则微，故可逆之，逆即上文之正治也。
病之甚者，如热极反寒，寒极反热，假证难辨，其病则甚，故当从之，从即下文之反治也。”
此下讨论的，都是正治之法。

四、正治反治&


（一）正治法（2）“坚”，指坚硬有形一类病症，如肤下肌内的硬结肿块，腹内的癥瘕积聚等。
“削”，指消积、行滞，活血、化瘀，软坚一类消削坚硬的治法。
临床上如见坚硬有形一类病证，就宜用消削一类的治法进行治疗，这种治法，就其性质而言是对症治疗，因其坚硬有形，而用消削之法，所以又属于正治法。

“客”，指外来病邪。
《内经》称正气为主，邪气为客。
“除”，指消除外邪的治法。

凡疾病的发生，明显地系外来邪气所致者，如饮食不节或误食毒物，宜用催吐与通便的方法，除去食积与毒物。
如果六淫外邪入侵体表致病的，宜用发散解表的方法祛除外邪。
（3）“劳”，指身心过劳，气血耗损一类病证。

当用补益之法，补益气血的药物大多性温，故宜用温养之法。
《举痛论》：
“劳则气耗”。

姚止庵云：
“气既耗矣，若更用寒凉，则凝滞而害益甚，故必温养为宜也。”
“结”，指因气凝血瘀，邪气痰浊郁结导致的结胸流注、结核肿块一类的病证，治疗宜用消散之法。

（4）“留”，即停留，指人体内有病邪停留的一类病证，如水饮潴留，饮食积滞，瘀血内停，燥屎内结等。
宜用攻逐泻下之法治疗。
“燥”，即津液亏损，所导致的干燥病证，如口干舌燥、皮肤皱裂，大便燥结等，宜用濡润生滓之法治疗。

（5）“急”，指痉挛拘急，甚则强直，如口噤、项强，手足拘挛一类病证。
宜用缓急解痉之法治疗。
“散”，指耗散不能约束，如自汗，盗汗，虚脱、遗尿，遗精一类病证，宜用收敛固涩之法治疗。

（6）“损”，指阴虚，阳虚，中气不足等虚损一类的病证。
宜用补益强壮之法治疗。
“逸”，有认为指安逸。

过于安 逸，活动减少，气血郁滞，宜用通行气血之法调治。
有认为指逸留，呆滞不动、如瘫痪，痿痹一类的病证，宜用行血活络之法治疗，两说可互参。
（7）“惊”，指精神不定、心悸、失眠和肌肉睛动，如小儿惊风一类病证。

宜用平定镇静之法治疗。
“上之”，指病在上部的，因病邪在上，可因势利导，用吐法令邪从上而出。
“下之”，指病在下部的，因病邪在下，可因势利导，用攻下之法令邪由下而出。

（8）“摩”，指按摩、推拿一类治法。
病位表浅，经脉不通，气血瘀滞一类病证可用按摩推拿功能疏通经络气血之法治疗。
“浴”，指汤淋熏洗一类治法。

外邪束表，气血不行之证，可用和解肌肤、温通气血的温浴方法进行治疗。
“薄”，有逼迫之意。
如病邪隐伏，宜迫之外出。

“劫”，有劫夺之意。
如病邪盛甚，可用强行制止之法，如泻下，消磨等方法进行治疗。
如姚止庵注：

“薄者，搜蕴蓄之邪；
劫者，夺强盛之势也。”
（9）“开”，即开通。

如二便闭结开之使通，豁痰以通利气道等法皆是。
“发”即宣发，升发。
如外邪束表用发汗，中气下陷用升举皆是。

“适事为故”，是说以上治法大多属对症治疗，易伤正气，临床应用，要恰如其分，适可而止，不宜长用。
如李中梓注：
“适事为故，犹云中病为度，适可而止，毋太过以伤正，毋不及以留邪也。”

帝曰：
何谓逆从？
岐伯曰：

逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也⑴。
帝曰：
反治何谓？

岐伯曰：
热因热用，寒因寒用⑵，塞因塞用，通因通用⑶，必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则异⑷，可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必己⑸。
《素问至真要大论》
（二）反治法[讲解]本文论述反治法的含义与主要治则。

（1）黄帝问：
什么叫逆治法和从治法。
岐伯回答道：

逆治法也称为正治法，从治法又称为反治法。
“逆”即治疗方法与临床表现相逆。
正治法是根据上文“微者逆之”的原则制定的以寒治热，以热治寒，以补治虚，以泻治实的治疗大法。

“从”，即治疗方法与临床表现相同。
反治法是根据上文“甚者从之”的原则制定的以热治热，以寒治寒，以塞治塞，以通治通的治疗大法。
反治法主要用于临床表现出现假象的情况，这时治疗方法的性质同假象相同，但仍是针对疾病的本质而实施的治疗措施。

如对真寒假热的病证，用热药进行治疗，就假热而言，属反治法，但仍是针对真寒而设的有效的治疗措施。
“从”，即上述的从治法。
“事”，指疾病的变化情况。

出现真假寒热、虚实情况往往是比较复杂的病证，用从治法，如热因热用、寒因寒用，寒性的药物每与疾病的假寒之象格拒，热性的药物也易与疾病的假热之象格拒，所以要根据疾病变化的具体情况，灵活掌握药量的多少。
（2）黄帝问：
反治法是怎样的一种治法呢？

岐伯回答道：
譬如热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，就是所谓的反治法。
“热因热用，寒因寒用”，原作“热因寒用，寒因热用”。

王冰、林亿，张景岳等认为可作热药凉服，寒药热服理解，并认为《素问五常政大论》中所述“治热以寒，温而行之，治寒以热，凉而行之”亦即“热因寒用，寒因热用”之义。
但结合上文“反治何谓”，与下文“塞因塞用，通因通用”，目前倾向于认为“热因寒用，寒因热用”是“热因热用，寒因寒用”之误。
“热因热用”，前一个“热”字，指疾病内真寒外假热的临床表现。

后一个“热”字，指治疗方法，一般指药性药物。
所以热因热用是用于治疗真寒假热证的方法。
同理，寒因寒用是指运用寒性药物治疗真热假寒证的方法。

（3）“塞因塞用”，前一个“塞”字，指因虚所致的中满壅滞阻塞的假象。
后一个“塞”字，指补益的治法。
补益的药物 大多有固涩的作用，所以用“塞”来概括其作用特点，并认为使用具有固涩作用的补益药物治疗中满痞塞一类病证属于反治法。

如临床脾阳不振，运化失职，寒湿滞留，腹胀满痞的病证，用温补脾阳的治法，即属于塞因塞用的治法。
“通因通用”，前一个“通”字，指实邪内结而致的下利，汗出等具有通利特性的假象。
后一个“通”字，指泻下，发汗等具有通利作用的治法。

对于因实邪内结所致的通利之证，如寒邪犯表，营卫不和的自汗、热结旁流的下利，均宜用发汗，泻下等通利的方法进行治疗，此即通因通用的反治之法。
（4）“伏”，有降伏之义，此作治疗解。
“所主”，“所因”，指疾病发生的主要原因所在。

反治法从表面上看，治疗方 法与临床表现中的假象相同，但与疾病的真象、本质仍是相逆的，所以仍是制伏主要病变，根据发病的主要原因制定的治本的治疗措施。
在治疗开始阶段，治法与病情似乎相同，但到最后，假象消失，真象显露的时候，治法与病情就表现为相逆了。
（5）“破积”，破除积聚。

“溃坚”，击溃坚硬。
无论是正治法，还是反治法，都是伏其所主，先其所因，治病求本的治疗方法，只要临床正确运用，都能达到破除积聚，击溃坚硬，使气血调和，治愈疾病的目的。
[临证意义]《素问至真要大论》说：

“甚者从之”，“从者反治”，病情复杂，病势较重的疾病，往往寒热虚实错杂，真假之象混 淆，此时需要透过现象，探求病因，摒除假象，找出本质，制伏病根。
但此时治疗方法的性质，往往与假象的性质相同，《内经》称为从治法，也叫反治法。
《内经》提出的“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用”等反治方法，至今仍在有效地指导着中医临床实践。

具体地说有：
热因热用。
风寒犯表，邪正相搏，营卫不和，表寒发热，病因外感风寒之邪而发，但症候以发高热为其主证，虽发热甚高，但鼻塞流涕，无汗或汗不多，小便清长，口不干，咽、舌不红，舌苔薄白，大便不秘，治宜热因热用，宜选用辛温解表的麻黄汤等发汗解表。

又如素体阳虚，外感风寒，邪束肌表，阳虚不能驱邪外出者，虽见发热，但治疗必须助阳祛邪，温阳如人参，黄芪，附子、甘草，祛邪如桂枝、羌活、防风，性皆温热，皆与火热之象相反，故也属反治之例。
阴极似阳，阴盛格阳之证，阴寒至极，格阳外出，而见身热、面色浮红，脉洪大等假热之象。
但患 者身虽热，却喜盖衣被，口虽渴而喜热饮或不喜饮，脉洪大但重按无力，治疗当用温化寒凝，回阳救逆的温热方药，如四逆汤、真武汤之类。

气虚发热之证，是因为脾胃阳气虚损，水谷精气当升不升，反下流于下焦，化为阴火，阴火上扰，故见发热，临床治疗当用甘温方药如补中益气汤之类，升发脾阳，升举下陷精气，则虚热可除，此即所谓“甘温除热”之法。
寒因寒用。
阳极似阴之证，因热邪炽盛郁闭于里，阳气被遏不能透达，故肌表肢体失温，反见畏寒、四肢厥冷，脉象沉伏等假寒之象，所谓热深厥深。

但必有口干舌燥、舌质红，四肢虽冷而胸腹扪之灼热，脉虽沉细则重按实而有力。
治疗宜用寒凉方药，如白虎汤、承气汤等，清解里之郁热，热清则外之假寒自解。
他如肝郁气滞，肝脾不和，升降失职，阳气内遏不能外达、每兼见四肢厥冷或畏寒的症状，此也不是真寒之证，临床每用四逆散等调和肝脾，疏解郁阳，使气机畅达，寒厥即可解除。

所用药物无非柴胡，白芍、枳实之属，大多寒凉，所以也应属于寒因寒用之例。
通因通用。
临床腹泻之证，如邪热内蕴肠胃，大便燥结，泄出粪水，所谓“热结旁流”证，宜急用承气汤类方攻下燥实。

又如宿食内积，泄下粪便如败卵，伴有不化食物，脘腹痞满胀痛，泻后痛减者，宜用保和丸，枳实导滞丸酌加大黄、枳壳、槟榔等荡涤积滞，也属通因通用之例。
再如因湿热，暑热所致的水泻，临床常用五苓、六一散利小便而实大便，也应列为通因通用。
湿热蕴结下痢之证，腹痛下痢脓血，里急后重，肛门灼热，此时虽日下数十行，治疗仍不宜止涩，应清热通肠，调气行血，如张洁古芍药汤是治疗早期痢疾的常用处方，其中大黄必用，即取通因 通用之义。

血瘀阻滞所致崩漏，经色紫暗或挟有血块，少腹疼痛拒按，舌质酶黯或有瘀点，虽骤然下血甚多，或日久滴淋不断，治仍以活血行瘀为治，用少腹逐瘀汤，失笑散之类。
他如产后血瘀内阻，恶露不尽之证，也当用活血化瘀，通疏胞宫，取通因通用之法。
塞因塞用。

大便虚秘，因老人、产妇或病后血虚者，宜养血润燥，方如润肠丸，用生地、当归滋阴养血，合麻仁、桃仁润肠通便。
脾肺气虚，大肠传导无力所致者，宜用补中益气汤，黄芪汤等益气健脾升阳。
阳虚便秘，治以温阳，阴虚津亏便秘，治宜养津补阴，都属塞因塞用。

小便不通，属壅塞病证，一般用淡渗分利之法，塞因通用，为正治法。
但如是肺气不足，通调无权所致者，治宜补益肺气，复其通调水道之权，则小便自通。
如因中气下陷，清气不升，浊阴不降，小腹坠胀，时欲小便而不得出者，宜用补中益气汤之类补益中气，脾气升运，则浊阴易降，小便可通。

又如肾阳不足，命门火衰，膀胱气化无权，小便不通或点滴不爽，排出无力者，宜温补肾阳，化气行水，使小便遁利。
凡此数证，小便不利，反用补益之法，皆属反治之法。
肿胀一证，有实有虚，塞因塞用宜于虚证。

脾胃阳虚者宜实脾健运，常用实脾饮；
肾阳虚气化不行而水聚者，宜用金匮肾气丸，温阳化水。
如《临证指南医案》所说：

“肿胀证，大约肿本乎水，肿由乎气。
……若有胃阳虚者，参苓必进；
脾阳衰者，术附必投；

更有伤及乎肾者，则又需加减八味，济生等丸矣。”
气反者，病在上，取之下，病在下，取之上；
病在中，旁取之⑴。

治热以寒，温而行之；
治寒以热，凉而行之；
治温以清，冷而行之，治清以温，热而行之⑵。

消之，削之，吐之，下之，补之，泻之，久新同法⑶。
《素问五常政大论》
[讲解]本文论述疾病原发部位与表现部位，正治与反治、扶正与祛邪之间的辩证关系。
（1）“气”，指病气，即病理变化。

“气反者”，指病变的原发部位与表现部位相反的情况。
张景岳注：
“气反者，本在此，而标在彼也。”

“本”，指疾病的原发部位。
“标”，指病变表现的部位。
本在此，标在彼，称为气反。

具体地说，有下列几种情况。
疾病的原发部位在下，而疾病反表现在上，宜治疗在下的病变。
如肝肾阴亏，虚阳上扰所致的头痛眩晕。

主要的临床表现在上，而病变部位在下，治疗宜滋补在下的肝肾阴分，以潜镇浮阳。
又有疾病的原发部位在上，而疾病反表现在下的，宜治疗在上的病变。
如由脾肺气虚所导致的排便困难，主要的临床表现在下，而病变部位在上，治宜培补升举在上之脾肺之气，使脾肺之气充沛，传导有力，则大便通畅。

又有疾病的原发部位在外，而疾病反表现于内的，宜治疗在外的病变，即所谓“病在中，傍取之”。
张景岳注：
“病在中旁取之，谓病生于内而经连乎外，则或刺或灸，或熨或按，而随其所在也。”

如感冒外邪而引起的恶心、呕吐、腹泻，宜用解表的方法治疗。
为什么会有“气反”的情况呢？
因为人体尽管有上下内外之分，但上下内外之间有经络互相沟通，人体各部分互相影响，是一个统一的整体。

所以当疾病发生时，其病理变比，就有可能由疾病的原发部位，影响到相反的另一方面。
（2）用药上有正治和反治法，在药物服法方面，亦有正治和反治的不同法则。
服药的方法有四种：

一种是凉药热服，即原文所谓“治热以寒，温而行之”。
“热”，指热证。
“寒”，指寒凉药物。

“温”，指温服。
这是病至严重时的一种特殊服药方法，当疾病严重而热甚时，病气就会与药物的寒性格拒，而发生呕吐，使药不受，为了避免这种格拒现象的发生，可采取寒药温服的方法，缓和病气对药性的格拒。
热甚而温服，是顺从病气的方法，所以属于反治范围。

一种是热药凉服，即原文所谓“治寒以热，凉而行之”“寒”，指寒证。
“热”，指热药。
“凉”，指凉服。

是采取热药凉服的方法，顺从病气，避免寒邪对热性药物的格拒，所以也属于反治。
另二种是凉药凉服，即原文所谓“治温以清，凉而行之”，和热药热服，即原文所谓“治清以温，热而行之”。
此二种为一般常用的服药方法，因疾病不太严 重、病气与药性尚不致发生格拒，所以用凉药治疗热病时，可采用凉服的方法，以增强各自的药性，提高治疗的效果。

这时所采取的服药方法，是逆病气而行的，所以当属于正治的范围。
（3）消、削、吐、下，补、泻法是临床习用的治法。
消、削、吐、下、泻是祛邪的治法，新病属实之证固然可以使用，久病成虚，但有实邪存在的虚实兼夹之证，也可在扶正的基础上运用。

补是扶正的治法，久病属虚之证固然可以使用，新病属实，但当邪实伤正，兼见正虚时，也可在邪去之后，以扶正之法调理于后。
所以扶正与祛邪治法的应用，并不受新病多实，久病多虚的限制，应本着辨证论治的原则，灵活运用。
新病久病，补法泻法均可使用，即所谓“久新同法”。

五、三因制宜


必先岁气，无伐天和。
《素问五常政大论》
[讲解]本文论述治病必须注意自然界的气候变化，因时制宜。
“岁气”，指一年气候变化的特点，如四季的更迭，阴阳的消长，五气的变迁等。

“天和"指人体与自然界相应的正常生理状态，如人体阳气的春生、夏长、秋收与冬藏。
如张景岳注：
“五运有纪，六气有序，四时有令，阴阳有节，皆岁气也，人气应之，以生长收藏，即天和也。”

人体与自然界是息息相通的，四季气候不同，人体的生理节律和病理变化亦不相同。
因此，治疗疾病必须了解一年中气候变化的特点和规律，因时制宜，对患者进行适当的处理。
尤其要注意在用药方面不可违反自然界气候变化，干扰人体正常的生理变化节律。

春夏之季，气候由温渐热、阳气升发，人体腠理疏松、阳气易于发泄，用药时既要有利于阳气的升发外透，又不宜过用温热辛散如麻黄、桂枝、附子之类，以免发泄太过，妄耗阳气。
秋冬之季，气候由凉渐寒，阴盛阳衰，人体腠理致密，阳气敛藏，则当慎用寒凉如石膏、黄芩、黄连之类，以防苦寒清里太过，损伤阳气。
《内经》认为天地四时气候阴阳五行运动变化规律与人体四时气血脏腑经络的运动变化规律有着密切的相应联系，十分重视在临床实践中运用和体现人与天地相应的思想，对后世医学的发展具有十分深远的影响。

如张仲景《伤寒杂病论》首立专卷论《四时八节二十四气七十二候决病法》，指出“夫欲知四时正气为病，及时行疫气之法，皆当按斗历占之。”
（一）因时制宜


机原病式》亦说：
“识病之法，以其病气归于五运六气之化，明可见矣。”

近代名家亦无不深究其理，躬身实践。
用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法⑴，有假反常，反是者病，所谓时也（2） 。
《素问六元正纪大论》[讲解]本文论述不同季节用药饮食的忌宜。

（1）前一个“寒”字指寒性药物而言。
后一个“寒”字，指寒冷的季节。
以下“用凉远凉，用温远温，用热远热”同此。

“远”，有回避之意。
“食”，指饮食。
用药应注意季节气候的特点，这是中医治疗学的重要原则。

使用寒性药物要回避气候寒凉的季节，即寒凉季节，在治疗用药上要禁用和慎用寒凉药物。
这是因为寒凉季节，寒邪易犯，阳气易伤，而发为实寒或虚寒之证，如恣用寒凉药物，必致重伤阳气，加重病情。
同理，气候温热的季节，在治疗用药上要禁用和慎用温热药物。

李东垣提出“冬不用白虎，夏不用青龙”，即是根据《内经》上述理论得出的临床经验。
上述原则不但适用于用药，而且也适用于饮食，即寒凉的季节应禁用或慎用寒凉性质的食物，忌食冷食。
温热的季节应禁用或慎用温热性质的食物，忌食热食。

（2）“假”，有假借，借用之意。
即借用寒凉药物治疗热证，温热药物治疗寒证。
“反常”，一般而言，应遵循用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热的原则，寒凉季节禁用或慎用寒凉药物，温热季节禁用或慎用温热药物，此为常。

但如寒凉季节发生热病，就应使用寒凉药物，温热季节发生寒病，就应使用温热药物，这种不同于常的用药方法，就称为“反常”。
治疗用药要考虑季节气候的特点，但也不能拘泥于此，不论什么季节，凡属热证都可以假借寒凉药物治疗，凡属寒证都可以假借温热药物治疗。
“反是者病，所谓时也”中之“反”。

指违反。
“是”，指上述治疗原则。
“时”，指根据时令季节的气候特点所制定的用药饮食的原则。

意谓如果违反了上述根据时令季节的气候特点所制定的用药饮食原则，就有可能导致疾病或加重病情。
所以根据时令季节的气候特点所制定的用药饮食原则必须遵守，不能因存在“有假反常”的情况而因变废常。
合人形以法四时五行而治。

《素问藏气法时论》
[讲解]本文着重论述治疗疾病必须取法四时五行的变化规律。
“合”，配合，结合。
“人形”，指人体。

“法”，取法。
“四时五行”，指四时变迁的五行生克规律。
意即治疗疾病必须将人体五脏与四时变迁相互结合，效法五行的生克规律，采取正确的治疗措施。

如春天为肝主旺之时，若风气太过，肝木失柔，治当以甘味缓和肝气之急。
夏天为心主旺之时，若火气太过，心气涣散，治宜用酸味收摄涣散之心气。
长夏为脾主旺之时，若湿气过盛，脾为湿困，治宜以苦温燥湿为主。

秋为肺主旺之时，若燥气太过，肺气上逆，宜用苦味的药物以泄其热。
冬为肾主旺之时，若寒气太过，肾阳不足以化气濡润，治宜用辛味药物，宣化津液而润其燥。
正如《内经》同篇下文所说：

“肝主春，足厥阴、少阳主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之。
心主夏，手少阴、太阳主治，其日丙丁，心苦缓，急食酸以收之。
脾主长夏，足太阴，阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之。

肺主秋，手太阴、阳明主治，其日庚辛，肺苦急上逆，急食苦以泄之。
肾主冬，足少阴、太阳主治，其日壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”
[临证意义]顺应四时施治是因时制宜的主要内容。

人体阴阳受自然界四吋阴阳消长的影响，也有一定的消长节律，临床使用方药，应根据春温、夏热、秋凉、冬寒的变迁，随时而变，“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”。
临床使用方药，可采用以下方法。
一是因时选药，如宋钱乙治小儿疳积，认为有冷热之分，提出“冷者，木香丸（木香、青黛、槟榔、豆蔻、麝香、续随子，虾蟆）主之，夏月不可服，如有此证则少服之”。

木香丸性温热，故有夏月不可服之禁，即便十分需要，也只能少服之。
相反，热者，用胡黄连丸（川黄连、胡黄连、朱砂、猪胆、芦荟、麝香），有“冬月不服”之戒，如十分需要，也只能少服之。
二是因时对方剂适当化裁，如李东垣认为四时用药，无论疾病的性质是寒还是热，可于方药中，春月略加清凉风药，夏月稍伍大寒之品，秋时略加温气药，冬时稍伍大热药。

对于治疗胸中、胃上有寒或气涩滞引起的食不下，主张以青皮、陈皮、木香为主药。
夏月减量，“更加黄连”；
秋月“更加槟榔、草蔻仁、缩砂仁、或加白豆蔻”；

冬月则加“吴茱萸、人参”；
初春犹寒，则“少加辛热以补春气之不足”；
三春之月，则“用青皮少，陈皮多，更加风药以退其寒，复其土。”

又如《古今医彻》载喻嘉言治一翁，元气虚弱，痰串内阻，半身不遂，用参术之甘温为君臣，大理脾胃之气，运出半身之痰，并指出“此病随时令而尽无穷之变”，而立四时増损之法。
提出冬月严寒，应加姜附，有持无恐；
春夏秋三时，加羚羊、柴胡、石膏、知母，则无热病之累。

三是因时选方，如宋代伤寒大家韩祇和对类似太阳中风，伤寒以及邪气在表，阴气、阳气有余的病证，均按立春至清明、清明至芒种、芒种至立秋三个发病时期，提出不同的方剂。
如提出类似太阳中风病证的和解因时法说：
“病人两手脉浮数而缓，名曰中风。

若寸脉力小，尺脉力大，虽不恶风、不自汗，此乃阴气已盛，先见于脉。
若不投药和之，后必恶风，自汗出。
若立春以后，清明以前，宜薄荷汤（薄荷、葛根、人参、甘草、防风）主之；

清明以后，芒种以前，宜防风汤（防风、桔梗、甘草、旋复花、厚朴）主之；
芒种以后，至立秋以前，宜香芎汤（川芎、石膏、升麻、甘草、制厚朴）主之。”
又如元罗天益治脉平和，溲而便脓血的小肠泄，立秋至春分用香连丸，春分至立秋用芍药柏皮丸。

都是通过选方，以顺应四时阴阳消长的实例。
但必须指出，寒热用药的因时制宜，因时令与气候有时并不相符，时令有“至而未至，至而不去，至而太过，未至而至”之变，此时不可胶柱鼓瑟，拘泥于“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”，如李时珍在《本草纲目》中说：
“虽然，月有四时，日有四时，或春得秋病，夏得冬病，神而明之，机而行之，变通权宜，又不可泥也。”

人体阳气顺应自然变化，有升降沉浮的变化，春天阳气升达，夏天阳气浮畅，秋天阳气收敛，冬天阳气沉降，故有春生夏长秋收冬藏的不同，临床治疗当顺应上述的变化。
如李东垣根据人体春生夏长秋收冬藏的生理特点，提出春宜吐，象万物之发生，使阳气之郁者得达也；
夏宜汗，象万物之浮而有余也；

秋宜下，象万物之收成，使阳气易收也；
冬宜固密，象万物之闭藏，使阳气不动也。
又如薛生白治下元亏损之虚劳，提出“《内经》有四季调神之训，今投药亦当宗此旨”。

认为夏月天地之气大泄，故用药宜清淡气薄，养胃生津，宁神敛液或安中纳下之品。
不宜用质重峻补之类，以免抑遏夏长浮畅的气机。
待秋后天地之气收降，方可进温养填补之品以顺应人体秋冬收藏的特性。

五脏是人体的核心，五脏顺应四时五行的更迭，而有相应的变化，后世临床强调参照五脏主时与四时五行变化的同步联系，权衡治法用药。
一是根据时令，随时化裁，兼调主时之脏。
如刘河间治中风，创羌活愈风汤并立四时増损法。

提出此常服之，不可失四时之辅。
春为风木主令，肝胆气旺，方中可酌加半夏，人参，柴胡，木通、应时枢转少阳，畅达风木，辅佐主方之用。
夏月暑热主令，心火易旺，本方中加石膏、知母、黄芩之大寒，防火助风势，流金灼石，辅助主方之用。

长夏太阳主令，湿土易壅，本方中加防己、白术、茯苓，健脾利湿，运中外达四旁，辅佐主方长夏之用。
秋乃肺金司令，本方中加厚朴、藿香、桂枝，宣肺气之通降，辅佐主方秋月之用。
冬属肾水主令，元阳易弱，本方中加附子、官桂、当归，补命火，固根底，辅佐主方冬月之用。

二是除重视调治主时之脏外，也要顾护时令中被克之弱脏。
刘河间说：
“圣人治病，春木旺……助脾；

夏火旺……助肺；
金用事……助肝；
水用事……助心。

所谓因其不胜而助之也。”
李时珍则从药之五味提出顾护被克之脏的方法，说：
“春，省酸增甘，以养脾气；

夏，省苦增辛，以养肺气；
长夏，省甘增咸，以养肾气；
秋，省辛增酸，以养肝气；

冬，省咸増苦，以养心气。”
认为这种用药法“既不伐天和，又防其太过，所以体天地之大德也。”
医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？

岐伯对曰：
地势使然也⑴。
故东方之域，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜盐，皆安其处，美其食。

鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡，其治宜砭石。
故砭石者，亦从东方来（2）。
西方者，金玉之域，砂石之处，天地之所收引也。

其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥。
故邪不能伤其形体，其病生于内，其治以毒药。
故毒药者，亦从西方来（3）。

北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐处而乳食，藏寒生满病，其治宜灸焫。
故灸？
者，亦从北方来⑷。

南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也，其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针，故九针者，亦从南方来（5）。
中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻。
故导引蹻按者，亦从中央出也（6）。

故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也⑺。
《素问异法方宜论》
[讲解]本文从地理环境对气候，生活条件的影响出发，论述不同地理环境人体表现在生理、病理上的差异，强调必须根据地理环境的不同特点，采取不同的治疗方法。
（1）“地势”，指高低起伏的地理形势。

王冰注：
“地势，谓法天地生长收藏及高下燥湿之势也。”
（二）因地制宜


法，结果都能治愈，这是什么道理？

岐伯回答说：
是由于地理环境不同的缘故。
这是因为地理形势的差异导致气候、物候的不同，人的生活条件、习惯及其体质也因此相应有所差别，所以对于同一疾病的治疗，生活在不同地理环境中的人应使用不同的治疗方法。

可以认为因地制宜的原则，不能与因人、因时制宜截然划分，这是祖国医学整体观念在治则方面的又一体现。
（2）“域”，指地区。
“始生”，即开始升发。

东方属木而象春，故天地阳气升发自东方开始。
“热中”，指热积留于肠胃。
“砭石”，古时的针器，用石头磨制而成。

东方，是阳气开始升发的地区，气候温和，地处海滨，盛产鱼盐，当地人们多食鱼类且又喜欢咸味。
人们安居其地，以食鱼咸为美。
但因鱼性热，多食则易化为邪热积滞于肠胃。

盐味咸，咸走血，过食盐则血液凝涩，即所谓“盐者胜血”，正如《素问五脏生成论》说：
“多食咸，则脉凝涩而变色。”
过食咸，血脉凝涩，运行不畅，热毒内生，腐败肌腠而外发痈疡。

宜用砭石刺之，泄热活血，疏通经脉为治。
所以，用砭石治疗的方法，是从东方传来的。
（3）“收引”，即收敛。

“天地之所收引”，指西北地处高原，气候燥而风劲，具有类似秋天的肃杀收敛之性。
“陵居”，依山陵而居。
“褐”（he贺），指毛布。

“荐”（jian箭），本为细草，指用草编织的卧席。
“毒药”，泛指治病的药物。
西方地区，盛产金玉，遍地沙石。

气候干燥，风力劲急，具有四季秋气那样的肃杀收敛之性，所以水土的性质刚强，当地人们，都依山而居。
人们衣毛布、粗衣，睡草席，吃的都是鲜美的酥酪骨肉之类，所以体质都肥壮强实，不易受外邪侵犯，疾病的产生多由于内因，如饮食不节，房劳七情等所致，适宜用内服药物治疗。
因此，药物治病的方法，是从西方传来的。

（4）“天地所闭藏之域”，北方地势高，气候严寒，具有类似冬天的闭藏之性。
“灸焫”（ruo弱），指用艾烧灼皮肤治疗的方法，即今之灸法。
北方地区，气候寒冷，具有类似冬天那样的闭藏的特点。

人们居住在山上高处，经常处于风寒冻冽的环境中，当地居民喜欢在野外留宿并以牛羊乳为主食的游牧生活。
因地处寒冷，又好野居，喜食腻滞的乳类食物，所以内脏易受寒邪侵袭，乳食困遏，而形成胀满一类的病证。
治疗宜用灸法，宣泄阳气，温通经脉，驱除寒邪。

所以灸法，是从北方传来的。
（5）“天地之所长养”，南方气候炎热，万物繁茂，具有类似夏天长养的特点。
“地下”指地势低洼。

“胕”，同腐。
指经过发酵的食物。
“致理”，即腠理致密。

“微针”，小针，即今之毫针之类。
南方地区，阳气旺盛，气候炎热，万物易于长养而繁茂，所以具有类似夏天的特点。
南方地势低下，水土的性质薄弱，雾露经常聚集不散。

当地居民嗜食酸味和经过发酵腐熟的食物，酸性收敛，所以腠理致密，营卫郁滞于肌表，故皮肤赤色。
但如过食酸腐，肝气受损，筋失所养，又因南方多湿，湿邪困遏阳气，不能温煦筋膜，就可形成筋脉拘急，痹痛麻木一类的病证治疗宜用微针浅刺，以疏通经络，调和气血，使筋膜得气血之养。
所以九针治法，是从南方传来的。

（6）“导引按蹻”，指活动肢体，按摩皮肉一类的治法。
王冰注：
“导引，谓摇筋骨，动支节。

按，谓抑按皮肉。
蹻，谓捷举手足。”
中央地区多为平原，地势平坦而潮湿。

气候寒温适宜，物产丰富，品类众多，所以人们的食物品种繁杂，生活比较安逸。
所以体质一般比较虚弱，易受湿邪侵袭，湿邪困阻阳气，不能温煦筋骨肌肤，可形成四肢痿弱，肌肤厥冷一类病证；
由于卫外不固，外邪犯表，就会形成恶寒发热的表证。

这类病证的发生，根本原因在于阳气不宣，所以适宜用导引按蹻疗法，宣通阳气作为主要的治疗方法。
（7）髙明的医生能汇集各种治疗方法，根据疾病不同的病理变化，选择最适宜的治法。
关键在于能从与疾病有关的天时、地理、生活习惯、体质等各个方面全面掌握病情，制定治疗疾病的基本大法，所以治法虽然不同，而疾病却均能治愈。

东南方，阳也，阳者其精降于下，故右热而左温⑴。
西北方，阴也，阴者其精奉于上，故左寒而右凉（2）。
是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，之温热者疮（3）。

下之则胀已，汗之则疮已，此腠理开闭之常，太少之异耳⑷。
《素问五常政大论》
[讲解]本文论述地域多发病，常见病的形成原因及不同治法。
（1）“阳”，指阳气偏胜。

“精”，有精华之意，此处指阳的作用。
“降于下”，指阳气的作用由上而下。
“右”，指南方。

“左”，指东方。
东南方地势偏低，太阳光日照丰富，阳气偏胜，所以东方气候偏于温暖，南方偏于炎热。
（2）“阴”，指阴气偏胜。

“精”，指阴的作用。
“奉于上”，指阴气作用由下而上。
“右”，指西方。

“左”，指北方。
西北方地势偏高，太阳光日照相对减少，阴气偏胜，自下而上，弥散于天空，所以西方气候偏凉，北方气候偏寒。
（3）“适”，有到或居住之意。

“之”有到之意。
地势高下与气候温凉之间有一定的联系，地势偏高的地方气候偏于寒凉，地势偏低的地方气候偏于温热。
在寒凉地区居住的人，人体肌表受寒凉之气的束闭，汗出减少，体内阳气郁滞而化热，热灼津液，燥屎内结，而出现腹部胀满之症。

在温热地区居住的人，腠理疏泄，外邪易于入侵，与营卫相搏，使皮肤生疮。
（4）“太少”，指阳气之盛衰。
“太”，属于盛。

“少”，属于衰。
燥屎内结的腹胀之症，可用下法治疗而愈。
感受外邪而皮肤生疮者，可用发汗的方法，祛除外邪进行治疗。

地势低下、气候温热之处，之所以易患皮肤生疮，是由于地势低处，阳气偏盛，人的腠理开泄，外邪易于入侵的原故。
地势偏高，气候寒凉之处，之所以易患腹胀，是由于地势髙处，阳气偏衰，阴气偏盛，人的腠理束闭，阳气郁滞易于化热的原因。
由此可见，不同地域，阴阳之气盛衰不同所形成的不同生理特性及致病特点，是导致地域多发病、常见病的主要原因。

西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也⑴。
故曰：
气寒气凉，治以寒凉，行水渍之。

气温气热，治以温热，强其内守（2），必同其气，可使平也，假者反之（3）。
《素问五常政大论》
[讲解]本文进一步论述因地制宜的方法。
并提出了应正确处理因地制宜中的常变关系。

（1）“散”，指辛温发散。
“寒”，指苦寒泄热。
“收”，指收敛固摄。

“温”，指温中扶阳。
西北地区气候寒凉，人体腠理为寒邪束闭，阳气不能宣泄，肌表失温则外寒，阳气郁结则在里化热，容易形成表寒里热的病变。
宜采取辛温发散解表或苦寒清泄里热的治疗方法。

东南地区气候温热，热则腠理开泄，汗出过多，阳气随汗外泄，容易形成表虚里寒的病变。
宜采取收敛固摄、固表止汗或温中扶阳祛寒的治疗方法。
西北之人和东南之人，由于地区不同，气候环境不同，体质、病連生理特点也不尽相同，所以同样是外感六淫所导致的病变的性质也各不相同，治疗要注意这样的特点，因地制宜，采取不同的治疗方法。

这就是“同病异治”。
正如高士宗注：
“西北腠理常闭，其气有余，故治西北之病气，当散而寒之；

东南腠理常开，其气不足，故治东南之病气，当收而温之。
一散一收，一寒一温，所谓同病异治也。”
（2）“气寒气凉”，指气候寒冷的地区。

“行水渍之”，指汤浴熏蒸一类治法。
张景岳注：
“谓用汤液浸渍以散其外寒也。”

“气温气热”，指气候炎热的地区。
气候寒凉地区，易导致表寒里热证，应采取“散而寒之”的治疗原则，在具体治法上要用寒凉药物以清其里热，用汤浴熏蒸法以散其表寒。
气候温热地区，易导致表虚里寒证，应采取“收而温之”的治疗原则，在具体治法上要用温热药物祛其里寒，固其表虚，以达到増强体内阳气并使阳气固守于内的目的，即所谓“强其内守”。

（3）“同”，指相同。
“假”，指不同于通常一般的特殊情况。
上文“气寒气凉，治以寒凉”，“气温气热，治以温热”，治法的性质与气候的特性相同，气候寒凉地区，用寒凉药物治疗，气候温热地区，用温热药物治疗，即所谓“同其气”。

由于气候寒凉地区，多里热，所以只有用寒凉药物，才能冶愈；
气候温热地区，多里寒，所以只有用温热药物，才能治愈，即所谓“可使平也”。
如果出现相反的情况,如西北之人，阳气为寒邪所伤，外寒而里不热，则不当用寒凉药物，应该用温热药物进行治疗。

东南之人，为热邪所伤，表热而里不寒，则不当用温热药物，应该用寒凉药物进行治疗。
正如髙士宗注：
“如西北之人，外寒凉而内不热，亦当治以温热；

东南之人，外温热而内不寒，亦当治以寒凉，故曰假者反之。”
西北之人多表寒里热而用寒凉之法,东南之人多表虚里寒而用温热之法是言其常，但当出现上述特殊情况，又当采取相反的治法。
《内经》这里提示人们因地制宜原则应注意常变的关系，灵活应用。

崇高则阴气治之，污下则阳气治之，阳胜者先天，阴胜者后天，此地理之常，生化之道也（1）。
帝曰：
其有寿夭乎？

岐伯曰：
高者其气寿，下者其气夭，地之小大异也，小者小异，大者大异（2）。
故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气矣（3）《素问五常政大论》[讲解]本文全面论述人的健康寿夭与地势、气候、物候的关系，强调了必须因地制宜的道理。

（1）“崇高”，指地势高，“污下”，指地势低。
“先天”，指先天时而至。
“后天”，指后天时而至。

地势高处阴气偏胜，气候寒凉，气候、物候的变化均较正常天时来得早；
地势低处阳气偏胜，气候温热，气候、物候的变化均较正常天时来得晚。
这就是地势高下与气候变化的一般联系，即所谓“地理之常”。

地势高下，所形成的阴阳的盛衰与气候变化，必然会影响万物尤其是动植物的生长发育过程，而出现不同的物候变化。
物候变化依地势不同而有早晚之异，是万物运动变化的主要规律之一，即所谓“生化之道”。
既然万物的运动变化与地势存在着必然联系，那么人作为万物之一，其生长发育和寿命的长短，也必然与地势有关。

所以《内经》通过黄帝问，具体讨论了地势高下与人的寿命长短之间的关系。
（2）“寿”，指长寿。
“夭”，指短寿。

高寒地区的人，因气候寒凉、生长发育相对较晚，所以寿命相对较长。
低热地区的人，因气候温热，生长发育相对较早，所以寿命相对较短。
地势、气候、物候、生化，不管地区范围大小，都是有差异的，地区范围小的差异就小，地区范围大的差异就大。

如张景岳注，“地有高下，则气有阴阳，寿夭之所由也。
然大而天下，则千万里之遥，有所异也。
小而一州，则数十里之近，亦有所异也。

故小有小之异，大有大之异。”
（3）地理条件不同，气候变化也不同。
“天道地理”，即指地理条件与气候变化的关系。

地理条件不同，气候变化也不同的原因，是因为不同地势，阴阳之气的盛衰情况不同。
阴阳盛衰、气候变化的不同，使物候即万物的生长变化也发生明显的差别，也会影响人的体质，寿命等方面。
所以地势、气候、物候与人体的健康寿夭密切相关，是一个不可分离的整体。

医生必须注意地势、气候、物候对人体的影响，才能真正把握人的形体与功能的生理和病理变化。
[临证意义]地势不同，温度和湿度也不相同。
我国的地理特点，是西北地势高、气候寒凉干燥；

东南地势低、气候温暖潮湿。
由于地势不同，物产的品种、人民的饮食和生活习惯亦必因之而异，这就导致不同地域的人，在禀赋体质方面产生一定的差别，所以临床治疗，应根据方土的待点进行。
如徐大椿《医学源流论》说：

“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。
西北之人，气深而厚，凡受风寒，难于透出，宜用疏通重剂；
东南之人，气浮而薄，凡遇风寒，易于疏泄，宜用疏通轻剂。”

江南两广一带地区，土地潮湿，气候温暖，人体阳气外浮，腠理开疏，若外感风寒，仅须采用辛温轻剂，如葱豉汤即可达到外透表邪的治疗目的。
相反，关中河北一带的地区，气候寒冷干燥，人体皮肤坚厚，腠理闭实，阳气深伏，若外感风寒，则非用麻黄汤，九味羌活汤之类辛温重剂，就不足以发散风寒外邪。
但是方土与禀赋之间的关系不是绝对的，应根据具体情况进行辩证的分析。

如《医学源流论》下文说：
“又西北地寒，当用温热之药，然或有邪蕴于中，而内反甚热，则用辛寒为宜；
东南地温，当用清凉之品，然或有气邪随散，则易于亡阳，又当用辛温为宜。”

根据“用寒远寒”的原则，西北地寒，常用温热的药物。
但西北之人，腠理闭实，阳气充盛，外邪入侵，易于蕴结化热，所以辛寒之品也是常用的药物。
又据“用热远热”，东南地温，常用寒凉的药物。

但另一方面，东南之人，腠理开疏，阳气外泄，若犯外邪，常汗出而邪不解，气随汗泄，所以临床治疗，用辛温如附子、桂枝助阳的机会颇多。
正如张睿《医学阶梯》强调“凡疗疾病必须体认南北，细察长幼禀赋，毋得拘方土而抑禀赋，亦不得泥禀赋而浑方土。
方土、禀赋，务要别其孰轻孰重，宜补宜泻，可寒可温，而岂得概言南补北泻，南热北寒而已哉！”

必先别其三形，血之多少，气之清浊，而后调之治无失常经。
《灵枢卫气失常》
[讲解]本文论述人的体型有肥瘦大小的不同，临床辨证论治要因人制宜。
“三形”，指脂、膏、肉三种不同的体质。

膏型的人，肌肉柔润，皮肤松弛，多气，气为阳，气多则体质热，体质热，所以能耐寒。
肉型的人，皮肉紧紧相连，多血，血能养形，所以形体充实，身体宽大，体质平和，不寒不热。
脂形的人，肌肉坚实，皮肤丰满，血清，气滑而少，其气血不及膏、肉两型的人，所以身形较小。

常人与上违三型人的不同在于，一般的人，其皮、肉、脂、膏、血、气都没有偏多的情况。
体质的特异性，往往导致对某种致病因素的易感性，如膏型的人，阳气多，体质热，所以耐寒而不易受寒邪的侵犯，但易受温热之邪的侵袭。
并也将导致发病情况和病机趋向的不同倾向性，如膏型的人阳气多，所以邪气外犯，易于化热。

脂型的人，气少，感邪易于寒化。
所以临床如能辨别不同类型的体质，掌握各型之人的气血多少与功能状况，不但有助于判断病变的发生，发展情况，而且有助于结合患者平素体质情况，根据其发病与病机发展的倾向性，采取适当的治疗措施，只有充分考虑了患者的体质情况，因人制宜确定治疗方法，才符合中医治则学说整体观念和辨证论治的特点。
筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，各不同，其于针石火之痛何如？

肠胃之厚薄坚脆亦不等，其于毒药何如？
（三）因人制宜


尽闻之（1）。
少俞曰：

人之骨强筋弱肉缓皮肤厚者耐痛，其于针石之痛，火焫亦然…坚肉薄皮者，不耐针石之痛，于火亦然（2）……胃厚色黑大骨及肥者，皆胜毒；
故其瘦而薄胃者，皆不胜毒也（3）。
《灵枢论痛》
[讲解]本文论述体质不同，对于针刺、灸火和药物的耐受力也不相同，提示人们应根据体质的不同情况，因人制宜地施用不同的治疗方法。

（1）黄帝问，人的筋骨有强弱，肌肉有坚脆，皮肤有厚薄，腠理有疏松和致密的不同，他们对于针刺与艾灸所引起的疼痛的耐受情况是怎样的？
人的肠胃也有厚薄和坚脆的不同，他们对作用峻烈的药物的耐受情况又是怎样的呢？
体质与内脏的结构是决定人体体质的重要因素，体质不同，对针刺和药物的耐受性和反应也不相同，所以《内经》以体态、内脏的结构与治法的关系设问，讨论因人制宜的法则。

（2）凡骨骼坚强，筋脉柔软，肌肉舒缓，皮肤厚实的人，因其形体壮实，筋肉舒展，所以能耐受针刺与艾灸的疼痛，适宜应用针灸治法。
而肌肉坚实但皮肤薄弱的人，则不能耐受针刺与艾灸的疼痛。
（3）“胃厚”，指胃气厚，即胃的功能强旺。

“胃薄”，指胃气薄，即胃的功能薄弱。
胃的功能强旺，皮肤色黑，骨骼粗壮，形体肥胖的人，因其形体强壮，气血充盈，胃气强旺，对作用峻烈的药物的耐受力较强；
相反，形体消瘦，气血不足，胃气虚弱的人，对作用峻烈的药物的耐受力就较弱。

形乐志苦，病生于脉，治之以灸刺（1）；
形乐志乐，病生于肉，治之以针石（2）；
形苦志乐，病生于筋，治之以熨引（3）；

形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百药（5）；
形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药，是谓五形志也（6）。
《素问血气形志篇》
[讲解]本文从形神合一的观点出发，讨论了形志苦乐与发病的关系，提出了因人制宜的五种不同治疗原则。

（1）“形”，指形体。
“志”，指精神情志。
形与神是一个不可分割的统一整体，相互依存，相互影响。

精神情志的异常，会导致气机逆乱，而影响五脏功能。
反之，精神情志活动为五脏所化生，五脏功能异常，就会导致神志的变化。
所以对人的体质的认识，不能在分割形与神两者统一协调关系的情况下进行。

形志苦乐不同，是决定人体体质状态的重要因素，因此在治疗上应采取不同的治疗原则和方法。
《灵枢本神》说：
“心藏脉，脉舍神。”

所以平素形体安逸，精神过劳思虑过度者，心神既伤。
病则好发在经脉，治疗宜用针灸。
如张景岳注：

“形乐者，身无劳也。
志苦者，心多虑也。
心主脉，深思过虑则脉病矣。

脉病者，当治经络，故当随其宜而灸刺之。”
（2）形体安逸，精神愉快的人，饱食终日，无所用心，活动减少，轻则卫气郁滞于肌肉，可用针刺泻法，通行卫气。
甚则卫气留滞，与营血互结，化为脓血，治宜用砭石破其皮肉，泄其脓血。

如王冰注：
“志乐谓悦怿忘忧也。
然筋骨不劳，心神悦怿，则肉理相比，气道满填，卫气怫结，故病生于肉也，夫卫气留满，以针泻之，结聚脓血，石而破之。”

（3）“熨”，指用药物热敷的治法。
“引”，指导引。
形体劳苦则伤筋，精神愉快则血脉正常，筋遇热则舒缓柔和，多活动则屈伸自如，所以宜用热熨和导引的方法进行治疗。

（4）“嗌”，喉咙。
形体劳苦则伤筋，肝主筋，筋伤则肝气受损。
精神苦闷者，必多忧思，忧则伤肺，思则伤脾。

肝脾肺之脉，均上循咽喉，所以形体劳苦，精神苦闷者，脾肺肝三脏受损，三脉经气郁滞，咽喉失养而病发，治宜用药物补益肺气，调和肝脾。
（5）“不仁”，指肢体麻木。
“醪药”，指药酒。

频受惊恐，神志失守，气血逆乱，经络不通，肢体失养，而生麻木。
治疗或用按摩开通闭塞，导气行血；
或用酒药行气活血，疏经通络为治。

上述的即是根据形体与精神的五种不同体质类型，采用的五种不同的治法。
[临证意义]《内经》对体质的分类计有：
阴阳五行分类（阴阳二十五人，阴阳五态人），体形肥瘦（分为常人及膏、脂、肉三种类型）及年龄壮幼分类，性格分类，形志苦乐分类。

并提出要因人施治，患者的体质情况应成为立法处方的重要依据。
如《素问三部九候论》说：
“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之……无问其病，以平为期。”

后世医家在《内经》的基础上，代有发挥。
如朱丹溪《格致余论》说：
“凡人之形，长不及短，大不及小，肥不及瘦。

人之色白不及黑，嫩不及苍，薄不及厚，而况肥人湿多，瘦人火多，白者肺气虚，黑者肾气不足，形色既殊，脏腑亦异，外证虽同，治法迥别也。”
徐灵胎更明确地指出：
“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不唯无效，而反有大害者，何也？

则以病同而人异也。
夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或身体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年龄有老少，奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别，更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异，一概施治，则病情虽中，而于人之体质迥乎相反，则利害亦相反矣。”
人的体质不同，对病因的易感性，发病的倾向性，对治疗措施的反应和耐受性均不相同，所以临床治疗，当因人施治，根据人体素质的强弱之殊，偏寒偏热之异，确定治疗方案。

《内经》以后，古代医家积累了丰富的经验。
如章虚谷说：
“面白阳虚之人，其体丰者，本多痰湿，若受寒湿之邪，非姜附参苓不能去，若湿热亦必粘滞难解，须通阳以化湿，若过凉则湿闭而阳更困矣。

面苍阴虚之人，其形瘦者，内火易动，湿从热化，反伤津液，与阳虚治法正相反也。”
认为阳虚之人易伤寒湿，所以治疗非用人参、附子、干姜、茯苓之类补气温阳不可。
既是温热壅结之证，因是阳虚之体，治疗也不能过于寒凉，因为过于寒凉，益损阳气，阳益损，则湿越甚，湿郁化热，无有宁时。

所以治疗仍须用通阳化气的药物如人参、茯苓等治疗。
但如果是阴虚之人而患湿热之证，尽管病证相同，但治疗方法不能相同，应根据同病异治的法则，采用清热燥湿，酌加清热生津之法。
又如感冒的治疗，常人感冒，可按常法，解表祛邪。

但对虚人感冒，即要根据其平素禀赋，扶正解表，标本兼顾，气虚者宜益气解表，血虚者宜养血解表，阴虚者宜滋阴解表，阳虚者宜温阳解表。
圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。
夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！

《素问四气调神大论》
[讲解]本文提出了“治未病”理论，体现了中医学预防为主的思想。
“锥”，指锐利的兵器。
所谓“不治已病治未病”，包括有病早治、防其传变，无病早防、防重于治等两方面的指导思想。

临床上对疾病的治疗，必须注意防止疾病的传变和并发症的发生。
如《素问刺热篇》
说：
“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”

热病未发，但面部已见其赤色的，就应予以刺治，即属“治未病”的范围，这里“治未病”，有早期治疗的意思。
如《金匮要略》说：
“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”

根据《内经》理论提出所谓治未病，就是预肪疾病的传变，抑止疾病的发展，如肝将要传脾，就须先行补脾，脾土健旺，即能防止肝病蔓延传脾。
未病先防是《内经》另一重要思想，就是在未病之前，采取各种有效措施，诸如讲究卫生，锻炼身体，调养精神，改善居处等，保养真气，增强抗病能力，达到预防疾病的目的。
如果不能做到有病早治，未病先防，而是疾病已发生，然后再去治疗。

不能做到未乱之前，进行治理，而是乱事已经发生，再去处理。
那就如同临渴才去掘井，临战才去铸造兵器，失之太晚了。
邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏，治五藏者，半死半生也。

六、防治未病


《素问阴阳应象大论》
[讲解]本文重点论述早期治疗的重要意义。
“邪风”，指不正常的气候，即六淫外邪。
外邪致病的一般规律是由浅入深，由轻变重。

外邪侵袭人体，急如疾风暴雨，首先入侵人体皮毛，然后由皮毛而肌肤、筋脉、六腑、五脏依次传变。
所以凡善于治病的医生，能在外邪入侵皮毛时，就给予及时的治疗。
技术水平较差的医生，等外邪由表入里，传变到肌肤、筋脉或六腑才进行治疗。

如果病邪依次传至五脏，再进行治疗，因病情严重，治疗困难，则生死难定。
本文的主要精神是告诫人们，凡病要争取早期治疗，因为疾病早期病邪侵袭人体的部位尚浅，病变单纯轻微，正气尚强，治疗容易获效。
而当病邪由表入里，由浅入深，伤及五脏时，病邪隐伏体内，正气大伤，抗邪无力，不但难收治疗之功，甚则有危及生命的危险。

不仅外感病是这样，内伤杂病也是这样，强调早期治疗是中医治疗学的重要思想。
[临证意义]《内经》“治未病”思想，主要体现在未病先防与既病早治防变两个方面，对临床具有十分重要的指导意义。
未病先防，《素问上古天真论》在养生方面已提出具体要求，例如预防外邪侵袭，防止过度的精神刺激，适应四时寒暑变化，注意饮食起居，增强体育锻炼等等。

这些预防疾病行之有效的方法，前人给予很高的评价，张介宾曾说：
“由于治于未形，所以用力少而成功多。”
所谓“圣人不治已病治未病”，就是强调以预防为主，有效地控制疾病的发生。

既病防变，是要争取早期诊断、治疗、以控制疾病的发展变化，如《金匮要略》说：
“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，临床治疗肝病，常常根据不同的情况，采取肝脾同治，或肝胃同治的方法，如华岫云在总结叶天士的经验时指出：
“肝病必犯土，是侮其所不胜也……若一犯胃，则恶心干呕，脘痞不食，吐酸水涎沫，克脾则腹胀，便或溏，或不爽，肢冷肌麻。

……肝阴胃阴未亏，肝阳亢逆犯胃，先生立法，用药则远柔用刚，泄肝如吴萸椒桔；
通胃如半夏、姜汁、姜附，加益智枳朴等，则兼运脾阳。
中虚必用人参，故大半夏汤，附子粳米汤，进退黄连汤、泻心法、治中法、温胆等汤是也。

若肝阴胃汁已虚，木火炽盛，风阳扰胃，用药忌刚用柔，养肝则阿胶、生地、白芍、麻仁、木瓜；
养胃则人参、麦冬、知母、粳米、秫米等是也。
至于平治之法，则刚柔寒热兼用，乌梅丸、安胃丸、逍遥散。

若四君、六君、异功、戊己，则必加泄肝之品，用桑叶丹皮者。”
肝病有肝气、肝风、肝火、肝寒等的不同，脾胃受病也有阴阳虚实的差异，所以治肝实脾也应根据具体病情进行辨证论治。
又如叶氏在论温热消烁胃津、斑出而热不解时指出，“或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自傍徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”

这是说，肾水不足的病人，邪热最易乘虚下陷，治疗上应事先兼顾肾阴，防止病情恶化。
在论述湿热致病时又指出：
“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？

湿热一去，阳亦衰微也；
面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也。”
凡此等等，都是既病防变的体现。

高明的医生，不是见病治病，而是在掌握病情变化规律的前提下，治疗上能事先控制病变的发展。
方制君臣何谓也？
岐伯曰：

主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上中下三品之谓也。
《素问至真要大论》
[讲解]本文论述方剂组成配伍的基本原则，“方制”，即制方，是指组织方剂的原则和方法。
方剂由君臣佐使等部分组成。

“佐”，有辅助之意。
“君”是针对主证，起主要治疗作用的药物。
“臣”是辅助君药，以加强君药功效的药物。

辅助君药有不同的方式，其中制约主药毒性和性味过偏，故助主药治疗一些次要证候的药物，后世又称之为佐药。
“应”，有呼应、应答之意。
“应臣之谓使”，具有引导诸药直达病所，及调和诸药功用的药物，犹如作为向导与进行交往的使臣，所以称为使药。

这里所讲的君臣佐使是方剂中的有机组成部分，与《神农本草经》根据药物的大小有无及其作用，将药物分为上中下三品的含义不同。
君一臣二，奇之制也；
君二臣四，偶之制也⑴；

君二臣三，奇之制也；
君二臣六，偶之制也（2）。
故曰：

近者奇之，远者偶之，汗者不以奇，下者不以偶（3），补上治上制以缓，补下治下制以急，急则气味厚，缓则气味薄，适其至所，此之谓也⑷。
《素问至真要大论》
七、制方用药&


（一）组方制宜[讲解]本文主要论述制方的规律和方剂的分类。
“君”，指君药，即方剂的主要药物。

“臣”，指臣药，即方剂中的次要药物。
“奇”，指单数。
“制”，制方，即组方的规定。

“奇之制”，即奇方。
所谓奇方，一是指组成药物合于单数；
一是指作用单一的单方。

“偶”，即双数。
“偶之制”，即偶方。
一是指组成药物合于双数；

一是指由两个单方复合组成的复方。
由一味主要药物即君药，配合二味次盛药物即臣药组成的方剂，因仅一昧主药，作用单一，所以称为奇方。
由二味主要药物配合四味次要药物组成的方剂，由于主要药物有二味，使方剂能发挥二方面的作用，所以可以看成是由两个单方构成的复方，故称为偶方。

如八珍汤气血双补，就为偶方。
应当指出，对方剂的奇偶分类，主要的根据是主药的单数和双数所决定的方剂作用的专一还是复合，不能拘泥于药味的单数或双数，如麻黄汤和承气汤，都由四味药组成，但因作用专一，仍应属于奇方。
（2）由两种主要药物和三种次要药物组成的方剂，就组成药物的数量而言仍为单数，所以也称为奇方，但就其配伍来说有两个君药，发挥复方的作用，仍应属于偶方。

“君二臣六”，即由两种主要药物、六种次要药物组成的方剂，不论就药物的数量，还是其作用来说，都属于偶方。
所不同由“君二臣六”所组成的偶方较“君二臣四”组成的药味较大，力量较大，属于偶方中的大方。
（3）“近”，指病程较短，病位较浅，病势较轻的疾病。

这时疾病初起，其病在上在表，所以可用作用单一药味较少的奇方轻剂，发散泄越外邪。
“远”，指病程较长，病位较深，病势较重的疾病。
这时病情留连，邪实正虚，病发于里，所以要用药味较多，多方兼顾的偶方重剂进行治疗。

“汗者不以奇，下者不以偶”。
病在表，病情轻浅，故要用奇方轻剂发散为治，不需用偶方重剂，攻伐无过。
病在里，病情深重，要用偶方重剂，才能直达在里之病所，所以泻下的方剂应是偶方，而不是奇方。

（4）“上”，指上焦。
“缓”，指作用缓和的缓方。
“急”，指作用迅捷的急方。

上焦如雾，病势多缓，所以治疗上焦的疾病，需要用作用缓慢的方剂,稽留在上焦，逐渐布散上部而发生作用，所以要用缓方。
缓方都是由气味淡薄的药物组成的。
下焦如渎，病势多急，所以治疗下焦的疾病，需要用作用迅捷的方剂，直达下焦，快速发生作用，所以要用急方。

急方都由气味浓厚的药物组成。
不论是用急方还是用缓方，都是针对病邪所在，病情轻重缓急，所采取的适当治疗指施，所以治疗疾病方剂有缓急之分，总以恰到病所，恰合病情为其准则。
[临证意义]《内经》用君臣类比方剂药物组成主药与辅药的关系，成为后世组方配伍的基本原则，一直为历代医家所推崇，而且延用至今。

后世医家对君臣佐使的涵义在《内经》的基础上有明确的说明，如《医门法律》说：
“主治者，君也；
辅治者，臣也；

与君相反而相助者，佐也；
引经及引治病之药至于病所者，使也。
如治寒病用热药，则热药君也；

凡温热之药，皆辅君者也，臣也；
然或热药之过甚而有害也，须用寒凉药以监制之，使热药不至为害，此则所谓佐也；
至于五脏六腑及病之所在，各须有引导之药，使药与病相遇，此则所谓使也。”

《内经》奇方偶方之论，在于示人用方要根据病人的具体情况，决定处方的简繁。
后世医家对此尤多体会。
如《医学源流论》说：

“单方者，药不过一二味，治不过一二症，而其效则甚捷，用而不中，亦能伤人，即是所谓海上方者是也。
其原起于本草。
盖古之圣人，辨药物之性，则必著其功用，如逐风、逐寒、解毒、定痛之类。

凡人所患之症，止一二端，则以一药治之，药专则力厚，自有奇效；
若病兼数症，则必合数药而成方。
至后世药品日增，单方日多，有效有不效矣。

若夫外内之感，其中自有传变之道，虚实之殊，久暂之别，深浅之分，及夫人性各殊，天时各异，此非守经达权者，不能治。
若皆以单方治之，则药性专而无制，偏而不醇，有利必有害，故医者不可以此尝试。”
肝苦急，急食甘以缓之⑴，......心苦缓，急食酸以牧之（2），……脾苦湿，急食苦以燥之（3），……肺苦气上逆，急食苦以泄之⑷，……肾苦燥，急食辛以润之⑸，肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之（6）。

……心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之⑺。
……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之⑻。
……肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之⑼。

…...肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之（10）。
《素问藏气法时论》
[讲解]本文根据五脏生理功能和病理变化的特点，论述用药的基本规律。
（1）“苦”，指病患。

“急”，指肝气急。
新校正引全元起注，“肝苦急，是其气有余。”
肝体阴而用阳，在志为怒，在体为筋，其病易“急”。

“甘”，指甘味的药物。
甘性缓，缓能制刚，肝病气急，故以甘味缓和之。
如张景岳注：

“肝为将军之官，其志怒，其气急，急则自伤，反为所苦，故宜食甘以缓之，则急者可平，柔能制刚也。”
（二）五脏用药（2）“缓”，有松弛、涣散之意。
心主神明，思虑过度，情志所伤，都能使心血暗耗，心气换散不收。

酸性收敛，应当急用酸味的药物收摄涣散之心气。
如姚止庵注：
“盖心生血而为一身之主宰，善动多虑，其血易亏，病则缓弱，是其常也。

然缓则必散，故欲补心必用酸收。”
（3）脾为阴土，喜燥而恶湿，外湿侵袭，最先困脾，又如脾阳不振，运化无权，水湿内生，也能困遏脾阳。
苦味的药物性燥，故治疗当以苦味药物以燥其湿，湿热可用苦寒，寒湿可用苦温。

（4）肺主气，喜肃降而恶胀逆，若肺失宣降，则肺气上逆面胸满喘咳，故肺病以上逆为苦。
苦味的药物药性沉降，并有疏泄之功，所以肺气上逆的病证，宜用苦味降泄为治。
如马莳注：

“然肺苦气上逆，惟性苦者可以泄逆，急宜食苦者以泄之。”
（5）肾为水脏，若肾气不化，气化无权，阴液失于蒸腾，人体各组织器官和孔窍失其濡润，则内燥生。
辛味药物能行能散，有恢复肾气蒸腾气化阴液的作用，所以可以润肾之燥。

（6）“欲”，指正常的生理功能特点。
“补”、“泻”，是针对脏腑本身生理特性而言的治疗方法。
药性顺从脏腑本身特性的为补，药性与脏腑本身特性相逆的为泻。

与一般所谓的补泻之.法，即虚则补之，实则泻之不同。
肝性喜条达疏泄，而恶抑郁，木郁不达则病。
辛味能散，散则能顺其条达升发之性。

故肝郁急以辛散其抑郁。
辛味能散，是顺从肝条达疏泄之性的治法，故为补。
若肝气有余，疏泄太过，又当用酸味收敛的药物，逆其性进行治疗，收敛因疏泄太过而横逆为患的肝气，故为泻。

（7）“软”，有柔软之意。
心为火脏，其性刚躁，心火太过则为躁越不安，所以心以柔软为常。
咸能入肾，咸味的药物能化生肾水，上济以制约过亢的心火，恢复其正常功能。

如张景岳注：
“心火太过，则为躁越，故急宜食咸以软之。
盖咸水化，能相济也。”

咸能顺其性而软之，故用咸为补。
心气刚烈躁急，可用甘药缓之，但心苦缓，甘则反其性而缓之，故用甘为泻。
（8）“缓”，有冲和从容之意。

脾气冲和从容，则脾气升发，胃气下降，若脾病失其和缓之性，因甘味和缓，可顺其性而治，故用甘为补。
脾恶湿，脾为湿困，宜用苦味燥湿。
但苦味药性沉降，而脾喜升发，故为逆其性而采取的治法，称为泻。

（9）肺气宜敛，敛则肺气清肃宣降，若肺气升散太过，则上逆为患。
酸味收敛，可顺其性而治，收敛升散上逆的肺气，故为补。
肺气既不能升散太过，又不能郁而不宣，肺气抑郁，又宜以辛味宣散其抑郁之气，但辛散与肺气收敛的特性相反，故用辛为泻。

（10）“坚”，指肾的闭藏之性。
肾主藏精，宜固密而不外泄，如相火妄动，则失固密而遗精滑泄，则为不坚。
苦能清泻相火，使肾藏精固密，即所谓苦能坚肾，这是顺其性而采取的治疗措施，故为补。

咸能软坚，所以用咸味药物治疗肾病，是逆其性而采取的备疗措施，故为泻。
[临证意义]《素问藏气法时论》用五脏苦欲理论，阐明五脏补泻的治法，指出药物有五味，五脏有苦欲，各随脏气喜恶的不同而产生不同的补泻作用。
如同一酸味的药物，既能敛肺，又能泻肝，敛肺以其能下气，泄肝以其能活血。

同是苦味药，既有白术的苦燥，又有黄连的苦泻。
由此可见，药物的补泻作用，必须结合脏气的喜恶，病变的性质，药物的气味，才能正确地掌握和使用。
《汤液本草》对此结合药物的性味进行了具体的论述，可供临床参考。

“肝苦急，急食甘以缓之，甘草；
欲散，急食辛以散之，川芎。
以辛补之，细辛；

以酸泻之，芍药。
虚以生姜、陈皮之类补之。
经曰：

虚则补其母。
水能生木，肾乃肝之母。
肾，水也。

苦以补肾，熟地黄、黄柏是矣。
如无他证，钱氏地黄丸主之，实则白芍药泻之。
如无他证，钱氏泻青丸主之。

实则泻其子，心乃肝之子，以甘草泻之。
心苦缓，急食酸以收之，五味子；
欲软，急食咸以软之，芒硝。

以咸补之，泽泻；
以甘泻之，人参、黄芪、甘草。
虚以炒盐补之。

虚则补其母。
木能生火，肝乃心之母。
肝，木也，以生姜补肝。

如无他证，钱氏安神丸主之，实则甘草泻之。
如无他证，钱氏方中重侧泻心汤，轻则导赤散。
脾苦湿，急食苦以燥之，白术；

欲缓，急食甘以缓之，甘草。
以甘补之，人参；
以苦泻之，黄连。

虚以甘草、大枣之类补之。
如无他证，钱氏益黄散主之。
心乃脾之母，以炒盐补心，实则以枳实泻之。

如无他证，以泻黄散泻之。
肺乃脾之子，以桑白皮泻肺。
肺苦气上逆，急食苦以泄之，诃子皮，一作黄芩；

欲收，急食酸以收之，白芍药。
以辛泻之，桑白皮；
以酸补之，五味子。

虚则五味子补之。
如无他证，钱氏阿胶散补之。
脾乃肺之母，以甘草补脾，实则桑白皮泻之，如无他证，以泻白散泻之。

肾乃肺之子，以泽泻泻肾。
肾苦燥，急食辛以润之，知母；
欲坚，急食苦以坚之，黄柏。

以苦补之，地黄；
以咸泻之，泽泻。
虚则熟地黄、黄柏补之。

肾本无实，不可泻，钱氏只有补肾地黄丸，无泻肾之药。
肺乃肾之母，以五味子补肺。”
综上所述，《内经》治则学说具有十分鲜明的特点。

首先《内经》强调在治疗疾病时应重视人的整体性，如人有上下左右阴阳表里的不同部分，所以必须全面分析病情，从整体出发进行施治，提出了“从阴引阳”，“从阳引阴”，从左取右，从右取左，上病下取，下病上取等治则。
并强调要掌握人的整体的体质情况，因人施治，充分注意由体质所决定的人的正气情况，选择相应的治疗措施。
其次《内经》十分强调应从人与外在环境的统一性出发，因时因地制宜，根据不同的时间及其所决定的气候变化，以及地域差别所导致的体质差异，采取相应的治疗措施，体现了中医学天人相应的观念。

《内经》在制定具体治法时，十分注意病势的发展，运用引导推动的原则，因势利导治疗疾病，提出应根据邪气的部位和性质采取相应的治疗方法。
同时强调应治病求本，通常采用正治法，在病情复杂出现假象时，又不应为假象所迷惑，应顺从假象，仍然针对疾病的性质，采取相应治疗措施。
并用辩证的观点，分清主次、辨明标本，根据疾病的不同情况，或急则治标，或缓则治本，始终抓住治疗的关键。

复习参考题1.为什么说平调阴阳是治疗的关键？
2.如何理解“寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”的含义？
3.《内经》根据“实则泻之”，"虚则补之"法则，提出了哪些具体治疗方法?小结4.何谓标本？

《内经》中标本主要有哪些含义？
在治则中主要属哪个含义？
5.标本的临床指导意义是什么？

6.何谓正治法？
何谓反治法？
7.试述《内经》因时、因地、因人制宜的主要指导思想？

8.君、臣、佐、使及奇方、偶方的含义各是什么？
[自学时数]8学时[面授时数][目的要求]1.了解养生的方法，意义、原则。
2.了解顺应四时的重要性。

3.了解养生与预防疾病的关系。
“养生”一词，见于《灵枢本神》，与后世注家所说的“摄生”含义相同，有卫生防病，抗老延年的意思。
养生学说是祖国医学理论宝库的重要组成部分，是研究卫生保健，延年益寿的理论、原则和方法的一门学科。

内容极为丰富，并有悠久的历史。
《内经》在这方面不仅有全面的精辟的论述，而且还具体提出了一些重要的养生基本法则。
诸如适应四时气候，预防外邪侵袭，调节饮食起居，坚持体育锻炼，注重劳逸结合，防止精神刺激等。

这些既强调“天人相应”的内外整体联系，又重视“积精全神”，强壮正气，以维持人体阴阳动态平衡，防病抗衰的积极思想，为我国预防医学和老年医学的发展奠定了理论基础。
第十章 养生学说


其知道者，法于阴阳，和于术数⑴，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去（2）。
《素问上古天真论》
[讲解]本文主要论述养生的意义和方法。

（1）“道”，即规律，此指养生的规律。
“知道”，指了解养生规律的人。
“法”，取法，或摹仿的意思。

“阴阳”，指天地自然变化的规律。
“和”，《类说》卷三十七引作“知”，即懂得之意。
“术数”，张介宾注：

“修身养性之法”，即指各种调摄精神，锻炼身体的养生方法，如气功、导引之类。
“和于术数”，是说懂得一些修身养性的特殊方法。
（2）“妄”，乱，有违背常规之意。

“形”，指形体。
“神”，指精神。
“俱”，偕也，有共同、协调之意。

“形与神俱”，即形神合一，彼此协调。
如姚止庵注：
“形者神所依，神者形所根，神形相离，行尸而已，故惟知道者，为能形与神俱。”

“尽终”，为同义复词，《玉篇》:“尽，终也。”
“天年”，指寿限，即自然寿命应该达到的年龄。
《内经》认为，了解养生规律的人，能取法天地阴阳的变化规律，采用修身养性的方法，而且食饮有节制，起居作息有规律，劳逸适度，不过分劳累。

所以能形体丰实，精力充沛，彼此协调，其生命能够达到他们应该活到的年龄，大都度百岁才死去。
一、养生的意义和方法


故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处（1），节阴阳而调刚柔。
如是则僻邪不至，长生久视（2）。

《灵枢本神》
[讲解]本文进一步讨论养生的原则和方法。
（1）“智者”，指聪明的人，即懂得养生之道的人。
《内经》中，常称知道养生的人为智者，不知道养生的人为愚者。

如，“智者察同，愚者察异。”
“察同”，即是在未病之前注意调摄；
“察异”，是在既病之后才注意调冶。

能否对疾病事先进行预防，是智和愚的主要区别。
“和”，调和。
“喜怒”，泛指情绪变化。

《内经》认为所谓聪明的人，就在于能懂得养生之道。
即能顺应四时阴阳消长和寒暑往来的变化规律；
调和情绪，避免外来精神刺激的影响；

安定日常生活，起居有一定规律等。
（2）“阴阳”，此处指男女。
“节阴阳”，即节制房事。

“刚柔”，指阴阳。
“僻”，不正。
“僻邪”，指致病邪气。

“视”，活也。
“长生久视”，是指生命长寿，不易衰老的意思。
如能节制房事，则体内阴阳调和，就能健康长寿。

[临证意义]《内经》上述原文，提出了以下几方面的养生方法，对后世具有十分重要的指导意义。
法于阴阳。
《素问生气通天论》指出：

“自古通天者，生之本，本于阴阳。”
人与自然界息息相通，生命的形成和生存，根源于一年四时的阴阳消长变化，所以人想要健康长寿，必须掌握自然界阴阳的变化规律，自觉地适应自然界的气候变化，顺从四时阴阳升降浮沉的节律，使人体阴阳与自然环境始终保持协调平衡，从而提高人体对自然环境的适应能力，“与万物浮沉于生长之门”，所以《内经》认为法于阴阳，顺应阴阳变化的自然规律是最根本的养生方法。
正如《素问四气调神大论》所说：

“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。
道者，圣人行之，愚者佩之。”
佩，违背之意。

和于术数。
术数是指养生的具体方法，诸如气功，导引，拳术等，不胜枚举。
这些方法，或锻炼腰腿，以收固肾保精之功；

或锻炼耳目，以调养肝肾；
或专注意念，凝神以使气足精生。
通过形体的锻炼，意念的调摄，以保其精，壮其气，通其脉，旺其神，使精气神三者得养，内而五脏敷华，外则肌肤润泽，容颜光彩，耳目聪明，虽老犹壮。

食饮有节。
饮食是维持生命活动必不可少的物质。
而节制饮食也是养生中不可忽视的一个重要方面。

首先应注意饮食量的节制，如孙思邈指出：
“不欲极饥而食，食不可过饱；
欲极渴而饮，饮不可过多。

饱食过多，则结积聚；
渴饮过多，则成痰澼。”
“是以善养性者，先饥而食，先渴而饮，食欲数而少，不欲顿而多，则难消也，常欲令如饱中饥，饥中饱耳。”

《内经》亦提出“饮食自倍，肠胃乃伤”的吿诫。
三国时期的养生家嵇康曾说：
“穗（丰盛之意）岁多病，饥年少疾。”

此话不无一定道理。
其次，还应注意饮食卫生。
孙思邈说：

“人子养老之道，……以食瞰鲜肴”，“若得肉，必须新鲜，似有气息，'则不宜食，烂脏损气，切须慎之戒之。”
明确指出人所需要的是新鲜清洁的食物，而腐败变质，不洁之物伤人脏气，甚至可毁人性命，为养生之大戒。
此外，对食物性味的选择亦很重要。

如《素问生气通天论》说》“高粱之变，足生大丁，受如持虚。”
《素问通评虚实论》也说：
“消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。”

指出肥甘厚味，助湿生热，不宜多食。
相反，过食生冷食物，也会损伤脾胃阳气，导致脾胃运化失常，影响其他脏腑功能活动，如孙思邈告诫世人勿食生肉伤胃，勿食生菜生米，常宜轻清甜淡之物，如此“则可延年益寿矣”。
尤其是老人，阳气渐衰，脾胃易伤，更须注意无食一切生物，宜食甘淡。

起居有常。
在日常生活中，应注意劳逸结合，生活起居要有规律，这有利于维护脏腑的正常功能和气血的正常运行。
如《素问四气调神大论》曾提示人们要重视调节起居作息，以顺应四时阴阳消长规律。

此外，对睡眠姿势、习惯及环境也有一定的要求。
如孙思邈认为，睡眠姿势应以“右胺胁着地坐脚也”为好，不宜仰卧。
并指出“人头边，勿安火炉，日久引火气，头重，目赤，睛及鼻干。

……冬夜勿覆其头，得长寿”。
不妄作劳。
正常的脑力劳动和体力劳动，有利于身心健康。

善用脑者，神情专注，长寿者不乏其人。
生命在于运动，适度的体力劳动和体育锻炼，可使经脉流通，生机旺盛，也是保证健康长寿的重要条件。
不妄作劳，即不宜过分劳累，《内经》尤其强调要节制性生活，调达人体阴阳精气，否则纵欲过度，精气耗损，就会影响健康，导致早衰。

以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真⑴，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也（2）。
《素问上古天真论》
[讲解]本文主要论述导致早衰的原因。
（1）“浆”，汤水之类。

吴崑注：
“古人每食，必啜汤饮，谓之水浆。”
泛指一般饮料。

“以酒为浆”，指将酒当作一般饮料饮用嗜酒无度。
“妄”，不正常，不规律。
“常”，规律。

“耗”，林亿引《甲乙》“耗”作“好”，即嗜好之意。
胡澍说：
“耗，读好之好，好亦欲也。”

“真”，指真气。
不知养生的人，饮酒无节制，以不正常的生活方式，当作正常的生活方式，生活没有规律，酒醉后肆行房事，因贪色纵欲，而使精气耗竭，嗜欲无穷，而消散真元。
（2）“不知持满”，指不懂得保持精气充满。

王冰注：
“言爱精保神如持盈满之器，不慎而动，则倾竭天真。”
“御”，统，有控制之意。

“时”，作善解。
另一说，“御”，有节之义。
“时”，林亿校引注“时”作“解”。

“不时御神”，即指不善于调养精神。
不知道保持精气的充足，不注意调养精神，随心所欲，贪图一时的快乐，违反了正常的生活规律也就抛弃了养生的志趣，势必带来早衰的恶果，五十岁就已衰老。
二、导致早衰的原因


夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来（1）。

是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿（2）。
《素问上古天真论》
[讲解]（1）“圣人”，是指懂得养生之道，并有高尚道德品质的人。
“虚邪贼风”，此泛指以六淫病邪为主的外来致病因素。

如高士宗说：
“四时不正之气，皆谓之虚邪贼风。”
“恬惔”（tiandan甜淡），清静安闲之意。

“虚无”，指心无杂念。
“精神”，指人体的精神活动。
上古精通养生之道的人，经常教导人们说，不同的时令，有不同的当令邪气，侵犯人体后，可发生不同疾病，所以要注意随时回避四时不正之气的侵袭。

但是只是单纯地预防外界致病因素的侵袭，尚不足以防止疾病的发生。
还必须保持思想上的清静安和，心无杂念，使精神守持于内，通过精神的自我控制，达到和顺协调真气的目的。
只有从人体的内在因素和与外界环境的联系等两方面入手，才能避免疾病的发生，使人健康长寿。

（2）要达到恬惔虚无，精神内守的境界，必须思想安闲，少有各种过分的欲求，这样心境就能安宁而无恐惧之感，形体虽经常劳动，但不致过分疲劳，真气就能顺从调和，人才能却病延年。
所以不要贪而无厌，使欲望容易得到满足，保持思想的清静安闲，是重要的养生原则之一。
三、养生的基本原则


是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。

如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。
《素问生气通天论》
[讲解]本文强调调和阴阳是养生的重要原则。
“陈”，有布陈，敷布之意。

张介宾注：
“陈阴阳，犹言铺设得所，不使偏胜也。”
故“陈”可引伸为顺应，调和之意。

“和同”，有和谐之意。
“气”，指真气。
“立”，即行。

“气立如故”，意为真气运行如常。
上古懂得养生之道的人，能够顺应自然界的明阳变化，调摄体内的阴阳而不使偏胜，因而筋脉和顺，骨髓坚固，血气畅行，各循常道，这样人与自然界就能协调一致，邪气不能侵害，所以耳聪目明，真气运行如常，而使人健康长寿。
春三月，此谓发陈。

天地倶生，万物以荣（1）；
夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生；
生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也（2）。

逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少（3）。
《素问四气调神大论》
[讲解]本文论述适应春生的养生之法。
（1）“春三月”，指正、二、三月。

按节气，立春、雨水、惊蛰、春分、清明、谷雨六个节气所主时为春三月。
“发”即生发之意。
“陈”，有敷布之意。

“发陈”，此指春天生机渐兴，万物生发敷布之象。
春天的三个月，万物推陈出新,天地生机盎然，万物生长，一派欣欣向荣的景象。
（2）“广”，开泰貌。

“广步”，即缓步、漫步之意。
“被”，通披。
“缓形”，松解衣带，使形体舒缓。

春天应该晚睡早起，缓步于庭院，披开束发，松解衣带，让形体舒缓，以使意志象春气之生发一样，不使它抑郁不舒。
“生”、“予”、“赏”，象征顺应春阳生发之气的神志活动；
“杀”、“夺”、“罚”，则指与春阳生发之气相悖的神志活动。

“生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚”三句是用取类比象的方法，说明在春天调摄精神情志，要顺应阳气生发趋势，而不应诛罚生机。
上述都是顺应春生之气，保养阳气春生的具体方法。
（3）“寒变”，张景岳注：

“肝伤则心火失其所生，故当夏令则火有不足，而寒水侮之，因为寒变。
寒变者，变热为寒也。”
四、顺应四时的重要性


意。

如果与春天养生之道相悖，就容易戕伤肝气，肝伤则供给夏季养长的物质基础不足，心火失其所主，至夏就容易发生寒性病变。
夏三月，此谓蕃秀。
天地气交，万物华实（1）;夜卧早起，无厌于日；

使志无怒，使华英成秀，使气得泄，若所爱在外，此夏气之应，养长之道也（2）。
逆之则伤心，秋为康疟，奉收者少，冬至重病（3）。
《素问四气调神大论》
[讲解]本文论述适应夏长的养生之法。

（1）“夏三月”，指四、五、六月。
按节气，立夏、小满、芒种、夏至、小暑、大暑六个节气所主时为夏三月。
“蕃（fan繁）”，茂盛。

“秀”，华美。
“蕃秀”，即繁荣昌盛，华美秀丽之意。
“华”，即花。

“实”，即果实。
夏天的三个月，阳气极盛而下交于地，阴气微萌上交于天，如天地上下阴阳交合，所以一切植物都在开花结果。
（2）“华英”，此指人的容色。

“秀”，秀丽，引伸为旺盛。
“华英成秀”，是比喻人的心情应舒畅，精神要焕发充沛。
夏天应晚睡早起，不要厌烦夏季漫长的白昼，炎热的阳光。

夏天应节怒，怒则伤肝，肝伤则无以生心火，心气不足，不能适应夏季养长之气。
夏天阳气旺盛外浮，所以应该使心情舒畅，容光焕发，使阳气宣泄于外，就象心有所爱欲表达于外一样，只有这样，才能顺应夏季阳气的盛长，保养夏长之气。
（3）张介宾注：

“心伤则暑气乘之，至秋而金收敛，暑邪内郁，于是阴欲入而阳拒之，故为寒；
火欲出而阴束之，故为热，金火相争，故寒热往来而为瘃疟。”
“冬至重病”，丹波元简、柯逢时等皆疑为衍文，故不释。

如果违反夏季阳气长养的规律，则暑气伤心，暑邪伏留，延至秋时,复加秋凉外束诱发，遂病发疟疾。
供给肺气作秋收之应的物质基础就不足，削弱了人体对秋天的适应能力。
秋三月，此谓容平。

天气以急，地气以明（1），早卧早起，与鸡俱兴；
使志安宁，以缓秋刑；
收敛神气，使秋气平；

无外其志，使肺气清，此秋气之应，养收之道也（2）。
逆之则伤肺，冬为飧泄，奉藏者少（3）。
《素问四气调神大论》
[讲解]本文论述适应秋收的养生之法。

（1）“秋三月”，指七、八、九月。
按节气，立秋、处暑、白露、秋分、寒露、霜降六个节气所主时为秋三月。
“容”，指形态而言，此泛指万物的形态。

“平”，有平定、成熟之意。
即是说万物形态到秋天已达到成熟阶段。
秋天阳气开始收敛，气候由热转凉，其气清凉劲急，即所谓“地气以急”；

万物色变，草枯叶落，出现凋零现象，故谓“地气以明”。
（2）“兴”，起也。
秋天应早睡早起，鸡鸣即起，以顺应秋天阳气收敛下降的变化。

秋天阳气收敛下降，所以要注意调摄精神，使精神内敛，志意安宁，从而有利于机体阳气内敛，使秋天体内的阳气平定于内，避免受秋天肃杀之气的伤害，即所谓“以缓秋刑”。
只有不使志意外露，避免阳气外泄，才能适应秋天阳气收敛的变化，使肺气清肃正常，上述都是顺应秋收之气，保养阳气秋收的具体方法。
（3）如果违反了秋天阳气收敛下降的规律，肺气失于清肃而受到损伤，供给冬气的物质基础不足，到冬天就会出现阳气失于潜藏，肾阳不足，而发为飧泄之证。

冬三月，此谓闭藏。
水冰地坼，无扰乎阳（1）；
早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得；

去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也（2）。
逆之伤则肾，春为痿厥，奉生者少（3）。
《素问四气调神大论》
[讲解]本文论述适应冬藏的养生之法。

（1）“冬三月”，指十、十一、十二月。
按节气，立冬、小雪、大雪、冬至、小寒、大寒六个节气所主时为冬三月。
“闭藏”，有伏藏之意。

“坼（che策）”，裂开。
冬天阳气潜藏，气候严寒，水凝为冰，地冻开裂。
人体阳气亦伏藏于内，所以冬天宜静养，不要扰动潜藏的阳气，而导致外泄。

（2）冬天应该早睡晚起，待日出后再起床，以避免为冬季严寒所伤，应注意使志意内藏，好象有私意存于胸中不欲吐露，有所得不欲告人一样，这样就有利于阳气伏藏。
并且应避免严寒，温衣暖被，保持温暖。
不要使皮肤开泄而出汗，使闭藏的阳气泄越于外。

上述的都是顺应冬藏之气，保养阳气冬藏的具体方法。
（3）“痿”，搐手足痿弱无力。
“厥”，指手足逆冷。

如果违背了冬天阳气闭藏的规律，就会使肾气受损，阳气不能固密，供给春生的物质基础不足，到了春天，就会因水不涵木，肝筋失养而导致手足痿弱；
阳气不能开发温养四肢，而出现四肢逆冷之症。
[临证意义]一年分为四季，四时阴阳变化，导致气候有冬寒、春温、夏暑、秋燥的不同，以生寒暑燥湿风，以生长化收藏。

人之五脏逋于四时，亦有生长化收藏的规律，表现为整体上阳气升浮沉降的不同趋势。
《素问四气调神大论》总结了这一规律，并提出了相应的养生措施。
如春夏在起居上宜夜卧早起，在情志上宜舒缓明快，励精奋志，使肝气升发，心气宣泄，以顺应春夏阳气的生长趋势；

秋日宜早卧早起，宁志敛神，使肺气肃降，以顺应秋日阳气收敛下降的趋势；
冬日早卧晚起，潜伏志意，固密阳气，使阳气闭藏，以顺冬日阳气沉潜的趋势。
此外，四时阴阳盛衰必然导致寒热变化，故人当适寒温，酌情加减衣被，注意冬勿令过温，恐消灼阴液，耗散阳气；

夏勿令太凉，恐郁遏阳气，影响阳气外泄之机。
四时阴阳乃万物之根本，四时养生不外围绕春气之生，夏气之长，秋气之收，冬气之藏规律进行。
四时规律，从之有寿，逆之有咎、故逆四时，可使机体五脏内伤，失去适应四时气候变化的能力，从而变生诸疾。

如肝气春升则气机通畅，脏腑协调，所谓“春气升，则可化安”。
如果违反了春天应遵循的养生之道，就会使肝气内生变化而致病。
正如喻嘉言所说：

“阳气不能鼓动而生出，内郁于肝，则肝气混揉，变而伤矣。
肝伤则心火失其所主，故当夏令而火有不足，寒水侮之，变热为寒也。”
若违犯夏长之气，心气不能宣达于外，阳气内消，而使心气不足，则感觉心内空虚而悸动。

正如喻嘉言所说：
“阳气不能条畅而外茂，内薄于心，燠热内消，故心中洞然而突也，心虚内洞，则诸阳之病作矣。”
逆于秋收之气，使肺气失于清肃，气机壅滞，肺道阻遏，导致肺失濡润，则肺叶枯萎，肺气不降，则胸中胀满。

逆于冬藏之气，使肾气失于固藏，因肾为胃关，就会导致下泄而为病，如喻嘉言说：
“少阴主藏，少阴之气不伏藏，而至肾气独沉，则有权无衡，如冷灶无烟，而注泄沉寒等病作矣。”
总之四时阴阳，是“万物之终始，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，”所以《内经》认为顺从四时阴阳是最根本的摄生原则。

如果违背了四时阴阳生长收藏的规律，就会使机体变证丛生，绝人生命。
《内经》养生学说从天人相应和形神合一的观点出发，十分强调调摄精神与顺应自然规律这二大原则。
同时又能注意在养生中正确处理致病的内在因素与外在因素的辩证关系，强调既要避免接触外邪，又要重视强壮正气。

《内经》养生学的基本观念，归结起来，主要有以下四个方面：
（一）内外环境的统一观由于人体生命活动与自然界息息相通，而自然界的运动变化，又会在人体内引起一定的应答反应。
这种反应，有助于机体同外界保持相对的协调平衡，为进行正常生命活动提供必要的保证。

因此，《内经》
提出顺应四时阴阳的养生要求。
虽然，自然运动变化规律是不可抗拒的，但人们只要认识和掌握了它的规律，就能在自然王国里获得自由，发挥其独立主宰的能力。
所以《内经》又有“提挈天地，把握明阳”之说。

（二）以内因为主的预防观《内经》认为疾病的发生，总的说来，不外是两个方面，一是外感，二是内伤。
外感以六淫为主，内伤以七情为主。
所以《内经》提出相应的要求：

①预防外来病邪的侵袭，即所谓“虚邪贼风，避之有时”；
②防止精神刺激，即所谓“恬谈虚无，真气从之”。
同时，它不仅重视预防致病的内、外因素，还强调“精抻内守”，增强自身的抗病能力，以防止疾病的发生。

（三）形神并养的养生观念小结形体是精神的物质基础，精神是形体的功能表现。
前者是第一性的，后者是第二性的，但两者又是相互作用的，形体作用于精神，精神对形体也有反作用。
因此《内经》在养生方面既重视加强形体锻炼（和于未数），以提高机体素质，促进气血流通，同时又重视精神调摄（恬谈虚无），以保持真气畅通，协调脏腑功能，提高机体的防御能力，这样才能做到“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”

（四）重视保养肾精的观念肾为先天之本，肾脏所贮藏的精气，是促进人体生长发育和生殖的物质基础，也是生命的根本。
肾藏之精通过肾阳的作用所化生的肾气，在人体整个生长发育过程中起着决定性的作用。
由于肾气化生于肾精，只有肾精充足，肾气才能旺盛，生命力才会増强，抗病能力与适应能力相应获得提高。

所以《内经》对“以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神”者提出告诫。
复习思考题1.《素问上古天真论》所述养生方法有哪些？
2.为什么说保持精神情志的清静安闲是养生的重要原则？

3.试述春夏秋冬四时养生方法的要点。
录入、校对、排版：
李海燕[自学时数]20学时[面授时数]4学时[目的要求]1.了解运气学说的基本概念。

2.熟悉运气学说运气学说的基本内容、计算方法。
3.掌握运气学说在医学上的应用，特别是在临床辨证上的应用。
运气是五运六气的简称。

运气学说是我国古代探讨天时气象运动变化规律及其对人体发病影响的一种学说。
天时与气象变化本来存在一定的联系，而两者对人体和其它生物的影响也是客观存在的。
运气学说从宇宙节律来探讨气候变化，不仅有着深刻的天文学背景，同时在气象、历法、物候等方面都有一定的客观依据。

它以作为自然法则的阴阳五行为核心，在整体恒动观的思想指导下，系统地总结和分析了以六十年为周期的气候运动变化规律。
其基本内容，是以五运、六气、三阴三阳等为理论基础，以天干地支作为演绎工具，用以推测各年气候变化和疾病流行情况，指导临床辨证论治。
“五运”是代表五行之气的木、火、土、金、水，分别配以天干，用来推测每年岁运和各个季节的气候变化。

“六气”是属于三阴三阳之气的风、火、暑、湿、燥、寒，分别配以地支，用来推测每年岁气和各个季节的气候变化。
五运六气两者结合起来，反映了每年气候变化空间因素和地面因素相互作用的关系,所以有“运气合治”之说。
第十一章 运气学说


仅作为纪时、纪日、纪月、纪年的符号，并分别代表阴阳五行气运，以及物候方面的记录。

《内经》的七篇大论（《天元纪大论》、《五运行大论》、《六微旨大论》、《气交变大论》、《五常政大论》、《六元正纪大论》、《至真要大论》），系统地总结和分析了五运六气的运动变化规律，以及对宇宙万物，特别是对人类的影响，是学习、研究运气的重要篇章。
本章原文的选辑，以运气七篇的概论《天元纪大论》作为基本內容，并增选了一部分其它篇章原文，重点介绍运气学说的基本内容和一般运用规律，为进一步研究《内经》运气打下基础。
其中凡已在前面节选的有关运气原文，本章不予重复，学习时请结合参考。

一、运气学说的基本概念&


先立其年，以明其气（1），金木水火土运行之数（2），寒暑燥湿风火临御之化（3），则天道可见，民病可调，阴阳卷舒，近而无惑（4）。
《素问六元正纪大论》
[讲解]本文论述五运六气运动变化规律的重要意义。
（1）“先立其年”，谓首先确定当年的年份，即纪年的干支。

“以明其气”，即根据当年年份去探讨气候运动变化规律。
要运用五运六气的计算方法去推测当年气候变化和发病情况，首先应确立纪年的干支，因为天干代表五运，地支代表六气，分属气候变化的空间因素和地面因素，所以要先定出年份，然后才能知道当年气候变化。
（2）“金木水火土”代表风、火、湿、燥、寒五行之气，称为五运。

“数”，作规律解。
全句意为五行之气的运动变化是有规律的，如春风、夏火、长夏湿、秋燥、冬寒之类，反映了常年气候运动变化的规律。
（3）“寒暑燥湿风火”是气候变化中的六种要素，分布于整个空间，如张介宾说：

“六气之在天，即为天之气，六气之在地，即为地之气。”
“临”，即降临。
“御”，即驾御。

“化”，指生化。
“寒暑燥湿风火临御之化”，是说六气的运动变化，有司天之气的上临，有在泉之气的下御，有守位之主气，有加临的客气。
（一）掌握运气规律的重要性


息。

如张志聪注：
“临御之化者，六气有司天之上临，有在泉之下御，有四时之主气，有加临之客气。”
即属于此种情况。

（4）“天道”，即自然规律。
“民气”，指人体机能活动。
“卷舒”，收束舒张，指阴阳的消长变化。

“近而无惑”，即近而不远，毫无疑惑的意思，掌握了上述运气规律之后，自然界的运动规律就可以了解，人体的机能活动就可以调整，对阴阳盛衰的变化，可以由近及远而不致迷惑。
如汪机在《运气易览》序中说：
“谈运气者，当知天道有是理，不当曰理必如是也。

……自余有知以来，常以五六之义，逐气推测，则彼此盈虚，十应八九，即有少不相符者，正属井蛙之见，而见有未至耳，岂天道果不足凭耶？
今有昧者，初不知常变之道，盛衰之理，孰者为方，孰者为园，孰者为相胜反旺，主客承制之位，固每凿经文，以害经意，徒欲以有限之年辰，概无穷之天道，隐微幽显，诚非易事，管测求全，陋亦甚矣！
……故善察运气者，必当顺天以察运，因变以求气，……随其机而应其用，其有不合于道者，未之有也。

戴人曰：
'病如不是当年气，看与何年运气同，便向某年求治法，方知都在至真中。
’此言虽未尽善，其亦庶几得运气之意矣。”

天以六为节，地以五为制（1），周天气者，六期为一备（2）；
终地纪者，五岁为一周（3）。
君火以明，相火以位（4）。

五六相合而七百二十气为一纪，凡三十岁；
千四百四十气，凡六十岁，而为一周，不及太过，斯皆见矣（5）。
《素问天元纪大论》
[讲解]本文论述五运六气的周期运动规律。

（1）“节”，在天文学上是分段的意思。
“制”，限定的意思。
“天以六为节”，谓天气是按三阴三阳划分，即厥阴风木，少阴君火，少阳相火，太阴湿土，阳明燥金，太阳寒水。

这六种气候变化要素，属于在天的阴阳之气，如论中所说：
“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之”。
故云“天以六为节”。

“地以五为制”，谓地气是按五行方位划分，即东方生风，南方生热，中央生湿，西方生燥，北方生寒。
这五方的气流运动，属于在地的阴阳之气，对生物的生长发育起着重要作用。
故云：

地以五为制。”
王冰注：
“六节，谓六气之分。

五制，谓五位之分”，“天有六气，地有五位，天以六气临地，地以五位承天”，天气地气要相互影响，相互作用，才会产生运动变化，即论中所说：
“动静相召，上下相临，阴阳相错，而变由生也。”
（2）“周”，循环运转的意思。

“天气”，指风、火、暑、湿、燥、寒六气。
“备”，行尽一周的意思。
“朞”，指一年周期。

周天气者，六朞为一备，是说天之六气循环一周，需要六年的时间，这是针对司天的客气来讲的。
（二）五运六气的周期运动规律


期，按三阴三阳次序运行，即厥阴风木（一阴），少阴君火（二阴），太阴湿土（三阴），少阳相火（一阳），阳明燥金（二阳），太阳寒水（三阳），随纪年地支而变化，与分主一年的“主气”有所不同。
（3）“地纪”，指木、火、土、金、水五运之气的运动规律。

“周”，义同上述。
“终地纪者，五岁为一周”，是说地之五运循环一周，需要五年的时间，这是针对中运之气来讲的。
统主一岁的五运之气，反映各个年度的不同气候变化，以五年为一周期，按五行相生次序运行，如甲己年为土运所统，乙庚年为金运所统，丙辛年为水运所统，丁壬年为木运所统，戊癸年为火运所统，随纪年天干而变化，与分主一年的“主运”有所不同。

（4）“君火”，即起主导作用的火。
“相火”，即协助君火发挥作用的火。
“明”、即光明，喻火气主令的正常作用。

“位”，即位置。
六气中为什么有少阴君火和少阳相火主令，即火与暑各占四个节气？
因为全年气候变化过程中，天气较热的时间特别长，所以有前后二火主令，这也符合实际情况。

正如张介宾所注：
“六气之序，君火在前，相火在后，前者肇物之主，后者成物之实，而三百六十日中，前后二火所主者，止四五六七月，共一百二十日，以成一岁化育之功，此君相二火之为用也。”
君火在前，相火在后，亦犹如人体内心火居上，相火居下，君相二火相互配合，才能温养全身，推动脏腑功能，维持整个人体正常生命活动，所以张介宾又说：

“……是以君火居上，为日之明，以昭天道，故于人也属心，而神明生焉。
相火居下，为源泉之温；
以生养万物，故于人也属肾，而元阳蓄焉。”

明确上述道理，“君火以明，相火以位”的含义便易理解了。
如《素问五常政大论》说：
“火曰升明”，是说火气的正常性能，是发光而有上升之势，能促进气化平衡发展，生物繁荣茂盛。

由于君火统帅着相火，因此，只有君火的作用正常，相火才能发挥正常作用。
（5）“五”，指木、火、土、金、水五运。
“六”，指风、火、暑、燥、湿、寒六气。

五运以十天干为代表，六气以十二地支为代表。
五六相合，即五运六气相合，天干地支相配，计三十年中共有七百二十个节气，称为一纪。
如张志聪注：

“十五日为一气，五运六气相合而主岁，一岁凡二十四气，计七百二十气为一纪。”
为什么要五六相合？
由于地之五运，五年轮转一周，一年二十四个节气，五年计一百二十个节气。

司天之六气，六年轮转一周，计一百四十四个节气，两者相通的最小公倍数是七百二十个节气，合三十年称为一纪。
两个三十年，共一千四百四十个节气，为六十年甲子一周，即天干与地支相配纪年，从甲子开始，经过六十年就成为甲子一周。
在六十年大周期中，由于各年度的气候变化不尽相同，如果能掌握五运六气的变化规律，就可用它来推测气候太过和不及的情况，为临床诊断和治疗疾病提供参考。

何谓气有多少，形有盛衰？
鬼臾区曰：
阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也（1）。

形有盛衰，谓五行之治，各有太过不及也（2）。
故其始也，有余而往，不足随之。
不足而往，有余从之，知迎知随，气可与期（3）。

《素问天元纪大论》
[讲解]本文论述气有多少，形有盛衰的基本原理，以及气候运动变化的规律。
（1）“气有多少”，是指阴阳之气各有多少。
由于阴阳之气有多有少，因此有三阴三阳之分，即一阴为厥阴，二阴为少阴，三阴为太阴；

一阳为少阳，二阳为阳明，三阳为太阳。
三阴三阳的划分，在天文学上是根据不同时空条件来决定的，所以在四时阴阳消长变化中，阴阳之气的多与少，可以通过日影长度数值的测定而求得一定的数据，如张介宾说：
“凡此六气之次，即因天之序也，则气之旺者为盛，气之退者为虚。

然此盛衰之时，由于日光之移。
日光移而后位次定，圣人察之者，但南面而待之，则其时更气移，皆于日光而见之矣。”
（2）“形有盛衰”，是指五行各有盛衰。

“治”，指当旺、主令之时。
“五行之治”，谓木、火、土、金、水五行运气分别主治五时或各个年度。
五行运气在运动过程中，各有太过和不及，这是常有的情况。

所谓太过，即运气盛而有余；
所谓不及，即运气衰而不足。
如《素问六节脏象论》说“五运之始，如环无端，其太过不及何如？

岐伯曰：
五气更立（更迭主时），各有所胜，盛虚之变，此其常也。”
（三）气运的多少盛衰及其变化规律


（甲、丙、戊、庚、壬）为太过，主运气有余；

逢阴干年（乙、丁、己、辛、癸）为不及，主运气不足。
（3）此句说明气候运动变化的规律。
“迎”，往也；

“随”，来也。
自然气候变化虽然在总体上要力图维持平衡，但在运动变化过程中常常是不平衡的，始终不断地向着自己的对立面转化，如四时寒暑的交替，就是最明显的例证。
所以常年气候的盛衰变化，如果开始是太过的，随之而来便是不及；

开始是不及的，随之而来的便是太过。
这种变化产生的原因，主要在于阴阳二气的对立运动，如张志聪注云：
“始者，谓天干始于甲，地支始于子。

如甲年之土运太过，则乙年之金运不足随之？
子年少阴有余，则丑年之太阴不足随之，所谓有余而往，不足随之也。
如乙年之金运不足，则丙年之水运有余随之；

丑年之太阴不足。
则寅年之少阳有余从之，所谓不足而往，有馀从之也。”
张氏以运气的盛衰变化来说明这一问题，实质上反映了阴阳二气运动变化的消长规律。

又注：
“知岁运之往来，则太过不及之气，可与之相期而定矣。”
说明只要掌握运气的基本规律，对自然气候的盛衰变化，一般是可以预知的。

帝曰：
上下相召奈何（1）？
鬼臾区曰：

寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之（2），木火土金水，地之阴阳也，生长化收藏下应之（3）。
天以阳生阴长，地以阳杀阴藏。
天有阴阳，地亦有阴阳。

……故阳中有阴，阴中有阳⑷。
所以欲知天地之阴阳者，应天之气，动而不息，故五岁而右迁；
应地之气，静而守位，故六期而坏会（5），动静相召，上下相临，阴阳相错，而变由生也（6）。

《素问天元纪大论》
[讲解]本文从天地之气相互感召来阐明运气相合的基本原理。
（1）“上下”，这里指天地。
“相召”，即相互感召。

运气学说，是以阴阳五行作为中心思想来阐明气候运动变化规律的。
本论中指出：
“五运阴阳者，天地之道也”。

五行和阴阳都是自然界的根本法则。
而自然气候的运动变化，又是空间因素和地面因素相互作用的结果，亦即天气与地气相互作用的结果。
所以本文首先提出上下相召，紧接着就应用阴阳五行来概括和说明它的运动变化规律。

（2）寒、暑、燥、湿、风、火，是天的阴阳之气，它与三阴三阳相应，故以厥阴配风，少阴配热，太阴配湿，少阳配火，阳明配燥，太阳配寒。
所谓“上奉”，即向上承奉，也是上应的意思。
亦如本论所说：

“厥阴之上，风气主之；
少阴之上，热气主之；
太阴之上，湿气主之；

少阳之上，相火主之；
阳明之上，燥气主之，太阳之上，寒气主之。”
以上六种气候变化要素，主要反映了天气的阴阳变化，所以把它归属于天气的范畴。

（四）运气相合的基本原理


（3）木、火、土、金、水五运，代表地的阴阳之气，它与地面的生长化收藏现象相应，即是木应生，火应长，土应化，金应收，水应藏。
为什么与之相应？
这是五行气运作用于生物的结果。

比如春天风木主令，生物就呈现欣欣向荣的现象，故曰生；
夏天火热主令，生物就呈现繁荣茂盛，故曰长；
长夏湿土主令，増强了万物的生化作用，故曰化；

秋天燥余主令，生物就呈现结实收敛的现象，故曰收；
冬天寒水主令，生物就呈现潜伏闭藏的现象，故曰藏。
以上在各个时令出现不同的物候变化，正是生物适应自然气候变化的表现，所谓生长化收藏下应之。

（4）“天”，指上半年主令的天气。
“地”，指下半年主令的地气。
“天以阳生阴长”，是说上半年天气温热时，多数生物就表现为生长；

下半年大气寒凉时，多数生物就表现为收藏。
可见天气的阴阳主生主长，地气的阴阳主杀主藏。
如张志聪注：

“天有阴阳，地亦有阴阳”，“阳中有阴，阴中有阳”，主要说明五运与六气虽然分别代表天气和地气，但不能把天气看做是绝对的阳气，地气看做是绝对的阴气，而是天气地气里面都有阴阳之气的存在。
为什么呢？
因为天气要下降于地，地气要上腾于天，所以天气也包含着阴气，地气也包含着阳气，正如张介宾所注：

“天本阳也，然阳中有阴，地本阴也，然阴中有阳，此阴阳互藏之道。”
惟阳中有阴，故天气得以下降；
阴中有阳，故地气得以上升，此即上下相召之本。”

懂得这个道理，才对五运六气中阴阳互根互用有一定的认识。
（5）“应天之气”，指与天之六气相对应的五运之气。
“动而不息”，谓属于地气的五运之气，本来是处于比较静止的状态，由于它上应天气，取得天阳之气帮助，所以便运动不止。

“五岁”，指五年一周的岁运。
“右迁”，谓自东向西运转。
“五岁而右迁”，指五运之气向西运转，以五年为一周期，这是针对“中运”来说的。

如张志聪注，“五岁而右迁者，自甲而乙，乙而丙，丙而丁，丁而戊，五运之气已终，而复起五运也。”
“应地之气”，指与地之五运相对应的六气，即风，寒、暑、湿、燥、火。
“静而守位”，谓属于天气的六气，本来是处于运动状态，由于它下应地气，受到阴气的制约，所以处于比较静止的地位了。

“六期”，指六个一年周期。
“环会”，谓循环一周而会合。
“六期而环会”，谓六气运行，经过六年才循环一周，这是针对“客气”来说的。

（6）此说明运气相互作用的基本原理。
“动”，是阳的特性，本属天气所主；
“静”，是阴的特性，本属地气所主。

由于天地之气相互作用，五运上应天气，六气下应地气，所以天地动静之气相互感召，相互影响。
上，指天气；
下，指地气。

天气下降于地，地气上升于天，所以天地上下之气相互作用，相互结合。
亦即“五运”与“六气”彼此相应，相互影响。
阴，指五运；

阳，指六气。
阴阳相错，即五运和六气彼此交错，亦即天地阴阳之气交相作用。
总的来说，有了处于对立状态的天地阴阳二气相互作用，才会产生运动、变化。

这一认识反映了自然界气候运动变化的基本要素，也是运气学说为之立论的主要法则。
甲己之岁，土运统之；
乙庚之岁，金运统之；

丙辛之岁，水运统之；
丁壬之岁，木运统之；
戊癸之岁，火运统之。

《素问天元纪大论》
[讲解]本文中所说的“甲己”、“乙庚”、“丙辛”、“丁壬”、“戊癸”等，统称“天干”。
其次序是甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸，共十个，所以天干又称“十干”或“十天干”。
运气学说以天干作为符号并把它与五行、五方、年度联系起来，以甲乙代表东方木，以丙丁代表南方火，以戊己代表中央土，以庚辛代表西方金，以壬癸代表北方水，以之作为代号来观察分析总结和具体计算各个年度的气候变化。

这就是王冰注中所谓的：
“太始天地初分之时，阴阳析位之际，天分五气，地列五行，五行定位，布政于四方，五气分流，散支于十干。”
天干的五行属性及其具体运用，有如下几个方面的内容：

其一，由于五行有其固有的方位，而天干又分别代表五方，因此十天干也有其固有的五行属性，即甲乙属木，丙丁属火，戊己属土，庚辛属金，壬癸属水。
其二，由于自然界变化常常是错综复杂的，在五方之中的若干自然现象，又可以根据五行特性再加归类，例如天空中出现青色气体的属于木；
出现红色气体的属于火，出现黄色气体的属于土，出现白色气体的属于金，出现黑色气体的属于水。

这就是说，五行之中还可以再分五行。
（五）十干统运


其三，由于天干代表着一般的五行属性，同时也代表着特殊五行属性，而天干又可用以代表各个年度作为纪年的符号，因此各个年度的气候变化，自然就可以根据其年干来对各个年度的气候变化进行测算。
其四，各个年度的特殊气候变化，一般说不外偏盛和偏衰或太过与不及两个方面，因此在天干的运用中，又可以根据天干的阴阳，即十天干中的单数为阳干，双数为阴干，以阳干代表太过，阴干代表不及，来表示各个年度气候变化的盛和衰或太过和不及。

这就是天干在实际运用方面的一些具体内容。
于此可见，这些内容并不是随意规定的，而是根据实际情况定出来的。
东南西北中五方就是五方，青红黄白黑五色就是五色。

东方属木，作为代表符号的甲乙自然就属于木。
青色属木，只要有青色出现，与它有关的天干自然也就属木。
前者运气学说叫作“天干配五行”，后者叫作“天干化五运”。

不论是“天干配五行”，还是“天干化五运”都是根据客观存在的物候现象而非其它。
“甲己之岁，土运统之；
……”一节，是自然界气候变化中的一个特殊情况。

“甲己之岁”，即在年干上逢甲逢己之年。
六十年甲子中，年干上逢甲逄己之年共十二年，即：
甲子年、甲戌年、甲申年、甲午年、甲辰年、甲寅年、己巳年、己卯年、己丑年、己亥年、己酉年、己未年。

“土运统之”，即这十二年在五运中属土运主事，在气候变化上，湿的特点比较明显。
“乙庚之岁”，即在年干上逢乙逢庚之年，六十年甲子中，年干上逢乙逢庚之年共十二年，即：
乙丑年、乙亥年、乙酉年、乙未年、乙巳年、乙卯年、庚午年、庚辰年、庚寅年、庚子年、庚戌年、庚申年。

“金运统之”，即这十二年在五运中属金运主事，在气候变化上以燥的特点比较明显。
“丙辛之岁”，即在年干上逢丙逢辛之岁，六十年甲子中，年干逢丙逢辛之年共十二年，即：
丙寅年、丙子年、丙戌年、丙申年、丙午年、丙辰年、辛未年、辛巳年、辛卯年、辛丑年、辛亥年、辛酉年。

“水运统之”，即这十二年在五运中属水运主事，在气候变化上以寒的特点比较明显。
“丁壬之岁”，即在年干上逢丁逢壬之年。
六十年甲子中年干逢丁逢壬之年共十二年，即：

丁卯年、丁丑年、丁亥年、丁酉年，丁未年、丁巳年、壬申年、壬午年、壬辰年、壬寅年、壬子年、壬戌年。
“木运统之”，即这十二年在五运中属木运主事，在气候变化上，风的特点比较明显。
“戊癸之岁”，即在年干上逢戊逢癸之岁。

六十年甲子中，年干上逢戊逢癸之年共十二年，即戊辰年、戊寅年、戊子年、戊戌年、戊申年、戊午年、癸酉年、癸未年、癸巳年、癸卯年、癸丑年、癸亥年。
“火运统之”，即这十二年在五运中属火运主事，在气候变化上，火的特点比较明显。
前面已述天干的五行属性为：

甲属于木，己属土，乙属于木，庚属于金，丙属于火，辛属于金，丁属于火，壬属于水，戊属于土，癸属于水。
为什么在这里甲己成了土，乙庚成了金，丙辛成了水，丁壬成了木，戊癸成了火呢？
这是因为古代望气家在甲和己的位置上看到了黄色的气体，在乙和庚的位置上看到了白色的气体，在丙和辛的位置上看到了黑色的气体，在丁和壬的位置上看到了青色的气体，在戊和癸的位置上看到了红色的气体，而黄、白、黑、青、红五色又各有它的五行属性：

黄属土，白属金，黑属水，青属木，红属火。
因此，就成了“甲己化土”，“乙庚化金”，“丙辛化水”，“丁壬化木”，“戊癸化火”。
这也就是我们前面所说过的“天干化五运”。

所谓“化”，也就是各个不同方位之间所出现的一种特殊的变化。
王冰注本指出：
“黄气横于甲己，白气横于乙庚，黑气横于丙辛，青气横于丁壬，赤气横于戊癸，故甲己应土运，乙庚应金运，丙辛应水运，丁壬应木运，戊癸应火运。

大抵圣人望气以书天册，贤者谨奉以纪天元。”
这里就是说在各个不同方位之间所见到的各种不同颜色的气。
所说的“圣人望气以书天册”，“天册”就是记录自然气候变化现象的本册，亦即上述这些现象和规定都是古人在“观天”过程中，根据客观现象的实际情况加以记录。

所说的“贤者谨奉以纪天元”，即我们根据这些客观存在的现象就可以总结出自然气候变化的规律，明确地说明了上述这些规律的提出，完全是来自实际的观察和认真的总结而来。
为了便于使读者容易了解，兹将六十年甲子天干化五运情况示意如图。
天干化五运关系示意图（摘自《黄帝内经素问运气七篇讲解》）天气始于甲，地气始于子⑴，子甲相合，命曰岁立。

谨候其时，气可与期（2）。
《素问六微旨大论》
[讲解]本文论述干支结合纪年，确立岁气的重要意义。
（1）甲，居十干（甲、乙，丙、丁、戊、己、庚，辛、壬、癸）之首。

十干又名天干，最早是用来纪日的，它代表天阳之气的演进次序，故天气始于甲。
子，居十二支（子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申，酉、戌、亥）之首。
十二支又名地支，最早是用来纪月的，它代表地阴之气的演进次序，故云地气始于子。

（2）天干与地支相配合，天干在上，地支在下，一上一下，相互组合，叫做甲子。
十天干和十二地支，按上列顺序依次配合，天干轮周六次，地支轮周五次，共同组成六十甲子。
用甲子纪日，则六十日一轮周。

用甲子纪年，则六十年一轮周。
所谓“子甲相合，名曰岁立”，即是以甲子纪年确立岁气，推求各个年度的气候变化，例如根据纪年的天干，便知当年统主一岁的五运之气，根据纪年的地支，便知当年司天的六气。
“谨候其时，气可与期”。

候，测定。
时，指六气交司时刻。
气，指六气。

期，推求之意。
就是说，岁气确立以后，根据备年度六气的交司时刻，就可推求当年六气的运转情况了，即下文所说：
“甲子之岁，初之气，天数（指六气的交司吋刻）始于水下一刻（指铜壶的水贮满至第一条横线处开始下滴，水面微低于第一条横线的一刹那间。

这是古代计时的一种方法），终于八十七刻半”等等。
（六）干支结合纪年的重要意义


丹天之气经于牛女戊分，黅天之气经于心尾己分，苍天之气经于危室柳鬼，素天之气经于亢氐昴毕，玄天之气经于张翼娄胃。
所谓戊己分者，奎壁角轸，则天地之门户也。

夫候之所始，道之所生，不可不通也。
《素问五运行大论》
[讲解]本文论述五天之气在星空的划分，是十干化运的天象依据。
十干统运的五行配属，是根据天象变化来确定的，并有着实测基础。

文中所说牛、女、尾、危、室、柳、鬼、亢、氐、昴、毕、张、翼、娄、胃、奎、壁、角、轸、心等二十个星，加上房、箕、斗、虚、觜、参、井、星等八星，合称“二十八宿”，是位于黄道（太阳运行的轨道）上的恒星，分布在东西南北四周，最早人们常利用它来辨别方位和时令季节，同时也把它作为辨别日月五星运动位置的星空标志。
古人为了便于观察星空，常把二十八宿作为划分天区的主体（即根据二十八宿星距之间的赤经线，将天空划分为二十八个区域），并参照恒星的排列和形状，用各种动物名称来命名这些星座，如将二十八宿中的东方七宿命名青龙，南方七宿命名朱雀等等。
但是，关于五天之气的说法，有两种不同的解释，一是认为古人在测天时，看见天空有五色云气，分别横亘在二十八宿的位置，所以有丹（红色）天，黅（jin今，即黄色）天，苍（青色）天，素（白色）天，玄（黑色）天之说。

这是否出自古代望气家之说不得而知。
（七）五天之气的划分


（即：
东方苍龙七宿——角、亢、氐、房、心、尾、箕，凡七十度。

计：
角十二度，亢九度，氐十五度，房五度，心五度，尾十八度，箕十一度。
南方朱雀七宿——井、鬼、柳、星、张、翼、轸，凡一百一十二度。

计：
井三十三度，鬼四度，柳十五度，星七度，张十八度，翼十八度，轸十七度。
西方白虎七宿——奎、娄、胃、昴、毕、觜、参，凡八十度。

计：
奎十六度，娄十二度，胃十四度，昴十一度，毕十六度，觜二度，参九度。
北方玄武七宿——斗、牛、女、虚、危、室、壁，凡九十八度。

计：
斗二十六度，牛八度，女十二度，虚十度，危十七度，室十六度，壁九度。
共合周天三百六十度。

）以及四方干支所在的位置。
桓五气经天是怎么一回事？
人们却很难理解。

另一说法是根据我国北宋时期的天文学家沈括的解释，即《梦溪笔谈》
所载：
“《黄帝素问》有五运六气，所谓五运者，甲己为土运，乙庚为金运，丙辛为水运，丁壬为木运，戊癸为火运。
然甲己所以为土，戊癸所以为火，多不知其因。

予按《素问五运行大论》黄帝问五运之所始，岐伯引《太始天元册文》曰：
‘始于戊己之分，所谓戊己分者，奎壁角轸则天地之门户也。
’王冰注引《遁甲》六戊为天门，六己为地户。

天门在戌亥之间，奎壁之分；
地户在辰巳之间，角轸之分。
凡阴阳皆始于辰，五运起于角轸者，亦始于辰也。

甲己之岁，戊己黅天之气经于角轸，故为土运；
乙庚之岁，庚辛素天之气经于角轸，故为金运，庚辛辰巳也；
丙辛之岁，壬癸玄天之气经于角轸，故为水运，壬辰癸巳也；

丁壬之岁，甲乙苍天之气经过角轸，故为木运，甲辰乙巳也；
戊癸之岁，丙丁丹天之气经于角轸，故为火运，丙辰丁巳也。
《素问》曰：

‘始于奎壁角轸，则天地之门户也。
’凡运临角轸，则气在奎壁以应之，气与运常同天地之门户，故曰：
土位之下，风气承之，甲己之岁，戊己土临角轸，则甲乙木在奎壁；

曰金位之下，火气承之者，乙庚之岁，庚辛金临角轸，则丙丁火在奎壁；
曰水位之下，土气承之者，丙辛之岁，壬癸水临角轸，则戊己土在奎壁；
曰风位之下，金气承之者，丁壬之岁，甲乙木临角轸，则庚辛金在奎壁；

曰相火之下，水气承之者，戊癸之岁，丙丁火临角轸，则壬癸水在奎壁。
古今言《素问》者皆莫能喻，故具论如此。”
说明十干统运中的五天之气是建立在天文基础上的。

天门，地户的含义是什么？
它是根据太阳在天体的位置以及时令气候的变化来命名的。
张介宾在《内经图翼》中曾作解释说：

“予尝考周天七政躔度，则春分二月中，日躔壁初，以次而南，三月入奎、娄，四月入胃、昂、毕，五月入觜参，六月入井、鬼，七月入柳、星、张。
秋分八月中，日躔翼末，以交于轸，循次而北，九月入角、亢，十月入氐，房、心，十一月入尾、箕，十二月入斗、牛，正月入女、虚、危，至二月复交于春分而入奎、壁矣。
是日之长也，时之暖也，万物之生发也，皆从奎壁始，从角轸始。

故曰春分司启，秋分司闭。
夫既司启闭，要非门户而何。
自奎、壁而南，日就阳道，故曰天门I角、轸而北，日就阴道，故曰地户。”

这是说太阳的周年视运动位于奎、壁二宿时，正当由春入夏；
位于角、轸二宿时，正当由秋入冬。
夏为阳中之阳，冬为明中之阴，故称奎壁（戊分）、角轸（己分）为天门地户。

此外，关于十干化运的问题，后世还有根据月建以立五运的，这与《内经》所论不同，不予赘述。
主岁何如⑴？
岐伯曰：

气有余，则制己所胜而侮所不胜（2）；
其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之（3）；
侮反受邪，侮而受邪，寡于畏也（4）。

《素问五运行大论》
[讲解]本文论述五运主岁的太过不及及其乘侮关系。
（1）“主岁”，指值年岁运，亦称中运。
以五年为一周期，统主一岁的五运之气。

如甲己年为湿土用事，统主一年岁气；
乙庚年为燥金用事，统主一年岁气等等。
五运各有所主之岁，并有阳年阴年之分，因此五运之气常会出现太过或不及。

（2）“气有余”，指值年岁运之气太过。
凡年干属阳均为岁运太过之年。
十干中，甲、丙、戊、庚、壬属阳，如逢甲年，便是土运太过；

逢丙年，便是水运太过；
逢戊年，便是火运太过；
岁运之气太过，从自然气候变化来说，是种平衡失调的现象，因为五行气运是一个整体系统，某一方的偏盛，必然导致另一方的偏衰，比如木运太过之年，风气偏盛，由于风速的増强，势必导致湿度降低，空气干燥度也相应受到影响，正如张介宾注云：

“假令木气有余，则制己所胜而土受其克，湿化乃衰；
侮所不胜，则金反受术之侮，而风化大行也。”
人体五脏与四时五气相通相应，如果在上述气候变化影响下，自身适应能力或抗病能力减弱，就会受到风邪的侵袭而发生疾病。

（八）五运主岁的太过不及


吐等症。
如《素问气交变大论》所说：
“岁木太过，风气流行，脾土受邪。

民病飧泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满。
甚则忽忽善怒，眩冒巅疾。
……反胁痛而吐甚。”

此即所谓“气有余，则制己所胜而侮所不胜”的意思。
（3）“气不及”，指值年岁运之气不足。
凡年干属阴均为岁运不足之年。

十干中，乙、丁、己、辛、癸属阴，如逢乙年，便是金运不及；
逢丁年，便是木运不及；
逢己年，便是土运不及；

逢辛年，便是水运不及；
逢癸年，便是火运不及。
岁运之气不及，也是气候平衡失调的一种现象，因为五运之气某一方的偏衰，必然导致另一方的偏盛，比如木运不及之年，风气偏衰，风速过分减弱，势必导致燥气偏盛，湿度也相应受到影响，张介宾注云：

“木气不足，则己所不胜者，乘虚来侮，而金令大行；
己所胜者，因弱相轻，而土邪反甚也。”
就人体来说，凡是反常的气候变化，同样会影响到脏气的正常活动，如果不能自我调节，也会导致疾病的发生。

当肝木之气升发不足，肺金肃降之气必然太过，同时由于肝气疏泄失职，又会导致脾气壅滞而影响肝木，因此可以出现胁痛、少腹痛、咳嗽、肠鸣、腹泻等症。
如《素问气交变大论》说：
“岁木不及，燥乃大行……民病中清，肤胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄，……咳而鼽”等症（中清即中气虚寒）。

此所谓“其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”的意思。
（4）“侮”，欺侮，恃强凌弱的意思。
“侮反受邪”，即恃强凌弱，肆意侵犯别人的，自己也会受到邪气的侵袭，如张志聪注：

“此言乘侮而反受其复也。
如岁木不及，则所不胜之金气侮而乘之，而金反自虚其位矣。
至秋令之时，金气虚而反受木之子气来复，则火热烁金，所谓侮反受邪也。”

为什么出现“侮而受邪”的情况？
经文指出“寡于畏也”。
“寡”，缺少的意思。

畏，指正常的克制。
意即出现上述情况，是因为五行气运之间缺少正常的制约关系所致。
如张志聪注：

“侮而受邪，因木气不及，而金气又能制木，寡于畏之故也。”
可见五行气运之所以能维持相对平衡，主要在于相互制约，有了正常的制约关系，偏衰者就会得到扶持，偏盛者就会受到抑制，这就是“制则生化”的道理。
愿闻五运之主时也何如⑴？

鬼臾区曰：
五气运行，各终朞日，非独主时也（2）。
《素问天元纪大论》
[讲解]本文论述五运主时的问题。

（1）“主时”，指主管一年中的各个时令季节。
木、火、土、金、水五运之气，既可统主一岁之气，即分别主治各个年度的气候变化，也可主治一年中各个时令的气候变化，故此提出五运主治四时是怎么一回事的问题。
（2）五气，指风、火、燥、湿、寒。

碁，指一年周期。
期日，即一年周期的三百六十五日。
“五气运行，各终朞日”，有两种不同的解释：

一是指以一年为周期的五运，即木、火、土、金、水五运，亦即风、火、湿、燥、寒五气分别主治一年中各个时令季节的气候变化，从大寒日起，每运各主七十三日零五刻，与春风、夏火、长夏湿、秋燥、冬寒的气候变化基本上是一致的，正如《素问六节脏象论》所说：
“五运相袭，而皆治之，终期之日，周而复始，时立气布，如环无端。”
联系上文的提问来看，这也是回答“五运主时”的问题。

故吴崑注曰：
“五气各主七十二日，合成三百六十日，是为各终碁日。”
吴注所说的三百六十日，是根据另一种历算方法来讲的，于义亦不悖。

二是指以五年为周期的五运，即各个年度的特殊气候变化，如张介宾注：
“如甲己之岁，土运统之之类是也，非独主四时而已。”
（九）五运主治四时


主时也”来看，张注的解释也合乎文理。

但结合上文“五运之主时也何如”的提问，似乎所答非所问了。
帝曰：
其于三阴三阳，合之奈何？

鬼臾区曰：
子午之岁，上见少阴；
丑未之岁，上见太阴；

寅申之岁，上见少阳；
卯酉之岁，上见阳明；
辰戌之岁，上见太阳；

已亥之岁，上见厥阴。
少阴所谓标也，厥阴所谓终也（1）。
厥阴之上，风气主之；

少阴之上，热气主之；
太阴之上，湿气主之；
少阳之上，相火主之；

阳明之上；
燥气主之；
太阳之上，寒气主之。

所谓本也，是谓六元（2）。
《素问天元纪大论》
[讲解]本文论述地支配三阴三阳六气的具体内容及其标本关系。
（1）本节主要讲地支配三阴三阳六气。

这里所说的子午。
丑未、寅申、卯酉、辰戌、巳亥等，统称“地支”。
其次序是子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，共十二个，所以又称十二支或十二地支。

运气学说以地支作为符号并把它与三阴三阳、年度直接联系起来，以子午代表少阴，以丑未代表太阴，以寅申代表少阳，以卯酉代表阳明，以辰戌代表太阳，以巳亥代表厥阴。
这里所说的“上”就是指当年的司天之气。
这里所说的“标”，有两个含义：

其一，指标志或符号，即运气学说以三阴三阳为符号来标志地支所属年份气候变化的特点。
这也就是前面原文中所说的：
“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之。”

后面《六微旨大论》中所说的“气之标也。”
其二，指标首，亦即气候变化的起首或开始。
这里所说的“终”字，有终末之义，亦即气候变化的末尾。

故“标”字在这里应作标首解。
（十）地支配三阴三阳六气及其标本关系


也，厥明所谓终也”一句云：
“标，首也；

终，尽也。
六十年阴阳之序，始于子午，故少阴为标，尽于巳亥，故厥阴为终。”
（2）此一节文字紧承上节，“上”此处作“司天”解。

“厥阴之上，风气主之”一语，联系上节三阴三阳所配年支的规律，即凡属年支上逢巳逢亥之年，即属于厥阴风气司天，亦即凡属年支上逢巳逢亥之年，这一年的气候变化以风为特点，与风的变化密切相关。
根据这个测算方法，六十年中各个年份的气候变化特点大致情况是：
逢巳逢亥之年共十年，即己已，乙亥、辛巳、丁亥、癸巳、己亥、乙巳、辛亥、丁巳、癸亥。

这十年中气候变化已如上述与风的变化密切相关。
逢子逢午之年共十年，即甲子、庚午、丙子、壬午、戊子、甲午、庚子、丙午、壬子、戊午。
这十年中气候变化与热的变化密切相关。

逢丑逢未之年共十年，即：
乙丑、辛未、丁丑、癸未、己丑、乙未、辛丑、丁未、癸丑、己未。
这十年中气候变化与湿密切相关。

逢寅逢申之年共十年，即：
丙寅、壬申、戊寅、甲申、庚寅、丙申、壬寅、戊申、甲寅、庚申等十年。
这十年中气候变化与火密切相关。

逢卯逢酉之年共十年，即：
丁卯、癸酉、己卯、乙酉、辛卯、丁酉、癸卯、己酉、乙卯、辛酉。
这十年中气候变化与燥密切相关。

逢辰逢戌之年共十年，即：
戊辰、甲戌、庚辰、丙戌、壬辰、戊戌、甲辰、庚戍、丙辰、壬戌。
这十年中气候变化与寒密切相关。

加以归纳即：
子午少阴君火，丑未太阴湿土，寅申少阳相火，卯酉阳明燥金，辰戌太阳寒水，巳亥厥阴风木。
这也就是地支配三阴三阳六气。

在这种配合中，年支是代表各个年份的符号，三阴三阳是代表气候变化的符号。
它们的物质基础是气候本身。
因此，原文在介绍了三阴三阳配六气后明确提出：

“所谓本也。”
本，就是风寒暑湿燥火六气。
自然界的一切生命现象都是在自然界正常的气候变化的基础上产生的，没有自然界的正常气候变化，便没有生命。

因此，自然气候也就成为自然界中生命的源泉，因此，六气也叫“六元”。
这就是原文中所说的：
“所谓本也，是谓六元。”

这里所说的“本”，指本质，也可以解释为生命之本。
“元”，同源。
此处指生命现象的根源。

原文明确地指出了风寒暑湿燥火六气在自然生命现象中的本源地位。
关于地支配三阴三阳六气，通过本文所述，明确了下面两个问题。
其一，六十年一个大周期中，各个年度的气候变化情况是按一阴（厥阴）、二阴（少阴）、三阴（太阴）、一阳（少阳）、二阳（阳明）、三阳（太阳）的顺序进行，今年是一阴司天，明年一定是二阴司天，后年一定是三阴司天，依次轮转，如环无端。

这也就是原文中所说的“子午之岁，上见少阴；
丑未之岁，上见太阴；
寅申之岁，上见少阳；

卯酉之岁，上见阳明；
辰戌之岁，上见太阳；
巳亥之岁，上见厥明。

少阴所谓标卑，厥明所谓终也。”
其二，六气之中，风、湿、燥、寒均各居其一，惟火热分为二，少阴少阳均主火热，但明确指出了“少阴为标”，即少阴为首，亦即其余的五气均系在少阴主持下进行，这是前述“君火以明，相火以位”的提法在运气测算中的具体运用。
还需要解释一个问题，这就是地支配五行的问题。

地支配五行，一般情况是：
寅卯属木，巳午属火，申酉属金，亥子属水，辰戌丑未属土。
但是，为什么在地支配三阴三阳六气中却变成了子午少阴君火，丑未太阴湿土，寅申少阳相火，卯酉阳明燥金，辰戌太阳寒水，巳亥厥阴风木，与地支的一般五行属性完全不同呢？

要回答这个问题，必须弄清有关六气的正对化问题。
十二地支，如同十天干一样，古人也把它作为一个符号代表自然界中的方位，即以寅卯代表东方，巳午代表南方，申酉代表西方，亥子代表北方，辰戌丑未代表中央。
以五行归类之，则寅卯属木，巳午属火，申酉属金，亥子属水，辰戌丑未属土。

但是古人认为气候变化的规律，其运行方向总是向它的相对的方向运行。
《六元正纪大论》说：
“春气西行，夏气北行，秋气东行，冬气南行，故春气始于下，秋气始于上，夏气始于中，冬气始于标。

春气始于左，秋气始于右，冬气始于后，夏气始于前，此四时正化之常。”
明确指出了气候变化的运行规律，总是向它的相反方向运行，巡回运转，动而不已。
由于如此，所以寅位虽然在东方属木，但是它必然要向西方属金的申位转化，午位虽然在南方属火，但是它必然要向北方属水的子位转化。

这种现象后世就叫它“正对化”。
张介宾在所著《类经图翼正化对化图说》中说：
“六气分上下左右而行天令，十二支分节令时日而司地化，然以六气而加于十二支则有正化对化之不同，如厥阴之所以司于巳亥者，以厥阴属木，木生于亥，故正化于亥，对化于巳也；

少阴所以司于子午者，以少阴为君火，当正南离位，故正化于午，对化于子也；
太阴所以司于丑未者，以太阴属土居中，王于西南未官，故正化于未，对化于丑也；
少阴属相火，位卑于君，火生于寅，故正化于寅，对化于申也；

阳明所以司于卯酉者，以阳明属金，酉为西方金位，故正化于酉，对化于卯也；
太阳所以司于辰戌者，太阳属水，辰戌属土，然水行土中而戍居西北，为水渐王之乡，是以洪范五行，以戌属水，故正化于戌，对化于辰也。
一曰正司化令之实，对司化令之虚，一曰正化从本生数，对化从标成数，皆以言阴阳之衰盛，合于十二辰以为动静消息者也。”

张氏介绍的资料，说明了十二地支的五行属性为什么有两种不同的认识，解释了十二地支在配三阴三阳六气方面，其五行属性不同于一般的理由。
为了便于读者了解，兹将《类经图翼》中所附六气正对化图加字转录示意于下：
六气正对化图帝曰：

愿闻天道六六之节盛衰何也⑴？
岐伯曰：
上下有位，左右有纪。

故少阳之右，阳明治之；
太阳治之；
太阳之右，厥阴治之；

厥阴之右，少阴治之；
少阴之右，太阴治之；
太阴之右，少阳治之。

此所谓气之标，盖南面而待也（2）。
故曰：
因天之序，盛衰之时，移光定位，正立而待之。

此之谓也（3）。
少阳之上，火气治之，中见厥阴；
阳明之上，燥气治之，中见太阴；

太阳之上，寒气治之，中见少阴；
厥阴之上，风气治之，中见少阳；
少阴之上，热气治之，中见太阳；

太阴之上，湿气治之，中见阳明⑷。
所谓本也，本之下，中之见也，见之下， 气之标也，本标不同，气应异象（5）。
《素问六微旨大论》
[讲解]“天道六六之节”一语，首先见于《素问六节藏象论》。

原文云：
“天以六六之节，以成一岁。”
因此多数注家均根据《素问六节脏象论》的一段原文“天有十日，日六竟而周甲，甲六复而终岁，三百六十日法也。”

来加以解释，认为“六六”就是指六个甲子，即六个六十天，六六三百六十天为一年。
这个解释我们认为并不确切。
因为，第一，《内经》中对于一年的时间，是采用三百六十五天来计算的，并不是按一年为三百六十天计算的。

以五运而言，主运分五步，分司一年中的五个运季，每步所主时间为七十三天零五刻，则每年为三百六十五天多一点；
从六气而言，主气分六步，把一年二十四节气分属于六步之中，从每年大寒日开始计算，十五天多一点为一个节气，四个节气为一步，每一步为六十天又八十七刻半，六步为一年，如此则每年也是三百六十五天多一点。
（十一）三阴三阳配六气及标本中气之间的关系


出了“三百六十五日而成岁”。

文中首先提出了“天为阳，地为阴；
日为阳，月为阴；
行有分纪，周有道理，日行一度，月行十三度有奇焉，故大小月三百六十五日而成岁，积气余而盈闰矣。”

然后才提出：
“天有十日，日六竟而周甲，甲六复而终岁，三百六十日法也。”
从这一段原文中可以明显看出，《内经》对于一年的时间计算，是采用了三百六十五曰，即一回归年的日数。

之所以在后面又提出三百六十天的问题，只不过以此说明当时还有三百六十日为一年的历法。
文中提此的原因只不过以此说明《内经》对一年时间的计算方法上与三百六十日历法有区别。
因此这里的“六六”，根本不是指六六三百六十天的问题。

第二，《六节脏象论》中，对于“六六”一词，已经作了比较明确的解释，原文云：
“夫六六之节，九九制会者，所以正天之度，气之数也。
天度者，所以制日月之行也；

气数者，所以纪化生之用也。”
这里所说的“天之度”、“气之数”，就是指日月运行与气候变化的规律。
因此，这里所谓“六六”，很明显地就是指观测自然气候变化的一种方法，根本不是只谈什么六六三百六十天的问题。

我们的意见，所谓“六六之节”，一个“六”字，应该是指风、热、火、湿、燥、寒六气；
一个“六”字，应该是指三阴三阳（厥阴、少阴、太明、少阳、阳明、太阳）。
“节”，有节令、节段、节制之义。

因此，“天道六六之节”一语直译之，也就是说一年中的风、热、火、湿、燥、寒等自然界气候变化情况，可以根据阴阳多少的特点而用三阴三阳区分为六个节令或六个节段。
我们的根据：
其一，《素问天元纪大论》
中明确指出：

“寒暑燥湿风，天之阴阳也，三阴三阳上奉之。”
“在天为气”，王冰注曰：
“气谓风热燥湿寒。”

这就是说，六气的变化情况可以用三阴三阳来加以归属和测算。
其二，本篇对“帝曰，愿闻天道六六之节盛衰何也”问话的回答完全是以三阴三阳的概念来作回答。
整个运气学说中，在分析风、热、火、湿、燥、寒等六气变化时，也无一处不是以三阴三阳来立论的，毫无例外，根本不涉及什么六六三百六十日的问题。

因此，我们认为所谓“六六之节”，实际上也就是以三阴三阳来归属和测算六气的一种方法。
这就是“天以六六之节”一语的含义。
（2）前已述及“六六”中一个“六”字是指三阴三阳，即阴和阳都可以根据其阴阳之气的多少而各再分为三。

阴可以再分为一阴（厥阴）、二阴（少阴）、三阴（太阴）；
阳可以再分为一阳（少阳）、二阳（阳明）、三阳（太阳）。
按照阴阳学说，阴阳之间总是消长进退，循环运转，阳极阴生，阴极阳生，由阳入阴，由阴出阳。

因此，三阴三阳的运转总是按一阳（少阳）→二阳（阳明）→三阳（太阳）→一阴（厥阴）→二阴（少阴）→三阴（太阴）→一阳（少阳）这样的次序进行，如此周而复始，如环无端。
它们在一年之中各有一定位置，按照一定规律进行运转。
这也就是原文所谓的：

“上下有位，左右有纪。”
其在运转次序先后上总是按照上述次序来进行，由阳入阴，由阴出阳。
这也就是原文所谓“少阳之右，阳明治之；

阳明之右，太阳治之；
太阳之右，厥阴治之；
厥阴之右，少阴治之；

少阴之右，太阴治之；
太阴之右，少阳治之。”
“因天之序，盛衰之时也。”

不过，以上所述三明三阳的位置及其运转次序的确定，是有条件的，即一定是面向南面的条件下进行观测。
这也就是原文所谓的“南面而待”。
兹将上述三阴三阳的位置及其运转情况，示意如下图：

三阴三阳运转次序图（3）“光”，日光也。
“位”，位次也。
六气的变化与日光对地面的照射密切相关。

因此，通过观察日光照射地面物体 的投影移动变化情况，就可以反映六气的进退盛哀情况。
这也就是说，前述的三阴三阳位置及其运转次序并不是主观臆测的，而完全是根据日光在地面上的投影的移动变化情况实测得出的，即张氏所谓的“其时更气移，皆视日光而见之矣”。
移光定位，古人是用圭表来进行实测的。

圭表是我国最古老、最简单的天文观测仪器之一。
表，是垂直立于地平面的一根竹竿或石柱。
圭，是正南正北方向水平位置带有刻度的尺，日中时用来度量表影的长度。

圭和表互相垂直，就组成了圭表。
一般在日中时量度太阳光照射标杆所成影长，从这个影子的长短周期性变化，可以测定一个回归年的日数和一年的各个季节。
这就是圭表的应用。

“移光定位，正立而待”，运用圭表进行实测，不但说明了我国古代学者的聪明智慧，也同时说明了：
运气学说的基本内容，都是古人在认真观察自然变化的基础上的实际测定，不是主观臆测，更不是随意编造。
（4）所谓“标”，就是标识或标志。

所谓“本”，就是本气。
所谓“中气”，就是“中见之气”，也就是在本气之中可以见到的气。
标本中气之间，三阴三阳为标。

这是因为三阴三阳本身只是作为一个标识或标志，分列以之代表六气。
厥阴代表风，少阴代表热，太阴代表湿，少阳代表火，阳明代表燥，太阳代表寒。
六气为本。

这是因为风、热、火、湿、燥、寒本身才是六气变化的本气。
风就是风，热就是热，火就是火，湿就是湿，燥就是燥，寒就是寒。
中气为与本气相关或相反的气。

少阳火的中气为厥阴风，阳明燥的中气为太阴湿，太阳寒的中气为少阴热。
反之也是一样，厥阴风的中气为少阳火，少阴热的中气为太阳寒，太阴湿的中气为阳明燥。
这就是原文所谓的：

“少阳之上，火气治之，中见厥阴；
阳明之上，燥气治之，中见太阴；
太阳之上，寒气治之，中见少阴；

厥阴之上，风气治之，中见少阳；
少阴之上，热气治之，中见太阳；
太阴之上，湿气治之，中见阳明。”

为什么本气之中又可以出现与之相关或相反的中见之气呢？
原因之一是：
六气变化到了一定限度，常可向相反方面转化，例如，热可以向寒方面转化，寒也可以向热的方面转化，所以“少阴之上，热气治之，中见太阳”，“太阳之上，寒气治之，中见少阴”。

湿，可以向燥方面转化，燥也可以向湿方面转化，所以“太阴之上，湿气治之，中见阳明”，“阳明之上，燥气治之，中见太阴”。
风，可以转化为热，火借风威；
火，可以转化为风，热极生风。

所以“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，“少阳之上，火气治之，中见厥阴。”
原因之二是：
六气本身也有个盛衰和有余不及的问题。

热气有余是热，热气不及便是寒；
寒气有余是寒，寒气不及便是热；
燥气有余是燥，燥气不及便是湿；

湿气有余是湿，湿气不及便是燥。
总的来说，标本中气问题，从阴阳概念来说，就是阴阳之间不但要注意到阴阳本身的特点，还要注意到它们之间的相互转化；
从表里概念来说，要注意到表里本身的特点，还要注意到它们之间的相互出入，可以由表入里，也可以由里达表，这也就是一般所说的：

太阳与少阴为表里，阳明与太阴为表里，少阳与厥阴为表里。
一句话，不管是推测气候变化还是分析疾病转变，都要从整体恒动的观点来加以认识。
这就是标本中气提法的实质所在。

（5）《素问天元纪大论》谓：
“所谓本也，是谓六元。”
张隐庵亦注：

“风寒暑湿燥火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之，故以天气为本而在上。”
六元就是六气。
这就是说，由于六气是本，居于根本地位，所以六气在上。

“中之见也”，就是中见之气，前已述及，中见之气是在本气的基础上提出的，所以位列本气之下，因此原文谓“本之下，中之见也。”
“气之标也”，标是标识或标志，是代表本气的符号，所以列位最下，因此原文谓“见之下，气之标也。”
这种以三阴三阳配六气的方法是根据什么呢？

是根据六气本身客观的相应表现制定的，因此原文谓：
“本标不同，气应异象。”
（摘自《黄帝内经素问运气七篇讲解》）愿闻地理之应六节气位何如（1）？

岐伯曰：
显明之右，君火之位也（2）；
君火之右，退行一步，相火治之（3），复行一步，土气治之；

复行一步，金气治之（4）；
复行一步，水气治之；
复行一步，木气治之；

复行一步，君火治之（5）。
《素问六微旨大论》
[讲解]本文论述六气主时的位置。
（1）“地理”，指与四时之气相应的地理位置。

因为四时之气的位置，是和地的方隅相配的，如十二月的斗建（斗柄指向），也在十二支所在的位置，所以说地理与六节气位相应。
另一说，“地理，指大地的物化情况。”
（《黄帝内经素问运气七篇讲解》）可并参。

“六节”，指三阴三阳。
“气”，指风、火、燥、暑、湿、寒六气。
“位”，指三阴三阳六气所在位置。

“地理之应六节气位”，是说把地的四方作为六等分，以应六气主时的位置。
这与五方之应五时五气颇相似。
另一解释说明地上的生物在每年不同季节气候的影响下，也有与之相应的物候现象出现，这与上说并不矛盾，也易使人理解。

（2）“显明”，即显著、光明。
这是针对太阳运动位置来说的。
早上的太阳，在东方卯正之位升起，天地普照光明。

所谓天地平分之处，即每年的春分节，这时白昼时间，将逐渐增长，气温将逐渐増高，也是阳气上升的表现，故称为显明。
“之右”，指由东向南运转，即面向南方所见到的位置。
由春分至立夏为期六十天内，是少阴君火主令的季节，故说“显明之右，君火之位也。”

（十二）六气主时


（3）“君火之右”的“右”方，也是指面向南方的位置，“退行一步”，指向右行一步。
为什么称为“退行”？
这是 针对主气与客气不同的运转方向和顺序来说的，客气按三阴三阳次序运行，由君火而湿土，而相火；

主气则由君火而相火，而湿土。
张介宾注：
“退行一步，谓退于君火之右也。”

（4）“复行一步”，即又行一步的意思。
从少阳相火之位再行一步，便是太阴湿土主令。
张介宾注：

“复行一步，谓于相火之右，又行一步也。
此自未中以至酉中，步居西南，为天之左间，主四之气，乃大暑后六十日有奇，湿土治令之位也。”
从太阴湿土之位再行一步，便是阳明燥金主令。

张介宾注，“此于土气之右，又行一步。
自酉中以至亥中，步居西北，为地之右间，主五之气，乃秋分后六十日有奇，燥金治令之位也。”
（5）从阳明燥金之位，再行一步，便是阳寒水主令。

张介宾注：
“此于金气之右，又行一步。
自亥中以至丑中，步居正北，位当在泉，主终之气，乃小雪后六十日有奇，寒水之治令也。”

从太阳寒水之位，复行一齿，便是厥阴风木主令。
张介宾注：
“此于水气之右，又行一步。

自丑中叫至卯中，步居东北，为地之左间，主初之气，乃大寒后六十日有奇，风木治令之位也。”
从厥阴风木之位，再行一步，便是少阴君火主令。
张介宾注：

“此自木气之末，复行于显明之右，君火之位，是为主气六步之一周也。”
张氏根据六气主令的时序，以及十二月的斗建位置，说明一年主气的运动变化，反映了常年气候运动的一般规律。
掌握这一规律，对于推测常年气候变化和疾病流行的大致情况，以及指导诊断治疗都具有重要意义。

帝曰：
其有至而至，有至而不至，有至而太过，何也（1）？
岐伯曰：

至而至者和，至而不至，来气不及也，未至而至，来气有余也（2）。
帝曰：
至而不至，未至而至，何如？

岐伯曰：
应则顺，否则逆，逆则变生，变生则病（3）。
帝曰：

善。
请言其应。
岐伯曰：

物，生其应也，气，脉其应也⑷。
《素问六微旨大论》
[讲解]本文论述六气的常变以及是否与之相应的情况。
（1）“其”，指六气。

“至而至”，前“至”指时至，后“至”指气至。
全句意为六气有的及时而至，即本气所主的季节到来之时，就出现相应的气候变化，如春温、夏热、秋凉、冬寒之类。
不过在实际观察时，必须按六气所主的具体时间考察气候变化，以下均仿此。

“至而不至”，指本气所主的季节已经到来，而相应的气候未至，如春应温而气寒，夏应热而气温，秋应凉而气热，冬应寒而气不寒等。”
“至而太过”，即相应季节的气候超过常度。
如春气过温，夏气过热，秋气过凉，冬气过寒等。

按下文内容，还应包括时未至而气先至的情况，即时节未到，而主时之气已先至，如春未至而气温，夏未至而气热，秋未至而气凉，冬未至而气寒等，也属至而太过。
以上提出的三种不同情况，是剖析气候正常与否的关键。
（2）“和”，即和平之气，指正常气候变化。

“来气”，指当时到来的气候。
上文意为应时而至的是和平之气，属于正常气候变化。
（十三）六气的常变


及的表现，属于反常气候变化。

时未至而本气先至，如春未至而气温，夏未至而气热，秋未至而气凉，冬未至而气寒等，是来气太过的表现，也属于反常气候变化。
（3）“应”，指气候变化与季节相应。
“顺”，谓正常。

“逆”，谓反常。
上文意为气候与季节相应则属于正常，否则就 属于反常。
与季节不相应的反常气候会引起灾变，不利于万物的生长发育，所以导致疾病的产生。

张介宾注云：
“当期为应，愆期为否，应则顺而生化之气正，否则逆而胜复之气生，天地变生则万物亦病矣。”
（4）“物”“生”，指万物的生长过程，如春生，夏长，秋收，冬藏等皆是。

气候变化的正常与否，直接关系到万物的生长发育变化，所以万物在四时气候变化的影响下，必然出现与之相应的现象，无论正常与反常，都要从物候变化反映出来，所谓“物生其应也”。
就人体来说，脉象与四时之气的变化也是相应的，如春脉微弦，夏脉微洪，秋脉微毛，冬脉微石之类皆属正常现象。
反之，春无弦象，夏无洪象，秋无毛象，冬无石象，则属于反常了。

马莳注云：
“物生其应，气脉其应者，复说应则顺之义也。
即《六元正纪大论》所谓厥阴所至为风生之类，是物生之类，厥阴之至，其肝弦之类，是气脉之应也。”

二、运气学说的基本内容及计算方法


干支是天干地支的简称。
天干始于甲，地支始于子，干支相合，故名甲子。
天干共有十个数目字，即甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸，所以又叫十天干，最早是用来纪日的。

地支共有十二个数目字，即子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，最早是用来纪月的。
《汉书律历志》记载：
“大桡始作甲子以名日，谓之干；

作子丑以名月，谓之枝”。
所以干支含有幹枝的意思，犹如草木，有干有枝。
从干支的次序和命名来看，它既是古代计算年、月、日、时和标志方位的符号，又是反映万物生、长、衰、老变化的物候记录。

因为天日的演进源于太阳的运动，太阳运动是有规律的，一日之内，有昼夜阴阳的消长变化；
一年之内，有四时阴阳的消长变化。
无论昼夜或四时的阴阳变化，都以太阳为主体，它是天阳之气运动的核心，它的光能和热能为地球上一切生命活动提供了生存条件。

所以干支虽然作为纪年、纪月、纪日、纪时的符号，但它具有天文、历法、物候、气象方面的特殊意义。
十二支建月是从寅始，而不是从子始，其原因何在？
《类经图翼》
说：

“盖以建子之月，阳气虽始于黄钟（古代用以测验气候的律管。
《礼月令》注：
“黄钟者律之始，九寸，仲冬气主，则黄钟之律应。”

（一）干支甲子&


1、干支的含义生意，故阳虽始于子，而春必起于寅。
是以寅卯辰为春，巳午未为夏，申酉戌为秋，亥子丑为冬，而各分其孟仲季焉。”
建子之月，是在上年的十一月，到了冬至一阳初生，万物才孕育生机，故十二支从子始，但从一年来看，春季是从立春开始，这时斗柄指向寅位，故十二支的月建是从寅始，所谓“斗柄指寅，天下皆春。”

干支阴阳属性的划分，不是绝对而是相对的。
总的来说，天干属阳，地支属阴。
但在天干地支中，又可再分阴阳。

天干中，甲、丙、戊、庚、壬属阳，乙、丁、己、辛、癸属阴。
地支中，子、寅、辰、午、申、戌属阳。
丑、卯、巳、未、酉、亥属阴。

这样区分阴阳的理由在哪里呢？
主要有两种不同的看法：
第一种：

是根据干支的先后次序分阴阳，如甲与乙，甲在乙先为阳，乙在甲后为阴；
丙与丁，丙在丁先为阳，丁在丙后为阴。
地支的子与丑，子在丑先为阳，丑在子后为阴；

寅与卯，寅在卯先为阳，卯在寅后为阴。
如刘完素在《伤寒直格》中所说的：
“凡先言者为刚为阳，后言者为柔为阴也。”

第二种：
是根据奇偶的数字次序区分阴阳：
如甲、丙、戊、庚、壬为一、三、五、七、九的奇数属阳；

乙、丁、己、辛、癸为二、四、六、八、十的偶数属阴。
正如张介宾在《类经图翼》中说：
“阳数奇而属天，阴数偶而属地。

……天数五，一三五七九是也；
地数五，二四六八十是也。”
把两种说法进行比较，当然以后者为优，因为一切数字皆不出奇偶两数，故有阴阳之分。

阴阳的先后，又是以河图、洛书（古代数学模2、干支的阴阳属性式）之数为依据，更符合阴阳的本来意义。
十干中，甲乙属木，丙丁属火，戊己属土，庚辛属金，壬癸属水。
十二支中，寅卯属木，巳午属火，辰未戌丑属土，申酉属金，亥子属水。

这样配属的理由在哪里？
十干配属五行有两个含义：
首先，根据五时、五方与五气的关系来确定的，如春季的基本气流方向是东方，东风到来的气候特征是温和之气，所以东方甲乙属木；

夏季的基本气流方向是南方，南风到来的气候特征是炎热之气，所以南方丙丁属火，……。
《素问入式论奥》说：
“是以东方甲乙、南方丙丁、西方庚辛，北方壬癸，中央戊己，五行之位也。”

其次，根据常年气候运动规律，五行相生次序来配属的，如春季气候温和，草木生发，与之相对应的关系是木；
夏季气候炎热，万物生长，与之相对应的关系是火，由于夏在春后，故称之为木生火。
又如长夏气候潮湿，万物生长繁盛，与之相对应的关系是土，由于长夏在夏后，故称之为火生土。

秋季气候清凉，草木凋零，与之相对应的关系是金，由于秋在长夏之后，故称之为土生金。
冬季气候寒冷，万物闭藏，与之相对应的关系是水，由于冬在秋后，故称之为金生水。
冬之后又是春，故称之为水生木。

《素问六节脏象论》说：
“五运相袭，而皆治之，终朞之曰，周而复始，时立气布，如环无端。”
说明一年中五气的运行，依次推移，各有所主的时令季节，要到年终之日，再从头开始。

一年分立四时，四时分布节气，如圆环之无端绪而循环不息。
一年中春风、夏火、长夏湿、秋燥、冬寒的递变，对自然界生3、干支的五行属性物的生长发育有利，符合生长化收藏的发展过程，所以它有相互资生和促进的意义。
十二支配属于五行与十干具有相似的意义。

如寅、卯月是春季的正、二月，位于东方，此时正是春天风气主令的季节，所以寅卯在五打属木。
巳、午月是夏季的四、五月，位于南方，此时正季夏天热气主令季节的，以所巳午在五行属火。
申、酉月是秋是的七、八月，位于西方，此时正是秋天燥气主令的季节，所以申酉在五行中属金。

亥、子月是冬季的十、十一月，位于北方，此时正是冬天寒气主令的季节，所以亥子在五行中属水。
辰、未、戌、丑月分居春夏秋冬四季之末，是中央湿土之气寄王的月份，代表四时湿气的存在，所以辰未戌丑在五行中属土。
土属中央，其气行四隅，故《素问太阴阳明论》说：

“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各以十八日寄治。”
即是在春夏秋冬四立（立春、立夏、立秋、立冬）前的十八天为寄旺的时候。
而四立的节气，又分属于辰（三月）、未（六月）、戌（九月）、丑（十二月）四月。

天干和地支配合，天干在上，地支在下，按照干支排列的次序，依次相合，天干往复轮周六次，地支往复轮周五次，于是构成六十甲子。
这就是《素问六微旨大论》所说：
“天气始于甲，地气始于子，子甲相合，命曰岁立，谨候其时，气可与期。”

即是说，推算天气从十干的甲开始，推算地气从地支的子开始。
把天干和地支配合起来，一直到天干末尾的癸和地支末尾的亥相配合，便组成了六十甲子。
六十甲子的周期建立以后，推算岁气的方法也随之确立，这样就可用它来定时候气了。

六十甲子，参见下表：
4、干支结合纪年。
干支甲子表甲子乙丑丙寅丁卯戊辰己巳庚午辛未壬申癸酉甲戌乙亥丙子丁丑戊寅己卯庚辰辛巳壬午癸未甲申乙酉丙戌丁亥戊子己丑庚寅辛卯壬辰癸巳甲午乙未丙申丁酉戊戌己亥庚子辛丑壬寅癸卯甲辰乙巳丙午丁未戊申己酉庚戌辛亥壬子癸丑甲寅乙卯丙辰丁巳戊午己未庚申辛酉壬戌癸亥天干与地支为什么要相互配合呢？

天干和地支的配合，一方面是用它来纪年，另一方面是用它来推演六十年中的气候变化。
天干代表各年的运，所谓“天干统运”；
地支代表各年的气，所谓“地支主气”。

把运和气两者结合起来，才能分析和推演出各年气候的大概变化。
所以《素问天元纪大论》说：
“天以六为节，地以五为制，周天气者，六期为一备；

终地纪者，五岁为一周。
五六相合，而七百二十气为一纪，凡三十岁。
千四百四十气，凡六十岁，而为一周。

不及太过，斯皆见矣。”
王冰注曰：
“六节谓六气之分。

五制谓五位之分，位应一岁，气统一年，故五岁为一周，六年为一备，备谓备历天气，周谓周行地位。”
由于“五六相合”，组成六十甲子，计三十年中共有七百二十个节气（一个节气十五日，一年二十四节气），称为“一纪”；
再加上后三十年的七百二十个节气，共得千四百四十个节气，就成为六十年的气候变化大周期。

甲子中的天干，主管五运的盛衰，甲子中的地支，主管六气的变化，因此，各年气候的太过和不及，都可通过推演运算了解到一般情况。
这就是干支甲子的意义所在。
五运，指五行之气的运动，包括一年五个季节气候变化的运动规律，和统主一岁的五种气象的运动规律。

前者叫“五运主时”，后者叫“五运主岁”。
为了概括和说明五气（风、火、湿、燥、寒）的基本性质及其运动规律，故分別以木运、火运、土运、金运、水运相称。
同时又根据五行属性配以天干，所以张介宾说：

“五行之应天干，是为五运。”
五运有主运、客运、大运的区分。
主运以一年为一周期，主一年四季的正常气候变化；

客运也是以一年为一周期，主一年四季的异常气候变化；
大运以五年为一周期，通主五年内每一年的气候变化。
但是推演运算的方法各不相同，下面分别说明。

以五年为一周期，统主一岁的五运之气，叫做大运，又称中运。
五运之气，配以天干，每两干统主一运，用以说明全年气候的变化，所以又叫做“十干统运。”
十干统运是：

逢甲己年为湿土用事，统主一年运气；
乙庚年为燥金用事，统主一年运气；
丙辛年为寒水用事，统主一年运气；

丁壬年为风木用事，统主一年运气；
戊癸年为炎火用事，统主一年运气。
五年一轮转，周而复始，照此轮周十二次，即为六十年的大周期。

这是运气学说作为探讨气象变化规律的一种方法。
如《素问天元纪大论》说：
“甲己之岁，土运统之；

乙庚之岁，金运统之；
丙辛之岁，水运统之；
丁壬之岁，木运统之；

戊癸之岁，火运统之。”
为什么称为中运？
（二）五运&


1、大运是说五运之气经常处于天气和地气之间，故称中运。

天气和地气上下相交之处，所谓“气交之分”，相当于大气的底层，是人类生活在大自然中的位置。
《素问六微旨大论》说：
“上下之位，气交之中，人之居也。”

由于在上的天气和在下的地气不断进行上升下降的运动，当天气不足时，地气则随之上升；
地气不足时，天气则随之下降。
但是运气居天地之中，气交之分，无论上升下降的气流，都必须通过这一中间地带，所以天气下降时，居中的运气必先之而降；

地气上升时，居中的运气必先之而升。
《素问六元正纪大论》说：
“天气不足，地气随之，地气不足，天气随之，运居其中而常先也。”

这里的“天”和“地”应当包括空间因素和地面因素，正由于这两种因素相互作用，导致了各种天气现象的发生。
为什么十干统运的五行配属又有所不同呢？
因为十干统运的五行配属是根据天象变化，即星辰之间的变化来确定的，故与按五行方位配属的十干有所不同。

这在《素问五运行大论》
中有明确的记载：
“《太始天元册文》，丹天之气，经于牛女戊分；
黅天之气，经于心尾已分；

苍天之气，经于危室柳鬼；
素天之气，经于亢氐昴毕；
玄天之气，经于张翼娄胃。

所谓戊已分者，奎壁角轸，则天地之门户也。
夫候之所始，道之所生，不可不通也。”
这说明十干统运的五行配属，是根据天象变化来确定的，有着实测基础。

2、主运主运，即五运之气分主一年五个季节的正常气候，历年不变，周而复始。
它和四季的意义相似，春季为木运，夏季为火运，长夏为土运，秋季为金运，冬季为水运。
用以说明常年气候变化的常律。

主运每年从木运开始，按照五行相生的次序运行，直至水运为止。
每运主七十三日零五刻，一年共得三百六十五日零二十五刻，正合日行周天之数。
列图如下：

初运的木运是从什么时候开始的？
初运木运是从大寒节当日开始（具体时间要根据年支的阴阳属性来定，见后五运各年交司时刻表），至春分后十三日交火运（二运）；
芒种后十日交土运（三运）；

处暑后七日交金运（四运）；
立冬后四日交水运（终运）。
五行气运就是这样相互沿袭，分主一年五季的气候，年年如是，终而复始，成为常年气候运动变化的一般规律，所以《素问六节脏象论》说：

“五运相袭，而皆治之，终朞之日，周而复始，时立气布，如环无端，候亦同法。”
五运之气虽然分主各个季节，但因统主一年的岁运不同，对各个季节的气候变化必然产生一定的影响，因此五运之气就有太过不及之分。
太过，是运气的偏盛；

不及，是运气的偏衰。
如果既非太过，又非不及，那就属于完全正常的平气了。
为了进一步分析主运五季太过不及的变化，采用了“五音建运”以反映五行气运的规律；

“太少相生”以反映阴阳互根的变化；
“五步推移”以反映不同岁运的影响。
兹就上述推算方法，分别进行说明：

1）五音建运五音，即宫、商、角、徵、羽。
这是古代的音阶，又分别属于牙、舌、喉、齿、唇部发出的声音。
《乐书》引刘歆云：

“宫者，中也，为四音之纲，其声重厚；
商者，章也，其声敏疾；
角者，触也，其声圆长，经贯清浊；

徵者，祉也，事也，其声抇抑递续；
羽者，宇也物也，其声低平掩映，自高而下。”
为什么要用五音建运呢？

这与古代采用律管飞灰测候时令有关。
五音清、浊、髙、下、长、短的变化，是随着五个季节不同的气运而发生的，所以古有“五音为五行之音”的说法。
唐徐坚在所著《晋书》中说：

“角，触也，象诸阳气触动而生；
征，止也，言物盛则止；
商，强也，谓金性之坚强；

羽，舒也，阳气将复，万物孳育而舒生；
宫，中也，中和之道，无往而不理。”
为此把五音分别建立在五运之中，即角为木音，建于木运；

征为火音，建于火运；
宫为土音，建于土运；
商为金音，建于金运；

羽为水音，建于水运。
再根据五音的太少，即年干的阴阳，去推求五运太过不及的情况。
五音是与五行之气有一定的联系。

用它来建运，无非把五音作为符号，以便区分太少，说明五行气运的太过与不及，其音义大略如此。
兹列表于下：
主运运序配音表运序 初 二 三 四 终主运 木 火 土 金 水五音 角 征 宫 商 羽季令 春 夏 长夏 秋 冬2）“太”，即太过，有余；

“少”，即不及，不足。
这里的太过不及，是用运气的阴阳来说明的，阳为太过，阴为不及。
所以太属阳，少属阴。

阴与阳本来是相互资生、促进的，所谓“阴以阳生，阳以阴生”，因此太少相生，即是阴阳相生的意思。
由于十干主运要区分阴阳，所以五音建运也有阴阳的区分。
十干中以甲、丙、戊、庚、壬为阳，乙、丁、己、辛、癸为阴，凡阳干均属太，阴干均属少。

把五音建于五运之上，再根据十干的阴阳来区分五音的太少，这样就能进一步说明运气的太过与不及。
例如：
甲己为土运，配以宫音，而甲为阳土，则属太宫；

乙为阴土，则属少宫。
乙庚为金运，配以商音，而庚为阳金，则属太商；
乙为阴金，则属少商。

丙辛为水运，配以羽音，而丙为阳水，则属太羽；
辛为阴水，则属少羽。
丁壬为木运，配以角音，而壬为阳木，则属太角；

丁为阴木，则属少角。
戊癸为火运，配以征音，而戊为阳火，则属太征；
癸为阴火，则属少征。

这是所谓“五音别太少。”
五音的太少又怎样相生的呢？
五运通常是按五行相生次序运行的，既然把五音建于五运之中，五音必然随着五运的顺序而相生。

所谓相生，就是相互资生促进，这是指自然气候变化中的一种规律。
但五音的太少相生，是反映五行阴阳之气的相互资生。
例如。

甲己均为土运主治之年，但甲为阳土，所生是阴金之乙，此即太宫生少商；
阴金之乙，所生是阳水之丙，此即少商生太羽；
阳水之丙，所生是阴木之丁，此即太羽生少角；

阴木之丁，所生是阳火之戊，此即少角生太征；
阳火之戊，所生是阴土之己，此即太征生少宫。
又己为阴土，所生是阳金之庚，此即少宫生太商；

阴水之辛，所生是阳木之壬，此即少羽生太角；
阳木之壬，所生是阴火之癸，此即太角生少征；
阴火之癸，所生是阳土之甲，此即少征生太宫。

这就是五音的太少相生。
太少反复相生，阴阳相互作用，于是有正常的运动变化，这是符合自然规律的。
五音建运太少相生表年干 甲 乙 丙 丁 戊 己 庚 辛 壬 癸属性 阳土阴金阳水阴木阳火阴土阳金阴木阳木阴火五音 宫 商 羽 角 征 宫 商 羽 角 征太少相生 太 少 太 少 太 少 太 少 太 少3）一年中，木运、火运、土运、金运、水运分主五个季节，始于木而终于水，历年不变，周而复始，这是主运的特点。

但是它在一定程度上要受大运的影响和支配，因此，每年的初运是太角还是少角？
就要根据当年年干的阴阳属性来决定，这样才能对五运各自的太过不及作出分析，所以要采用五步推运的方法。
例如：

年干是甲，甲为阳土，中运属太宫。
即从太宫土运本身依次上推，直至初运的角为止，便可见到生太宫的是少征，生少征的是太角。
因而甲年主运的初运便是起于太角。

太少相生，太角生少征（二运），少征生太宫（三运），太宫生少商（四运），少商生太羽，是为终运。
己年为阴土，中运属少宫。
即从少宫土运本身依次上推至初运的角，便可见到生少宫的是太征，生太征的是少角。

因而己年主运的初运便是起于少角。
太少相生，少角生太征（二运），太征生少宫（三运），少宫生太商（四运），太商生少羽，是为终运。
乙年为阴金，中运属少商。

即从少商金运本身依次上推至初运的角，便可见到生少商的是太宫，生太宫的是少征，生少征的是太角。
因而乙年主运的初运便是起于太角。
太少相生，则太角生少征（二运），少征生太宫（三运），太宫生少商（四运），少商生太羽，是为终运。

庚年为阳金，中运属太商。
即从太商金运本身依次上推至初运的角，便可见到生太商的是少宫，生少宫的是太征，生太征的是少角。
因而庚年主运的初运便是起于少角。

太少相生，则少角生太征（二运），太征生少宫（三运），少宫生太商（四运），太商生少羽，是为终运。
丙年为阳水，中运属太羽。
即从太羽水运本身依次上推至初运的角，便可见到生太羽的是少商，生少商的是太宫，生太宫的是少征，生少征的太角。

因而庚年主运的初运便是起于太角。
太少相生，则太角生少征（二运），少征生太宫（三运），太宫生少商（四运），少商生太羽，是为终运。
辛年为阴水，中运属少羽。

即从少羽水运本身依次上推至初运的角，便可见到生少羽的是太商，生太商的是少宫，生少宫的是太征，生太征的是少角。
因而辛年主运的初运便是起于少角。
太少相生，则少角生太征（二运），太征生少宫（三运），少宫生太商（四运）。

太商生少羽，是为终运。
丁年为阴木，中运属少角。
初运即从少角本身起算，太少相生，则少角生太征（二运），太征生少宫（三运），少宫生太商（四运），太商生少羽，是为终运。

壬年为阳木，中运属太角。
初运即从太角本身起算，太少相生，则太角生少征（二运），少征生太宫（三运），太宫生少商（四运），少商生太羽，是为终运。
戊年为阳火，中运属太征。

从太征火运上推一步，便是少角。
因而戊年主运的初运便是起于少角。
太少相生，则少角生太征（二运），太征生少宫（三运），少宫生太商（四运），太商生少羽，是为终运。

癸年为阴火，中运属少征。
从少征火运上推一步，便是太角。
因而戊年主运的初运便是起于太角。

太少相生，则太角生少征（二运），少征生太宫（三运），太宫生少商（四运），少商生太羽，是为终运。
可见五运之气，总是以年干阴阳来区分太少，然后逐步上推至角，再从角而推至羽，这样就可分析各运之气的阴阳盛衰了。
4）各年五运交司时刻申、子、辰年初运：

大寒日寅初初刻起。
二运：
春分后第十三日寅正一刻起。

三运：
芒种后第十日卯初二刻起。
四运：

处暑后第七日卯正三刻起。
五运：
立冬后第四日辰初四刻起。

巳、酉、丑年初运：
大寒日巳初初刻起。
二运：

春分后第十三日巳正一刻起。
三运：
芒种后第十日午初二刻起。

四运：
处暑后第七日午正三刻起。
五运：

立冬后第四日未初四刻起。
寅、午、戌年初运：
大寒日申初初刻起。

二运：
春分后第十三日申正一刻起。
三运：

芒种后第十日酉初二刻起。
四运：
处暑后第七日酉正三刻起。

五运：
立冬后第四日戌初四刻起。
亥、卯、未年初运：

大寒日亥初初刻起。
二运：
春分后第十三日亥正一刻起。

三运：
芒种后第十一日子初二刻起。
四运：

处暑后第七日子正三刻起。
五运：
立冬后第四日丑初四刻起。

（《类经图翼》）兹将五运主运，列表于下：
3、客运客运，指每年五个季节的异常气候变化，因其每岁有变更，如客之往来，故称之为“客运”。
为什么每年客运所主的气候都有变更呢？

因为每年五季的气候在一定程度上要受统主一年的中运之气的影响，所以客运与历年不变的主运不同，它要随着每年的中运而变化。
具体来讲，客运是以每年的中运为初运，循着五行太少相生的次序，分作五步，运行于主运之上，每步仍为七十三日零五刻，逐步运行，十年一轮周，终而复始。
例如：

甲己年为土运所统，甲为阳土，运属太宫。
因此，逢甲年便以太宫阳土为初运，按五行太少相生次序，则少商阴金为二运，太羽阳水为三运，少角阴木为四运，太征阳火为终运。
逢己年为阴土，便以少宫阴土为初运，太商阳金为二运，少羽阴水为三运，太角阳木为四运，少征阴火为终运。

其余按此类推。
可见它与主运每年始于角而终于羽是不相同的。
兹列表如下：

客运定局的程式，在《素问六元正纪大论》也有记载，如：
壬年：
太角（初正）、少征、太宫、少商、太羽（终）；

戊年：
太征、少宫、太商、少羽（终）、少角（初）；
甲年：

太宫、少商、太羽（终）、太角（初）、少征；
庚年：
太商、少羽（终）、少角（初）、太征、少宫；

丙年：
太羽（终）、太角（初）、少征、太宫、少商；
丁年：

少角（初正）、太征、少宫、太商、少羽（终）；
癸年：
少征、太宫、少商、太羽（终）、太角（初）；

己年：
少宫、太商、少羽（终）、少角（初）、太征；
乙年：

少商、太羽（终）、太角（初）、少征、太宫；
辛年：
少羽（终）、少角（初）、太征、少宫、太商。

程式中所注的“初”，指每年主运的初运，“终”，指每年主运的终运，“正”指当年主运和客运的五步太少相生是一致的。
壬年的初运是太角，丁年的初运是少角，主客运同步，故称为“正”。
总的说来，大运（中运）、主运、客运各有特点，大运是推算六十年的气象变化，以及一年之中气候变化的太过不及；

主运是推算一年五个季节的正常气候变化；
客运是推算六十年中每年五个季节的异常气候变化。
但都要利用天干的阴阳五行属性进行推演，例如阴阳干互为起运，太少相生，五行顺序，五步推移等，都是相同的。

不同的是，大运从土起算，主运从木起算，客运则不固定，随大运而转移。
主运年年始于角，终于羽，居恒不变，而客运则以本年的大运为初运，十年周遍十干，终而复始。
三者的推算方法虽然不同，但都是为了探索和说明自然气候变化的不同规律。

无论任何一个周期的气候变化，有正常就有反常，有偏盛就有偏衰，因此五运之气可分为太过、不及、平气三种不同情况，所以称为“五运三纪。”
所谓太过，是指运气偏盛而有余；
不及，指运气偏衰而不足；

平气，即正常之气，既非偏盛，又非偏衰。
尽管气候变化万千,总不外乎这三种情况。
所以《素问五常政大论》称之为“三气之纪”，用以概括自然气候变化中的几种规律，正如高士栻所说：

“木、火、土、金、水，有平气，有不及之气，有太过之气，皆其常也。
天气制于上，运气主于4、五运三纪中，百物生化，五虫孕育，有盛有衰，是其政也。”
为此，《内经》在《素问气交变大论》、《素问五常政大论》诸篇，都分别进行了系统的论述，如何区别运气的太过、不及与平气？

主要根据年干的阴阳属性以及年干和年支的关系来确定。
凡年干属阳（甲、丙、戊、庚、壬），均主岁运太过；
年干属阴（乙、丁、己、辛、癸），均主岁运不及。

例如：
甲己年为土运统治岁气，甲为阳干，是为土运太过之年，在六十年的周期中，凡六甲年（甲子、甲戌、甲申、甲午、甲辰、甲寅）主运，均为湿土用事，可以出现雨湿之气流行，土气独旺的局面。
己为阴干，是为土运不及之年，在六十年的周期中，凡六己年（己巳、己卯、己丑、己亥、己酉、己未）主运，均为岁土不及，可以出现湿土之气不行，风气旺盛的局面。

平气又是怎样产生的？
它是根据年干和年支的关系来确定的。
在岁运不及的年份，如果年干能得到年支的帮助，便由不及而变为平气，所谓“运不及而得助”，这是形成平气的一种原因。

例如癸巳年的年干属于火运不及，但能得到年支巳火的相助，而癸巳年的火运则为平气了。
在岁运太过的年份，如果年干受到年支司天之气的制约，所谓“运太过而被抑”，便由太过而变为平气，这是形成平气的另一种原因。
例如戊辰年的年干属于火运太过，但是受到辰年太阳寒水司天之气的制约，而戊辰的火运则为平气了。

此外，还有每年初运交接的第一天（大寒节），如果当年的年干与月干、日干或时干相合，也可称为平气，这就是所谓的“干德符”，即年干与月干、或日干、时干符合相济的意思。
总之，阴阳五行的气运在一定程度上都是以维持某种相对平衡为主要法则，它的相生相制，说明自然气候本身具有一种调节机制，使亢盛的将被削弱，弱小的会得到加强，旧的平衡被破坏，新的平衡又建立，大气中各种物理过程，都要服从这一规律，正如《素问气交变大论》所说：
“五运之政，犹权衡也，高者抑之，下者举之，化者应之，变者复之，此生长化收藏之理，气之常也，失常则天地四塞矣。”

《内经》对大气运动的这一认识，在今天也是有意义的。
六气，即风、火、暑、湿、燥、寒六种不同的气候特征。
五运和六气都要分主一年各个季节、气候的变化，不同的是，五运代表空间因素，它与天体的运转直接有关。

气候变化本身是多种因素相互作用的结果，其中太阳辐射、下垫面状况、大气环流，人类活动都是影响气候变化的主要因素，而五运六气正是力图把这些影响气候变化的重要因素联系起来，去探索各种气候变化的运动规律。
每年的六气，分主气、客气、主客加临三种情况，主气用以测常，客气用以测变，主客加临，即是把主气和客气的关系结合起来，进一步分析气候的变化及其影响。
推求的方法，是以六气配合十二地支，再根据纪年地支与六气的关系来进行推衍分析。

干支运用到运气学说中，天干主要是配合五运来运用，地支主要是配合六气来运用，即所谓“天干取运，地支取气。”
十二支配合六气，不能离开三阴三阳，正如《素问五运行大论》所说：
“子午之上，少阴主之；

丑未之上，太阴主之；
寅申之上，少阳主之；
卯酉之上，阳明主之；

辰戌之上，太阳主之；
已亥之上，厥阴主之。”
上，即指在上的天气，亦即司天之气所在的位置。

如子、午年，则为少阴君火之气主司天之位；
丑、未年，则为太阴湿土之气主司天之位；
卯、酉年，则为阳明燥金之气主司天之位；

（三）六气&


1、十二支与六气寒水之气主司天之位；
已、亥年，则为厥阴风木之气主司天之位。
它与前面十二支按五行方位配属是不同的。

如下表：
厥阴风木少阴君火少阳相火太阴湿土阳明燥金太阳寒水已亥 子午 寅申 丑未 卯酉 辰戌为什么六气要这样配合十二支呢？
这包含有天地阴阳二气相互作用的道理在内，即《素问天元纪大论》所说：

“动静相召，上下相临，阴阳相错，而变由生也。”
天属阳，主动；
地属阴，主静。

动静相召，就是天气感召地气，地气感召天气的意思。
上面的天气下临于地，下面的地气上临于天，这叫做上下相临。
天地阴阳二气相互交错，相互作用，必然就会引起一系列的变化。

但阴阳两个方面有主有从，因此王冰在《玄珠密语》中提出正对化之说，刘温舒根据王冰的论述并作解释说：
“六气分上下左右而行天令，十二支分节令时日而司地化。
上下相召，而寒、暑、燥、湿、风、火与四时之气不同者，盖相临不一而使然也。

六气司于十二支者，有正对之化也。
然厥阴所以司于巳亥者，何也？
谓厥阴木也，木生于亥，故正化于亥，对化于巳也。

虽有卯为正木之分，乃阳明燥金对化也，所以从生而顺于巳也。
少阴所以司于子午者，何也？
谓少阴为君火尊位，所以正得南方离位，故正化于午，对化于子也。

太阴所以司于丑未者，何也？
谓太阴为土，土属中宫，寄于坤位西南，居未分也，故正化于未，对化于丑也。
少阳所以司于寅申者，何也？

谓少阳相火，位卑于君火也，虽有午位，君火居之，火生于寅，故正化于寅，对化于申也。
阳明所以司于卯酉者，何也？
谓阳明为金，酉为西方，西方属金，故正化于酉，对化于卯也。

太阳所以司于辰戌者，何也？
谓太阳为水，虽有子位，以居君火对化，水乃伏土中，即六戊天门戌是也，六己地户辰是也，故水虽土用，正化于戌，对化于辰也。
此天之阴阳合地之十二支，动而不息者也。”

（《素问入式论奥》）可见构成十二支正化对化的条件，一是与所在位置有关，二是与所主时令有关，但都含有阴阳五行相生的意义。
主气，是主治一年六个季节的正常气候变化，故称为主时之气。
因其居恒不变，静而守位，故又称为地气。

主气分主一年二十四节气，分为六步，每步主四个节气，计时六十天八十七刻半，初气始于厥阴风木，终于太阳寒水，按五行相生次序运行，年年不变。
六气主时，是从上年的十二月中的大寒起算，经过立春、雨水、惊蛰，到二月中旬的春分前夕，属厥阴风木当令。
此时斗建从丑中到卯中，正当阳气向上升发的季节，为一年春季之始，故以厥阴风木为初气。

从二月中旬的春分起算，经过清明、谷雨、立夏，到四月中旬的小满前夕，属少阴君火当令，此时斗建从卯中到巳中，正是阳气逐渐旺盛的季节，又为一年夏季之始，故以少阴君火为二气。
从四月中旬的小满起算，经过芒种、夏至、小暑到六月中旬的大暑前夕，属少阳相火当令，此时斗建从巳中到未中，正是暑气流行的季节，君相同气相随，故以少阳相火为三气。
从六月中旬的大暑起算，经过立秋、处暑，白露到八月中旬的秋分前夕，属太阴湿土当令，此时斗建从未中到酉中，正是湿气最盛的季节，虽然新秋初到，炎暑渐消，但湿土郁蒸之气仍在，故以太阴湿土为四气。

从八月中旬的秋分起算，经过寒露、霜降、立冬，到十月中旬的小雪前夕，属阳2、主气明燥金主令，此时斗建从酉到亥中，正是燥气最盛的季节，燥为清凉而又干燥之气，故以阳明燥金为五气。
从十月中旬的小雪起算，经过大雪、冬至、小寒到十二月中旬的大寒，属太阳寒水当令，此时斗建从亥到丑中，正是寒气最盛的季节，天气至此，行遍一周，故以太阳寒水为终气。
时序气候的变迁，反映了五行相生的规律，正如《素问六微旨大论》说：

“愿闻地理之应六节气位何如？
曰：
显明之右，君火之位也。

君火之右，退行一步，相火治之；
复行一步，土气治之；
复行一步，金气治之；

复行一步，水气治之；
复行一步，木气治之；
复行一步，君火治之。”

六气之间具有相互承制、约束的关系。
这种承制、约束的关系，对气候变化起到一种自然调节的作用。
《素问六微旨大论》说：

“相火之下，水气承之；
水位之下，土气承之；
土位之下，风气承之；

风位之下，金气承之；
金位之下，火气承之；
君火之下，阴精承之。”

“下”，指下承之气，因位居本气之后，所以称下。
“承”，即随即，指接着而来的制约之气。
六气之间要相互制约，才能防止太过不及，保持相对平衡，所以任何一气的下面，都有相应的制约之气。

当某一气出现亢盛的时候，随即就有另一气去制约它。
否则六气失去自然调节，就会产生很大的破坏作用，给生物界带来严重威胁，故《素问六微旨大论》
说：
“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”

兹列图如下：
客气，即是在天的三阴三阳之气，因其运动不息，年年有变，与固定的主气不同，犹如客之往来，故称为客气。
3、客气客气的运行也分六步，以阴阳先后为次序，即先三阴，后三阳。

三阴以厥阴为一阴，少阴为二阴，太阴为三阴；
三阳以少阳为一阳，阳明为二阳，太阳为三阳。
两者结合起来，其次序为：

一厥阴，二少阴，三太阴，四少阳，五阳明，六太阳。
厥阴主风木之气，少阴圭君火之气，太阴主湿土之气，少阳主相火之气，太阳主寒水之气。
客气虽然和主气同样是分六步运行，但次序则完全不同，并且随着年支的变化而变化。

《素问六微旨大论》说：
“上下有位，左右有纪。
故少阳之右，阳明治之；

阳明之右，太阳治之；
太阳之右，厥阴治之；
厥阴之右，少阴治之；

少阴之右，太阴治之；
太阴之右，少阳治之。
此谓气之标，盖南面而待之也，故曰：

因天之序，盛衰之时，移光定位，正立而待之，此之谓也。”
“上下有位”，是指司天在上，在泉居下的位置。
上下确定以后，司天和在泉的左右间气也随之而定。

根据六步客气在天的位置“面南而待之”，即可发现少阳的右面是阳明管理的；
阳明的右面是太阳管理的……，这是客气与三阴三阳的同步规律。
但六气为本，三阴三阳为标，风、寒、暑、湿、燥、火是六气的物质基础，三阴三阳只不过是六气的标象。

这些都是根据天气变化的次序，时令盛衰的不同，而且通过观测日影以后才确定的位置，所谓“移光定位，正立而待之”。
客气的三阴三阳分布于上下左右，互为司天，互为在泉，互为间气，构成了以六年为一周期的气候变化，随着年支的演变，每年客气的盛衰均有所不同。
推算客气，首先要确定司天和在泉，司天，在泉的左右，即为间气。

下面分别予以说明。
1）司天在泉司天，就是主管天令的意思。
通俗地讲，就是当令的气候。

这是三阴三阳为客气时所表现的天气变化。
在泉，即在下的地气，就是与司天相对之气，它是地气在不同的岁运影响下所产生的不同气候。
司天象征在上，主上半年的气运；

在泉象征在下，主下半年的气运。
如子午年是少阴君火司天，则阳明燥金在泉；
丑未年是太阴湿土司天，则太阳寒水在泉；

寅申年是少阳相火司天，则厥阴风木在泉；
卯酉年是阳明燥金司天，则少阴君火在泉；
辰戌年是太阳寒水司天，则太阴湿土在泉；

巳亥年是厥阴风木司天，则少阳相火在泉。
《素问六元正纪大论》说：
“岁半以前，天气主之，岁半以后，地气主之。”

即是说，上半年的客气，称为司天；
下半年的客气，称为在泉。
司天和在泉，就是值年客气的统称。

六步客气在天的位置是：
司天在上，在泉在下，司天、在泉的左右，即间气所在的位置。
所谓上，是指正南方位；

所谓下，是指正北方位。
司天的位置在正南方主气的三之气上，在泉的位置在正北方主气的终之气上。
《内经》常用“上”字来代表司天，“下”字代表在泉，左右代表间气。

如《素问五运行大论》说：
“天地者，万物之上下；
左右者，阴阳之道路。

所谓上下者，岁上下见阴阳之所在也。
左右者，诸上见厥阴，左少阴，右太阳。
见少阴，左太阴，右厥阴。

见太阴，左少阳，右少阴。
见少阳，左阳明，右太阴。
见阳明，左太阳，右少阳。

见太阳，左厥阴，右阳明。
所谓面北而命其位，言其见也。”
这里的上下，就是指司天、在泉。

司天在上，在泉在下，万物化生于其间，故天地为万物的上下。
这里的左右，就是指间气。
间气是用来纪步的，故左右为阴阳的道路。

所谓上下，也即是该年司天在泉位置的阴阳。
如子午年少阴司天在上，相对地阳明在泉在下；
丑未年太阴司天在上，相对地太阳在泉在下。

这里“上见”，是指司天。
左右，是指司天的左右间气。
故厥阴司天，则左见少阴，右见太阳；

少阴君火司天，则左见太阴，右见厥阴。
其余均可按此类推。
为什么说这里所说的左右是指面向北方时所见的位置呢？

因为司天的位置在正南方，面对着的是正北方在泉的位置，“面北而命其位”，是说明司天所定的左右是面向北方时所定的左右，它与在泉面向南方所定的左右相反。
《素问五运行大论》又说：
“何谓下？

曰：
厥阴在上，则少阳在下，左阳明，右太阴。
少阴在上，则阳明在下，左太阳，右少阳。

太阴在上，则太阳在下，左厥阴，右阳明。
少阳在上，则厥阴在下，左少阴，右太阳。
阳明在上，则少阴在下，左太阴，右厥阴。

太阳在上，则太阴在下，左少阳，右少阴。
所谓面南而命其位，言其见也。”
这里的“下”，是指在泉。

这里的“左右”，是指在泉的左右。
如己亥年厥阴风木司天在上，在下的在泉之气便是少阳，少阳在泉的左间是阳明，右间是太阴。
其余均可按此类推。

这里所说的左右，是指面向南方时所见的位置，它和司天面向北方所定的左右恰恰相反。
六气的运转，是按纪年的年支顺序进行的，六年一轮周，每一年都有值年的司天、在泉和间气。
司天之气，自上而右转，下降于地；

在泉之气，自下而左转，上升于天。
左右旋转一周，于是回归原来的位置，故《素问五运行大论》说：
“动静何如？

曰：
上者右行，下者左行，左右周天，余而复会也。”
客气是按阴阳的先后与阴阳之气的多少为序的，即先三阴，后三阳（厥阴、少阴、太阴；

少阳、阳明、太阳）所以值年的司天和在泉，总是阴阳相对。
阴阳之气的多少相对，如一阴司天，则一阳在泉，二阴司天，则二阳在泉，三阴司天，则三阳在泉。
反之，三阳也是如此。

客气六步，除司天和在泉外，其余四步称为间气，分别位于司天、在泉的左右。
由于司天在泉的南北方位不同，司天和在泉的左间和右间便恰恰处于相反的位置。
按客气与主气的相应位置来看，主气的三之气上是客气的司天，主气的四之气上，便是司天的左间；

主气的二之气上，便是司天的右间；
主气的终之气上是客气的在泉，主气的初之气上，便是在泉的左间；
主气的五之气上，便是在泉的右间。

四步间气，随着司天在泉而转移，它包含有阴阳升降的意义在内。
每年六气的变化，司天之气起着决定性的作用；
如《素问至真要大论》说：

“厥阴司天，其化以风；
少阴司天，其化以热；
太阴司天，其化以湿；

少阳司天，其化以火；
阳明司天，其化以燥；
太阳司天，其化以寒。”

这就是客气司天的气化规律。
兹列司天在泉左右间气图如下：
此外，客气司天还可能出现以下两种情况：

第一种：
客气的胜复变化。
胜，指偏胜之气；

复，指报复之气。
前者是气的主动抑制作用，后者是气的被动反抗作用。
客气的胜复，是说客气有所胜则有所复。

“有胜即有复”，这是气候变化在异常情况的一般规律，也是气候变化的一种自然调节作用。
一年中，若上半年发生某种太过的胜气，下半年即有与之相反的复气发生，如上半年热气偏胜，下半年即有寒气来复。
上半年是司天主政，下半年是在泉主政，这实际上是司天之气有胜，则在泉之气有复。

当然，胜复之气并非每年都有。
胜复的变化，不仅六气存在，五运也有类似情况。
五运中，若有某运偏胜，即有另一运以报复之，如木运不及，金气胜木，木郁化火，火则克金而为复。

不过六气和五运的胜复有所不同，六气之复，是所郁之本气复发；
五运之复，是为子复母仇。
第二种客气的不迁正，不退位。

“不迁正，不退位”，这是《素问》遗篇《刺法论》中提出的。
所谓“不迁正”，就是值年的司天之气不能应时而至，原因多由前一司天之气太过，以致影响值年司天之气，因此气候失常，即《本病论》所说：
“司天不得其迁者，即前司天以过交司之日，即遇司天太过有余日也，即仍旧治天数，新司天未得迁正也。”

所谓“不退位”，就是主司天之气过时而不退，继续行令，以致该气延长，气候不符合常律。
即《本病论》所说：
“所谓不退者，即天数未终，即天数有余，名曰复布政，故名曰再治天也，即天令如故而不退位也。”

例如子午年少阴君火司天，如果火热之气太过，留而不去，至次年的气候变化仍然出现少阴君火之气的特点，这就是少阴君火不退位，相应地就会影响左右间气的升降，形成“升不前，降不下”，因此破坏了客气的正常规律。
由此可知，“不退位”即司天之气的“至而不去”，“不迁正”，即司天之气的“至而不至”，都是客气司天气候的异常现象。
什么叫客主加临？

就是将每年轮值的客气加在固定的主气之上，便称客主加临。
临，是会合的意思。
客气是“动而不息”，属于天气；

主气是“静而守位”，属于地气。
把客气和主气结合起来，主要是便于分析它们之间的关系，借以推测各该年四时气候的变化。
《素问五运行大论》
说：

“上下相遘，寒暑相临”。
这里的“上”即指客气；
“下”即指主气。

上下相遘，即司天在泉之客气与主时之气相互交遘。
这里的寒暑是泛指六气。
寒暑相遘，即是指客气的司天、在泉、左右间加临于主气之上。

根据主客之气是否相得，或顺或逆，便可分析其变化。
正如《普济方·五运六气图》说：
“以客加主，而推其变。”

所谓客主加临，即是将司天的客气加在主气三气之上，在泉之气加在主气的终之气上，其余四个间气，自然以次相加。
例如：
子午年少阴君火司天，阳明燥金在泉。

主气的初气是厥阴风木，客气的初气则为太阳寒水。
主气的二气是少阴君火，客气的二气则为厥阴风木。
主气的三气是少阳相火，客气的三气则为少阴君火。

主气的四气为太阴湿土，客气的四气亦为太阴湿土。
主气的五气是阳明燥金，客气的五气则为少阳相火。
主气的六气是太阳寒水，客气的六气则为阳明燥金。

丑未年太阴湿土司天，太阳寒水在泉。
主气的初气是厥阴风木，客气的初气亦为厥阴风木。
主气的二气是少阴君火，客气亦为少阴君火。

2）客主加临主气的三气是少阳相火，客气的三气则为太阴湿土。
主气的四气是太阴湿土，客气的四气则为少阳相火。
主气的五气是阳明燥金，客气的五气亦为阳明燥金。

主气的六气是太阳寒水，客气的六气亦为太阳寒水。
其余均可按此类推。
兹列图如下：

客主加临，即是把天气和地气结合起来分析四时气候的变化。
客主加临有两种情况：
①主客之气是否相得。

将客气加于主气之上，凡客主之气相生，或客主同气，便为相得；
如果主客相克，或主气克客气，便为不相得。
相得者，主气候正常，人体不易发生疾病；

不相得，则气候反常，容易引起疾病的产生。
正如《素问五运行大论》说：
“气相得则和，不相得则病。”

就是针对主气与客气的这种关系来讲的。
②主客之气的顺逆。
客气加于主气之上，又有顺和逆的不同情况，凡主客相生，或客气胜（克）主气，则为顺，反之则为逆。

所以说：
“主胜逆，客胜从”。
从，即是顺的意思。

为什么客气制胜主气是正常的呢？
因为主气主常令，是固定不变的，客气轮流值年，为时是短暂的。
如果主气制胜客气，则客气便不能司令，所以义逆；

相反，客气制胜主气，但为时短暂，对主气影响不甚，所以是正常的。
此外，还有另一种情况，即是客气少阴君火加于主气少阳相火之上的时候，由于两者都属火，用生克关系无法解释，只好根据君火相火之间的主从关系来加以区别。
君火为主，相火为从，因此把君火加于相火之上称为顺，相火加于君火之上称为逆。

即所谓“君位臣则顺，臣位君则逆”。
运、气同化，就是五运与六气的同类化合。
运与气在六十年变化中，除互为生克，互为消长外，还有二十多年的同化关系。

为什么产生这样的关系？
因为运与气在遇到彼此性质相同的情况下，往往容易联系在一起，产生同一性质的变化。
正如《素问六元正纪大论》说：

“愿闻同化何如？
岐伯曰：
风温春化同，热臐昏火夏化同，胜与复同，燥清烟露秋化同，云雨昏瞑长夏化同，寒气霜雪冰冬化同。

此天地五运六气之化，更用盛衰之常也。”
时令季节和气候变化是有密切联系的，就一般情况而言，有什么季节到来，便有什么样的气候出现，所以风温之气与春天的木运同化，炎热之气与夏天的火运同化等等。
这就是一年中上下左右，主客运气相互化合的原因。

但相合有多有少，如果以多合多，则盛者愈盛；
以少合少，则衰者愈衰。
由于运与气的相合有多有少，所以就产生了盛衰互用的规律。

运同司天之气与在泉之气化合，由于运有太过不及，气有司天在泉的不同，因而便有天符、岁会、同天符、同岁会、太乙天符五种不同年份，兹分别叙述如下：
天符，即中运之气与司天之气相应而符合。
就是说，中运值年的天干与客气司天的地支，彼此的五行属性相同，便称为天符。

如《天元纪大论》说：
“应天为天符”，即是岁气应司天便是天符的意思。
在六十年中，符合“天符”的年份有十二年，如《素问六微旨大论》说：

（四）运气同化&


1、天符岁，上见太阴；
火运之岁，上见少阳、少阴；
金运之岁，上见阳明；

木运之岁，上见厥阴；
水运之岁，上见太阳。
奈何？

曰：
天之会也，故《天元玉册》曰天符。”
所谓“上见”，是指司天。

“土运之岁，上见太阴”，即己丑、己未年。
己为土运，丑未是太阴湿土司天，土与湿同化，故此二年称为天符。
“火运之岁，上见少阳、少阴”，即戊寅、戊申、戊子、戊午年。

戊为火运，寅申为少阳相火司天，子午为少阴君火司天，火与暑热同化，故此四年为天符。
“木运之岁，上见厥阴”，即丁巳，丁亥年。
丁为木运，巳亥是厥阴风木司天，风与木同化，故此二年为天符。

“水运之岁，上见太阳”，即丙辰、丙戌年。
丙为水运，辰戌是太阳寒水司天，水与寒同化，故此二年为天符。
“金运之岁，上见阳明”，即乙卯、乙酉年。

乙为金运，卯酉为阳明燥金司天，燥与金化同，故此二年为天符。
图示如下：
以上己丑、己未、戊寅、戊申、戊子、戊午、乙卯、乙酉、丁巳、丁亥、丙辰、丙戌十二年都是中运与司天之气相会合同化，故均属“天符”。

2、岁会岁会，是岁运与年支的五行属性相合，同时又得五方之正位，便称为岁会。
《素问六微旨大论》说：
“木运临卯，火运临午，土运临四季，金运临酉，水运临子，所谓岁会，气之平也。”

所谓“临”，就是本运加临本气。
如丁卯年，丁为木运，卯在东方属木的正位，故称“丁运临卯”。
戊午年，戊为火运，午在南方属火的正位，故称“火运临午”。

甲辰、甲戌、己丑、己未四年，甲己均属土运，而辰戌丑未都是分布在寄旺之位，即四季之末，故称“土运临四季”。
乙酉年，乙为金运，酉在西方属金的正位，故称“金运临酉”。
丙子年，丙为水运，子在北方属水的正位，故称“水运临子”。

凡此丁卯、戊午、甲辰、甲戌、己丑、己未、乙酉、丙子八年都是本运临本气，本气上承本运，所以称为“岁会”。
即《天元纪大论》所说的：
“承岁为岁值”。

值，即是会遇的意思。
以上所列举的丁卯、戊午、乙酉、丙子四年，支运相合，又居于子午卯酉经纬线的正方，即四方地支的正位，故又称为“四直承岁”。
而其它年份，虽然也有岁运与相合的（如壬寅、庚申、癸巳、辛亥年），因其不居正位，故不称为“岁会”，但也可以“类岁会”相称。

图式如下：
凡逢阳年，太过的中运之气，与客气在泉相合而同化的，就叫“同天符”。
为什么这样称呼？

因为太过的中运之气不是与客气的司天之气相3、同天符合，而是与客气的在泉之气相合，但客气的司天在泉，均属于天气范畴（与主气相对而言），故虽不是“天符”，但与“天符”有相同之处，故称为“同天符”。
《素问六元正纪大论》说：
“太过而同地化者三，……甲辰，甲戌太宫，下加太阴。

壬寅，壬申太角，下加厥阴。
庚子，庚午太商，下加阳明。
如是者三，加者何谓？

曰：
太过而加同天符。”
这是说，在六十年中，岁运太过而与客气在泉之气相合的有三，即甲辰、甲戌，壬寅、壬申、庚子，庚午年份。

甲辰、甲戌年，甲为阳土太宫，属土运太过，而客气的在泉之气是太阴湿土，以在上之运加于在下的在泉，于是土湿相合而同化。
壬寅、壬申年，壬为阳木太角，是木运太过，而客气的在泉之气是厥阴风木，以壬木下加于在泉的厥阴风木，故风木相合而同化。
庚子、庚午年，庚为阳金太商，属金运太过，而客气的在泉之气是阳明燥金，以庚金下加于在泉的阳明燥金，故金燥相合而同化。

以上甲辰、甲戌、壬寅、壬申、庚子、庚午六年，都是太过的中运与在泉之气相同，所以称为“同天符”。
图示如下：
凡逢阴年，不及的中运之气与在泉之气相合而同化的，叫做“同岁会”。

本来是中运之气与年支之气相合才能称做“岁会”，现在仅取年支所主的在泉之气相合，也是大同而小异，所以称为“同岁会”。
如《素问六元4、同岁会正纪大论》说：
“不及而同地化者三，癸巳、癸亥少征，下加少阳。

辛丑、辛未少羽，下加太阳。
癸卯、癸酉少征，下加少阴。
如是者三，不及而加，同岁会也。”

在六十年中，“同岁会”共有六年，即辛未、辛丑、癸卯、癸酉、癸巳、癸亥。
其中癸卯、癸酉、癸巳、癸亥是阴年，中运为火运不及，属少征，巳、亥是少阳相火在泉，卯、酉是少阴君火在泉，均属火运不及，故中运与在泉相合而同化。
辛丑、辛未年，中运为水运不及，属少羽；

丑、未是太阳寒水在泉，均属水运不及，故中运与在泉相合而同化。
由此可知，不及的中运之气与在泉之气相同，都叫“同岁会”。
列图如下：

既是天符，又是岁会，叫做“太乙天符”。
如《素问六微旨大论》说：
“天符岁会何如？

曰：
太乙天符之会也。”
在六十年中，戊午、乙酉、己丑、己未四年，均属太乙天符。

太乙天符的含义，就是司天之气、中5、太乙天符运之气、岁支之气三者会合主令，即《天元纪大论》所说的“三合为治”。
例如：
戊午年，戊为火运，午为少阴君火司天，这既是中运与司天同气的“天符”，又是中运与岁支同气居于南方正位的“岁会”。

乙酉年，乙为金运，酉为阳明燥金司天，既是中运与司天同气，又是中运与岁支同居西方正位。
己丑、己未年，己为土运，丑未为太阴湿土司天，既是中运与司天同气，又是中运与岁支同居土位。
以上四年，均为司天、中运、岁支三气会合的年份，这是难得而可贵的，所以尊称为“太乙天符。”

图示如下：
运与气的同化关系，虽有天符、岁会、同天符、同岁会、太乙天符的不同，都是用以说明运与气相合的年份，便于进一步分析气象的常变。
运气相合，彼此虽然没有克复，使气象变化处于比较稳定的状态，但却因此而形成气候比较单纯，一气偏胜独治，这样就容易给人体和其它生物界带来一定的损害，正如《运气论奥》说：

“一岁之中，有此上中下三气，各行其令，而气偶符会而同者，则通其化。
虽无复之变，则有中病徐暴之异。”
《素问六微旨大论》也指出：

“天符为执法，岁会为行令，太乙天符为贵人。
曰：
邪之中也奈何？

岐伯曰：
中执法者，其病速而危；
中行令者，其病徐而持，中贵人者，其病暴而死。”

一年之中，岁运、司天、在泉三气是各行其令的，一旦自然会合，贯通在岁气之中，形成了比较强大而单纯的气候变化，所以《内经》分别以“执法”、“行令”、“贵人”来形容它的力量和作用。
执法位于上，故为“天符”邪气所伤，则发病迅速而严重；
行令位于下，故为“岁会”邪气所伤，则病势徐缓而持久；

贵人统乎上下，故为“太乙天符”邪气所伤，则病势急剧而有死亡的危险。
在六十年中，计有天符十二年，岁会八年，太乙天符四年，同天符，同岁会各六年，共三十六年，除去重复的十年外，只有二十六年，《素问六元正纪大论》所谓“二十四岁”，是未将“岁会”的不同年份（即不与天符，同天符相同的丁卯、丙子年）计算在内的缘故。
在医学上应用运气学说，主要用它来推测每年气候变化和疾病流行的情况。

但各年气候变化有常有变，因此运和气又有主客之分，即一般与特殊的区别。
下面分别予以说明：
运气学说中的主运、主气，是用来推测每年气候变化和疾病流行的一般情况。

主运分五运，主治一年五时的正常气候。
初运木运，从每年大寒节至春分节前，是气候由寒转温的季节，相当于春季，为风气主令。
此时阳气升发，人体肝气与之相应。

如果肝肾阴虚的人，往往肝阳易动，甚至化火生风，出现头痛、眩晕、中风等一类的疾病。
从流行病学来看，本季节主要以风邪致病为多见，外感急性热病的风温，也常在本季节发生。
二运火运，从每年清明节至芒种节前，是气候由温转热的季节，相当于夏季，为火气主令。

此时阳气盛长，人体心气与之相应。
如果心肾阴虚的人，易致心火亢盛，引起心烦、口渴、小便短赤，甚至火热迫血妄行，发生吐血、衄血等疾病。
从流行病学来看，本季节主要以火邪致病为多见，外感温热病中的疫病，也多在本季发生。

三运土运，从每年夏至节至处暑节前，是雨量多而地湿上蒸的季节，正当夏秋之间，为湿气主令。
此时湿度较大，人体脾气与之相应。
如果脾运不健的人，易致湿邪困脾，引起头重、身重、大便溏泄、脘腹满闷、四肢困倦等症。

从流行病学来看，本季节主要以湿邪致病为多见，外感温热病中的湿温，也多在本季节发生。
四运金运，从每年白露节至立冬节前，是气候凉爽而干燥的季节，相当于秋季，为燥气主令。
此时阳气内敛，人体肺气与之相应。

三、运气学说在医学上的应用&


（一）推测每年气候变化和疾病流行的一般情况人，易致肺燥津伤，引起咽干、鼻燥，胸满胁痛、咳血便秘等症。
从流行病学来看，本季节主要以燥邪致病为多见，外感温热病中的秋燥，也常在本季节发生。
五运水运，从每年立冬节至大寒节前，是气候较为寒冷的季节，相当于冬季，为寒气主令。

此时阳气内藏，人体肾气与之相应。
如果肾阳不足的人，易受寒邪侵袭，引起恶寒、发热，头痛、身重，咳嗽、气喘等症。
从流行病学来看，本季节主要以寒邪致病为多见，外感热病中的风寒重症，也常在本季节发生。

掌握上述时令季节气候变化和发病情况，在诊断和治疗上都具有重要指导意义。
主气和主运的意义基本相同，也是指每年各个季节气候的正常变化。
主令分六步，一步主四个节气，初之气为厥阴风木，从每年大寒节至春分节，相当于十二月中到二月中，为风气主令，是肝病、风病发病较多的季节。

二之气为少阴君火，从每年春分节至小满节，相当于二月中到四月中，为火气主令，是心病、火病发病较多的季节。
三之气为少阳相火，从每年小满节至大暑节，相当于四月中到六月中，为暑气主令，君相同气相随，也是心病、暑病发病较多的季节。
四之气为太阴湿土，从每年大暑节至秋分，相当于六月中到八月中，为湿气主令，是脾病、湿病发病较多的季节。

五之气为阳明燥金，从每年秋分节至小雪节，相当于八月中到十月中，为燥气主令，是肺病、燥病发病较多的季节。
终之气为太阳寒水，从每年的小雪节至大寒节，相当于十月中到十二月中，为寒气主令，是肾病、寒病发病较多的季节。
可见主运与主气所主的时令季节，气候变化，以及与人体五脏的关系，疾病发生的情况等均大体相同，它反映了常年气候运动变化的一般规律，也是中医六淫病因学说的重要组成部分，历来为医家所重视。

任何事物的运动变化，都有它的一般规律和特殊规律，自然气候也是如此。
运气学说中的大运、客运、客气，均是用来反映各年气候变化特殊规律的。
值年的大运，反映着各个年度气候的特殊变化。

甲己年属土运主事，则全年气候偏湿，乙庚年属金运主事，则全年气候偏燥；
丙辛年属水运，则全年气候偏寒；
丁壬年属木运主事，则全年气候偏风；

戊癸年属火运主事，则全年气候偏热。
但是，各年大运又有太过不及之分（即阴年阳年以及岁气到来的早迟）。
太过之年，不仅主岁主气偏盛，还要影响到它所胜之气。

例如木运太过，风气流行，常可影响湿度的变化。
在人体则表现为肝气太盛，升发太过，疏泄失常，并进而影响脾气的运化，引起一系列的肝脾的病变。
正如《素问气交变大论》中所说：

“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄，食减，体重，烦冤肠鸣，腹支满……甚则忽忽善怒，眩冒颠疾……反胁痛而吐甚。”
这是岁木太过的发病情况，其它年份的岁气太过，均相类似，在病因、病位、病机、病证方面虽然有所不同，但发病规律大体一致。
不及之年，不仅主岁之气偏衰，反而相胜之气流行，这对人体同样产生相应的影响。

如人体则表现为肝失疏泄，燥气偏盛，肺金受病，亦如《素问气交变大论》中所说：
“岁木不及，燥乃大行，……民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄……病寒热……咳而鼽。”
岁运不及的发病情况，除了导致胜气的妄行以外，还会出现制止胜气的复气，所谓有胜必有复。

岁运太过，同样可以出现复气，如《素问五常政大论》说：
“微者复微，甚者复甚，气之常也。”
这是五行亢害承制的规律所决定的。

所以不论岁运是太过还是不及，一般均应考虑到本气、胜气、复气三个方面。
运气除了太过不及之外，还有属于平（二）推测每年气候变化和疾病流行的特殊情况气之年。
平气是怎样产生的？

一般是根据岁运与司天的五行生克关系来确定的。
如岁运太过之年，受到司天之气的克制，岁运不及之年，受到司天之气资助，便成为没有太过不及的平和之气了。
平气之年（六十年中计有：

丁卯、乙酉、丁亥、己丑、癸巳、辛亥、乙卯、己未等九年），气候比较正常，一般变化不大，其影响也相对较小。
客运，是指每年五个季节气候的异常变化，虽然它也分五时和按五行相生顺序运行，但以当年大运为初运，随各个年度的气候变化而有所不同。
所以它可反映五运主时的特殊规律。

例如客运主时是火，则本季节的气候便偏热，客运主时是湿，则本季节的气候便偏湿。
偏热的气候，必然对心有所影响；
偏湿的气候，必然对脾有所影响。

客气，是指各年气候的异常变化，它不仅主管各个季节，而且兼管全年。
所以可从值年司天在泉之气推测各年气候变化和疾病流行的特殊情况。
一般来说，司天之气主管上半年，在泉之气主管下半年。

如子午年少阴君火司天，则上半年气候偏热，多见热病，火热过胜则伤克肺金，因此容易引起肺脏的病变。
《素问至真要大论》说：
“少阴司天，热淫所胜，怫热至，火行其政，民病胸中烦热，嗌干，右肤痛，皮肤痛，寒热咳喘，……唾血血泄，鼽衄嚏呕，……病本于肺，”少阴君火主上半年的气候变化，因本气过胜，所以发病规律按五行相克次序，是以肺金发病为主，但也可波及心肝两脏，这是上半年的发病情况。

在泉胜气发病，就是在泉之气的本气过胜所引起的疾病。
如子午年少阴君火司天，下半年则为阳明在泉的燥气所主，燥气太胜则克伤肝木，故以肝病为多见。
《素问至真要大论》说：

“岁阳明在泉，燥淫所胜，则霿（音蒙晦也）露清暝，民病喜呕，呕有苦，善太息，心胁痛不能反侧，甚则嗌干面尘，身无膏泽，足外反热。”
阴阳燥气主下半年的气候变化，因本气过胜，所以发病规律，按五行相克次序，是以肝木发病为主，但也有波及肺胆两脏的。
这是下半年的发病情况。

其余各年司天在泉发病均可参考之。
但应注意的是，值年司天之气又可影响全年气候变化，起着“主岁者纪岁”的作用。
这是什么原因呢？

因为天地之气是要相互作用、相互影响的，所谓“天气不足，地气随之，地气不足，天气从之……上胜则天气降而下，下胜则地气迁而上。”
（《素问·六元正纪大论》）尽管如此，但天气是起主导作用的，所以司天可以主管全年气候变化，但也不排除在泉之气的影响。
同时，还要看到司天在泉之间，还存在着五行相胜的关系，彼此之间的相互制约，也可起到一定的作用。

五运六气的变化总不外阴阳盛衰往复，五行生克制化，这些早已被《内经》作为宇宙自然法则，推广到中医学的各个领域。
所以从运气发病的治疗来看，仍然是以调整阴阳，纠正人体阴阳偏盛偏衰，并结合五行生克制化规律，补虚泻实，调整各脏之间的关系，使之恢复协调平衡为主要目的。
亦即《素问至真要大论》所说：

“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，“必先五胜（五脏之气偏胜），疏其气血，令其调达，而致和平”的意思。
当然要达到上述目的，除了在诊断上“审察病机，无失气宜”以外，临床具体应用，还应结合有关治疗法则，进行辨证论治，才能收到应有的效果。
如本篇所指出的：

“必伏其所主，而先其所因。”
即必须制伏疾病之本，先治其发生疾病的原因，但并不排除“急则治标”的原则。
故下文接着说：

“从内之外者,调其内；
从外之内者，治其外；
从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；

从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；
中外不相及，则治主病。”
因为在（三）运气发病的治疗原则疾病过程中，“所主”、“所因”是本，是矛盾的主要方面，抓住疾病的本质，其它问题就迎刃而解了。

但有时“标病”也可居于主导地位，所以又有“急则治标”之法。
又如《素问至真要大论》说：
“逆者正治，从者反治，从多从少，观其事也。”

此亦为临床常用治法。
所谓“逆者正治”，就是逆其病情而治，亦即正治法。
“从者反治”就是从其病情而治，也即反治法。

如张介宾说：
“以寒治热，以热治寒，逆其病者，谓之正治。
以寒治寒，以热治热，从其病者，谓之反治。”

为什么采取“热因热用，寒因寒用，通因通用，塞因塞用”等反治法呢？
这是针对假热、假寒、假实、假虚来说的。
所以仍然要治病求本，才能辨明真伪，不为假象所惑。

至于从治药物的或多或少，还要根据具体病情来决定，所谓“从多从少，观其事也。”
总的来说，运气发病的治法，一方面是根据外因的性质及病情特点，另方面是掌握药物的性能和气味，其基本原则，仍然不能离开辨证论治。
《素问至真要大论》说：

“风淫于内，治以辛凉；
热淫于内，治以苦温；
湿淫于内，治以苦热；

火淫于内，治以咸冷；
燥淫于内，治以苦温；
寒淫于内，治以甘热。”

指出了治疗六淫致病的基本方法。
但是临床应用，还必从具体病情出发，所谓“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也。”
（《素问至真要大论》）由于运气致病也有其复杂性，不仅与发病因素有关，也与患者的体质、环境条件、治疗经过等都有密切关系，所以必须结合四诊八纲，才能全面把握病情，拟定正确的治疗方案。

本章从基本概念、基本内容及计算方法、在医学上的应用等三个方面选材，介绍运气学说的有关知识，是运气学说最基本、最实用的内容。
运气学说是中医理论体系的组成部分，是“天人相应”理论的延伸，运气学说研究的关键在于“时”与“气”相应与不相应，即时节的周期变化（常）与自然气候的周期变化（变）二者是否相应，是运气学说的核心内容。
所以，学习运气学说，主要是在了解基本概念、基本内容及计算方法的基础上，掌握它在医学上的实际运用，如运用主运、主气推测每年气候变化与疾病流行的一般情况；

如运用大运、客运、客气推测每年气候变化与疾病流行的特殊情况。
然而，疾病发生由诸多因素所决定，所以，要从病人和病证的实际情况出发加以综合分析，才能拟出正确的辨证论治和理法方药的治疗方案。
复习思考题1、什么叫运气学说？

它的基本内容是什么？
2、简述运气学说在医学上的主要应用。
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